TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMA ABDOMINAL MORTE PRECOCE (HEMORRAGIAS) A maioria dos casos no h risco de morte imediata; IMPRESCINDVEL UM DIAGNSTICO RPIDO E PRECISO, Os ferimentos contusos (trauma fechado) no se relacionam com a

EMERGNCIA;

PARA CONTER AS LESES E DIMINUIR A MORBIDADE;

gravidade do traumatismo e associam-se com leses multisistmicas

tornando seu diagnstico mais complexo;

Leses de vsceras ocas por trauma contuso frequentemente de diagnstico tardio morbi-mortalidade.

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No trauma Abdominal fechado: mecanismo de leso indireto; Os rgo mais lesados so os com cpsula, os ocos com paredes

frgeis, os com maior contedo lquido interno e os com ligamentos mais firmes e numerosos; A energia cintica liberada obedece frmula mv/2, onde m Os rgos mais acometidos em ordem: bao, fgado, mesos, corresponde massa e v velocidade; jejuno-leo, bexiga, rins, clon, diafragma;

As vsceras que mais dificilmente rompem-se, devido a sua

resistncia, so o estmago e depois o clon.

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Exame fsico de difcil realizao e dependente da experincia do O objetivo do exame fsico determinar o grau de estabilidade do Deve-se verificar evidncias de gravidez;

examinador; Paciente;

Laparotomia exploratria como ferramenta auxiliar e associado U.S

e T.C.

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LPD: mtodo objetivo para leses abdominais, evidenciando hemoperitnio e podendo revelar leses em vsceras ocas com contaminao entrica.

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M.B. 38 anos, mdico, morador no Rio de Janeiro Deu entrada no P.S. do Hospital Miguel Couto no dia 28/04/08 aps ter sido retirado do carro que dirigia, batido de frente contra um poste, aparentando estar em alta velocidade.

Violenta leso de face, com grande sangramento pelo nariz e pela

Apresentava-se agitado e confuso;

boca;

O sangue foi aspirado e verificou-se a presena de uma fratura do

Colhido sangue para hematcrito, tipagem e amilasemia.

maxilar;

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Importncia na anlise das condies do acidente

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Abordagem do paciente em sua admisso:

1) Atendimento primrio - ATLS (ABCDE):

A. Vias areas e coluna cervical; B. Respirao e ventilao; C. Circulao com controle da hemorragia; D. Estado neurolgico;

EVITAR CHOQUE
Agitado e confuso

E. Exposio com controle do ambiente;

Descompresso gstrica; Sonda vesical; ECG e monitor; Oximetria de pulso; Monitor de ETCO2; Rx Trax plvico; FAST; Necessidade de acesso venoso central.

Ht, tipagem e amilasemia Trauma pacretico

2) Atendimento secundrio - avaliao das leses:

A. Histria e exame fsico da cabea aos ps; B. Prioridade ao trax, abdome e pelve; C. Crnio (salvo em coma em rpido aprofundamento).

A MONITORIZAO PERIDICA DOS SINAIS VITAIS DURANTE O ATENDIMENTO SECUNDRIO CRUCIAL

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Apresentava queixava de dor em hipocndrio esquerdo que piorava RX de trax com dificuldades em posio vertical. Resultado: trax sem anormalidades grosseiras e no havia fratura

na compresso da 11 costela esquerda;

visvel nas costelas de ambos os lados. A nica alterao notada foi uma cmara gstrica um pouco empurrada para a direita e, um certo aumento da distncia entre esta imagem area e a base do pulmo.

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Possveis causas da dor na regio da 11 costela: Fratura da prpria costela; Dor referida devido ao trauma esplnico; Impacto do acidente. Falta de correspondncia radiolgica: Dvida: houve ou no fratura de costela?;

Tcnica utilizada;
Condies do paciente durante a realizao da radiografia; Outras possveis incidncias para confirmao da fratura. Os achados normais na radiografia do trax e abdmen no exclui leso esplnica.

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RX Trax: fratura de costelas inferiores esquerdas indicativo de leso esplnica (44% dos casos). Sinais Radiolgicos do Hematoma Peri-Esplnico: o Sinais mais comumente no TC: Hematoma peri-esplnico no restrito pela cpsula ao redor do bao;

Leso de Bao com bordas irregulares;

Lquido intra-abdominal livre; Halo subcapsular hiperdenso rodeando o bao (hematoma subcapsular agudo). o Sinais mais comum no RX: Trade clssica indicativo de ruptura (sinal no confivel) elevao de hemidiafragma esquerdo, atelectasia do lobo inferior e derrame pleural.

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Paciente recebeu uma bolsa de sangue; Cirurgia buco-maxilar com imobilizao da fratura maxilar por Apresentou violento reflexo emtico com eliminao de uma Bronco-aspirao do contedo eliminado necessitando-se de uma

aramizao oclusiva dos dentes restantes;

mistura de sangue e suco gstrico em grande volume;

traqueostomia;

Lavagem da rvore respiratria com salina, soro bicarbonatado

diludo e corticide hidrossolvel.

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induo da narcose o paciente apresentou hipotenso severa (<5 Foi realizado uma puno abdominal que ainda no tinha sido feita Administrao de mais duas unidades de sangue com melhora da

mm); em flanco esquerdo com resultado positivo; presso do doente que subiu para 9 X 5.

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Ocluso oral de politraumatisados + refluxo gastroesofgico: o Esofagite; o Estenose de esfago;

PERIGO
em ambiente inadequado

o Broncoaspirao;
Complicaes da traquestomia

procedimento cirrgico:

o Leso vascular (artrias da tireide e cartida);

o Leso da tireide e esfago; o Pneumotrax;

o Obstruo brnquica por cogulo;

o Infeces.

