DIABETES

JULIO Angel Nacho Mili Chuy Yoana

DEFINICION DE DIABETES
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metablica caracterizada por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina.
La hiperglicemia crnica se asocia en el largo plazo dao, disfuncin e insuficiencia de diferentes rganos especialmente de los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.

COMPLICACIONES AGUDAS
Es poco frecuente que la primera manifestacin sea un cuadro
agudo de descompensacin (cetoacidosis o

coma

hiperosmolar).

Complicaciones crnicas
Microangiopatia

Vasculares
macroangiopatia

Retinopatia Neuropatia Nefropatia

Coronariopatia Enfermedad vascular periferica

No vasculares

Gastroparecia Infecciones Afecciones a la piiel hipoacusia

 El riesgo aumenta conforme la duracion de la hiperglucemia : 10 a 20 aos

1 teoria
G. intracelular glucosilacion de proteinas

Promueven ateroesclerosis Disfuncion glomerular Sisntesis de oxido nitrico Disfuncin endotelial Alteracion de matriz extracelular

2 teoria
La G. pasa a la via del sorbitol

Altera el potencial oxido.reductor Aumenta la osmolaridad celular

3 teoria
Formacion de Diacilglicerol Activa proteincinasa C Modifica la transcripcion de Fobronectina, colageno tipo IV, proteinas contractiles y de matriz

4 teoria
Aumenta la via de Hexosamina con formaciond e G6P. GLUCOSILACION DE PROTEINAS

PIE DIABETICO
Es una alteracin clnica de base etiopatognica neuropata e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie.

 EPIDEMIOLOGIA: 18% de la poblacin entre 65 y 74 aos de este pas son diabticos. En Mxico se estima una poblacin entre 1.5 a 2 millones de diabticos. Se reporta que el 80% de las amputaciones mayores que se realizan en miembros plvicos son ejecutadas en pacientes diabticos.

 FACTORES DE RIESGO: -Poli neuropata sensitiva: Insensibilidad al dolor.

-Neuropata autonmica: sudoracin disminuida y grietas. -Neuropata motora: Atrofia muscular, pie en garra. -Enfermedad micro vascular. -Hiperglucemia -Infecciones locales.

epidemiologia
Ser diabtico > 10 aos Sexo Masculino

15 % presentara ulcera en pie 15% amputacion

etiologia
NEUROPATIA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA BIOMECANICA ANORMAL DEL PIE CICATRIZACIN DEFICIENTE TABAQUISMO

DIABETES ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR HIPERGLICEMIA SEDENTARISMO MALOS HABITOS HIGIENICOS

MULTIFACTORIAL

NEUROPATIA

vs

enf. Vascular periferica

PROGRESION A ULCERA

LESION

1
Biomecanica anormal del pie
Conductas inapropiadas

TRASTORNO METABOLICO

TRASTORNO HEMODINAMICO

ENGROSAMIENTO DE MEMBRANAS BASALES

angiopata oclusiva, hipoxia y dao del tejido

 obesidad, hipertensin y dislipidemia anteceden al diagnstico de DM hasta por ocho o ms aos.

Hiperglucemia
Cambios qumicos y funcionales de las protenas, alteracin en la expresin de los genes y dao del endotelio

Fisiopatologa de la Neuropata diabetica

ngel Quiroz Farias

Hiperglucemia

Picos

Continua

Toxicidad Aguda

Toxicidad Crnica

Lesin Tisular

Complicaciones Diabticas

Complicaciones Microvasculares
Afectacin al Sistema Nervioso Afectacin al Rin
Afectacin a la Retina

Qu es? Desorden heterogneo que abarca un amplio rango de anormalidades, con compromiso de todo el sistema nervioso del paciente, y que ocurre dentro del marco de la Diabetes Mellitus. ..

-La

Neuropata Diabtica es una complicacin multifactica y de etiopatogenia multicausal.

-El control glucmico estricto contina siendo la base de la prevencin y el pre requisito del adecuado tratamiento.

multicausalidad de la ND implica la necesidad de enfoques teraputicos que abarquen los distintos mecanismos.

-La

Prevalencia
- 8% en diabticos de reciente diagnstico.
- 60 a 90% luego de 20 aos de evolucin.

Defecto Metablico Primario

Hiperglucemia

Defecto Metablico Secundario

Incremento de la va del Sorbitol

Tumefaccin de las clulas

Defecto Funcional Primario

Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa sensitiva y motora

Alteracin de umbrales

Defecto Estructural

Perdida de las fibras nerviosas

Etiopatogenia Va de los polioles. Stress oxidativo. Disminucin del ON. Glicacin no enzimtica. Activacin de la PKC.

