Dr Luis Javier Paniagua Santurtn R2 MI Rama ?

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia del 5 80/100000
Afeccin H>M, entre 40 y 60 aos. Mortalidad entre 1 1.6/100 000
20% de los casos es severa

20 30% cursan con necrosis pancretica

25% desarrollan complicaciones. 15-25% en ancianos vs <10% en jvenes.
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DEFINICIONES
Pancreatitis Aguda: Inflamacin aguda del pncreas
Leve: Mnima disfuncin Orgnica; responde a lquidos Severo: >1 de los siguientes: Complicaciones locales Falla orgnica > 3Criterios de Ranson >8 APACHE

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DEFINICIONES
Coleccin aguda: Puede ser en o cercano al pncreas;

aparicin temprana, tiene una delgada pared definida.

Pseudoquste agudo: Coleccin definida por una pared de

secreciones pancreticas
Absceso Pancretico: Coleccin de pus cercano al pncreas. Necrosis Pancretica: Tejido no viable diagnsticado por

TAC con contraste.

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ETIOLOGIA

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ETIOLOGIA
Litos: (30-60%)
Antes de catalogar un cuadro como idioptico, descartar

microlitisis (50 70%)

Se usa Microscopa Biliar y endosonografa. Los eventos recurrentes pueden continuar pese a colecistectoma.

Alcohol:
2 causa ms comn; en algunos lugares es la 1 causa. Ataque real recurrente vs exacerbacin de crnica

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CRITERIOS DE RANSON
Ingreso Edad (aos) Leucos Glucosa (mg/dl) DHL (UI/l) AST (UI/l) PA >55 >200 >350 >250 PNA >70 >220 >400 >440 48hrs Disniucin del Hto (%) DB (mEq/l) Aumento Urea Secuestro de lquidos PA >10 <8 >4 >5 >6 PNA >10 <8 >5 >2 >

>16 mil >18 mil Ca++ srico (mg/dl)

PO2 art

<60

<60

ETIOLOGIA
Hiperlipidemia I, IV o V (1.3 3.8%) >1000mg/dl
Muchos alcohlicos cursan con hipertrigliceridemia

Hiperparatiroidismo
8 19% de hiperparatiroidismo y en otras causas de

HiperCa++

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ETIOLOGIA
Anormalidades estructurales
Ducto pancretico Ducto biliar Disfuncin del esfinter de Oddi (DEO) Causa el 15 57% de pancreatitis agudas idiopticas. Hay presin eleveda y dilatacin en ducto pancretico, retraso en el drenaje del contraste. Manejo con Esfinteroplasta y septoplasta de ducto pancretico

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ETIOLOGIA
Post CPRE(1 - 10%)
HIV:
En 14% de los pacientes infectados al 1 ao
FR: Litos, drogas IV, pentamidina, PJ, MAC con CD5

<500cel/mm3.

Traumtico

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ETIOLOGIA
Idioptico (10%) Fase 1: QS, PFP, PFH, lpidos, Calcio; US abdominal y TAC.
Fase 2: CPRE, examinacin biliar, US endoscpico,

manometra de EDO.
Fase 3: Estudios virales, a-1 AT, autoinmunes, citologa. Otros: Mutacin en gen de tripsingeno catinico, CFTR

o SPINK 1.
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CUADRO CLINICO
Dolor: Sntoma cardinal
En epigastrio, intensidad variable, con irradiacin a la

espalda. Puede permanecer en colecciones o pseudoquiste. La ausencia del mismo puede observarse en dilisis peritoneal, postquirrgico, paniculitis y enf. Legionario.

Nusea y vmito: Ms en leo paraltico

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CUADRO CLINICO
Fiebre: >39C
En la 1 semana es por Inflamacin mediada por

citocinas En >2 semana:

Con Pancratitis necrotizante es por infeccin con alta mortalidad y amerita intervencin quirrgica; 2 a Gram negativos. Colangitis aguda.

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CUADRO CLINICO
Cardiovascular: Taquicadria, hipotensin.
Pulmonar: Atelectasia con estertores crepitantes

basales, Derrame Pleural, disnea.

Pueden cursar con falla respiratoria.

Neurolgico: Por hipoxia, DHE, hipoTA, Sx abstinencia o toxemia.

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CUADRO CLINICO
Renal: Pueden cursar con Falla renal Aguda.
Abdomen:
Peritonitis
Peristlsis ausente o disminuida Ascitis. Signo Grey-Turner y Cullen. Hipertensin Portal y sangrado variceal del fondo. Necrosis del colon transverso.
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LABORATORIO
Enzimas pancreticas sricas:
Gold Estndar Amilasa, Lipasa, Elastasa y Tripsina se liberan a la sangre

al mismo tiempo pero varan en su depuracin.

