ARTIGO DE REVISO DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS BRONQUIECTASIAS: UMA ATUALIZAO DIAGNOSIS AND TREATMENT OF BRONCHIECTASIS: AN UPDATE

Paulo de Tarso Roth Dalcin1, Christiano Perin2, Srgio Saldanha Menna Barreto3

RESUMO O termo bronquiectasia refere-se dilatao anormal e irreversvel dos brnquios. Atualmente, nos pases desenvolvidos, onde a maior parte das bronquiectasias atribuda a doenas sistmicas, como a fibrose cstica e as imunodeficincias primrias, tm-se observado uma diminuio progressiva da incidncia dessa doena. Entretanto, em pases em desenvolvimento, com menores recursos de sade, as bronquiectasias ps-infecciosas continuam sendo um importante e freqente problema de sade pblica. A tomografia computadorizada de alta resoluo melhorou a eficcia diagnstica nas bronquiectasias permitindo o diagnstico mais precoce dessa entidade. A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica quando possvel, administrar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar a hemorragia brnquica e remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente danificados que possam se constituir em focos de infeco ou sangramento. Esta reviso aborda aspectos relevantes da patognese, etiologia e diagnstico das bronquiectasias e realiza uma atualizao da teraputica disponvel. Unitermos: Bronquiectasias, etiologia, patognese, diagnstico, tratamento ABSTRACT The bronchiectasis are abnormal and irreversible dilated bronchi. Nowadays, in industrialized countries, where most of the bronchiectasis is attributed to systemic illnesses, such as cystic fibrosis and the primary immunodeficiencies, the observation is that there has been a progressive decrease in the incidence of this disease. Nevertheless, in developing countries, with less health resources, the postinfectious bronchiectasis remains a relevant and frequent public health condition. High-resolution computed tomography (HRCT) has improved the diagnostic accuracy of bronchiectasis, allowing diagnosis in earlier stages. The foundations of bronchiectasis therapy includes the treatment of the specific cause when possible, the administration of antibiotics for acute exacerbations treatment and for suppression of the microbial load, reduction of the excessive inflammatory response, promotion of bronchial hygiene, control of bronchial hemorrhage, and surgical removal of extremely damaged segments or lobes that may be a nidus for infection or bleeding. This review discusses relevant aspects of pathogenesis, etiology and diagnosis of the bronchiectasis and makes an update of available therapy. Keywords: Bronchiectasis, etiology, pathogenesis, diagnosis, treatment DEFINIO O termo bronquiectasia refere-se dilatao anormal e irreversvel dos brnquios, causada pela destruio dos componentes elstico e muscular de suas paredes (1). EPIDEMIOLOGIA A incidncia de bronquiectasias tem diminudo progressivamente, principalmente nos pases industrializados. Nitidamente, esta reduo est associada introduo da antibioticoterapia que tornou bem menos freqente as bronquiectasias de origem ps-infecciosas. Atualmente, nos pases desenvolvidos, a maior parte das bronquiectasias atribuda a doenas sistmicas. Entretanto, em pases em desenvolvimento, com menores recursos de sade, ou em comunidades pobres, as bronquiectasias ps-infecciosas

continuam sendo um importante problema de sade pblica (2,3). PATOLOGIA E PATOGNESE Macroscopicamente, as vias areas envolvidas pelo processo tornam-se dilatadas, tortuosas, flcidas e usualmente parcialmente obstrudas por secrees purulentas. As vias areas mais perifricas usualmente esto inflamadas e preenchidas por secrees, decorrente da obstruo mais proximal. A longa durao do processo obstrutivo pode ocasionar a substituio das pequenas vias areas por processo fibrtico acelular (4). Microscopicamente, parte das vias areas afetadas est espessada por edema e clulas inflamatrias, enquanto outras reas de mucosa apresentam eroses, lceras e at mesmo formao de abscesso. A inflamao persistente pode levar metaplasia escamosa. Pode ocorrer broncoma-

1 Professor Adjunto, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Servio de Pneumologia, Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). 2 Mdico Internista. Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. 3 Professor Titular, Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, UFRGS; Chefe do Servio de Pneumologia, HCPA. Correspondncia: perinpoa@terra.com.br

