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Catedrtico: TTE.COR.MC. Pacheco Ramirez Moises Albino Exponente: E.M. Engels Tineo Terrero
Malformsciones menores
alteraciones que se presentan en el cartilago, lobulo o todo el pabellon. una de la mas frecuentes en la oreja en asa
Oreja en Asa
el angulo de implantacion del pabellon auditivo (25-45 grados) est aumentado 90 grados o mas. aparenta una anomalia de solo implantacion, pero un examn mas lento nos muestra areas del pabellon hipertroficas como la concha o el hlix. habitualmente bilateral el unico problema es el cosmtico. los preescolares deben ser intervenidos rapidamente para evitar secuelas psicologicas.
Fstula periauricular
relativamente comun
Moderadas: pabellon reconocible (microtias o raramente macrotias) Severo: ausencia completa del pabellon ( anotias) Fisiologicamente no tiene repercusion si no estan acompanadas de agenesia del contucto.
asociado a una malformacion mayor del pabellon ya que practicamente no existe anotia con perforacion normal del CAE el conducto puede estar ocupado por tejido oseo o fibroso, y se asociq casi siempre con alteraciones en la caja del timpano. oido interno sera normal por su diferente origen embriologico
uni o bilateral solo nos preocupa el punto funcional auditivo ya que hay sordera de unos 50-60 dB por perdida de
estos nios deben ser evaluados al nacer con potenciales de tronco cerebral y TCde alta resolucion parfa valorar tipo de agenesia e indemidad morfologica del oido interno. en bilaterales de prescriben de forma inicial protesis de transmision VO, bien toleradas, recuperan umbnrales auditivos normales y desarrollo de lenguaje.
es muy comun los traumatismos son heridas muy sangranters por su irrigacion, lo que favorece cicatrizacion incluso en grandes desgarros. la mision del medico consiste en antisepsia y prevencion de hematomas y pericondritis
Otohematoma
es una coleccion de sangre subpericondrica (entre pericondrio y cartilago) organizada tras un traumatismo contuso es frecuente en deportistas de contacto: boxeo, karate, rugby, etc. algunas veces es por traumatismos repetitivos que pudieron haber provocado microhemorragias subcutaneas.
Cuadro clinico
deformidad blanda a la palpacion aspecto azulado casi siempre localizada en la cara anterior del pabellon y antihelix por estar mas expuesto
si se deja evolucionar libremente o con un tratamiento insuficiente se puede producir desde una absorcion parcial, fibrosis o lisis del cartilago hasta una pericondritis quedando una oreja deforme rugosa (coliflor) para evitar esto: drenaje (una simple puncionaspiracion es insuficiente) en ocasiones es nesesario extirpar la zona del cartilago daado, luego se procede a moldear su contorno colocando cilindros de algodn o silicn.
el Tx medico se reduce a mantener una cobertura antibiotica y antiinflamatoria de la Cx. las complicaciones son infeccion y oreja de coliflor secundara a retraccion del pericondrio.
Pericondritis
es una inflaacion del pericondrio del pabellon auditivo que termina por suprimir el aporte vascular al cartilago y por consecuanecia puede llegar a necrosis. se trata de una complicacion de otitis externas o de otohematomas.
etiologa
traumatismos del pabellon mordeduras quemaduras Congelaciones picaduras de insectos
acupuntura
piercing
Cx de oido
estilo de vida: perforaciones multiples, deportes de riesgo, (boxeo), patologias concomitantes (diabetes, etc)
Cuadro clnico
latencia: los primeros sintomas aparecen un mes despues de la lesion causal; estado febril, pabellon edematoso en parte o su totalidad sin llegar al lbulo,. en casos severos la oreja parece estar despegada de la cabeza, la tumefaccion se extiende hacia la parotida. si se deja de evolucionar ay fistulacion y necrosis.
Tratamiento
Antbioticos sistemicos a altas dosis, antibioticos topicos. El Tx Qx se reduce a drenaje en caso de absceso o a reseccion de tejidos necrosados.
