REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS

3ER AO DE MEDICINA VALLE DE LA PASCUA - ESTADO GUARICO SEMIOLOGIA

EXAMEN DEL OJO.

Facilitador: Dr. Miguel Betancourt Integrante: Ledezma Dinoska C.I:19.657.729

Examen de la Conjuntiva Es la membrana mucosa transparente que se extiende desde el margen palpebral hasta el limbo esclero-corneal*, envolviendo el ojo. Consta de un epitelio no queratinizado y de un estroma laxo. Ordinariamente suele dividirse en dos porciones: la conjuntiva palpebral y la conjuntiva bulbar Examen externo Para la inspeccin de la conjuntiva bulbar basta con retraer alternativamente el prpado, superior e inferior, al tiempo que se indica al paciente mirar hacia abajo, hacia los lados o hacia arriba.

Para evertir el parpado superior, el mdico debe llevar a cabo los siguientes pasos: a) Ponerse de pie frente al paciente b) Para evertir, por ejemplo, el prpado izquierdo, debe colocar su pulgar derecho, con la yema naca arriba, sobre el prpado inferior y en su margen, mientras que el paciente mira hacia arriba c) En ese momento, debe indicarle que mire hacia abajo, hacia sus pies, con lo que el prpado superior y sus pestaas descansarn sobre el dedo del mdico d) Ahora tomar las pestaas entre sus dedos ndice y pulgar, y traer el prpado suavemente hacia abajo y hacia delante e) En ese punto, debe colocar un aplicador o un bolgrafo encima del borde superior del tarso ejerciendo una ligera presin hacia abajo f) Con el paciente an mirando hacia abajo, el mdico rotar el prpado alrededor del aplicador y en direccin vertical g) Ahora debe retirar el aplicador. h) Finalmente, debe sostener el prpado, fijando las pestaas con su dedo pulgar contra el reborde orbitario

Eversin del parpado superior.

Enrojecimiento o hiperemia: Esta puede ser banal y transitoria (enfermedades virales sistmicas, irritacin por la presencia de un cuerpo extrao), y recurrente o crnica (irritacin crnica por contaminantes ambientales, luz intensa, excesivo calor, infeccin o alergia). Palidez: La presencia de la palidez se ha considerado como expresin clnica de anemia, al igual que la palidez de las mucosas oral y farngea, de los labios y de los lbulos de las orejas. Pinguculas: Se observan particularmente en personas de edad avanzada, en forma de un parche triangular, en los lmites de la abertura palpebral, y con su vrtice mirando hacia afuera. Afecta ms a menudo el lado nasal, y posteriormente el temporal.

Pterigin: Es un tejido proliferativo de granulacin, muy vascularizado, que proviene igualmente de los tejidos subconjuntivaes y progresa hacia la crnea, a la cual invade, cubre y destruye. Se le observa como un pliegue triangular de tejido, inicialmente grueso y congestivo, y aunque puede hacerse delgado y blanquecino, nunca desaparece. Equimosis o hemorragias subconjuntivales: Son hemorragias del resultado de la ruptura de pequeos vasos conjuntivales como consecuencia de algn trauma menor que, a menudo, es ignorado por el paciente. Petequias: Pueden presentarse en la conjuntiva tarsal superior o inferior y pueden sugerir microembolismo: endocarditis infecciosa, ciruga cardaca, embolismo graso, septicemia, etc. Son de efmera duracin y a veces se les distingue un centro blanco.

Quemosis (edema conjuntival): Es la exudacin de lquidos provenientes de capilares conjuntivales anormalmente permeables, es retenida bajo la conjuntiva, que en estos casos adopta un aspecto edematoso y "gelatinoso", particularmente en los fondos de saco y en otras reas donde la conjuntiva tiene escasa adhesin. Xeroftalma o xerosis conjuntival: Consiste en la sequedad y prdida del brillo o lustre natural de la conjuntiva, bien sea por razones locales (tracoma, quemaduras, penfigoide ocular, etc.), por exposicin de la conjuntiva al ambiente, sin proteccin (proptosis significativa), o debido a situaciones patolgicas de orden general, como la deficiencia de vitamina A. Ictericia

La conjuntiva tambin puede ser afectada por quistes que son sacos translcidos tapizados de epitelio. (linfangiectasias, cisticercos, quistes de retencin lagrimal, etc.) y por tumores congnitos (dermoides, dermolipomas) o adquiridos (papilomas, fibromas, epiteliomas, y tumores pigmentados nevus y melanoma maligno).