ARROYO MARTNEZ JESS

Parestesias Hiperestesias

Hipoestesia
Desaparicin de los reflejos tendinosos Desaparicin del sentido vibratorio y de la posicin

Ulceras trficas Infeccin Alteraciones en la morfologa del pie

Signos radiogrficos (Descalcificacin, Osteolisis)

SIGNOS
Resequedad importante. Frecuentemente: pies agrietados. Callosidades generalmente (sitios) presin. Pies deformados. Dedos en gatillo. Pie plano. Articulaciones deformadas. Uas deformadas. Frecuentemente hongos en uas y pie de atleta. Manchas pardas (piel) de las piernas. Cada del vello de piernas y pies. Pulsos presentes o solo un poco disminuidos. No se encuentran datos de falta de circulacion. Pies calientes. Reflejos disminuidos o ausentes. Importante disminucin de la sensibilidad al dolor y la temperatura. Atrofia muscular.

SNTOMAS
Pies dolorosos o ardorosos.
Falta de sensibilidad al tocar los pies o lastimarlos. Dificultad para caminar (Marcha Atxica). Pies secos y sin textura.

Callos a veces dolorosos.

Evidencia de que los pies se estn deformando sin que duela.

Salida frecuente de ampollas indoloras.

Heridas que tardan en cicatrizar.

DIAGNSTICO DE NEUROPATA DIABTICA

Jess Ignacio Moreno Crespo

PIE DE RIESGO

Presencia de callosidades, dedos en martillo, hallux valgo. Disminucin o abolicin de la sensibilidad vibratoria. Disminucin o abolicin del reflejo aquiliano. Disminucin o abolicin de los pulsos. Antecedentes de lcera previa. Amputaciones previas. Antecedentes de consumo de alcohol. Aislamiento social. Ancianos mayores de 70 aos.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Sntomas vasculares: pies fros, claudicacin intermitente, dolor en reposo que puede estar atenuado por la neuropata. Signos vasculares: palidez, acrocianosis, gangrena, disminucin de la temperatura, ausencia de pulsos pedio y tibial posterior, retardo en el llenado capilar (> 3-4 segundos).

MANIFESTACIONES CLNICAS

Sntomas neurolgicos: sensitivos (disestesias, parestesias, anestesia), autonmicos (piel seca por anhidrosis), motores (debilidad muscular). Signos neurolgicos: prdida de la sensibilidad tctil, vibratoria y trmica, hiperestesia, disminucin o ausencia del reflejo aquiliano, debilidad y/o atrofia muscular, disminucin del vello, lesiones hiperqueratsicas (callos),cambios trficos en uas.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Signos y sntomas de infeccin

Usualmente los sntomas estn atenuados por la neuropata, entre los signos se pueden encontrar rubor, calor, perionixis, dermatomicosis, eritema en la piel, edema, presencia de linfangitis, crepitacin de los tejidos adyacentes a la herida, supuracin, mal olor de la herida.

DIAGNSTICO

HCC: APP, APNP, AHF...tc. Exmen completo del pie: presencia de lesiones, infeccin. Exmen neurolgico del pie: sensibilidad termoalgsica y de la sensibilidad vibratoria, reflejos aquiliano y patelar o rotuliano. Exmen vascular del pie: pulsos pedio, tibial posterior, poplteo y femoral, presencia de alteraciones trficas, cambios de color en la piel.

ENFOQUE GLOBAL

Entrevista y E.F. H.C.C., E.F.

minucioso, CONOCIMIENTO bsico del pie diabtico.
Tto. Mdico preventivo y oportuno Transferir a Centro Especializado

Diagnstico

PRUEBAS DE SOPORTE DIAGNSTICAS

Doppler Arterial Eco Doppler Arteriografa

PIE DIABTICO E INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFRICA

El diagnstico de IAP es clnico. El exmen diagnstico. fsico agrega certeza al

SLO un 20% requerirn pruebas no invasivas para confirmar diagnstico.

