NORMAS PARA LA EVALUACIN MEDICA DEL HIJO MAYOR CON INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE PARA EL TRABAJO

Expositora: Lic. Zydlia Bardales Oliveira. Asistente Social- Sub Gerencia de Rehabilitacin. Gerencia de Prestaciones Sociales. Gerencia Central de Prestaciones Econmicas y Sociales- EsSalud. Mayo 2012

Normatividad para la evaluacin medica de hijo mayor de edad con incapacidad total y permanente para el trabajoEsSalud- 2012.

Con Resol.0111-GG. EsSalud- 2010 del 03-02-2010 se aprueba la Directiva 002-GG EsSalud- 2010 Normas para la Evaluacin Mdica para los hijos mayores de edad con incapacidad total y permanente para el trabajo. OBJETIVO: Normar el procedimiento para la evaluacin mdica a los hijos mayores de edad de los afiliados del seguro regular y seguro de salud Agrario que administra EsSalud y aquellos que fueron incorporados por mandato de una ley especial, determinando su condicin de incapacidad en forma total y permanente para el trabajo.

finalidad

Mejorar los procesos para la evaluacin y calificacin mdica de la incapacidad total y permanente para el trabajo de los hijos mayores de 18 aos. Responsabilidad: Son responsables de su cumplimiento los gerentes, directores de las Redes Asistenciales, Gerente de Institutos y Centros especializados, directores de los centros asistenciales y los integrantes de cada comit mdico de evaluacin y calificacin de hijos mayores de edad incapacitados total y permanente para el trabajo y la Oficina de Servicio Social del centro asistencial.

Conceptos de Referencia

Acreditacin. Es un procedimiento de verificacin del cumplimiento de los criterios y requisitos respectivos de un seguro administrado por EsSalud para que el asegurado tenga derecho de cobertura. Afiliado. Se puede considerar afiliado a EsSalud a los asegurados regulares, trabajadores activos que trabajan en relacin de dependencia o en calidad de socios de cooperativas de trabajadores, los pensionistas que perciben pensin de jubilacin, incapacidad o sobrevivencia, los trabajadores del hogar, los trabajadores pesqueros artesanales independientes o procesadores (pesqueros independientes), trabajadores agrarios (dependientes e independientes) y los que se incorporen por mandato de una ley especial.

Calificacin Mdica.

Es el resultado de la evaluacin mdica realizada por los miembros del Comit Mdico de Evaluacin y calificacin de los hijos mayores de edad incapacitados total y permanente para el trabajo con derecho a voto y de acuerdo a los resultados del diagnstico de los pacientes. Derechohabientes. Son el cnyuge o concubino, los hijos menores y mayores incapacitados en forma total y permanentes para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios, la cobertura se inicia desde la concepcin en la atencin de la madre gestante .

Discapacidad

Refleja la consecuencia de la deficiencia desde el punto de vista del rendimiento funcional y de la actividad del individuo (trastorno a nivel de la persona), limitacin para llevar a cabo ciertas actividades, provocada por deficiencias fsicas y psquicas.

Evaluacin Mdica

Es la actividad orientada a evidenciar la presencia de una enfermedad, dao o secuela, con el fin de determinar impedimentos y sus repercusiones en el desarrollo de su capacidad laboral o actividades de la vida diaria por el que se emite un juicio clnico; siendo realizada por el comit designado formalmente, considerando el perfil y experiencia de cada uno de los profesionales de la red asistencial, macro Red o micro Red. Incapacidad laboral. Situacin en la que se encuentra el trabajador que por causa de enfermedad o accidente est imposibilitado para el trabajo.

Incapacidad permanente

Situacin de alteracin de la salud que presenta reducciones anatmicas y funcionales graves previsiblemente definidas que lo inhabilitan para toda profesin u oficio. El concepto de incapacidad permanente se refiere a patologas con ms de un ao de duracin y que no han evidenciado mejora alguna.

