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RCP Avanzado II Algoritmos AHA 2000

Dr. Franco Utili P. Universidad Catlica

Muerte Sbita
50-60%

muertes sbitas origen CARDIOVASCULAR (CV) 50% muertes CV por CARDIOPATIA CORONARIA Mayora de las muertes CV SUBITAS son secundarias a Arritmias Ventriculares

Muerte Sbita Cardiaca


Cese de la funcin cardiaca y que lleva al paro circulatorio y al dao cerebral irreversible

Muerte Sbita Cardiaca

En

Estados Unidos se calcula que cada ao mueren 350.000 personas por esta causa

Muerte Sbita Cardiaca


Paro Cardaco =Muerte del individuo 4 minutos = Comienza el dao cerebral 10 minutos = Muerte Cerebral segura

Reanimacin Cardio Pulmonar

OBJETIVO

Restauracin precoz de la funcin cardiaca para preservar FUNCION CEREBRAL

Reanimacin Cardio Pulmonar


EXTRA HOSPITALARIOS: Oportunidad de tratamiento precoz: En Chile slo un 1% de las muertes sbitas extra hospitalarias reciben RCP bsica

Reanimacin Cardio Pulmonar


En caso de RCP intra hospitalaria la sobrevida depende de la precocidad de las maniobras 1 = 90 % <5 = 45 % 15 = 5% >30 = 0%
Bedell, S - N Engl J Med 1983; Survival after cardio pulmonary resuscitation in the hospital

Reanimacin Cardio Pulmonar

A = Ambulancias
B = Bomberos C = Carabineros

131
132 133

Reanimacin Bsica Secuencia de Evaluaciones


Primaria-Secundaria

Reconocimiento primario : primer A-B-C-D (bsico)

A. B. C. D.

Va Area Respiracin Circulacin Defibrilador

(Airway) (Breathing) (Circulation) (Defibrillation)

Reanimacin Bsica

A
Apertura de la Va Area

Reanimacin Bsica

B
Buena Respiracin

Reanimacin Bsica

C
Circulacin

Reanimacin Bsica

D
Desfibrilacin

Reanimacin Avanzada Secuencia de Evaluaciones


Primaria-Secundaria

Reconocimiento secundario : segundo A-B-C-D A. Va Area: colocar el dispositivo (TET, u otro) B. Respiracin: verificar posicin TET y funcionamiento C. Circulacin: EV, monitor para evaluar ritmo cardiaco, medicamentos apropiados para el ritmo D. Diagnstico diferencial: encontrar y tratar posibles causas reversibles

Algoritmos AHA 2000


Caso

A Caso B Caso C Caso D Caso E Caso F

conclusin

CASO CLNICO 1
Paciente varn, 45 aos de edad, consulta en el Servicio de Urgencia refiriendo como nica sintomatologa astenia y disnea leve de inicio brusco desde ayer. Antecedentes patolgicos Fumador de 20 cigarrillos/da, bebedor moderado, intervenido quirrgicamente por una hernia discal lumbar. PA: 120/70

ECG

Fibrilacin Auricular

Tratamiento

Qu medida realizaras? Cardioversin precoz Se realiza en las primeras 48 horas desde el inicio del episodio de FA. Recomendada en los pacientes

primer episodio de FA episodio de FA recurrente que solicitan atencin antes de las primeras 48 horas.

No se asocia a riesgo aumentado e embolias por lo que se puede practicar sin profilaxis antitrombtica.

Fibrilacin Auricular
Eficacia de los mtodos de cardioversin. Mtodo de cardioversin Propafenona EV Felcainida EV Propafenona oral Flecainida oral Dosis 2 mg/Kg 2 mg/Kg 600 mg 300 mg 50 - 80 A % eficacia 50-85 Nivel de evidencia A

Amiodarona EV Cardioversin elctrica externa


Cardioversin elctrica interna

25 mg / Kg 200 360 Julios


5 20 Julios

50 90 80 90
90 95%

B A

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CASO CLNICO 2

Paciente de 49 aos varn. Acude al Servicio de Urgencia por notar palpitaciones desde hace aproximadamente 6 horas. Sin otros sntomas. Antecedentes: Fumador de 10 cigarrillos/da. Resto sin inters PA: 135/75

ECG

Flutter Auricular

Tratamiento

Qu medida realizaras?
(Flutter sin insuficiencia cardiaca)

Recuperacin del ritmo sinusal. Si el paciente tiene una funcin ventricular izquierda normal se pueden emplear:

Antiarrtmicos tipo I (propafenona, flecainida). Antiarrtmicos tipo III (amiodarona)

Flutter Auricular
Ablacin del Flutter Auricular:
El tratamiento de eleccin del flutter consiste en la ablacin por radiofrecuencia: No existe un tratamiento farmacolgico eficaz y libre de riesgos. El flutter auricular, aunque sea asintomtico en sus etapas iniciales, lleva a remodelamiento elctrico y dilatacin auricular. El flutter suele alternar con episodios de fibrilacin auricular an en pacientes sin evidencias de cardiopata. La ablacin por radiofrecuencia tiene bajsimos riesgos y un xito superior al 90%.