La sensibilidad total de la amilasa es de 83%, P-Amilasa

94%, lipasa 92%.

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LABORATORIO
Pptidos de activacin en orina se encuentran elevados en casos de pancreatitis, correlacionando con grado de severidad.
TAP correlaciona con PCR e IL-6; adems sus niveles en

peritoneo son proporcionales al grado de necrosis pancretica.

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LABORATORIO
Marcadores sricos
FNT, IL-1 y 6 inducen la sntesis heptica de PCR >150 mg/L despus de 72hrs se relacionan con pancreatitis aguda necrotizante.

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SRIS Y FOM

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VALORACIN DE SEVERIDAD
Se relaciona con edad >70 aos, IMC >30kg/m2, APACHE II >8, derrame pleural, necrosis en pncreas (cabeza), PCR >150mg/L a las 48hrs.
FOM en >50% a los 7 das
SRIS puede ser un fenmeno transitorio. En persistencia o deterioro del paciente, es predictor de

severidad.

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VALORACIN DE SEVERIDAD
Recomendaciones para valorar el cuadro severo. Descartar Derrame Pleural por Rx, Hipoperfusin pancretica >30% APACHE II >8 Presencia de falla orgnica
Valorar a las 24 y 48hrs: Clnica Glasgow PCR Falla Orgnica
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APACHE II

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GALSGOW

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IMAGEN
Cuadro clnico con enzimas compatibles, el diagnstico final se establece por imagen. TAC: Es la modalidad de imagen de eleccin para :
Diagnstico Estadificacin
Complicaciones.

RM puede sustituir TAC.

US, CPRE y angiografa: tiles para evalucin especfica

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IMAGEN
A: Pancreas normal (0).
B: Cambios pancreticos Intrinsecos (1). C: Cambios Intra y extrinsecos inflamatorios (2). D: Cambios extrnsecos inflamatorios (3). E: Multiples o extensas colecciones extrapancreticas o

abscesos, con necrosis intrapancretica y grasa (4) .

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CRITERIOS DE BALTHAZAR

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IMAGEN
Necrosis se estadifica si abarca 1/3, >1/2.
TAC se observa por completo a las 72 hrs. TAC en pacientes graves hasta despus de las 72hrs de iniciado el cuadro, a menos que el paciente requiera ciruga de emergencia por su estado crtico.

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IMAGEN
La infeccin 2 del tejido necrtico tiene reelevancia sobre la morbimortalidad.
TAC no determinar si el tejido necrtico es estril o no.
Cuadro sugestivo de sepsis o sin mejora clinica,

ameritan BAAF del tejido o coleccin por TAC o US. Pacientes con sepsis franca requieren debridamiento y drenaje quirrgico de emergencia.

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TAC
Seguimiento subsecuente en Baltazar A-C si hay deterioro clnico o datos de complicacin. La resolucin clnica del cuadro de pancreatitis se relaciona con resolucin de la TAC
Excepciones son las colecciones, pseudoquistes o

pseudoaneurismas arteriales los cuales deben descartarse en un TAC D o E inical

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TAC
Efectos del contraste: Aumenta complicaciones locales (absceso 11.5%) y sistmicas Puede empeorar el cuadro de Pancreatitis.
Reservarse para pancreatitis severa.

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TRATAMIENTO
Todo paciente debe ser tratado de forma agresiva independientemente de la severidad. Las metas en el tratamiento inicial son rehidratacin, balance electroltico, soporte calrico y prevencin de complicaciones.

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RESUCITACIN
El transudado al espacio periotoneal es la principal

causa de hipovolemia.
Cristaloides (35mL/kg) Control de lquidos. Cteter central y manejo en UCI si hay patologa

cardiopulmonar o pancreatitis severa Cubrir requerimientos diarios de KCl Monitorizar Mg++ y Ca++.

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OTROS
Glucosa >250mg/dL ameritan control con insulina.
Hto <25% amerita transfusin SO2 >95%

Cualquier evidencia de IRA requiere de Rx de trax. Colocacin de SNG para proteger va Aerea.

Vmito = Rx de abdomen para descartar leo

Uso de antagonistas H2 o IBP

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ANALGESIA
Los pacientes con dolor tienden a cursar con mayor FR que aumenta la prdida insensible de lquidos. Los analgsicos narcticos son la terapia de eleccin as como analgesia por va epidural. Morfina no contrae esfinter de Oddi.

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TRATAMIENTO ESPECFICO
No existe ninguna droga especfica para el manejo de la

pancreatitis aguda.

Antiproteasas: Mesilato de Gabexato puede prevenir complicaciones post CPRE usada como profilaxis. No estan recomendados: Antisecretores. Factor antagonista de la activacin plaquetaria.

