Tratamiento de la Tuberculosis Primaria

Katherin Bauman Rivera

TRATAMIENTO GRATUITO Y SUPERVISADO

Tratamiento supervisado en boca Identificacin y Manejo de las RAFAs DOTS Plus Seguimiento Bacteriolgico y clnico

Educacin sanitaria al paciente y la familia

PRINCIPIOS GENERALES EN TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS

1. Asociacin medicamentosa Deben combinar varias drogas a las cuales los bacilos sean susceptibles. 2. Rgimen prolongado El tratamiento debe ser administrado durante un perodo suficiente. 3. Supervisado Asegurar el cumplimiento del tratamiento. 4. Continuidad (adherencia) el tratamiento debe ser administrado regularmente, sin interrupciones.

Bases bacteriolgicas del tratamiento

Factores bacteriolgicos
1. Es un germen aerobio 2. Su velocidad de reproduccin es lenta 3. Alta tasa de mutantes resistentes

Mutacin cromosmica
La resistencia bacteriolgica tiene su origen en una mutacin cromosmica natural, irreversible y espontanea, a partir de un determinado nmero de bacilos (10m) variable segn el frmaco. La probabilidad de una doble mutacin frente a dos frmacos exige la suma de dos potencias (10m+n) y an la de tres (10m+n+p) para que pueda existir una mutacin para tres frmacos no pueden alojarse en el ser humano.

Las lesiones en el humano no suelen exceder de 109 o 1010 bacilos.

Tasa de mutacin

Fenmeno de cada y elevacin

La mutacin natural poblacin de 105 monoterapia isoniazida (H). En un enfermo cavitario poblacin entre 107 y 109 de 102 a 104 mutantes resistentes a la H monoterapia real o encubierta destruccin de los bacilos sensibles mayoritarios seleccin de los mutantes resistentes multiplicacin provoca su reaparicin en el esputo o espcimen. La repeticin de este fenmeno de mutacin-seleccinmultiplicacin, mediante sucesivas monoterapias reales o encubiertas enfermos crnicos multirresistentes a varios frmacos.

POBLACIONES BACILARES
poblacin A: Bacilos en multiplicacin activa y rpida. Situacin extracelular. Pared cavitaria. Mxima oxigenacin. pH 6,5 - 7,0 Sobre esta poblacin se acta los primeros das de tratamiento. Poblacin lesional de 106 - 108 bacilos mayor cantidad de mutantes resistentes a frmacos.

POBLACIONES BACILARES
poblacin B: Bacilos en crecimiento lento. Caseum slido. Poco contenido de oxgeno. Su nmero no excede a 105 por lo que carece de mutantes. poblacin C: Bacilos en crecimiento intermitente Intracelulares fagolisosomas. pH 5 5.5 Su poblacin tambin es inferior a 105. Capacidad de recidiva.

POBLACIONES BACILARES
poblacin D: Bacilos persistentes y refractarios a los frmacos. Sin actividad metablica. Intracelulares. Son eliminados por las defensas del husped.

POBLACIONES BACILARES

BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSIS

FASES DEL TRATAMIENTO

El presente documento actualiza el sub numeral 7.TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS, de las DISPOSICIONES ESPECFICAS, de la NTS N 041MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para el control de la Tuberculosis aprobada por R.M. N 383-2006/MINSA, y da las pautas para la actualizacin del manejo teraputico de la Tuberculosis en el Per.
Lima 16 de julio del 2010

Modifican Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis RESOLUCION MINISTERIAL No 579-2010/MINSA

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Se basa en regmenes de terapia combinada ,teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad para prevenir la resistencia.
El tratamiento farmacolgico considera dos fases, ambas supervisadas. En todos los pacientes es obligatorio la observacin directa de la toma de medicamentos por el personal de salud, con lo que se obtiene la mayor posibilidad de curacin y menos riesgo de resistencia y fracaso al tratamiento. La observacin directa de la toma de los medicamentos mejora sensiblemente la posibilidad de lograr la curacin de los pacientes. Est prohibido dar tratamiento autoadministrado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PRIMERA FASE SEGUNDA FASE

OBJETIVO Reducir transmisibilidad, reducir rpidamente la poblacin bacilar de crecimiento y multiplicacin rpida y para prevenir la resistencia y con ello el fracaso al tratamiento.

OBJETIVO: Eliminar los bacilos persistentes y evitar as las recadas.

Tratamiento Farmacolgico
Esquemas de Tratamiento Esquema 1: Pacientes nuevos BK + y BK , sin antecedentes de tratamiento. Esquema 2: Paciente BK+, con antecedentes de tratamiento. Esquema de Tto Estandarizado: Pacientes MDR. Esquema de Tto Individualizado: para paciente multidrogos resistentes previa sensibilidad del BK.

Fundamentos del tratamiento farmacolgico

1. Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas. Reacciones adversas mnimas Administracin de medicamentos en boca DIRECTAMENTE OBSERVADO por el personal de salud durante la ingesta del medicamento, que garantice la adherencia y con ello el cumplimiento de la terapia.