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lcia, hipertrofia muscular e intensa neovascularizao de artrias brnquicas. Embora o processo envolva primariamente as vias areas, as pneumonias recorrentes podem comprometer o parnquima pulmonar com inflamao, edema e fibrose, com distoro da arquitetura alveolar (4,5). Os trs mecanismos mais importantes que contribuem para a patognese das bronquiectasias so a infeco, a obstruo das vias respiratrias e a fibrose peribrnquica. Em alguns casos, todos os trs mecanismos esto envolvidos; em outros casos, um deles constitui o principal ou o nico processo patognico. Em muitos casos, a infeco est presente em algum momento da evoluo da doena, porm no est claro em que extenso pode ser considerada como causa ou efeito das bronquiectasias (3). Ainda que esse processo patogentico possa variar conforme a origem das bronquiectasias, a dilatao anormal de brnquios e bronquolos resulta de um crculo vicioso que envolve infeco transmural, inflamao e liberao de mediadores inflamatrios. A resposta inflamatria envolve o recrutamento de neutrfilos e linfcitos T. Ocorre liberao de elastase, de colagenase e de outras substncias pelos neutrfilos recrutados. Os macrfagos e as clulas epiteliais das vias areas liberam substncias qumicas como interleucina-8, fator de necrose tumoral e prostanides, que influenciam a migrao de clulas. O resultado final da inflamao na parede brnquica a destruio de suas camadas elstica e muscular, levando s caractersticas dilataes das bronquiectasias. A distoro brnquica originada desse processo ir proporcionar ainda maior obstruo e reteno de secreo, aumentando o processo infeccioso (2,4). APRESENTAO E CLASSIFICAO

As bronquiectasias podem se apresentar de duas formas: como um processo focal ou como um processo difuso. As bronquiectasias focais envolvem um segmento ou lobo pulmonar e, geralmente, esto associadas a uma obstruo localizada das vias areas que pode ser ocasionada por bloqueio luminal (corpo estranho, tumor de crescimento lento), compresso extrnseca por linfonodomegalia (sndrome do lobo mdio) ou por distoro brnquica (aps resseco lobar). As bronquiectasia difusas envolvem significativas pores de ambos os pulmes e esto, em geral, associadas a doenas sistmicas (3,4). Reid classificou as bronquiectasias em trs categorias de acordo com os achados patolgicos e broncogrficos: bronquiectasias cilndricas, nas quais os brnquios esto consistentemente alargados; bronquiectasias varicosas, nas quais existem constries em segmentos de bronquiectasias cilndricas, causando uma irregularidade que lembra as veias varicosas; bronquiectasias saculares ou csticas, nas quais a dilatao aumenta em direo periferia pulmonar, determinando uma estrutura em formato de balo (Figuras 1 a 4). Embora a classificao de Reid seja til para a descrio radiolgica do processo, ela no tem significado clnico, fisiopatolgico ou epidemiolgico(5). ETIOLOGIA As bronquiectasias se constituem em via final comum de uma variedade de doenas respiratrias e de doenas sistmicas (5,6). Nos pases em desenvolvimento, onde a incidncia de infeco respiratria grave na infncia ainda aprecivel, as causas ps-infecciosas de bronquiectasias so as mais freqentes. Nos pases desenvolvidos da Europa e Amrica do Norte, a principal causa de bronquiectasias a fibrose cstica (3). .

FIGURA 1 : RX trax mostrando bronquiectasias csticas pstuberculose sendo que uma delas (seta grossa) apresenta nvel hidroareo sugerindo infeco associada.

FIGURA 2: TC trax mostrando bronquiectasias csticas pstuberculose (setas).

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FIGURA 3: TC de Alta Resoluo do Trax mostrando bronquiectasias csticas (seta grossa) e cilndricas (seta fina) na Fibrose Cstica

FIGURA 4: TC de Alta Resoluo do Trax mostrando bronquiectasias csticas (seta grossa) e varicosas (seta fina)

A Tabela 1 apresenta as principais condies associadas com bronquiectasias.

TABELA 1 Condies associadas com bronquiectasias Ps-infecciosa Infeces bacterianas (Bordetella pertussis, Pseudomonas, Haemophilus, Klebsiella, Staphylococcus aureus) Tuberculose Infeces pelo complexo Mycobacterium avium Aspergillus sp. Infeces virais (adenovrus, sarampo, influenza) Condies congnitas Discinesia ciliar primria Fibrose cstica Deficincia de alfa1-antitripsina Traqueobroncomegalia (sndrome de Mounier-Kuhn) Deficincia de cartilagem (sndrome de Williams Campbell) Seqestro broncopulmonar Sndrome de Marfan Imunodeficincia Primria Hipogamaglobulinemia Deficincia seletiva de IgA Deficincia seletiva de IgG ou de suas subclasses Secundria Leucemia linfoctica crnica Quimioterapia Imunomodulao (aps transplante) Vrus da imunodeficincia humana Obstruo brnquica localizada Aspirao de corpo estranho Neoplasia de crescimento lento (benigna ou maligna) Compresso extrnseca por linfonodomegalia Seqela de inalao txica ou aspirao Cloro Herona Aspirao contedo gstrico Condies reumticas Artrite reumatide Lpus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Policondrite recidivante Outras Doena inflamatria intestinal (retocolite ulcerativa ou Crohn) Sndrome de Young (discinesia ciliar secundria) Sndrome da unha amarela Fstula brnquica Idiopticas