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PROFILAXIS ANTIBITICA
Es esencial identificar la presencia de necrosis pancretica.
Imipenem-Cilastina 500mg c/8hrs por 2 semanas a los 4-

7das de inicio de cuadro.

Ha disminuido la necesidad de ciruga (salvo en infeccin)

Esto ha modificado el espectro de microorganismos

Staphylococcus Aureus Metilcilino Resitente Candida glabrata

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SOPORTE NUTRICIONAL
La pancreatitis es un estado hipercatablico.
El soporte nutricional es parte integral del manejo y se

debe iniciar pronto.

Pancreatitis no severa (80%) iniciar la VO a los 4 das.
Pancreatitis severa se usa nutricin enteral o parenteral.

Los requerimeientos se calculan con la frmula de Harris-

Benedict o calorimetra indirecta.

En casos severos se requiere 8-10mil kJ/da con 50-60%

glucosa, 15-20% protenas y 20-30% lpidos.

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PANCREATITIS LITISICA
Una intervencin endoscpica temprana (CPRE) permite una remocin efectiva de los litos y reestablece el drenaje biliar.
Las tasas de xito superan 90% Disminute la mortalidad de 18 3% Reduce la morbilidad en 60% Disminuye estancia hospitalaria.

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PANCREATITIS LITISICA
CPRE urgente: En cuadro probable/confirmado

litisico, con criterios de severidad y/o colangitis coexistente o deterioro clnico.

Esfinterectoma endoscpica disminuye la recurrencia y

se recomienda si la colecistectoma no se contempla en ese momento.

Si no funciona se realiza colecistectoma Si es severa, esperar 48hrs del inicio del cuadro.

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SIRA
Manifestacin de inflamacin sistmica o lesin 1 al

pulmn.
El alveolo se llena de exudado inflamatorio que impide

un adecuada hematosis
Hipoxemia refractaria a O2 suplementario.

Rx trax: Infiltrados pulmonares difusos bilaterales. Manejo es a base de AVM

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IRA
Por disminucin en la perfusin renal y/o NTA. Aumento de la creatinina srica >0.5mg/dL o del 50% de la basal Disminucin del aclaramiento de creatinina >50% Necesidad de dilisis
Tratamiento es de soporte y dilisis si amerita.

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HIPOTENSIN
TAM <60mmHg con circulacin hiperdinmica
Disminuye resistencia vascular y aumenta de GC
Aumenta FC, amplitud del pulso y temperatura.

Manejo adecuado consiste en monitorizacin

hemodinmica cercana y administracin de soporte de volumen e inotrpicos si se amerita.

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CID
Complicacin rara 2 a activacin de factor tisular

debido a la respuesta inflamatoria.

Hay consumo de plaquetas y factores de coagulacin. Esquistocitos por trauma al cruzar barrera de fibrina. Considerar heparina cuando se presenta la trombosis.

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ENCEFALOPATA METABLICA
2 a isquemia cerebral; hay disminucin de alerta,

delirium, disartria y rigidez de cadera.

El manejo incluye soporte hemodinmico. Pronstico depende de la severidad.

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COMPLICACIONES
Fistulas: Por disrupcin del ducto pancretico.
Por erosin; ms en duodeno o colon transverso. CPRE: Para demostrarla y colocar stents que faciliten su

manejo. TAC contrastado VO, detecta el sitio especfico de la fstula.

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COMPLICACIONES
Pseudoquiste: Falla en resolucin de colecciones
4 semanas en manifestarse y puede dar obstruccin. TAC contrastada es el mejor medio para detectarla CPRE determina si hay comunicacin entre el ducto

pancretico y psdeudoquiste. Puede requerir descompresin de forma urgente

Drenaje interno: menor morbimortalidad y recurrencia Laparoscopa con formacin de anastomosis

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COMPLICACIONES
Absceso Pancretico: Coleccin intraabdominal circunscrita de pus cercano al pncreas con o sin necrosis y/o gas.
TAC : Detecta, localiza y da relacin con estructuras circundantes. Identifica complicaciones asociadas. Permite aspiracin percutnea segura de la coleccin. Tratamiento es ms sencillo que necrosis infectada

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COMPLICACIONES
Vasculares Compresin u oclusin de Venas Mesentrica Superior o esplnica Hipertensin portal preheptica Hemorragia de la vasos peri o pancreticos Formacin de pseudoaneurismas.
TAC contrastada o RM US Doppler Angiografa visceral (Diagnstico-teraputica)
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CIRUGIA
Necrosis estril pancretica puede ser manejada de forma conservadora.
Una alteracin en el estado del paciente pese a una adecuada e intensa terapia en 72hrs, es indicador para realizar lavado quirrgico intraperitoneal.

Puede drenarse el pus de forma percutnea para estabilizar temporalmente al paciente con posterior remocin del tejido necrtico infectado.
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