SNDROME DEL MANGUITO ROTADOR

DR AVELINO AGUILAR MERLO RESIDENTE DE PRIMER AO HOSPITAL CENTRAL NORTE PEMEX

HISTORIA
1834: LONDON MEDICAL GAZETTE, SMITH 1924: TEORIA DEL DESGASTE DE ROTURAS, MEYER 1933: ARTROGRAFA: AIRE, OBELHOLTZER 1934: CODMAN: 25 AOS DE OBSERVACIN, PRIMERA REPARACIN 1934: LESIONES PARCIAL/TOTAL, LINDBLOM & PALMER 1944: ORIGEN Y TRATAMIENTO: Mc LAUGHLIN

 NEER: LESIONES PARCIALES (rigidez: no QX)

Uso de lidocana subacromial

3 ETAPAS I: edema y hemorragia (<25) II: fibrosis y tendinitis (25-40) III: osteofitos y ruptura de tendn (>40)

 CODMAN: PERIARTRITIS HUMEROESCAPULAR

Bolsa subacromial Tendon y aponeurosis Calcificacin del supraespinoso
Teora de la GRIETA EN EL BORDE
DOLOR DESGARRO PARCIAL INDOLORO DESGARRO COMPLETO

1973: ACROMIOPLASTA
DESGARRO DEMOSTRADO POR ARTROGRAFA > 40 CON DISCAPACIDAD > 1 AO < 40 CON INCAPACIDAD REFRACTARIA ETAPA II DE NEER ARTRITIS REUMATOIDE REEMPLAZO ARTICULAR FRACTURAS ANTIAS RESECCIN CLAVICULA DISTAL
Artritis acromioclavicular Exposicin mayor del supraespinoso en la reparacin

ANATOMA DEL MANGUITO

ABORDAJE
Tringulo omoclavicular
Arteria, vena y nervio supraescapular

Cuadrado del Nervio circunflejo (C5-C6): m. redondo menor y Deltoides

5 cms de la art. acromioclavicular Sup: redondo menor, capsula y subescapular Inf: redondo mayor Ext: tendon del trceps Int: cuello del hmero

ACROMION
3 centros de oscificacin
PREACROMIAL, METACROMIAL, MESOACROMIAL

Fusin 22 aos 2.7-6% falta de fusin Arteria acromiotorcica: ligamento acromiocoracoideo TIPOS (BIGLIANI et al)
1: plano 17% 2: curvo 43% 3: gancho 40%

 Osteofitos por traccin del ligamento acromiocoracoideo METAPLASIA CONDROIDE: 75% de piezas quirurgicas y posterior hueso encondral
hueso dentro del ligamento

Oblicuidad del desgarro:

PROMEDIO 29

 Desgarros
73% acromion tipo 3 24% acromion tipo 2 3% acromion tipo 1
58% bilateral en tipo 3

CORACOIDES
2-3 centros de oscificacin Ligamento coracohumeral Ligamento acromiocoracoideo Msculos
Pectoral menor

Ligamento acromiocoracoideo
Se funde con aponeurosis clavipectoral Arco: borde inferior
Tendones del manguito Bolsa subacromio-subdeltoidea Lquido sinovial Funciones
ESTABILIDAD SUPERIOR: evita traslacin superior
1.7-5.4 mm con fuerza de 80 N

Articulacin acromioclavicular
Artrosis: osteofitos Signo del Geyser : fuga de contraste superior en la artrografa 51% de roturas del supraespinoso 10% de poblacin normal

MANGUITO DE LOR ROTADORES

4 MSCULOS
SUPRAESPINOSO INFRAESPINOSO REDONDO MENOR SUBESCAPULAR

FUNCION
TORQUE 45% ABDUCCION TORQUE 90% ROTACIN EXTERNA ROTAN EL HUMERO EN LA ESCAPULA COMPRIMEN LA CABEZA EN LA GLENOIDES EQUILIBRIO MUSCULAR: ANTAGONIZAN AL DELTOIDES Y PECTORAL MAYOS

Accin muscular
Flexin
Deltoides (C5-C6/ nervio axilar) Pectoral mayor (C5-C6/ nervio pectoral lateral)
Flexores accesorios Biceps ( C5-C7/ n. musculocutneo) Coracobraquial (C5-C7/ n. musculocutneo)

Abduccin
Deltoides Supraespinoso (C5/ n. supraescapular)

Rotacin externa
Infraespinoso Redondo menor ( C5-C6/ n. axilar) Porcin post. deltoides

