Infecciones Connatales

Int. G. Pavez Dra. Lpez Unidad de Neonatologa HBLT

Definicin
Son las infecciones que ocurren en la primera semana de vida. Adquiridas por va hematnegatransplacentaria, canal del parto, por va ascendente (membranas rotas)

Epidemiologa
Incidencia: 1-4/1000 NV 85% en primeras 24 hrs 5% entre 24-48 hrs El resto entre 48 hr y 6 das de vida

Principalmente nosocomiales

Agentes
Infeccin temprana Streptococo B-hemoltico grupo B Esterichia Coli Listeria Monocytogenes Staphylococo coagulasa negativo St. Aureus E. Coli Pseudomona Aeruginosa Cndida sp Klebsiella pneumoniae Infeccin tarda Staphylococo coagulasa negativo

Agentes

Agentes

Sepsis neonatal en la era de profilaxis antimicrobiana prenatal. Jos Luis Tapia I., Cristina Reichhard T., M. Isabel Saldas R., Fernando Abarza C.,M. Eugenia Prez A., lvaro Gonzlez M. y Alessandra Gederlini G. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 111-116

Factores de Riesgo
Maternos CORIOAMNIONITIS RPM 18 hrs Colonizacin por SGB T. Parto prolongado Instrumentalizacin del parto DPPNI sin causa explicable Prematuridad Sufrimiento fetal agudo Apgar bajo PEG Fetales

Corioamnionitis: - Fiebre 38C - Taquicardia fetal (ms de 160 x) - Taquicardia materna (ms de 100x) - Dolor a palpacin de tero - LA purulento - Leucocitosis. Incidencia de CA clnica es inversamente prop. a EG (1428% de PP entre 22 -28 semanas la presentan)

Clnica
Inespecfica:
Dificultad respiratoria. Apnea. Cianosis sin causa clara. Hipo/hiperglicemia. Hipotermia Hipotensin y mala perfusin. Acidosis metablica sin causa aparente. Letargia, irritabilidad. Convulsiones. Rechazo alimentario. Mal aspecto general. SDR HIC Ictericia Hipoglicemia Hiperglicemia

Diagnstico
Debe ser rpido y examenes no deben impedir el inicio de ATB.
HC: Tomar en todo RN con sospecha de sepsis. Tomar 1mL, puede ser de sangre de arteria umbilical. -2/3 de los nios con recuento de colonias <10 UFC / ml. Es posible que no sean detectables.
No se justifican otros cultivos inicialmente.

Hemograma: Parmetros:
Parmetros Recuento total de GB Utilidad No es til en sepsis precoz, pobre VPP.

Los ndices de neutrfilos (I/M e I/T)

Neutropenia RAN Recuento de plaquetas

til por alto VPN I/T: 25%VPP y 99%VPN

Mejor marcador, ms E que neutrofilia. Baja S, Bajo VPP Baja S, E y tardo. Escasa utilidad.

PCR: Aumenta entre 6-8 hs, con peak a las 24hs.

Mejora S a 12 hrs de nacimiento.

Procalcitonina : Aumento fisiolgico a 24 hrs de vida.

Aumenta a las 2 hr, peak a las 12 hrs

Cundo tomar PL?

Controversial
Riesgo de meningitis bajo en RN de alto riesgo, con buen aspecto. Riesgo bajo an si tiene otros signos clnicos no infecciosos (SDR) En gnrl a todo RN que tenga: HC (+) Clnica y exmenes sugerentes de sepsis. Refractario a ATB. Glucosa Valores similares a nios mayores. Valor de ms especificidad. Protenas < 100mg/dL

*Cundo realizar?: Con RN estabilizado

Clulas > 34 semanas: 447 cls/mm3 < 34 semanas: 110 cls/mm3 Mayor en G(-)

Tratamiento
AMPICILINA GENTAMICINA AMIKACINA Cubren Listeria, E. Coli y SGB Actividad sinrgica contra Listeria y SGB

2 Opcin: Cefotaxima. Considerar aumento de resistencia Riesgo de candidiasis invasiva. Reservar para casos de meningitis.

Evitar Ceftriaxona: Por alta unin a protenas plasmticas desplaza a bili, favorece hiperbilirrubinemia y kernicterus.

Tratamiento
Amikacina

Ampicilina
100 200 mg/kg/da fraccionado cada 12 hrs. ev

< o = 27sem 18 mg/k/da c/48 h ev 28-30 sem 18 mg/k/da c/36 h ev 31-33 sem 16 mg/k/da c/36 h ev > 33 sem 15 mg/k/da c/24 h ev o im

Gentamicina 5 mg/kg/dosis fraccionado < o = 33 sem c/ 48 hrs EV. 34-37 sem c/ 36 hrs EV o IM. > 37 sem c/ 24 hrs EV o IM.

Por cunto tratar?