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Lavagem brnquica: o HC03- + SF reduzir dano cido do contedo broncoaspirado; o Corticide hidro-solvel reduzir broncoespasmos.

Anestesia agravamento da hipotenso por leso esplnica F.C, P.A

CUIDADO COM HEMOPERITNEO HEMORRAGIA OCULTA

No passar SNG - apresentando otorragia, rinorragia e fraturas de

face (se necessrio usar SOG)

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Realizao de uma larotomia por acesso xifo-umbilical que

evidenciou uma cavidade cheia de sangue, aspirando-se mais de 2000 ml de lquido; Palpao do andar supra-mesoclico apresentando-se um bao Esplenectomia por luxao e ligadura em massa do seu pedculo; O anestesista comeou a insistir para que a operao fosse A parede foi fechada com sutura contnua de Prolene 0. Realizao de mais duas transfuses; totalmente fragmentado;

terminada, pois no estava conseguindo compensar a hipotenso;

Paciente no CTI em recuperao com estabilidade da PA e em

ventilao assistida.

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Indicaes para laparotomia: o Instabilidade hemodinmica; o P. A.S < 90 mmHg; o F. C > 120 bpm; o No resposta imediata a 1 a 2L de ressuscitao com cristalides.

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Classificao da leso esplnica pela AAST

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Tratamento cirrgico em leso esplncia Classificao Shackford: o Leso grau I: no requer tratamento; o Leso grau II: utilizar agentes hemostticos (colgeno microfibrilar-avinete, gelfoam ou surgicel) e sutura. o Leso grau III: suturas de aproximao das bordas ou ligaduras de vasos, com ou sem uso de agentes tpicos; o Leso grau IV: esplenectomia parcial; o Leso grau V: esplenectomia total

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Complicaes da esplenectomia:
o o o o o o o Hemorragias; Abscesso subfrnico; Pancreatite de cauda de pncreas; Fstula pancretica; Isquemia e necrose da grade curvatura do estmago; Febre do bao; Atelectasias e pneumonia

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Sepse

ps-esplenectomia,

mais

freqente

devida

organismos encapsulados como o S.pneumoniae. o o o o Pneumovale eficaz em 85% dos casos; Leucocitose >20000/mm complicaes infecciosas; Trombocitose > 400000/mm TVP e TEP; Hemoperfuso: infeco hepatite, HIV, sfilis, malria.

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Perigos da cirurgia de emergncia: o o o o o Rapidez X eficincia de execuo; Paciente instvel (volemia e respiratria); Pouco conhecimento anatmico da leso; Diagnstico incerto; Inadequao da equipe e da sala cirrgica;

Iatrognia.

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Importncia do anestesista experiente: o o o o o Buscar o equilbrio hemodinmico; Ressuscitao de urgncia; Equilbrio analgsico; Equilbrio das funes vitais; Evitar a insuficincias orgnicas.

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As primeiras 24 h que se seguiram foram de relativa calma, com PA mantida embora taquicrdico. Apresentou t= 38C e agitado. HC= 12 000 leuccitos 30 000 Apresentou dor palpao abdominal realizando-se TC abdome; Resultado TC: ala partica em loja esplnica, onde havia tambm Sada de 600 ml de um lquido castanho pela SNG;

uma distenso pronunciada do antro gstrico;

Amilasemia pouco elevada;

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Re-operao com ampliao xifo-pubiana para acesso;

A cavidade apresentava um lquido escuro de cheiro estranho; Possvel causa: ala de jejuno totalmente isqumica com mais ou menos Vasos rebentados com hemostasia espontnea; Realizou-se uma enterectomia com retirada deste segmento com margem Antibitico terapia: Amicacina + Metronidazol por mais 5 dias. A evoluo foi favorvel e aps 8 dias o paciente recebia alta, sob

30 cm, cujo meso havia sido arrancado pelo acidente;

de segurana suficiente para uma anastomose em tecido perfeitamente vivel;

orientao do cirurgio de face, e com o problema abdominal resolvido.

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Leses I.D. trauma fechado principais mecanismos: o Esmagamento das alas (entre vrtebras e volante); o Lacerao por desacelerao (Treitz, valva ileocecal e a. mesentrica); o Ruptura das ala (aumento sbito presso abdominal);

Sinal cinto segurana suspeitas leso entricas e mesentricas;

Irritao peritoneal + instabilidade volmica ruptura intestinal.

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Sepse:
o Lacerao do mesentrio e I.D (necrose); o Ruptura da alas (extravasamento de contedo intestinal); o Infeco cavidade peritoneal.

Maioria lacerao mesentricas s/ comprometimento intestinal

necrose intestinal e subsequente perfurao (t= hrs ou dias) sinais fracos de irritao peritoneal, acidose e sepse. FALAR DA HEMOSTASIA ESPONTANEA

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Indicao da reoperao lacerao e necrose do jejuno; Laparotomia em leso de I.D (acesso amplo): o Explorao total; o Suturas e clamps extravasamento de contedo intestinal; o Tcnica cirrgica. Complicaes da operao em I.D: o Abcesso intra-abdominal e sepse; o extravasamento na anastomose; o Infeco da ferida; o Fstula entrica; o Obstruo intestinal; o Sndrome do intestino curto.

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tima Vitalidade do tecido I.D deiscncia da sutura e fstulas; Antibitico terapia: o Pr-operatrio: ATB sistmico e amplo espectro; o Durao: T=37,5C (72 hrs), sinais de intoxicao e avaliar funo heptica e renal; o Metronidazol (1 escolha): anaerbicos; o Amicacina: gram-; clindamicina. sinergismo

o 2 escolha: vancomicina (alergia metronidazol), clorafenicol,

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OBRIGADO