ZONA CRTICA
SUPRAESPINOSO
IRRIGACIN: abundantes anastomosis VASOS OSEOS: a. circunfleja humeral anterior y posterior VASOS TENDINOSOS: a. supraescapular y subescapular
76%: art. Acromiotorcica 59%: art. Suprahumeral 38% art. Subescapular HIPOVASCULARIZACION RELATIVA
Deposito de calcio Disminuye flujo en ADUCCIN Y aumenta en ABDUCCIN

Factor etiolgico de ruptura

Teora del envejecimiento Desuso
Disminuyen:
Fibrocartilago (colgena tipo II) Vascularidad Celularidad Fibras de Sharpey

Aumentan:
Calcificacin Microgrietas Colgena tipo III

LESION
CIERRE EN CREMALLERA FIBRAS DE SHARPEY SE ROMPEN DISMINUYE APORTE SANGUNEO EXPOSICIN A LQUIDO ARTICULAR
Enzimas lticas Se elimina hematoma reparador

PROGRESIN NATURAL
SUPRAESPINOSO
COMPRESION DEL ARCO ACROMIOCORACOIDEO

INFRAESPINOSO BICEPS
SUBESCAPULAR
LESION DE LIG. GORDON- BRODIE

DEFORMIDAD DEL BOTONERO ARTROPATIA

CUADRO CLNICO
RIGIDEZ DEBILIDAD INESTABILIDAD ABRASIN / CREPITO

RIGIDEZ
Rigidez aparente con arco completo Rigidez verdadera con arco limitado
Tejido oseo
1. Fracturas previas

Tejido blando
1. Capsulitis adhesiva 2. Contractura de la cpsula 3. Distrofia simptico refleja (DM)

DEBILIDAD
VERDADERA
NEUROLGICA
RAZ CERVICAL NEURONA MOTORA SUPERIOR ESCLEROSIS MLTIPLE

MUSCULAR
MANGUITO CON LESIN EXTENSA

INESTABILIDAD
2 VARIEDADES EN EL HOMBRO T U B S : Traumatico/Unidireccional/Bankart/ Surgery response A M B R I I : Atraumtico / Multidireccional / Bilateral / Rehabilitacin / desviacin capsular Inferior / cierre del Intervalo de los rotadores

LESION DE HILL-SACHS
LESION DE LA PORCIN POSTERO-SUPERIOR DE LA CABEZA HUMERAL

ARCOS DE MOVILIDAD
ZERO STARTING POSITION
American Academy of Orthopaedic Surgeons
PACIENTE ERGUIDO BRAZOS A UN COSTADO PALMAS EN LOS MUSLOS

PRUEBAS ISOMETRICAS
SUPRAESPINOSO
Flexin 90 + rot. Interna leve

INFRAESPINOSO
Rotacin externa con codo en flexin 90 ( codo junto al trax)

SUBESCAPULAR
Rotacin interna con codo en flexin de 90 (mano atrs de la escpula)

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIN (CECOT)

YERGASSON SPEED LUDINGTON

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIN (CECOT)

GERBER, LIFT OFF, KRUSHELL MANIOBRA DE PRESION ABDOMINAL

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIN (CECOT)

VASCULARES
ADSON HALSTEAD

PRUEBAS ESPECIALES, PROVOCACIN (CECOT)

JOBE YOCHUM CROSS-ARM

DIAGNSTICO
HISTORIA CLNICA CLNICA ESTUDIOS ESPECIALES
RAYOS X ULTRASONIDO ARTROGRAFA RESONANCIA MAGNTICA ARTROTOMOGRAFA DOBLE CONTRASTE BURSOGRAFA

RAYOS X

ESCLEROSIS SUBCONDRAL SIGNO DE LA CEJA

Depsitos en el Supraespinoso

Masculino 58 aos

Desgarro crnico masivo

Artropata
Femoralizacin del hmero Acetabularizacin del arco acriomiocoracoideo y glenoides

ULTRASONIDO
POSICIN + MICROMOVIMIENTO: defectos---anecoicos
Subescapular
Porcin anterior Porcin posterior

Tendn bicipital Corredera bicipital Infraespinoso

Porcin anterior Porcin posterior

Redondo menor Supraespinoso

ULTRASONIDO
SENSIBILIDAD
97% desgarro total 91% desgarro parcial

<2% falsos negativos 95% exactitud global 82% VPP 98% VPN

VENTAJAS
Econmico Bilateral No invasivo Gran especificidad y sensibilidad

DESVENTAJAS Usuario dependiente

SUPRAESPINOSO

Supraespinoso normal
LINEAS HIPERECOICAS BOLSA SUBDELTOIDEA

CABEZA HUMERAL

TENDON SUPRAESPINOSO

Desgarro parcial vs completo

M: 64 a, dolor 2 aos, con mejora desde hace 3 w, arcos activos limitados, pasivo completo