"Oftalmoangioscopia" Conjuntival Es la inspeccin de la conjuntiva bulbar del ojo con el oftalmoscopio. Normalmente, los vasos conjuntivales muestran a la inspeccin oftalmoscpica, un aspecto homogneo, porque los eritrocitos viajan por su interior separados unos de los otros. En situacin de enfermedad, la sangre tiende a aglutinarse en forma reversible dentro de los vasos.

Mtodo para la inspeccin Conjuntival

Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar. a) La paciente mira hacia arriba y hacia adentro, al tiempo que se retrae el prpado inferior, con lo cual queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal inferior. b) La paciente mira a su nariz y el prpado superior es elevado, de tal modo que queda al descubierto el cuadrante conjuntival temporal superior.

Inspeccin oftalmoscpica de la conjuntiva bulbar. Esquematizacin de los grados de agregacin. (Muci-Guzmn, 1978). 0= "Normal"; 1= Agregacin "mnima"; 2 = Agregacin "manifiesta"; 3 = "Trenes" conjuntivales.

Examen de la Esclertica. La falta de presencia vascular en esta membrana y la casi ausente capacidad de reaccin de su tejido fibroconjuntivo. Pueden reconocerse dos alteraciones patolgicas: La epiescleritis es un proceso inflamatorio trpido que afecta al tejido conectivo subconjuntival profundo y a las lemelas superficiales de la esclertica. Se presenta como un ndulo del tamao de una lenteja, de color purpreo, inmvil, de consistencia dura, y sensible a la presin. La escleritis Es generalmente bilateral, y puede o no ser dolorosa. A menudo participan del proceso a crnea y el tracto uveal. Inicialmente se aprecian uno o ms ndulos circunscritos, rojo oscuro o azulados, y ms tarde se tornan de color prpura.

Examen de la Crnea La crnea es la porcin ms anterior de la cubierta fibrosa del ojo. La crnea carece de vasos sanguneos y posee abundante inervacin, producto de terminaciones nerviosas desnudas dependientes de los nervios ciliares (rama nasociliar del nervio trigmino). El epitelio corneal puede ser injuriada con gran facilidad: contusiones, cuerpos extraos, mala higiene en el uso de lentes de contacto o defecto de los mismos, tonometra por indentacin, y hasta la misma bsqueda del reflejo corneal. El epitelio corneal crece con extraordinaria rapidez, renovndose por completo cada semana. Pequeas rupturas en su superficie son capaces de sanar durante la noche.

Mtodo para su examen El instrumento idneo para la inspeccin de la crnea es el biomicroscopio con lmpara de hendidura (oftalmlogo). Sin embargo, la informacin que suministra el examen clnico rutinario con una linterna de bolsillo, nunca debe ser despreciada. Las dos anormalidades corneales ms frecuentes, las opacidades y las abrasiones pueden identificarse de esta forma. Los defectos en la superficie pulida de la crnea se muestran como reflexiones groseramente irregulares que aparecen a medida que se desplaza la luz. Debe observarse, al mismo tiempo, la superficie anterior del iris, donde las lesiones corneales casi invisibles pueden proyectar su sombra. De paso, la iluminacin oblicua permite diferenciar fcilmente entre opacidades del cristalino y de la crnea.

El reflejo corneal La crnea es un indicador neurolgico muy importante, que recibe su sensibilidad de la rama oftlmica del nervio trigmino. La porcin aferente del arco reflejo es mediada por el trigmino, en tanto que la porcin eferente o motora es funcin del nervio facial (orbicular de los prpados). La estimulacin de la crnea induce al cierre palpebral, que es un reflejo protector. En la clnica se explora mediante el toque de la crnea, cada lado por separado (un lado es el "testigo" del otro), prestando atencin a la vivacidad del cierre palpebral, y a la intensidad de su percepcin.

