EL PACIENTE QUEMADO CRTICO

Prof. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica

diferencias con politrauma

Extensa superficie tisular a reparar Prdida de piel (barrera): Mayor riesgo de infecciones Prdidas cutneas de lquidos con proteinas, minerales y micronutrientes (sndrome de deficiencia agudo) Peor acceso venoso, ms riesgo de infecciones por catter Largas estancias en UCI (Soporte nutricional prolongado)

Quemado Crtico

Residencial Casas de pisos Areas deprimidas Escaldaduras (jvenes) Elctricas & Qumicas (adultos)

OBJETIVOS
Priorizar e iniciar tratamiento Traslado Tipos de quemaduras. Edema Patologas de Compromiso Vital Volemia, Vas (A&V) SedoAnalgesia Scores y Triage Muerte (SIRS/SDMO)

Clasificacin General de las Quemaduras Mecanismo Profundidad Extensin Gravedad

Clasificacin por MecanismosAgentes Trmicos LLama Escaldadura Electricidad

< 1000 v > 1000 v

Qumico ..

Clasificacin por Profundidad

Epidrmica: Drmica Superficial: Drmica Profunda: Subdrmica:

primer grado segundo grado segundo grado tercer grado

Primer grado

Segundo grado

Segundo grado

Tercer grado

Eritema y dolor

Roja, edema, ampollas, muy dolorosa

Blanca, no dolor, dura

Fisiopatologa de la quemadura en la fase aguda:

Edema: Consecuencia inmediata

SHOCK HIPOVOLMICO & HIPOXIA CELULAR

Edema

Local Sistmico

Fisiopatologa de la Quemadura
100 50 0 -50

Pre

-100

2h

8h

24h

4d

Edema

Edema

Profundidad isquemia

14d

Clasificacin por Extensin

Palma de la mano (sin dedos) = 1 % SQ

Clasificacin por Gravedad: FACTORES DE RIESGO

LOCALES EXTENSIN PROFUNDIDAD LOCALIZACIN INHALACIN

GENERALES EDAD LESIONES ASOCIADAS PATOLOGA MDICA RESUCITACIN TARDA

ndice de gravedad: ABSI

Variables Hombre Puntuacin 0

Edad
0-20 21-40

Puntuacin
1 2 3 4 5

Mujer
Variables Inhalacin

1
Puntuacin 1

41-60 61-80 >80

Espesor completo

Tobiasen et al, 1982

ndice de gravedad: ABSI

% SCQ
1-10 11-20 21-30 31-40

Puntuacin
1 2 3 4

51-60 61-70

6 7

71-80
81-90 91-100

8
9 10

41-50

Probabilidad de muerte: ABSI

Puntuacin 2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 >11 Probabilidad de muerte (%) 1 2 10-20 30-50 60-80 >90
Tobiasen et al, 1982

Traslado

Criterios para el traslado a Centros Especializados

Mayores del 10% SCQ En localizaciones especiales Profundas (subdrmicas) de al menos el 5% SCQ Elctricas y qumicas Asociadas a sndrome de inhalacin Asociadas a sndromes compartimentales En edades extremas Con patologa previa Asociadas a trauma

Traslado: Datos a consignar

Hora O Etiologa Lugar Peso Talla Edad Va de perfusin Tratamiento inicial Extensin Profundidad Localizacin Complicaciones

ANAMNESIS-EXPLORACION-ANALITICA

Tratamiento analgsico

Agua fra Mrficos

Bolos Dolor de fondo Rescate

Monitorizacin bsica. Mdica

Peso (Kg)

Diuresis
Adultos: 0,5-1 ml/kg/h Nios: 10-20ml/h Frecuencia cardiaca: 90 - 120 lpm Tensin arterial media: 80-90 mmHg Estado de conciencia

Monitorizacin bsica. Analtica

NaP: NaU: KP: ClP: 140-150 mEq/l > 20 mEq/l 4,5-5 mEq/l 95-105 mEq/l

Hb-Hto: 10 g/l-35-45 %

P: 200-300 mmol/l
Gasometra/SaO2 y Carboxihemoglobina

Examinar gravedad de la quemadura

Etiologa Localizacin Extensin Profundidad Inhalacin

Prioridades
Exploracin de la funcin respiratoria Exploracin del sistema circulatorio Exploracin del sistema neurolgico Mantenimiento del volumen intravascular Mantenimiento de la funcin renal