Incapacidad total para el Trabajo

La incapacidad total para el trabajo se debe entender como una severa limitacin en la funcin motora, sensorial y/o intelectual que no permita realizar actividades o tareas en forma regular o sostenida, impidiendo desarrollar una profesin u oficio remunerado (una prdida de al menos 2/3 de la capacidad para el trabajo,)

Menoscabo

Es la disminucin de la capacidad laboral. Ganancial y productiva. El menoscabo es asignado exclusivamente por una comisin mdica calificadora en concordancia con las normas legales vigentes

Del acceso a la evaluacin mdica

Los afiliados titulares cuyos hijos menores de edad con enfermedad, dao o alteracin fsico/mental, anormalidad anatmica o prdida de la capacidad funcional que afecta la posibilidad de trabajo, estn prximos a cumplir la mayora de edad podrn solicitar ante las agencias de seguros u oficinas de aseguramiento de las redes asistenciales, la carta de autorizacin para la evaluacin por el comit mdico de evaluacin y calificacin para hijo mayor incapacitado en forma total y permanente para el trabajo en el caso de tener un hijo a fin de obtener la cobertura de las atenciones de salud y no perder la continuidad en la cobertura de atencin deber solicitarla dentro de los 30 das luego de adquirida la mayora de edad.

Solicitud en las Agencias

En caso que el afiliado titular solicite la evaluacin de su hijo mayor con enfermedad, dao o alteracin fsico/mental, anormalidad anatmica o prdida de la capacidad funcional que afecta la posibilidad de trabajo que no se encuentre comprendido en el supuesto sealado N 1 respecto a la continuidad, podrn solicitar la evaluacin en las agencias de seguros u oficinas de aseguramiento; en estos casos la cobertura de salud ser determinada a partir de emitida la Resolucin de incapacidad remitida por el comit mdico evaluador

Registro y/o acreditacin

El Registro y/o acreditacin del hijo mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el trabajo, reconocido mediante resolucin emitida por el Director/ Gerente del Centro asistencial o red asistencial corresponder a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento.

Derecho de pago previo

La evaluacin mdica de hijo mayor con incapacidad total y permanente para el trabajo, se realizar previo pago de acuerdo al TUPA, EN LOS CASOS DE PACIENTES NUEVOS. El costo de las evaluaciones mdicas de hijos mayores de edad incapacitados en forma total o permanente para el trabajo SER ASUMIDO POR EL INTERESADO, de acuerdo a la normatividad vigente.

Evaluacin de acuerdo a los antecedentes mdicos

Hijo mayor de edad incapacitado con historia clnica en EsSalud. El Comit Mdico de Evaluacin y Calificacin tendr en cuenta estos antecedentes registrados en la Historia clnica o en el Informe mdico emitido por el centro asistencial en el que fue atendido el paciente para determinar su incapacidad, en estos casos se dispondr una nueva evaluacin en forma obligatoria en un plazo de 5 aos.

Hijo mayor de edad incapacitado sin historia clnica en EsSalud

El Comit Mdico determinar mediante las evaluaciones correspondientes la condicin de incapacidad del paciente sin antecedentes mdicos en EsSalud, en estos casos se dispondr una nueva evaluacin en un plazo de un(01) ao.

Hijo mayor de edad incapacitado con historia mdica en el Ministerio de Salud- MINSA

El comit mdico de EsSalud solicitar al afiliado titular un informe mdico del Centro Asistencial del MINSA que contenga los antecedentes mdicos referidos a la condicin de incapacidad de su hijo mayor de edad a fin de determinar su incapacidad en forma total o permanente para el trabajo, en este caso se dispondr la reevaluacin en un plazo de dos(02) aos.

En los Casos que la persona a evaluarse no pueda movilizarse.

Los estudios de su condicin sern realizados por personal profesional del Programa de Atencin domiciliaria- PADOMI visita domiciliaria, debiendo remitir al comit el informe respectivo visado por las autoridades; (Director y Jefe del Programa) junto con los antecedentes documentados que se hayan recabado, lo cual servir de base para el pronunciamiento. En caso que no pueda realizarse la visita domiciliaria al paciente que no pueda movilizarse, el comit se reserva el derecho de realizarla, a fin de considerarla en su evaluacin.