Adaptado de Barker AF (2).

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DIAGNSTICO A avaliao diagnstica envolve a identificao das bronquiectasias, a busca da causa etiolgica e a avaliao da gravidade da doena (3). Diagnstico de bronquiectasias Os pacientes com bronquiectasias podem ter sintomas decorrentes do processo bronquiectsico ou da doena subjacente (4). O quadro bronquiectsico pode se apresentar clinicamente como uma doena indolente, como uma doena supurativa ou como doena com hemoptise (3). A apresentao como uma doena indolente envolve o fato de que as bronquiectasias podem ser encontradas em indivduos assintomticos ou em pacientes com apenas tosse leve. A caracterizao desse grupo de pacientes se deve ao fato de que o avano no diagnstico radiolgico por imagem tornou mais fcil a identificao de graus menores de bronquiectasias, ampliando o diagnstico da doena (3). Os pacientes com doena supurativa (bronquiectasias midas) se apresentam com tosse e expectorao crnicas. A expectorao pode ter aspecto varivel (mucide, mucopurulento ou purulento). Podem ocorrer episdios de exacerbao, caracterizados por aumento do volume e da purulncia da expectorao, comprometimento sistmico como febre, fraqueza e perda de peso. A hemoptise pouco freqente, podendo ocorrer em pequena quantidade (escarro hemtico ou estrias de sangue no escarro) nas exacerbaes. A dispnia no um achado universal, podendo ser observada no pacientes com doena extensa ou nas exacerbaes. s vezes, a dispnia est associada sibilncia. No exame fsico, podem ser auscultados rudos adventcios como crepitantes, roncos ou sibilos, que se constituem em pista para o diagnstico. O principal diagnstico diferencial, frente a esses achados, a bronquite crnica. O hipocratismo digital um achado varivel, dependendo da causa (4,5). Os pacientes com doena associada hemoptise, em geral, apresentam bronquiectasias decorrentes de tuberculose pulmonar. A tosse e a expectorao no so achados clnicos dominantes (bronquiectasias secas). O quadro clnico caracterizado por hemoptises recorrentes, em geral, de pequeno volume. Entretanto, como o sangramento pode se originar do sistema arterial brnquico ou de anastomoses broncopulmonares, a hemoptise pode ser macia e ameaadora vida (2). O exame radiolgico convencional do trax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnstico de bronquiectasias. No passado, devido maior prevalncia dos casos graves da doena, as radiografias dos pacientes que tinham bronquiectasias geralmente eram anormais. Como resultado de uma diminuio do nmero de pacientes portadores de doena grave (pelo menos nos pases desenvolvidos) e com a disponibilidade da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) para identi-