Bacteremia sin foco: Tratar por 10 das

Meningitis: SGB Tratar por 14 das. B G(-) Tratar por 14-21 das Utilizar Cefotaxima+Aminoglicsido

Sospecha + HC (-)?
Un estudio retrospectivo de 696 RNT < 1000g con sepsis demostr que en total se usaron ATB por 53 das. Otro demostr que el uso de ATB > 5 das ante HC (-) asocia muerte y enterocolitis necrotizante.

Polin R A , Pediatrics 2012;129:1006-1015

1.- Manejo del RN asintomtico 37 semanas , con FR de sepsis

2.- Manejo del RN asintomtico 37 semanas , con FR de sepsis (sin corioamnionitis)

3.- Manejo del RN asintomtico < 37 semanas , con FR de sepsis

Prevencin

Test moleculares o cultivos SGB (+) (excepto mujeres con cesrea sin trabajo de parto). Vaginal-rectal. Estado desconocido de colonizacin materna con <37 semanas de gestacin Ruptura de membranas > 18 horas, o temperatura> 38 C Bacteriuria SGB en embarazo actual Hijo anterior con enfermedad invasiva por GBS

Penicilina, Ampicilina o Cefazolina administrada 4 horas antes del parto

Dosis inicial: Pen. Sdica EV. 5.000.000 UI, seguido de 2.500.000 UI c/ 4h. Ampicilina 2 gramos EV, seguido de 1 gramo EV cada 4 horas.

Complet Profilaxis?
S
NO

Observar 48 hrs

Tomar 2 HC Iniciar tratamiento emprico con ampicilina. Hemograma y PCR a las 24-36 hrs. Evolicin y exmenes descartan infeccin, limitar tratamiento a 48-72h.

Esterichia Coli
Bacilo G (-) aerobio, habitualmente en canal del parto. Asociacin con RNPT (patgeno ms importante), uso de VM y das de hospitalizacin. Sospecha en caso de ITU no tratada. Profilaxis ATB NO cubre E. Coli

Listeria Monocytogenes
Bacilo G (+) anaerobio facultativo Reservorio animal. Embarazadas en tercer tremestre son de ms riesgo, en especial con mellizos o trillizos (RR 3,8). Asocia muerte fetal, prematurez. Cuadro en la madre: Fiebre, escalofros, dolor dorsal, sntomas gripales.
Listeriosis: a previously unreported medical complication in women with multiple gestations. AU Mascola L, Ewert DP, Eller A SO Am J Obstet Gynecol. 1994;170(5 Pt 1):1328.

Listeria Monocytogenes
Existe riesgo de desarrollar granulomatosis infantiseptica por traspaso placentario: granulomas en distintos rganos (h+igado, bazo, riones, cerebro). Mal pronstico.
Enfermedad precoz -2-3 das de vida -Granulomatosis infantisptica -Sepsis -Fiebre materna/Parto prematuro/LA teido de Meconio -Alta letalidad (30-50%) Enfermedad tarda -Meningitis (letalidad 50%) -Conjuntivitis -SDR

Listeria Monocytogenes
Prevencin: Lavado de manos, evitar consumo de cecinas, pescados ahumados, quesos y leche no pasteurizada durante el embarazo.

Bibliografa
Group B Streptococcal Disease in the Era of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis Stephanie J. Schrag, D.Phil., Sara Zywicki, M.P.H., Monica M. Farley, M.D., Arthur L. Reingold, M.D., Lee H. Harrison, M.D., Lewis B. Lefkowitz, M.D., James L. Hadler, M.D., Richard Danila, M.D., Paul R. Cieslak, M.D., and Anne Schuchat, M.D. N Engl J Med 2000; 342:15-20 Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis Richard A. Polin, MD Pediatrics Vol. 129 No. 5 May 1, 2012 pp. 1006 -1015 EstimatingtheProbabilityofNeonatalEarly-Onset InfectionontheBasisof Maternal Risk Factors KarenM.Puopolo, et al.PEDIATRICS Volume128,Number5,November2011 Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN, Hansen NI, Snchez PJ, Ambalavanan N, Benjamin DK Jr; NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):58-66. Sepsis neonatal en la era de profilaxis antimicrobiana prenatal. Jos Luis Tapia I., Cristina Reichhard T., M. Isabel Saldas R., Fernando Abarza C.,M. Eugenia Prez A., lvaro Gonzlez M. y Alessandra Gederlini G. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 111-116 Listeriosis: a previously unreported medical complication in women with multiple gestations. AU Mascola L, Ewert DP, Eller A SO Am J Obstet Gynecol. 1994;170(5 Pt 1):1328. INFECCION POR LISTERIA MONOCYTOGENES Y EMBARAZO CON BUEN RESULTADO PERINATAL. Ariel Cisternas V., Nestor Lagos N., Jennifer Galstuch L., Carolina Gonzlez R.,Claudio Garca C., Joselyn Daz T. Rev Ch. Obst Ginecol 2002.