ARTROGRAFA
Signo del Geyser Doble contraste
4 tamaos de desgarro 1. PEQUEOS: < 1 cm 2. MEDIANOS: 1-3 cm 3. GRANDES: 3-5 cm 4. MASIVOS: > 5 cm

Signo del Geyser

RESONANCIA MAGNTICA

 Sensibilidad 89% Especificidad 100% Atrofia e infiltracin grasa del msculo: Mal Pronstico

TRATAMIENTO
6 VARIEDADES DEL MANGUITO 1. FALLA ASINTOMTICA 2. TENSIN CAPSULAR POSTERIOR 3. ABRASIN SUBACROMIAL 4. LESIN PARCIAL 5. LESIN COMPLETA 6. ARTROPATA 7. ACROMIOPLASTA FALLIDA 8. REPARACIN FALLIDA DEL COMPLEJO

TRATAMIENTO
1. CONSERVADOR 2. QUIRRGICO

TENSIN CAPSULAR POSTERIOR

TX CONSERVADOR ejercicios de estiramiento 5 veces por da , min c/ejercicio (30 min X da) hombro levemente congelado Limitacin a la rot. Interna con abduccin Fuerza 5/5 en isomtricos

ABRASIN SUBACROMIAL
TX CONSERVADOR: CREPITACIN CON ABD < 90
Programa en casa de rehabilitacin---JACKINS Deportistas: lanzadores Inyeccin subacromial de corticoides vs rehabilitacin
Withrington et al, 1985: no hay diferencia Valtonen et al, 1978: no hay diferencia entre inyeccin subacromial o en glteos Berry et al, 1977: no hay diferencia con AINES Uitto et al : 1969, Atrofia, disminuye sntesis de colgena

PROGRAMA DE JACKINS
Universidad de Washington, 1975 PASO 1: evitar lesiones repetitivas PASO 2: Restaurar la flexibilidad: isotnicos PASO 3: potencia: isomtricos PASO 4: aerbicos PASO 5: modificaciones del trabajo o el deporte

POTENCIA: ISOMTRICOS

Ejercicios de prensa: flexin, isocinticos

PRENSA PLUS

TX. QUIRRGICO
ACROMIOPLASTA NEER, 1972
Incisin 9 cm: lneas de Langer Acromion hasta apfisis coracoides Seccin del Deltoides, mx 5 cm de la art. Acromioclavicular Seccin deltoides, conserva el muon para reinsercin Osteotomo: 0.09 x 2 cm cara anteroiferior c/ lig. Acromiocoracoideo Extraccin de osteofitos Reparacin deltoidea, capsula acromioclavicular y trapecio.

ACROMIOPLASTA X artroscopa
Ellman: 19871 publicacin 1. Extirpar toda la protuberancia acromial anterior 2. Aplanar cara inferior del acromion 3. Debridar cara inferior de la art. Acromioclavicular y eliminar protrusiones 4. Liberar lig. Acromiocoracoideo y extirpar parte del ligamento 5. Bursectomia subacromial (no total al llevar brazo en adb completa)

 Pos. Pac. Silla de playa Brazo con arcos libres Incisin: borde anteroexterno del acromion Seccion paralela del deltoides (5 cm) entre porcion anterior y media Rotacion int., ext.

 Palpacin minuciosa
Aspereza subacromial Hipertrofia de las bolsas
Extirpa bolsa

Tcnica de Fukuda
Azul de metileno intracapsular

Alisa troquter Alisa cara inf del arco Alisa acromion Extraen osteofitos

 Reconstruccin del deltoides Cierre latero-lateral Sutura no absorbible 20 Se fija tendon al acromion Tcnica crzada

POSOPERATORIO: movimiento pasivo continuo

Rehabilitacin
Elevacion 90/ rot. Int. 50

Programa 140/40 + aduccin extrema + ro. Int. en aduccin 3 meses sin deporte 6 W: fortalecimiento del deltoides---ejercicio de prensa

ACROMIOPLASTA FALLIDA
Aspereza subacromial Reinsercin del deltoides inadecuada Ablacin acromial excesiva Rehabilitacin inadecuada: debilidad Cicatriz densa entre el mango y el acromion
Tx conservador
Programa de Jackins