Examen del iris El iris es la porcin ms anterior del tracto uveal. Es un diafragma discoidal adherido en su periferia al cuerpo ciliar, en cuyo centro se abre el orificio pupilar. Su estroma contiene msculos que regulan la cantidad de luz que debe entrar al ojo. El color del iris es funcin de su contenido en pigmento melnico. Su color azul seala total privacin de pigmento. La desigualdad cromtica en el iris de ambos ojos, es conocida como heterocroma del iris. Puede ser "simple", en casos de injuria a la va simptica en el momento del nacimiento o en la temprana infancia. La heterocroma del iris es "complicada", cuando debido a una atrofia adquirida y progresiva que lleva a transparencia del iris en el margen pupilar. En casos de inflamacin del iris (iritis o iridociclitis).

Examen de las pupilas La pupila debe examinarse, preferiblemente, en un ambiente que permita su observacin tanto en condiciones de luminosidad como de penumbra, porque esto ofrece la posibilidad de identificar ligeras desigualdades pupilares. Debe emplearse una linterna de luz muy brillante y de foco ntido. La inspeccin de la pupila debe hacerse dirigiendo la luz oblicuamente desde abajo. El paciente debe ser instruido para mirar a la distancia (al fondo de la habitacin donde se le examina, o hacia el techo, si se encontrara acostado).

Dimetros de las Pupilas. Debe consignarse el dimetro horizontal en milmetros y su variacin en presencia de luz y en penumbra. El dimetro de la pupila normal es bastante variable, considerndosele entre 2 y 6 mm, con un dimetro medio de 3 4 mm en condiciones de luz ambiental. Se habla de miosis, cuando la pupila est contrada, y de midriasis, cuando est dilatada. Debe apreciarse si ambas pupilas tienen el mismo dimetro (Isocoria), o si por el contrario son diferentes (anisocoria). Debe tomarse nota de su forma (redondeada, oval, etc.), de la regularidad de su margen (regular o irregular discoria), y de la posicin (central o excntrica) .

Dilatacin de la pupila. Midriasis.

Pupila contrada (miosis).

Discoria

El arco reflejo pupilar

Va pupilomotora.

Reflejos pupilares. Reflejo fotomotor (directo): Cuando se opone una luz frontal a un ojo normal, la pupila debe contraerse vigorosamente con una subsiguiente dilatacin que la lleva a una posicin intermedia, en la que muestra una variacin arrtmica de su dimetro (inquietud pupilar). Reflejo consensual (o fotomotor indirecto): Este reflejo se investiga observando la respuesta constrictora de una pupila, mientras se estimula la otra. Por tratarse de una va que est doblemente cruzada, la respuesta normal debe ser de la misma intensidad y calidad del ojo contralateral iluminado. Reflejo de acomodacin (de cercana, o de acomodacinconvergencia): Este reflejo est constituido por una sinquinesis de miosis, acomodacin y convergencia. La mejor manera de investigarlo es ofrecindole al paciente el mejor estmulo visual y propioceptivo, como lo es un dedo de su propia mano. Debe tomarse un dedo de su mano y llevarlo cerca de su nariz, al tiempo que se le incita a mirarlo.

Anormalidades ms frecuentes en la pupila Pupila amaurtica. Para poder observar esta anormalidad, es condicin indispensable que exista un ojo ciego, y se caracteriza por los siguientes hechos: a) Ausencia de reflejo ante la luz en el ojo ciego, b) ausencia de respuesta consensual en el ojo sano; c) respuesta fotomotora presente en el ojo sano, d) respuesta consensual presente en el ojo ciego. Defecto pupilar aferente (DPA) o pupila de Marcus-Gunn: Es la anormalidad pupilar por la disfuncin de la va aferente pupilar prequiasmtica (nervio ptico). Para que esta condicin pupilar exista, es necesario que el ojo afectado conserve an cierto grado de visin, y sea capaz de presentar algn grado de respuesta pupilar fotomotora. Puede estar presente, sin embargo, en ojos con agudeza visual normal o casi normal. El defecto nunca es bilateral. Es necesario que un ojo est sano, o que el grado de compromiso de ambos nervios pticos sea asimtrico, es decir, que un ojo est ms daado que el otro.