TRATAMIENTO NEUROPATIA DIABETICA

 Control de la hiperglucemia Controlar o reducir el dolor AINES no deben utilizarse en monoterapia adyuvante, alivio a corto plazo

 Antidepresivos triciclicos 1 eleccion

Amitriptilina, amipramina y doxepina Dosis respuesta Si la dosis supera los 100mg/dia suspender por E.Adv glaucoma, epilepsia, retencion urinaria

 Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina

Duloxetina 60-120 mg/dia Venlafaxina 150- 225 mg/dia No monoterapia Inhiben transportadores de serotonina disminucion del dolor Ef.Adv Hipertension moderada

 Antiepilepticos
Gabapentina hasta 3600 mg pregabalina 300mg/dia Accion central y periferica, disminuyen la excitabilidad nerviosa

 Julio fisiopatologia del pie diabetico

 PIE DIABTICO ARTERIOPTICO O

ISQUMICO

SIGNOS

SNTOMAS
Claudicacin intermitente. (El dolor lo detiene cuando va caminando)

Pies fros.

Piel delgada, sin vello, brillante y fra.

Dolor en reposo especialmente de noche que disminuye al bajar la pierna.

Pies plidos sin deformidades aparentes. Articulaciones normales. Pulsos ausentes o francamente disminuidos Datos francos de falta de circulacin distal, por falta de llenado capilar y palidez importante en los dedos.

Mucho dolor con cualquier golpe o al tocar el pie. Incmoda sensacin de tener fros los pies todo el da. Evidencia franca de adelgazamiento y brillantez de la piel.

 ENTREVISTA (SIGNOS Y SNTOMAS): Claudicacin intermitente Pies fros Dolor en reposo Ausencia de pulsos Palidez del miembro en elevacin Rubor en posicin declive Alteraciones cutneas atrficas Atrofia muscular Ulceracin Piel delgada, sin vello, brillante y fra. Datos francos de falta de circulacin distal, por falta de llenado capilar y palidez importante en los dedos.

Pulsos de los pies (ausentes) Evidenciar deformidades seas

Evidenciar reas de presin plantar

Aplicacin del monofilamento de Semmes-Weinstein

 Evala la sensibilidad profunda vibratoria a la presin y tctil. Filamento de nylon unido a un mango que al doblarse aplica una presin constante de 10 gramos (independientemente de la fuerza que emplee el explorador) Pasos: 1.- Px. en decbito supino con los ojos cerrados. 2.- Presionar con el filamento, perpendicularmente a la piel, que se debe doblar en parte, durante 1 a 2 segundos, y se preguntar al paciente si siente o no su contacto

3.- Se aplicar en 11 puntos de cada pie: En la planta del pie Falange distal de primer, tercer y quinto dedo Cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano Dos en medio del pie a nivel de las bases de tercer y quinto metatarsiano En el taln En el dorso del pie En el repliegue entre el 1er y 2 dedo Y en la parte media central

 Se punta 1 0 en funcin de si el paciente siente o no. No se aplicar sobre zonas de hiperqueratosis o callo, si existe esta se explorar en la piel sana ms prxima. Resultados: NORMAL: ser si el paciente siente en todos los puntos Si en una primera exploracin no detecta algn punto, se repetir de nuevo en los 2 pies.

Inspeccin y aseo Uas de los pies Durezas y callos Calcetines algodn Calzado idneo Mejorar la circulacin Tratamiento de las lesiones

 GRADO 0: Alto riesgo, sin lcera o herida, todo paciente diabtico. GRADO I: lcera superficial, epidermis, dermis. GRADO II: Epidermis,dermis y tejido subcutneo.

GRADO III: Todos los planos, compromiso seo.

GRADO IV: Gangrena localizada. GRADO V: Gangrena generalizada.

TIPO DE CIRUGA DEL PIE DIABTICO

TIPO IV CIRUGA DE EMERGENCIA

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO

Procedimiento realizado para limitar la progresin de la infeccin Procedimiento realizado para ayudar a cicatrizar la herida Procedimiento realizado para reducir el riesgo de ulceracin o reulceracin en pile ntegra en paciente con prdida de la sensibilidad Procedimiento realizado para tratar una deformidad dolorosa en un paciente con la sensibilidad

RIESGO POTENCIAL DE AMPUTACIN

RIESGO ELEVADO

TIPO III CIRUGA CURATIVA TIPO II CIRUGA PROFILCTICA

RIESGO MODERADO

RIESGO BAJO

TIPO I CIRUGA ELECTIVA

RIESGO MUY BAJO

 Mantener normoglucemia en cualquier situacin

Alimentacin perfectamente balanceada (20-40 Kcal/Kg/da)

Antibiticos

Analgsicos