2. 3. 4.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LINEA

PACIENTE NUEVO - RECAIDAS - ABANDONO RECUPERADO.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS DE SEGUNDA LINEA

CONSIDERACIONES IMPORTANTES Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo. Antecedente del tratamiento antituberculosis previo y resultados de pruebas de sensibilidad anteriores. Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extra-pulmonar. Presencia de factores de riesgo para TB MDR. Gravedad y pronstico de la enfermedad. Presencia de comorbilidad o inmuno-compromiso (VIH, Diabetes, otros) Antecedente personal y/o familiar de reaccin medicamentosa. Resultados de Laboratorio y/o Anatoma Patolgica (en TB extrapulmonar) Asegurar el envo y recepcin de muestras para pruebas de sensibilidad

ESQUEMA UNO:

2RHZE/4H2R2

INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO

Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. En todo paciente ANTES TRATADO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) debe solicitarse Prueba de Sensibilidad antes de iniciar este tratamiento. a. Antes Tratado con PS que indica es pansensible a H-R: Esquema Uno.

CONDUCTA EN PACIENTES NUEVOS QUE NO CUENTAN CON PS INICIAL:

1) Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente. Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Continuar con Esquema Uno hasta que se efectivice la consulta y actuar segn las recomendaciones del consultor. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS.

2)

3)

CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECADA, ABANDONO RECUPERADO) QUE NO DISPONEN DE PS INICIAL:
1. Es importante solicitar la PS oportunamente, al momento del diagnstico; no hacerlo es incurrir en un grave error que se debe evitar. 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez : Aplicar cuestionario estandarizado de factores de riesgo de TB Resistente . Si se detectase un factor de riesgo hacer interconsulta inmediata con el consultor regional del CERI. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS. Continuar con Esquema Uno. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR.

RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIN DEL ESQUEMA UNO:

1. Garantizar el cumplimiento total de las dosis programadas. Es ms importante completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto para completar el Esquema Uno.

2. No se recomienda prolongar ni primera ni segunda fase cuando no se dispone de Prueba de Sensibilidad, con el fin de prevenir el enmascaramiento del fracaso de tratamiento en curso.

RAFAs y su manejo

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
NUTRICIN
Lograr un incremento de peso significativo. Dieta rica en protenas, carbohidratos. Se debe medir el IMC en forma peridica. Dieta baja en grasas. Dieta rica en frutas y verduras amarillas.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
NUTRICIN Suplemento vitaminico (Piridoxina) evitar los efectos adversos en los casos necesarios. La dosis preventiva de Piridoxina es de 25 mg en presencia de comorbilidades que as lo requieran. Vitamina A en zonas en que haya deficiencias.

B. CORTICOIDES Esta indicado en TB miliar y TB con inflamacin de serosas. La dosis es 1-1.5 mg/Kg/da de Prednisona por 2-4 semanas. Tambin est indicado su uso en RAFA moderada a severa en dosis: 1-2 mg/Kg./da de Prednisona durante el tiempo necesario para controlar el evento adverso. C. REPOSO FSICO Se recomienda reposo fsico total o relativo por lo menos durante la primera fase del tratamiento.

D. TERAPIA PSICOLGICA Y SOCIAL

La terapia psicolgica depresin reactiva al conocer su diagnstico o en el curso de un tratamiento prolongado o tienen previamente comorbilidad asociada a salud mental. Es muy importante que el personal de salud evite palabras y actitudes discriminatorias. Hay que dar informacin adecuada, ganarse la confianza y entender las circunstancias de vida del enfermo. Promover la formacin de grupos de apoyo entre los pacientes del Establecimiento de salud.

PRONSTICO DE LA TBC
El pronstico es excelente si la tuberculosis pulmonar se diagnostica a tiempo y el tratamiento se inicia rpidamente. Los sntomas mejoran a menudo en la 2 - 3 semana el paciente deja de ser contagioso y se inicia una recuperacin progresiva del estado general.

PRONSTICO DE LA TBC
A las pocas semanas la mayor parte de los enfermos pueden llevar una vida normal y pueden reincorporarse al trabajo. El pronstico es menos favorable en: Personas inmunodeprimidas. Tratamiento con drogas inmunosupresoras Desnutridos, alcohlicos, diabticos. Portadores de otra enfermedad debilitante o afeccin pulmonar crnica subyacente.

PRONSTICO DE LA TBC
Las complicaciones son poco frecuentes. Las secuelas son poco importantes si el tratamiento se inicia precozmente. Cuando el tratamiento se comienza estando la enfermedad ms evolucionada, las secuelas son ms frecuentes y severas: enfisema, fibrosis, bronquiectasias, cavidades residuales, las que pueden sobreinfectarse.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis RESOLUCION MINISTERIAL No 579-2010/MINSA Lima 16 de julio del 2010. Programa de control de tuberculosis. MINSA Plan regional de tuberculosis. OMS. 2006 2015 Situacin de la tuberculosis. Cesar Bonilla Asalde. Acta medica peruana 2008 Plan estratgico multisectorial de la respuesta nacional a la tuberculosis 2010 2019 Timpe A, Runyon EH. The relationship of atypical acid-fast bacteria to human disease. A preliminary report. J Lab Clin Med 1954; 44: 202-209. Revista Chilena de Radiologa. Vol. 10 N 4, ao 2004; 178-182.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
8. http://separ.es/doc/publicaciones/normativa/normativa_037.pdf

9. HARRISON Principios de medicina interna. 17 Edicin. 10. FERRUFINO JC. Patologa de la tuberculosis pulmonar. Revista medica Herediana. 2005. 11. TUBERCULOSIS: MECANISMOS DE DEFENSA, INMUNOPATOGENESIS Y BIOMARCADORES. Adrin G. Rosas Taraco y Alma Yolanda Arce Mendoza.

Gracias!!!