Patologa inflamatoria
Fornculo
es un proceso inflamatorio del foliculo pilo-sebceo que aparece en el CAE, en su tercio externo o perioficialmente.
Etiologa
Cuadro Clnico
induracieon dolorosa del folclo piloso
Exploracin
foco unico de eritema con un punto blancoamarillendo en el centro raras ocaciones aparecen adenopatias satlites por delante del trago si el fornculo se ocaliza en la pared anterior del CAE, subdigstrica en los de implantsacin inferior y mastoidea en los posteriores. el cuadro clnico es tan evidente que si Dx diferencial no presenta interes
Tratamiento
Calor seco local y aplicacion tpica de antibioticos con analgsicos antiinflamatorios. antibioticos sistmicos no es necesaria; si o es entonces un macrolido o cefalosporina
Dermopatia infecciosa que se desarrolla en la piel del CAE por alteraciones en sus propiedades fisicoquimicas o como consecuencia de un traumatismo.
el cerumen debe su propiedad bactericida debido a la presencia de acidos grasos, pH cutneo acido, pityrosporum ovale (flora saprofita). cuando la secrecion de cerumen se altera se esablecen las condiciones que predisponen la aparicion de una otitis externa. otros factores: clima humedi y calido, retencion de descamacion de la iel del CAE, traumatismos locales, afecciones dermatolgicas como dermatitis seborreica y psoriasis etc.
Etiologa
Cuadro clnico
Prurito como sintoma inicial
eritema en el conducto
dolor mas o menos intenso que se extiende al area circundante por delante del trago, en el pliegue retroaruricuar y articulacion temporomandibular. hipoacusia por estenosis inflamatoria otorrea siempre de mayor o menor grado
Dx diferencial
complicaciones
Tx
la forma recidivante se asocia con persnas con estreches de oies con pH de tendencia acalina
no se debe considerar una complicacion, sino como una entidad independienter cusada por pseudomonas aeruginosa y raramente estafilococo dorado. casi exlusivamente en diuabeticos e inmunodeprimidos
las pseudomonas tiene una gran afinidad por los vasos sanguineos provodando una angeitis necrosasante con trombosis e isquemia de los tejidos
durante su evolucion puede provocar amplias zonas de necrosis en tejidos circundanters, extendiendose por todo el temporal y base del craneo. frecuentemente paralisis facial y del resto de los pares craneales a medidas que progresa y en caso de dejar a su libre evolucion es potencialmente mortal.
Dx
estudio bacteriologico y micolgico con antibiograma, TC para valorar la extension de la necrosis, RM y gammagrafia con tecnecio.
Tx
Dirigido a la enfermedad Base (DM) o no se solucionara el cuadro. empirrica: quinolonas intravenosas y mantenerse seis a ocho semanas tras la solucion del cuadro. al terminar el Tx, es conveniente gammagrafia con talio que es muy precisa para detrerminar a curacion, aun asi las paralisis establecidas raramente remiten. Ax: controvertido, debridamiento en casos claros.
Oto micosis
infeccion por hongos que afecta principalmente a oido externo y que representa del 5 al 10 % de todas las otitis externas. En zonas tropicales es casi el 75% de todas las otitis externas.
Etiologa
Candida albicans y aspergillus nger su aparicion depende de un ambiente humedo u calido, conductos estrechos y tortuosos, traumatismos locales...
Cuadro clnico
Tres estados: inicial: implantacion del hongo y su desarrollo en las capas superficiales. Picor moderado y otoscopia muestra congestion cutnea. segunda fase: otalgia, supuracion, CAE obstruido por una masa densa blanquesina y aveces punteada de negro con inflamacion y ulceracion de la piel. Avanzado: signos locales aumentados, adenopatias satlites por delante del trago y puede llegar a perforarse el timpano.
hay formas agudas, cronicas y secas: frecuentemente son hallazgos ocasionales muy caracteristico observandose un acummulo pulvurulento de coloracin blanca, amarillenta u oscura (aspergillus albus, flavus o niger)
Dx
otoscopa pero mas importante el estudio micolgico ya que aveces es indistinguible de la bacteriana.