Tx quirrgico
Aspereza o rigidez subacromial Tcnica de Neer Reinicio temprano de actividades

LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO

Dolor y rigidez Pruebas de provocacin Cara articular > bursal Prueba cromatica en la Qx. (Fukuda) Tipos de lesin (Itoi & Tabata)
A) superficiales B) intratendinosas C) cara profunda (***)

TIPOS DE REPARACIN: 1. SUTURA LATEROLATERAL 2. LATERO-SEA 3. INJERTO APONEUROTICO (PARCHE) 4. LATERO-SEA + INJERTO APON.

LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO

> 90% desgarro del rodete Tx conservador
Ablasin subacromial estandar con ejercicios

ETAPAS (NEER) I: edema y hemorragia (<25) II: fibrosis y tendinitis (25-40) III: osteofitos y ruptura de tendn (>40)

TX QUIRRGICO
Convertir defecto parcial en defecto completo Anclar tendn al troquter evitando tensin Movimiento pasivo sin tensin

DESGARRO COMPLETO
TX CONSERVADOR Lesiones crnicas (> 6 meses) Lesiones > 1 cm2
Corticoides no muestran beneficio a largo plazo Programa de ejercicios Largo plazo con seguimiento de ms de 5 aos

TX QX: desgarro completo

Pacientes jovenes Desgarros agudos >3 meses de tx conservador sin mejora >6 meses con sntomas intensos > 6 meses no sintomatico: ejercicio de rehabilitacion para disminuir contractura: Neer

Sistema de Harriman et al
NUMERO DE TENDONES ROTOS 1: un tendon desgarrado (supraespinoso) 1A-- espesor parcial 1Bespesor completo 2: DOS TENDONES ( supra e infraespinoso) 3: TRES TENDONES ( Supra, infraespinoso y subescapular )

Pronstico y eficacia
Calidad del tendn reparado
la reparacin no restaura la calidad del tendn

Tcnica quirrgica Seleccin de pacientes

INDICACIONES DE QX: 1972

1) DISCAPACIDAD ANTIGA POR BURSITIS CRONICA Y DESGARROS PARCIALES DEL SUPRAESPINOSO DESGARROS COMPLETOS DEL SUPRAESPINOSO

ABORDAJES
ANTERIOR: mejor exposicin POSTERIOR: Debeyre con reseccin acromial GOLPE DE SABLE MEJORAR ACCESO: extirpa la articulacin acromioclavicular

TCNICAS QX
MODALIDAD TENDINO-TENDINOSA
Latero-lateral: lesiones longitudinales
McLaughlin Hawkin: desgarros pequeos (< 1cm)

AVANCE TENDINOSO AL HUESO

Retraccin del tendn Lesiones transversas
McLaughlin Hawkin: desgarros de mayor tamao (> 1cm)

 COFIELD
Trasposicin del subescapular para defectos > 5 cm del supraespinoso:
Reinsercin del subescapular, cara anterior del troquter Capsulotomaa superior e inferior Lig glenohumerales medio e inferior: intactos

Defectos del manguito

Neer
Desplazo el infraespinoso y sup. Del subescapular: corrige defecto del supraespinoso

Nevasier & Nevasier

Trasposicin del subescapular y redondo menor

Colgajos
Colgajos del Deltoides Colgajos de porcin larga del bceps: Neviaser, Bush, McLaughlin y Asherman Colgajos de la fascia lata: Heikel Ligamento acromio-coracoideo: Heikel y Bateman Trasferencias del dorsal ancho
Defectos posteriores masivos

Prtesis
Fibra de carbono: Post para deficiencias masivas Marlex o fieltro de tefln: defecto > 5 cms
Se recomienda de 3- 5 mm de espesor Enyesado en abduccin Programa intensivo de rehabilitacin

 Burkhart
No repara defecto Reparticin de las fuerzas
Repara los bordes del desgarro
Mejora de arcos de movimiento Mejora de la fuerza

ARTROPATA POR DESGARRO

HEMIARTROPLASTA HUMERAL
Asegurar el arco acromiocoracoideo liso Debriidar fragmentos inutiles de manguito y bolsa Conservar el deltoides Conservar laxitud capsular
Abduccin de 60 Rot. Interna 20

Acromioplasta Fallida

Bibliografa
Rockwood-Matsen: Hombro, segunda edicin, vol. II, Mc Graw Hill-Interamericana