Sndrome de Horner o de Horner-Bernard: Resulta de la interrupcin de la va simptica a cualquier altura de su largo trayecto, que se extiende desde el hipotlamo posterior (neurona de primer orden) hasta el ojo. La pupila afectada es mitica y no se dilata en la penumbra. Existe ptosis palpebral discreta por denervacin del msculo de Mller, y una ligera elevacin del prpado inferior (ptosis invertida del prpado inferior). La resultante reduccin de la hendidura palpebral determina que el ojo se vea enoftlmico, es decir, "hundido" en la rbita. Pupila de Argyll Robertson: Esta es una condicin pupilar usualmente bilateral y asimtrica, caracterizada por miosis progresiva en el tiempo, y disminucin o ausencia del reflejo fotomotor, pero con mantenimiento de la acomodacin. En condiciones de penumbra no se dilata o lo hace escasamente. La pupila no es redondeada, y el margen pupilar es irregular (discoria)

Amaurosis.

Glaucoma. El glaucoma es una neuropata ptica insidiosa, de avance lento, que suele acompaarse de incremento persistente de la presin intraocular. Se lesionan en primer lugar los axones que penetran en el disco ptico, lo que produce los caractersticos escotomas arqueados o de la capa de fibras nerviosas. En el glaucoma de ngulo cerrado agudo el ojo se encuentra rojo y doloroso debido al aumento repentino y grave de la presin intraocular. Se desconoce la causa de la mayor presin intraocular en el glaucoma de ngulo abierto, pero se ha vinculado con mutaciones gnicas en sus formas hereditarias. El glaucoma suele ser indoloro (salvo en el de ngulo agudo). Queda indemne la agudeza visual en la fvea, hasta llegar a la etapa final de la enfermedad.

Glaucoma de ngulo cerrado agudo en el ojo derecho. Note pupila mediana, que no reacciona a la luz, e inyectada

Catarata. La catarata es una opacidad del cristalino con la intensidad suficiente para reducir la visin. La mayor parte de las cataratas se forman lentamente a causa del envejecimiento y producen una alteracin gradual de la visin. Las cataratas se originan por antecedentes seniles, congenitas, traumatismos oculares, inflamatorias (uvetis) endocrinas (diabetes mellitus)o toxicas. Las cataratas se pueden reconocer por el reflejo rojo alterado del fondo de ojo, al examinarlo con el oftalmoscopio, o por el estudio del ojo dilatado, con lmpara de hendidura.

Puede observarse una catarata que se caracteriza por la prdida de transparencia del cristalino

Agudeza visual
La determinacin de la agudeza visual es una medicin del poder de resolucin del sistema visual. Depende de: claridad del foco de la imagen retiniana, claridad de los medios oculares, sensibilidad de la retina, y apropiado procesamiento neurolgico de la informacin de la imagen.

Determinacin de visin a la distancia Para determinar esta visin, se emplean varios tipos de prueba u optotipos, de los cuales la cartilla de Snellen es la mas usada. Para la determinacin, se coloca al sujeto a una distancia de 6 metros ( 2 0 pies) con un ojo convenientemente ocluido. Se le pide al paciente que lea las letras ms pequeas que pueda reconocer.
Determinacin de la visin prxima (de cerca) Aunque existen muy diversas cartillas, la mas utilizada es la de Rosenbaum, por ser de uso prctico y de fcil transportacin. La cartilla deber sostenerse a una distancia de lectura de 30 35 cm; sin embargo, el paciente podr moverla a la distancia que le resulte ms cmoda y donde vea mejor.

Test de Snellen, agudeza visual a distancia.