Dictamen para incapacidad permanente o temporal

El Comit Mdico de evaluacin y calificacin de hijo mayor incapacitados en forma total y permanente para el trabajo; podr dictaminar la incapacidad de la siguiente forma: Incapacidad en forma total y permanente para el trabajo de manera definitiva, dictmenes que sern supervisados por la gerencia de Coordinacin de Prestaciones. Incapacidad en forma total y permanente para el trabajo de manera provisional, que sern reevaluados al trmino de dos (02) 0 cinco(05) aos.

Disposiciones especficas

Las Redes asistenciales que no cuenten con el comit mdico de evaluacin y calificacin, coordinarn de acuerdo a la demanda, con la red asistencial ms cercana para el tramite solicitado y dictamen correspondiente de los casos a evaluarse. Los miembros del comit debern estar actualizados permanentemente en relacin a dispositivos legales y normatividad vigente para su mejor desempeo.

Los Procedimientos

El afiliado titular, familiar o un representante del paciente se apersonar a la oficina de servicio social del centro asistencial sealado en la carta de autorizacin para la evaluacin mdica del hijo (a) mayor de edad incapacitado otorgadas por las agencias de seguros u oficinas de aseguramiento en Lima o provincia segn corresponda, a fin de ser atendido por el comit mdico de evaluacin y calificacin y de acuerdo a la capacidad resolutiva del centro asistencial asignado.

Los Procedimientos

Si el Comit Mdico de Evaluacin y Calificacin de Incapacidades, considera necesario contar con los antecedentes registrados en la historia clnica del paciente atendido en los ltimos 10 aos, podr solicitarla al centro asistencial correspondiente. En un plazo no mayor de siete (07) das tiles de realizada la evaluacin, el comit mdico de evaluacin y calificacin emitir el dictamen correspondiente de acuerdo al formato aprobado con la presente directiva.

Los procedimientos

El dictamen determinar si el paciente tiene condicin de incapacidad total y permanente para el trabajo y de corresponder, indicar el tiempo en el cual deber ser reevaluado, dependiendo de la incapacidad de que se trate. Finalizada la evaluacin, el dictamen ser derivado a la asistente social, quien formar un expediente, el cual estar conformado, tanto por el dictamen en original, copia de la carta de autorizacin para la evaluacin mdica y los antecedentes de la misma y de corresponder el informe mdico del centro asistencial del cual proviene el paciente, en el que se seale los aspectos ms relevantes de la historia clnica relacionados con su incapacidad.

Los procedimientos

El Expediente con la respectiva resolucin retornar al comit de evaluacin y calificacin o quien haga sus veces, se encargar de notificar una copia al asegurado titular o al interesado dentro de los cinco (05) das hbiles siguientes a la emisin de la resolucin y orientar al afiliado titular sobre los procedimientos de tramitacin y vigencia de las resoluciones de incapacidad total y permanente para el trabajo.

Supervisin y control

La gerencia de control de prestaciones de salud es la encargada de controlar y evaluar el cumplimiento de la presente norma e informar las deficiencias y problemticas detectadas, as como el seguimiento de las acciones correctivas adoptadas.

Diagnsticos principales

Diagnsticos- CIE. 10 Demencia F00-F03 Trastornos mentales debidos a lesin y disfuncin cerebral y/o enfermedad fsica F06.1- F06.2- F06.9. Trastornos mental orgnico o sintomtico no especificado con Trastorno psicolgico residual y de comienzo tardo F09.7F10.7-F11.7-F12.7 Esquizofrenia Hebefrnica, catatnico residual F20.1-F20.2F20.5. Retraso mental grave y profundo F72-F73 Autismo, Sndrome de Rett, Trastorno hiperactivo asociado a retraso mental grave y profundo con movimientos estereotipados F84.0-F84.1-F84.2-F84.4.

Descripcin del procedimiento

Paso 1: solicita extensin derecho del hijo mayor de edad supuestamente incapacitado. A cargo del Responsable. Paso 2:Extiende carta de autorizacin para evaluacin de comit. Agencia de Aseguramiento adscrito. Paso 3: Servicio Social gestiona cita con comit medico. Red Asistencial. Paso 4: Comit realiza evaluacin, emite Dictamen Paso 5: emite Resolucin. Red Asistencial Paso 6: Servicio Social remite Resolucin al titular y a la Agencia. Red Asistencial.

EsSalud- 2012
Muchas

Gracias.