Prioridades

Estabilizacin gastrointestinal Examinar la gravedad de la quemadura Evaluar el resto de los sistemas Tratamiento in situ de la quemadura Tratamiento analgsico

Exploracin de la funcin respiratoria

Sndrome de Inhalacin
CO, aldehidos, sulfuros Otros productos de combustin Carboxihemoglobina

Agresin trmica interna

Supra e Infragltica

Agresin trmica externa

Facial Cervical - Torcica

FASES de la lesin x inhalacin

In situ: Hipoxia aguda. Asfixia Primeros das: Va area, EAP, LPA Complicaciones tardas: LPA, Neumona, SDRA

Tratamiento de la lesin x inhalacin

O2 100 % Intubacin Humidificacin

Broncodilatadores ?
VM

Exploracin del sistema circulatorio

Frecuencia cardiaca Pulsos perifricos Presin arterial Electrocardiograma

Mantenimiento volumen intravascular

Canalizacin va central
Percutnea Zona no quemada Primer control analtico Perfusin adecuada

Restauracin del volumen intravascular

Primeras 24 horas: 2 - 4 ml/kg/%SCQ
Ringer Lactato (8 horas) Ringer Lactato (16 horas)

De 24-48 horas: 1 - 2 ml/kg/%SCQ

Ringer Lactato Coloides

Restauracin del volumen intravascular

Cantidad: diuresis y otros signos vitales

Aporte de macromolculas? Albmina Almidones

Exploracin del sistema neurolgico

GLASGOW
Respuesta motora (M) (1-6) Respuesta verbal (V) (1-5)

AVDN
Apertura de ojos (O) (1-4)

Mantenimiento de la funcin renal. Dbito urinario

Sondaje vesical
Cantidad Calidad Control analtico

Estabilidad funcin gastrointestinal

Sondaje nasogstrico
Anlisis jugo gstrico Disminucin tensin Disminucin isquemia Instauracin AEP

Caratersticas de la respuesta metablica

Quemado Crtico

Fiebre Prdida de Peso Prdida de msculo esqueltico

Magnitud de la respuesta = Extensin de la SCQ inicio SIRS = SCQ 15-20 % mxima respuesta (doble de normal) con SCQ 60 %

Clculo de requerimientos calricoproteicos en funcin de la SCQ

Extensin de la Quemadura % SCQ
Caloras totales (kcal/d)

Proteinas (g/kg/d)

kcalnp:gN

15-30 31-49

1,4 x HB 1,5-1,8 x HB 1,8-2,1 x HB

1,5 1,5-2 2-2,5

100-120:1 100:1 100:1

50 %

Gua para el soporte nutricional en el paciente Quemado Crtico. Grados de Recomendacin

Valoracin nutrometablica (B) Nutricin Precoz: Enteral (A), Parenteral (B) Emplear -preferentemente- la va enteral (abordaje intestinal) (A) Cubrir objetivos calrico-proteicos (nutricin mixta/complementaria) (A)
40-50 kcal totales/da; Razn kcalnp:gN de 80-120:1 Proteinas: 2,0-2,5 g AA/kg/d. Aporte de Glutamina Glucosa: 4-5 mg/kg/mn. Glucemia > 100 y < 200 mg/dl Lpidos: < 1 mg/kg/mn. Lpidos de la sedacin

Nutricin rgano y sistema especfica (B)

Farmaconutrientes Normalizacin: electrolitos (K, P) y micronutrientes (Mg, Se, tiamina, Zn) Evitar sobrealimentacin

Evaluar complicaciones aadidas

Etiologa Politraumatismos Intoxicaciones Neurolgicas

DMO/FMO

Tratamiento de la quemadura
Lavados Cobertura Curas a pi de cama Quirfano
Desbridar Injertos autlogos Injertos heterlogos

Medidas generales en el paciente quemado crtico

Tratamientos concomitantes
Profilaxis tromboemblica Profilaxis antitetnica Profilaxis lcera de Curling Profilaxis antibitica Soporte nutrometablico Regulacin de la temperatura Apoyo sicolgico