Cartilla de visin cercana para nios y analfabetas, segn American Optical.

El carteln de opto tipos de Rosenbaumes una versin amenor escala del d e Snellen que permite valorar la agudeza visual cercana .

Examen de la visin de colores El ojo humano puede percibir luz en un rango de longitudes de onda que vara entre 380 y 760 nm. Los conos de la capa de fotorreceptores de la retina, son los responsables de que podamos percibir y diferenciar los colores. Existen tres tipos de conos receptores o sensitivos a tres colores del espectro luminoso: rojo, verde y azul.

Cartilla de Ishihara

CUADRO 1: Una persona normal (tricrmica) leer el nmero 29 ; un protanmalo, leer el nmero 70 . Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero alguno. CUADRO 2: Una persona normal leer el nmero 5; un protanmalo, leer el nmero 2. Cuando exista una severa discromatopsia, la persona no podr leer nmero alguno. CUADRO 3: Una persona normal, leer el nmero 73 . Con gran dificultad, el protanmalo distinguir alguna cifra. CUADRO 4: Una persona normal, leer el nmero 42 . Cualquier persona que no pueda distinguir en absoluto el color verde, leer el nmero 4.

Examen del campo visual Traquair defini el campo visual como aquella porcin del espacio que nos rodea y que podemos ver de una vez, mientras mantenemos fija nuestra visin en un punto determinado, y cuyos lmites perifricos se extienden de la siguiente forma: 90 hacia el campo temporal, 60 hacia el nasal, 75 hacia el inferior, y 60 hacia el superior.

Campimetra por confrontacin: Aunque es una forma muy imprecisa de estudiar el campo de visin, es la nica forma de obtener alguna informacin acerca del campo visual en nios pequeos, pacientes poco cooperativos, confusos, encamados o con estupor. Para ejecutarla, mdico y paciente se sientan confortablemente uno frente al otro, cuando ello es posible, a una distancia aproximada de un metro. Por convencin, siempre se inicia el examen por el ojo derecho, instruyendo al enfermo cmo ocluir adecuadamente el ojo izquierdo. A su vez, el observador debe cubrir o cerrar su ojo derecho (preferiblemente guindolo, para as poder disponer de sus dos manos). Se le indica al paciente mirar fijamente al ojo del mdico o "punto de fijacin".

Escotoma: Se refiere a algn lugar del campo visual donde un objeto no es visible, y donde supuestamente debe verse. Se dice que es absoluto, cuando nada puede ser visto en los lmites que ocupa. Se le llama relativo, cuando en sus confines no se perciben objetos pequeos, pero s son visibles objetos de mayor tamao. Homnimo: Se refiere a las dos mitades correspondientes del campo visual: derecha e izquierda. Hemianopsia: Es la ausencia o disminucin de la visin en la mitad del campo visual de uno o de ambos ojos. Se habla de hemianopsia lateral cuando compromete el lado derecho o el izquierdo; se designa como "altitudinal" cuando se trata del campo superior o del inferior. Hemianopsia homnima: Es el defecto de la mitad derecha o izquierda del campo visual, que no afecta la mitad contralateral (hemianopsia homnima derecha o izquierda).

Hemianopsia heternima: Se refiere al defecto que compromete dos mitades asimtricas del campo visual: bitemporal o binasal. La primera es siempre expresin de compresin quiasmtica (por ejemplo, tumores hipofisarios, craneofaringiomas, etc.). Congruentes: Son aquellos defectos del campo visual que son simtricos o similares en ambos ojos. Incongruentes: Son los defectos del campo visual que son dismiles o asimtricos en ambos ojos. Mancha ciega: Se refiere a una zona ovalada, fisiolgicamente "ciega" (escotoma absoluto), ubicada 15 grados temporal al punto de fijacin. Es la contrapartida campimtrica del disco ptico, que carece de funcin por no poseer fotorreceptores. Cuadrantanopsia o cuadrantopsia: Es la ausencia o disminucin de la visin en un cuadrante del campo visual, de uno o ambos ojos.

GRACIAS POR SU ATENCION.