Tx
lavado con soluciones fuertemente antifngicas: mercurocromo, povidona yodadas, c/24 hrs x 6-8 dias suele ser suficiente. Loa antifungicos sistemicos s reservan para casos severos.
Tapn de cera
contituyen la mas frecuente y benigna de las causas de sordera que padece el ser humano y su prevalencia y morbilidad an sin calcular debe ser enorme.
el cerumen protege, se elimina por evaporacin en condiciones normales. las causas por la cual se interrumpe el ritmo de proteccion-eliminacion no se saben. el taponamiento produce una sordera de transmicion moderada acompaada de una sensacion subjetiva de obstruccin o taponamiento. estos sintomas son de aparicin lenta y progresiva o de aparicion espontnea aveces tras la ducha por hidratacion de un tapon.
la otoscopa es totalmente diagnstica ya que las otitis medias cursan con la misma sintomatologa al igual q las sorderas bruscas neurosensoriales. la presencia de una masa marron oscura obstruyendo el conducto es patognomnica y debe valorarse su consustencia y grado de hmectacin asi como la adherencia a las paredes mediante palpacin suave.
Tx
Lavado otico con agua templada gotas emolientes unos dias antes
si hay perforacin del tmpano o antecedentes de ello es mejor realizar la extraccion en medio especializado con aspiracin otoscpica.
Variantes
un tapon no producido por cerumen es el tapn epidrmico. acumulacin quertica que aveces llega a obstruir producendo los mismos sintomas. Provocado por una dermatitis de base.
el Dx se ace mayormente al momento de la extraccin ya que es mas dificil de extraer, sobretodo porque tras las primeras irrigaciones al desprenderse la cera aparecen las escamas blanquecinas.
Tx: controlar dermatitis y aplicar esteroides por unos
Cuerpos extraos
se denomina cuerpo extrao a cualquier elemento cuya presencia no sea habtual en el CAE. es una consulta habitual, comunmente en nios y ptes. con alteraciones psiquicas.
Inorgnicos
son los mas frecuentes y entre ellos entran a formar parte cualquier pieza de metal, plstico, cristal, algodn, arena etc.
Cuadro clnico
Orgnicos
Pueden ser inanimados como semillas, o animados como insectos ( mosquitos, araas, garrapatas...) que se encuentran mayormente en climas clidos y personas de poco higiene.
Encuentran un lugar adecuado para poner sus huevecillos y en caso de perforacin pueden pasar a odo medio.
Cuadro clnico
Tx
Extraccion sin producir mas dao de lo que provoca el cuerpo extrao en si. Lavado como un tapon de cerumen con agua templada. si el tamao es muy grande o est encajado en el conducto se usarn pinsas o ganchitos no punzantes. en caso de insecto, previamente echar gotas de aceite, alcohl o ter y extraerlo una vez muerto. la exracion Qx se reserva a pacientes no colaboradores o ante sospecha de daos importantes del conducto o membrana timpnica.
Tx antibitico en general
Tx antibitico en general
la inflamacion de las cavidades del odo medio puede ser aguda, aguda recidivante y crnica. la mayoria de los procesos agudos se resuelven de forma natural y sin secuelas.
el paso a cronicidad...