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CASO CLNICO 3

Paciente mujer 36 aos de edad Consulta por palpitaciones. Sin antecedentes de importancia Relata frecuentes episodios de palpitaciones similar al actual, de inicio brusco. Examen Fsico sin elementos anormales. PA: 115/65

ECG

Tratamiento

Qu medida realizaras? Recuperacin del ritmo sinusal.


Estimulacin Vagal Adenosina

TPSV
Adenosina

Taquicardia Supra Ventricular de complejo estrecho - Estable

Inicie Maniobras Diagnostico - Teraputicas Estimulacin Vagal

TPSV

Fraccin de Eyeccin Conservada

Fraccin de Eyeccin < 40% Insuf. Cardiaca

En Orden:
Bloqueadores de Canales Ca+2 - Bloqueadores Digoxina Cardioversin Elctrica Considerar: Procainamida, Amiodarona, Sotalol

En Orden: Cardioversin Elctrica Digoxina Amiodarona Diltiazem

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CASO CLNICO 4

Paciente varn 76 aos de edad, es trado por una unidad de alta complejidad. Pcte. en Hemodilisis, refiere dolor precordial y cae inconsciente. Se llama a ambulancia y 30 minutos despus estn en Urgencia. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 0/0 sin RCP

ECG

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica

La ausencia de pulso perceptible y la presencia de algn tipo de actividad elctrica diferente de TV o FV define este grupo de arritmias. PEA = Pulseless Electrical Activity

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica

Cundo actividad elctrica se organiza y ningn pulso es perceptible, los clnicos han utilizado tradicionalmente el trmino de disociacin electromecnica (EMD). Este trmino, sin embargo, es demasiado especfico y estrecho.

Tratamiento

Qu medida realizaras? Recuperacin del ritmo sinusal. Considerar causas que son potencialmente reversibles
Tabletas (Sobre dosis, accidentes) Taponamiento cardiaco Tensin, neumotrax a Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (TEP)

Hipovolmia Hipoxia Hidrogenin acidosis Hiper-/hipokalemia, otras metablicas Hipotermia

Actividad Elctrica Sin Pulso


Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP = ritmo en el monitor, sin pulso detectable) Examen ABCD Primario Enfoque: RCP bsico y defibrilacin Evaluar respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Va Area: abra la Va Area B Buena respiracin: ventilaciones con presin positiva C Circulacin: dar compresiones torcicas D Defibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Examen ABCD Secundario A Va Area: colocar dispositivo lo mas rapido posible B Buena respiracin: confirmar posicin del dispositivo, asegurarlo y verificar oxigenacin/ventilacin efectivas C Circulacin: acceso IV, identificar ritmo, frmacos D Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles Considerar causas que son potencialmente reversibles Hipovolemia Tabletas (Sobre dosis de drogas, accidentes) Hipoxia Tamponamiento cardiaco Hidrogenion acidosis Tensin, pneumotrax a Hiper-/hipokalemia, otras metabolicas Trombosis coronaria (SCA) Hipotermia Trombosis pulmonar (TEP) Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV (si frec. AESP es lenta), c/ 3 - 5 min. hasta completar 0.04mg/kg

Actividad elctrica sin pulso Disociacin Electromecnica


Adrenalina: dosis recomendada es 1 mg IV en bolo cada 3 a 5 minutos (la Clase Indeterminada). Si este procedimiento falla, dosis ms altas de epinefrina (hasta 0.2 mg/kg) puede ser utilizado pero no es recomendado. Atropina: el intervalo ms corto de dosis de atropina (cada 3 a 5 minutos) es posiblemente de ayuda en el paro cardiaco. Atropina 1 mg IV si la actividad elctrica es lenta (bradicardia absoluta = frec<60 lpm) o relativamente lenta (bradicardia relativa = la frecuencia es menor que la esperada en relacin a su basal)

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CASO CLNICO 5

Paciente varn 68 aos de edad, es trado por una unidad de alta complejidad. Encontrado inconsciente y en paro. Ha recibido RCP avanzado por 20 Minutos. P. A. 70 mm/hg palpatoria con RCP. P. A. 0/0 sin RCP

ECG

Asistolia
Los pacientes en paro cardiaco descubierto en el monitor del desfibrilador en asistolia tienen una tasa bajsima de sobrevida (generalmente tan bajo como 1 o 2 %). Durante los esfuerzos de reanimacin, los perodos breves de complejos organizados pueden aparecer en la pantalla del monitor, pero raramente surge la circulacin espontnea. Al igual que con AESP, la nica esperanza para la reanimacin de una persona en asistolia es la de identificar y tratar una causa reversible.

Tratamiento

Qu medida realizaras? Recuperacin del ritmo sinusal.


Marcapaso transcutneo: Si se considera, immediatamente

Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min.


Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg

Asstole: El Algoritmo del Asstolia Corazn Silente


Adult Advanced Cardiovascular Life Support

Examen ABCD Primario Enfocarse: RCP bsica y defibrilacin Evaluar la respuesta, Activar sistema de respuesta de emergencia, Pedir defibrilador A Va area: abrir Va Area B Buena respiracin: ventilaciones a presin positiva C Circulacin: dar compresiones, C Confirmar verdadera asstolia D Defibrilacin: evaluar y descargar si hay FV/TV sin pulso Rpido reconocimiento de la situacin: evidencias para no intentar la reanimacin Examen ABCD Secundario Va area: colocar el dispositivo, B Buena respiracin: confirmar su posicin Respiracin: asegurarlo, B Respiracin: confirmar oxigenacin/ventilacin efectivas Circulacin: acceso IV, C Circulacin: identificar ritmo, C Circulacin: frmacos Diagnstico Diferencial: buscar causas reversibles

A B C D

Marcapaso transcutneo: Si se considera, immediatamente Adrenalina 1mg IV c/ 3-5 min. Atropina 1mg IV, repetir cada 3 a 5 minutos hasta completar 0.04mg/kg Asistolia que persiste Suspendemos o cesamos los esfuerzos? Consideramos la calidad de la reanimacin? Caractersticas clnicas atpicas? Son aplicables los protocolos para abandono de maniobras?

Asistolia

Signos de muerte?

Si es afirmativo: no comenzar reanimacin.


Revise los terminales, los cables y conexiones Monitor prendido? Controle la sensibilidad del monitor Verifique asistolia en otra derivada del monitor

Confirmar la verdadera asistolia

Asistolia
Revisa la calidad del esfuerzo de reanimacin Se ha realizado un adecuado BLS? ACLS? Se ha realizado una intubacin traqueal? Se ha realizado una ventilacin efectiva? Se ha corregido una FV si estaba presente? Se ha obtenido un acceso IV? Se ha dado adrenalina IV? Se ha dado atropina IV? Se excluyeron o corrigieron las causas reversibles? Se ha documentado Asistolia de 5 a 10 minutos?

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CASO CLNICO 6

Mujer de 73 aos, hipertensa en tratamiento diettico, buen control de cifras tensionales. Colecistectoma por laparoscopia en 1998. No toma medicamentos. Sin hbitos. Consulta porque desde hace aproximadamente un ao presenta una sensacin vaga de mareo, a veces al ponerse de pie; no refiere prdida de conocimiento, ni dolor torcico ni sntomas vegetativos.

CASO CLNICO 6

Esta sintomatologa interfiere su vida diaria Cada vez ocurre con ms frecuencia. No ha tomado frmacos en los ltimos meses. Examen fsico: PA 160/80 mm/Hg - Pulso 45 Auscultacin pulmonar: Normal Auscultacin cardiaca: Normal

ECG

Bradicardia Sintomtica
La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto Puede ser sintomtica o un hallazgo casual No siempre hay una correlacin entre la frecuencia cardiaca y los sntomas clnicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensin arterial, disnea, sncope..etc. Aunque en el primer momento no estn presentes, la bradicardia puede favorecer la aparicin de arritmias ventriculares

Bradicardia Sintomtica
1.

Fisiolgica o no sintomtica:

jvenes de constitucin astnica entrenados durante el sueo.

2.

Patolgica: En la fase inicial del IAM, sobre todo inferior o diafragmtico. Secundaria a frmacos: digital, betabloqueadores, clonidina, alfametildopa, reserpina, bloqueadores de los canales del calcio. Hiperkalemia, hipotermia, intoxicacin por organofosforados. Iatrgenico: masaje del seno carotdeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del mismo. Degenerativa: enfermedad del seno coronario.

Bradicardia Sintomtica

Tratamiento

Qu medida realizaras?

Atropina: 0,5 1 mg MP transcutaneo Dopamina: 5-20 g/Kg/min Adrenalina: 2-10 g/min Isoproterenol: 2-10 g/min

Bradicardia Sintomtica
Signos o Sntomas graves? Debido a la Bradicardia? SI NO Secuencia de Intervencion Atropina: 0,5 1 mg MP transcutaneo Dopamina: 5-20 g/Kg/min Adrenalina: 2-10 g/min Isoproterenol: 2-10 g/min

Bloqueo AV de 2 grado tipo II o 3er. grado NO SI

Observar

Marcapaso Definitivo Sintomtico: MP transcutaneo

Bradicardia Sintomtica

Corazn transplantado no responde a la Atropina Atropina debe ser dada en dosis repetidas cada 3 a 5 minutos hasta un total de 0.03 a 0.04 mg/kg En MP transcutaneos verifique la tolerancia del paciente y la captura mecnica. Use analgesia y sedacin si es necesaria

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Soporte Prolongado de la Vida


Metas Monitorizacin/cuidados intensivos postreanimacin Reanimacin cerebral Identificacin de causas del PCR Prevencin de recurrencias

Reanimacin Cerebral

El punto clave para mejorar el pronstico neurolgico de los pacientes es conseguir lo antes posible el retorno de la circulacin espontnea