ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA INSUFICIENCIA VENOSA PERIFRICA

Dr. Humberto Pizarro Villaln Cirujano Vascular Universidad de Chile-UNAB

Consideraciones anatmicas
Las venas de las extremidades se clasifican desde el punto de vista morfo-funcional en 3 categoras:
Venas Superficiales: Safena interna, externa y otras. Venas Profundas: Adquieren el nombre de las arterias que acompaan, se encuentran por debajo de la fascia. Venas Comunicantes: Conectan al sistema superficial y profundo en distintos puntos

 Enfermedad tromboemblica TVP TEP Sindrome postflebtico Enfermedad varicosa

Epidemiologa
En USA..

2 millones al ao TVP 600 000 desarrollan TEP 60 000 muertes por TEP

Etiopatogenia
Trada de Virchow (1845) Estasia venosa Hipercoagulabilidad Dao endotelial

Factores de riesgo

Historia natural
TVP distal

TVP proximal

Sindrome postflebtico

TEP

El 90% de TEP se origina en TVP

INCIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES SIN PROFILAXIS*

Riesgo Bajo

Riesgo Medio

Riesgo Alto

Edad < 40 Embarazo Insuf. Cardaca Flebotrombosis distal (infrapoplitea) 2% 0.4% 0.2% 0.002%

Edad > 40 Cirugia > 1 hr Trauma, AVE 10-40% 2-8% 1-8% 0.1-0.4%

TVP previa Ciruga Ortopdica Cncer 40-80% 10-20% 5-10% 1-5%

Flebotrombosis proximal (ilaca, femoral, popltea)

Embola Pulmonar Sintomtica Embola Pulmonar FATAL

* > riesgo a > peso, c/reposo prolongado, vrices, terapia estrognica

Profilaxis

Dosis bajas de heparina reducen el riego de ETE en 50% a 70%

Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin: overview of results of randomized trials in general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med. 1988;318:1162-1173

Dosis profilctica
Heparina standard (HNF) 5000 U c/8 o c/12 hrs SC Heparina bajo peso molecular 100 U/Kg 1 vez al da SC

Ej: Fragmin(dalteparina) 100 U/kg/da Clexane(enoxaparina) 1mg/kg/da

Cuadro clnico
Dolor Edema Empatamiento Circulacin colateral Signo de Homans : dolor en la pantorrilla a la dosrsiflexin del pie ,. En la TVP de troncos venosos proximales (ilacas, vena cava inferior), la congestin puede alcanzar gran severidad con atrapamiento masivo de agua intersticial, lo que puede llevar a la oliguria y al shock.. La pierna adquiere un aspecto creo (flegmasia cerulea dolens). El aumento de presin intersticial puede llegar a interferir con la perfusin arterial, dando un color plido (flegmasia alba dolens) e incluso producir isquemia distal en el pie (gangrena venosa).

Diagnstico

Factores de riesgo Clnica LaboratorioEco doppler Venografa TAC/RM

Tratamiento
Extensin trombosis (TVP distal a prox) Embolizacin Optimizar fibrinolisis

Tratamiento
Reposo Anticoagulacin Trombolisis Trombectoma Filtro vena cava

Heparina no fraccionada (HNF) 80 U/kg EV (dosis de ataque) Seguida por 15-25 U/kg/hora (BIC) Objetivo: TTPK 1,5 -2 veces basal

HBPM (SC) Enoxaparina(Clexane) 1 mg/kg cada 12 h Dalteparina (Fragmin) 100U/kg cada 12 h

 Inmediatamente despus de iniciar la Heparina se Inicia TACO Realizar tiempo de protrombina e INR 72 horas Objetivo: valores de INR entre 2 y 3 (SSS Heparina)
El tiempo de tratamiento depende de la entidad que caus la trombosis y de la localizacin de ella.

Trombolisis
Hasta el momento no hay estudios grandes controlados, aleatorizados, que permitan recomendar en forma rutinaria la trombolisis en el paciente con TVP. La nica indicacin clara est en los casos de flegmasia cerulea dolens. Podra utilizarse en pacientes menores de 30 aos con trombosis iliofemoral extensa, con el nimo de prevenir el desarrollo del sndrome de insuficiencia venosa crnica

Trombectoma
Se considera til en casos desesperados de flegmasia curlea dolens o cuando se presenta obstruccin masiva al retorno venoso de la extremidad. La realizacin de fstula AV permite evitar la recurrencia o retrombosis precoz.

Recanalizacin
TVP distal100% 3 meses TVP femoroopltea..6 meses TVP iliofemoral...........1 ao

Pronstico
Incidencia acumulativa de sindrome postflebtico: 17.3% 1 ao 22.8% 2 aos. 28.0% 5 aos 29.1% 8 aos.

Aprox. 80% de SPF aparece en los primeros 2 aos post TVP

Pronstico
TVP recurre en 5% a 10% de los pacientes al ao de descontinuar TAC 17.5% a los 2 aos, 24.6% a los 5 aos y 30% despus de 8 aos.
Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A, Cuppini S, Villalta S, Carta M, Cattelan AM, Polistena P, Bernardi E, Prins MH. The long-term clinical course of acute deep-vein thrombosis. Ann Intern Med. In press.

Trombosis venosa superficial

Varios nombres Manejo light TVP concomitante.....Eco doppler Tratamiento: TVP, ubicacin, tiempo de
evolucin
Reposo AINE Anticoagulacin Tromboflebitis ascendente SI o SE

Varices
Clasificacin Complicaciones
Tratamiento quirrgico

 Definicin: venas del sistema venoso superficial anormalmente dilatadas y tortuosas

Clasificacin
Primarias: Varices en ausencia de insuficiencia venosa profunda coexistente Secundarias: causadas por obstruccin o insuficiencia del sistema venosos profundo

Clnica
Historia clnica
Asintomtica Dolor ..diagnstico diferencial aparato locomotor Sensacin de pesadez Parestesias.DM Antecedente de TVP o sndrome postflebtico

Complicaciones

Clnica
Complicaciones
Varicorragia Ulcera venosadiferente a Ulcera venosa Varicotrombosis

Clnica
Examen fsico
Clasificacin CEAP Elementos de sndrome postflebtico Complicaciones Examen de perfusin y aparato locomotor

Imageneologa
Ecodoppler venoso SVS: Competencia safena, cayado safena, perforantes, colaterales. SVP: obstruccin/insuficienca(reflujo) Limitante.eje cavoiliofemoral.venografa con RM y TC

Tratamiento
No quirrgico
Medidas generales Compresin elstica Frmacos Fleboesclerosis

Quirrgico

Medicamentos Actuar sobre el colgeno de la pared venosa alterada restituyndole la firmeza o tono perdido, con lo cual se favorece notablemente la circulacin de retorno. Muchos son los medicamentos utilizados actualmente que tienen esa propiedad. Entre los ms comunes figuran: rutsidos, hidrosmina, diosmina, dobesilato clcico, cromocarbo, centella asitica, flavodato disdico, extracto de corteza de pino martimo francs, extracto de semilla de uva y aminaftona

Ciruga
Objetivo Eliminacin de las varicocidades con el origen de la insuficiencia venosa Evitar recurrencia Complicaciones mnimas Resultado esttico

Alternativas quirrgicas
Arrancamiento de vena safena (sobre o bajo rodilla) Reseccin colaterales Ligadura cayado Oclusin endoluminal con lser o radiofrecuencia Tratamiento perforantes (abierta, endoscpica, lser)

 Recurrencia de 30% a 5 aos