Sx de obstruccin tubrica
la obstruccion ya sea mecnica o funcional: disminucion progresiva de la presion del oido medio hacia la mucosa, ya que existe un gradiente diferencial de 54 mmHg a la presin atmosfrica. si la presion negativa permanece el tiempo suficiente aparecer una coleccin de serosa y mas tarde seromucosa. estos fenmenos acarrean un fenmeno de impedancia acstica y aparecer una sordera de transmisin.
al romperse el mecanismo de aclaramiento de la trompa los germenes de la rinofaringe pueden ascender y provocar una otitis supurativa.
en la infancia los procesos seran mas comunes y estn ligados a disfuncion y estaran dados por: trompa mas corta horizontal menor rigidez en sus cartlagos
por lo menos hasta los 7 aos de edad TODA la patologa del oido medio se relaciona directa o indirectamente con la disfuncion tubrica
Ototubaritis aguda
aparece como consecuencia de catarro comn y obstruccion de trompa de eustaquio lo cual lleva a una disminucion de la presion de la caja: sensacion de obstruccion, pesads, autofona, leve hipoacusia, la deglucion desaparece la sensacion.
Dx
otoscopa: depresion de membrana timpanica y leve enrojecimiento del mango del martillo. si la obstruccion tubarica es complea da lugar a la aparicion de exudado dentro de la caja, dando lugar a una otitis serosa aguda con aumento de la sintomatologa.
(OMA supurada,
infeccion bacteriana o viral de la mucosa del oido medio, con aparicion rapida de sintomas como otalgia, y fiebre y luego una coleccion purulenta dentro de la caja del timpano.
Epidemiologia
Factores de riesgo
edad: cuando el primer episodio se presenta antes de los 6 meses de vida se considera un predictor importante.
malformaciones craneo faciales: paladar hendido, Sx Down.. Predisposicieon gentica: herencia 74-79% en nias y 45-64 % en nios.
Factores de riesgo
factores ambientales:
estacin del ao: otoo e invierno Guarderas: cuando acuden precozmente aumenta entre 2 y 6 veces las probabilidades. lactancia: disminuyen todos los fatores a la mitad gracias a la lactancia.
Bacteriologa
Cuadro Clnico
otalgia intensa, lancinante, de presentacion rapida que se acentua con los movimientos de deglucion y fuerte sensacion de obstruccion de oido. irradiacion a region mastoidea, temporal, angulo maxilar o aveces retronasal. Hipoacusia moderada a severa. Fiebre alta en 50-70% de los casos
Dx
la otoscopa no es facil de realizar por la irritabilidad de los nios. al principio se presenta con : timpano congestivo, dilatacion de los vasos del mango del martillo en la fase de coleccion el timpano se presenta: membrana abombada, perdida de su transparencia.
segun ciertas publicaciones hay resolucin espontnea sin tratamiento en un 70-90%, excluyendose nios menores de 2 aos con otros factores de riesgo con sntomas ligeros o medios.
la persistencia de un derrame seroso o mucoso habitualmente esteril es una eventualidad frecuente y forma parte de la historia natural de la enfermedad. por lo tanto la OMA es muy comn que evolucione a otitis seromucosa.
OMAR (recidivante)
es cuando se presenta mas de tres episodios en los ultimos seis meses o cuatro + en 12 meses con intervalos intercrticos de normalidad sintomatolgica y otoscpica. lo desarrollan el 15-20% de los nios con edades media de 15 meses en el momento del Dx.
Tx
el objetivo es prevenir complicaciones como mastoiditis (0.1%) 5-7% desaparecen los sintomas a corto plazo. TMP-SFX es de primera linea y para nios alergicos amoxicilina 40mg/kg/dia es ineficiente: no elimina neumococos resistentes y los B-lactamicos en el exudado son 10-40% mas concentrado que en suero. 75-90mg/kg/dia c/8-12 hrs x 7-10 dias
los medicamentos de seguna linea deben utilizarse cuando tras 48-72 horas de tratamiento con los de primera linea los sintomas no remitan o haya empeorado. por lo tanto podriamos comenzar con medicamentos de seguna linea en ptes. complicados.
