GENERALIDADES DEL DOLOR

IVSS. DR. CARABAO TOSTA BACHILLERES: Adomaitis Lionel Macero Eluixi

Generalidades del Dolor Dolor:

Es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradableque se localiza en alguna parte del cuerpo.

Anatoma del Dolor

Las vas involucradas en la transmisin de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nociceptores, que son terminaciones nerviosas libres que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vsceras, vasos sanguneos, msculo, fascias, cpsulas de tejido conectivo, periostio, hoz cerebral; los dems tejidos apenas cuentan con terminaciones nociceptivas.

Fisiologa del Dolor

La funcin fisiolgica del dolor es sealar al sistema nervioso que una zona del organismo est expuesta a una situacin que puede provocar una lesin. Esta seal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos: Detectores de la Seal Nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepcin del dolor, denominadas nociceptores.

Mecanismos Ultrarrpidos de Proteccin (reflejos): son reacciones rpidas, generadas a nivel de la mdula espinal que pueden tener como efecto:
- Una reaccin de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rpidamente al tocar una superficie ardiente); - Una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin articular (es el caso del lumbago despus de la lesin de un disco intervertebral tras un movimiento en falso).

 Mecanismos de alerta general (estrs), por activacin de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral.
Mecanismos de localizacin consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro. Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresin: debido a la activacin de centros especializados en el cerebro. Mecanismos de analgesia endgenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

Componentes de la Fisiologa del Dolor

La fisiologa del dolor tiene cuatro componentes que son: 1. La nocicepcin: Es la nica etapa comn en todas las personas pues es una etapa inicial bioqumica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transduccin, transmisin y modulacin del dolor. 2. La percepcin. 3. El sufrimiento. 4. El comportamiento del dolor.

Nociceptores:
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias,cuyos cuerpos neuronales se encuentran en los ganglios raqudeos. Esto quiere decir que los nociceptores no estn rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como los corpsculos de Pacini que detectan las vibraciones, o los discos de Merkel, que detectan la presin. Hay tres grandes clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y polimodales.

Tipos de Nociceptores
Fibras A delta: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos. Son fibras de pequeo dimetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rpidos variando de 5 a 50 metros por segundo. Fibras C: Son fibras nerviosas de conduccin lenta, inferior a la rapidez de conduccin de las fibras A delta. Son estructuras no mielinizadas o amielnicas, que responden a estmulos trmicos, mecnicos y qumicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales. Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centmetro cuadrado de piel.

Neurotransmisores de los Nociceptores

La transmisin sinptica entre los nociceptores perifricos y las neuronas del asta dorsal de la mdula se realiza mediante neurotransmisores liberados por las terminaciones centrales de los nociceptores. Estos neurotransmisores son de dos tipos: glutamato y neuropptidos.
Glutamato El neurotransmisor principal de las fibras sensoriales aferentes a nivel de la mdula, tanto para los nociceptores como para las neuronas no nociceptoras, es el glutamato. El glutamato es un aminocido que produce potenciales sinpticos rpidos en las neuronas del asta dorsal, y acta sobre receptores para el glutamato de tipo AMPA Neuropptidos Las aferencias nociceptivas primarias que se activan debido a la presencia de lesiones tisulares o estimulaciones excesivas de los nervios perifricos inician tambin potenciales sinpticos ms lentos en las neuronas del asta dorsal, que se deben a la liberacin de neuropptidos, de los cuales los ms conocidos son la sustancia P y el CGRP.

Clasificacin del Dolor

Dolor Agudo: Dolor de inicio reciente, de duracin limitada y que, generalmente, presenta una causa identificable (lesin o enfermedad) relacionada temporalmente con la aparicin del dolor.

Caractersticas Clnicas del Dolor Agudo:

1. Muchos pacientes con dolor agudo suelen dar una descripcin precisa de su aparicin, localizacin, carcter, identidad, acompaado de un gran nmero de concomitantes. 2. El dolor agudo suele responder en la mayora de las veces al uso de analgsicos y antiespasmdicos. 3. Los factores psicolgicos solo tienen un pequeo papel en la patogenia.

Dolor Crnico: Dolor asociado a procesos patolgicos de evolucin prolongada, continuos o intermitentes con duracin mayor de cuatro semanas, que puede prolongarse durante meses y aos.

Caractersticas Clnicas del Dolor Crnico:

1. La descripcin del dolor por parte de los pacientes, con molestias dolorosas de tipo crnico, es vaga, tanto en su aparicin, localizacin, carcter e intensidad. 2. Los sntomas y signos concomitantes pueden ser mltiples comprometiendo varios sistemas y aparatos. 3. La respuesta a los analgsicos suele ser pobre. 4. Los factores psicolgicos suelen ser ms comprometedores que en el dolor de comienzo agudo.

El dolor crnico se puede dividir en 3 categoras:

La primera correspondera al dolor crnico secundario a enfermedades estructurales, como: Artritis reumatoidea, anemia de clula falciformes y cncer metastsico; este tipo de dolor se caracteriza por: episodios prolongados de dolor con perodos de acalmia variable, o por dolor continuo de moderada intensidad y con fluctuaciones variables de la misma.
La segunda correspondera a pacientes con una enfermedad psicofisiolgica que ocasiona dolor: En este caso el paciente puede tener una enfermedad de base como: una hernia del disco intervertebral, pero los factores psicolgicos han inducido a la aparicin de un nuevo dolor debido al espasmo muscular, que puede persistir mucho tiempo despus que ha mejorado la causa que lo ocasion. La tercera categora podra corresponder a pacientes sin lesiones estructurales ni psicofisiolgicas: pero con trastornos profundos de la personalidad, escasa correlacin anatmica con la probable causa de su dolor, no respuesta a los analgsicos usuales y mejora con el tratamiento psiquitrico.

Semiologa del dolor:

Debe investigarse mediante la Anamnesis: Antigedad:dependiendo del periodo que lo sufra, podremos ubicar su importancia y gravedad. Localizacion: Donde se ubica el dolor, donde se inicio, si se mantiene en el mismo sitio Irradiacin: donde se inicio, si se mantiene en el mismo sitio o si por el contrario fue irradindose o propagndose. Carcter:

Se refiere a las caractersticas del dolor

Opresivo, constrictivo: como si alguien comprimiera (angina de pecho) Clicos: con exacerbaciones, caracterstico de vsceras huecas. Punzante: sensacin de pualada. Quemante o urente: sensacin de ardor que quema Gravativo: sensacin de pesadez (derrame pleural) Pulstil: es rtmico, asociado al pulso, algunas cefaleas, abscesos

Intensidad
No es fcil medir el dolor. Se han desarrollado pruebas

multidimensionales y escalas unidimensionales que ayudan al paciente en la medicin de su dolor. Las escalas ms utilizadas son la numrica,la descriptiva verbal, la de las caras y la visual anloga. La Escala numrica es til y fcil de llenar. Consiste en una escala numerada de 0 a 10 en la que 0 significa ausencia de dolor y 10 el peor dolor maginable. En ella el paciente elige el nmero que mejor describe su dolor. Tiene como desventaja que no refleja la disfuncin fsica o psicolgica causada por el problema doloroso. Atenuacin o agravacin: Disminucin de la intensidad o fuerza del dolor