Tx OMA
Tx Qx
(despues del 3er brote)Parasentesis timpnica o miringotoma (alivia y Dx) parta drenar la caja timpnica tiene un uso restringido. sus indicaciones son:
1. Otalgia severa, nios con toxemia o que impresionan gravedad 2. neonatos de riesgo con sospeecha de OMA 3. sospecha de complicacion supurada 4. Timpano muy abombado en el que se anticipa la perforacion inmediata 5. OMA que no responde a medicamentos de 2da linea 6. OMAR
Prevencion antimicrobiana
amoxicilina 20 mg/kg/dia se ha usado en estudios durante las estaciones de mayr incidencia: los resultados fueron modestos, aumentaron las resistencias, el Tx era muy largo.
en realidad reduce muy poco las recidivas, pero si reduce la gravedad y cronicidad.
adenoidectoma
debe considerarse al fallar el tubo no esta relscionado con el tamao de las adenoides nunca tenerla como primera opcin
OM crnica con tmpano ntegro, coleccion de oido medio, ausencia de signos y sintomas dei nfeccion aguda. Con frecuencia existe metaplasia de la mucosa.
Epidemiologa
es una enfermedad infantil aunque no exclusiva ya que el numero de casos se reduce dramaticamente a partir de los 7-10 aos. 80 % bilateral muy frecuente en los meses frios
Fisiopatologa
Disfuncion de la trompa de eustaquio hasta los 7 aos, disfuncion ciliar por OMA previa inflamacion de la mucosa
presin negativa: las secreciones bloquean la trompa de eustaqui y se produce una presion negativa que colapsa la trompa produciendo uin feed-back negativo sobre la funcion tubarica. El drenaje arregla este problema.
Cuadro clinico
La enfermedad es casi asintomatica Adulto: sensacion de opresion y tapomamiento, hipoacusia moderada y autofona. Nios: los sintomas no se manifiestan o no son capaces de expresarlos.
Dx
Otoscopa: timpano siempre esta modificado pero mas sutil que la OMA
1. transparencia: aveces puede observarse niveles hidroaereos con burbujas, la semitransparencia timpnica se pierde junto con el triangulo luminoso. 2. textura: aspecto engrosado, zonas de retraccion y/o zonas de adelgazamiento por cuadros repetitivos. 3. color: ligeramente azulados o claramente azules por cristales de hemosiderina o granulomas de colesterol.
Audiometra
es muy dificil hacer este tipo de exploracio por lo que se recomienta audiometria por potenciales evocados
impedanciometra
es la tcnica electiva por su facilidad y rapidez ya que puede detectar existencia de coleccion en la caja. Pero su valor es muy escaso acerca de la audicion.
Tx
Amoxicilina-Acido C.: 100mg/kg/dia
Tx Qx
Miringotoma con aspiracion del contenido (raramente practicada) Drenajes timpnicos: es la segunda operacion mas practicada y superada solo por la sircuncisin (epidemia de tubos). son de matreial biocompatibles como silicone, ceramica, titanio, etc. miden 1 mm de diametro. el drenaje no cura la enfermedad pero regula las presiones. duran de 8-18 meses o hasta que se expulsa. en caso de OSM recurrente se reinserta el tubo.
OMCR
(otitis media cronica supurada o con timpano abierto
Definicin
Proceso inflamatorio del oido medio con mas de 3 meses de evolucin que se caracteriza por perforacion timpnica permanente y periodo de otorrea variable en intensidad y frecuencia.
la perforacion es el dato anatomoclnico aunque estara condicionado por cuadros clinicos y otoscopicos diversos.
Factores etiopatognicos
Otitis media agua necrosante
OMS de larga evolucion disfnuncion tubrica alergias factores genticos como una mucosa debil ante una infeccion.
Bacteriologa
C.C.
inicia entre 8-10 aos de edad otorrea que aumenta con la rinofaringitis secrecion mucofilante otoscopa muy dolorosa suele no haber ni dolor ni vertigo hipoacusia de transmision puede ser de evolucion muy larga o de resolucion espontanea
la perforacion afecta la pars tensa, respeta los bordes timpanales y la pars flacida
C.C.
en exploracion rutinaria hay perforaion timpanica con mucosa totalmente normal sin datos inflamatorios
Tx
triple objetivo: regular la otorrea, prevenir nuevos brotes, reparacion quirurgica de las lesiones anatomicas y funcionales
Colesteatoma
Clasificacion
congnitos: muy raros, se trata de inclusiones aberrantes de epitelio dentro de las cavidades del oido medio. Adquiridos:
1. primarios: evolucion insidiosa y perforacion atical aveces muy pequea
2. secundarios: relacionados con procesos antiguos necrosantes que perminten la emigracion de piel a traves de una perforacion timpanica
etiopatogenia
Ley de escalada epitelial: la epidermis del timpano y del fondo delvCAE crece en sentido lateral por lo tanto la epidermis progresa a partir del centro del timpano hacia el CAE. Pero esta ley se puede invertir.
Teoria de migracion epitelial: el epitelio puede migrar a traves de una perforacion timpanica.
Teoria de invaginacion epitelial: largos periodos de presion negativa provocan retraccion timpanica, se hace una bolsa de retracion atical que se hace mas profunda que conduce al crecimiento de una masa epitelial en la cavidad del oido medio.
la resorcion osea estara condicionada por: presion sobre las paredes oseas, produccion de queratina que conllevaria a aparicion de osteoclastos, enzomas como la colagenasa y proteasas.
Dx
Tx
exacraneales y endocraneales
exacraneales
mastoiditis aguda: es un proceso inflamatorio dentro de las celdas aereas de la mastoides con osteitis.
Tx
Fase de expansion: Tx Qx con mastoidectoma que premite un drenaje amplio y extirpacion de la osteolisis.
Petrositis
inflamacion de las celdas aereas del peasco con osteitis. infrecuente porque casi no hay neumatizacion. C.C: Triada de Granedigo:
1. otorrea
2. neuralgia trigeminal
3. diplopia por paralisis del VI par craneal
Tx
Laberintitis
inflamacion septica del laberinto, es muy raro pero se considera en cursos de colesteatoma.
Parlisis facial
neuritis del tronco nervioso por dehiscencia del conducto de Falopio, compresion y osteitis.
complicaciones endocraneales
absceso extradural: coleccion entre la dura y el hueso, es muy frecuente y halazgo de intervension Qx de colestatoma absceso subdural: pus entre dura y aracnoides y es muy raro absceso cerebral: mayormente en lobulo temporal o en cerebelo tromboflevitis del seno lateral
meningitis: circunscrita (sin contaminacion del LCR), generalizada (se controla el foco otico y se les deja a los neurologos) Hidrocefalia otica: sindrome de hipertension intracraneana sin absceso cerebral 7-15 dias despues de una otitis aguda o cronica reactivada en la que la produccion del LCR aumenta.
Timpano esclerosis: hialinizacion de la membrana basal del timpano. Si no se encuentra como hallazgo el pte. llega por evolucion lenta de sordera en sujetos jovenes (25-35 aos de edad) Tx: Qx, arreglar perforacion si es que existe y fijaciones osiculares.
Otitis adhesiva: forma rara pero temible; proliferacion de tejido conjuntivo inflamatorio dentro del espacio aereo provocando una sinfisis entre el timpano y el promontorio. C.C.: sordera de larga evolucion con inicio de tinitus (aveces olvidan) otoscopa: timpano engrosado, sin transparencia, irregular, retraido sobre el promontorio o huesecillos. Tx: es refractaria a Tx medicos y Qx
Colapso o retraccion de una parte mas o menos extensa del timpano. En etapas avanzadas ouede provocar adherencias de la capa epidermica del timpano al hueso del promontorio
Otoscopa: membrana adelgazada, transparente, muy retaida, en contacto con los huesesillos o con el promontorio que se ven bien por la transparencia.
Tx
esta dirigido a:
1. prevenir la evolicion intentando el restablecimiento de la funcion tubrica inclusive con tubos de ventilacion. 2. prevencion de colesteatoma mediante vigilancia de las bolsas de retraccion interviniendo quirurgicamente.
GRACIA S
Bibliografa