ficar casos relativamente leves de bronquiectasias, trabalhos mais recentes mostraram que a radiografia freqentemente normal ou mostra achados inespecficos (7). Vrias anormalidades radiolgicas caracterizam as bronquiectasias, incluindo as seguintes (8): Sinais diretos: opacidades lineares paralelas (em trilho de trem), representando paredes brnquicas espessadas; opacidades tubulares, representando brnquios cheios de muco; opacidades em anel ou espaos csticos, algumas vezes contendo nveis hidroareos. Sinais indiretos: aumento da trama e perda da definio da trama pulmonar em reas segmentares do pulmo, resultante de fibrose peribrnquica e, em menor extenso, de secrees retidas; aglomerao de trama vascular pulmonar indicando a quase invarivel perda de volume associada a esta condio; evidncias de oligoemia como resultado da reduo da perfuso da artria pulmonar; sinais de hiperinsuflao compensatria do pulmo remanescente. Com base nas evidncias atuais, geralmente se aceita a TCAR como exame por imagem de escolha na confirmao da existncia de bronquiectasias, bem como na determinao de sua extenso. A TCAR apropriada para a investigao de bronquiectasias aquela que utiliza uma janela de 1 a 1,5 mm, a cada 1 cm, com tempo de aquisio de 1 segundo, reconstruda com o uso de um algoritmo de freqncia espacial elevada durante inspirao mxima. A TC espiral pode acrescentar eficcia diagnstica, pois reduz o artefato decorrente do movimento, mas requer uma dose mais elevada de radiao (2,8). Os achados tomogrficos sugestivos incluem os seguintes (2,8): dimetro brnquico interno maior do que 1,5 vezes o dimetro da artria pulmonar adjacente; ausncia de afunilamento brnquico, definido como um brnquio que tem o mesmo dimetro do brnquio que o originou, por uma distncia maior que 2 cm; visualizao de brnquio na periferia de 1 cm a partir da pleura costal; visualizao de brnquios adjacentes pleura mediastinal; espessamento de paredes brnquicas; constries varicosas ao longo das vias areas; formao cstica ao final de um brnquio. A broncografia serviu, durante muitos anos, como padro na demonstrao da presena e extenso das bronquiectasias. Foi substituda pela TCAR por causa dos riscos de reao alrgica ao contraste broncogrfico (que variava

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de broncoespasmo secundrio ao iodo at anafilaxia e morte) e ao dficit temporrio da ventilao e das trocas gasosas. No entanto, tem sido sugerido que a broncografia seletiva, realizada atravs de um broncoscpio de fibra ptica, com a utilizao de contraste no-inico isosmolar, poderia ser til em casos selecionados. Essa tcnica ficaria reservada para pacientes com hemoptise recorrente com TCAR normal ou com alteraes questionveis (2,8). A fibrobroncoscopia no tem valor para o diagnstico direto de bronquiectasias, mas pode ser til na identificao de leso obstrutiva responsvel por bronquiectasias segmentares localizadas (Figura 5), na identificao de segmentos broncopulmonares bronquiectsicos responsveis por hemoptise recorrente e na obteno de material para estudo microbiolgico (2). Diagnstico da causa etiolgica A investigao intensiva de pacientes com bronquiectasias leva identificao de um ou mais fator causal em 47% dos casos (6). Na busca etiolgica, a pista diagnstica pode ser obtida pesquisando os seguintes aspectos da histria: infeco respiratria complicada na infncia (coqueluche, sarampo ou pneumonia), tuberculose no passado, predisposio a infeces no-respiratrias (indicativa de possvel deficincia imunolgica), atopia ou asma, doena do tecido conjuntivo, sintomas de refluxo gastroesofgico, infertilidade, histria familiar de imunodeficincia ou infeco pulmonar, e fatores de risco para infeco com o vrus da imunodeficincia humana (6).

lobo mdio ou lngula sugere infeco pelo complexo M. avium (8). Exames de avaliao primria incluem hemograma completo, exames do escarro (gram, cultural, pesquisa de bacilo lcool-cido resistente, cultural para micobactrias, pesquisa direta e cultural para fungos) e dosagens sricas de IgG, IgM e IgA. Exames de avaliao secundria incluem fator reumatide, dosagem srica de IgE, precipitinas para Aspergillus, testes cutneos para Aspergillus, subclasses de IgG, dosagem de alfa1-antitripsina, dosagem de eletrlitos no suor, fibrobroncoscopia, testes de funo ciliar (teste da sacarina, bipsia de mucosa nasal ou brnquica para microscopia eletrnica e avaliao do batimento ciliar), pHmetria esofgica de 24 horas, sorologia para HIV, investigao do trato digestivo (colonoscopia, enema baritado ou imagem do intestino delgado) (2-4,6). Avaliao da gravidade A avaliao da gravidade das bronquiectasias pode ser realizada pelo quadro clnico, pela extenso tomogrfica e pela funo pulmonar (3). Alguns dados clnicos podem ser marcadores da atividade da doena. Os indicadores mais utilizados so o volume de expectorao, a freqncia de exacerbaes e a recorrncia de hemoptise. O volume dirio de expectorao correlaciona-se com mediadores pr-inflamatrios in vivo e apresenta implicaes na avaliao de qualidade de vida (maiores volumes dirios de expectorao implicam em pior qualidade de vida). A freqncia de exacerbaes correlaciona-se diretamente com a freqncia de atendimentos mdicos, com a freqncia de internaes e inversamente com o escore de qualidade de vida. A recorrncia de hemoptise pode se constituir um importante problema e at trazer risco de vida nos casos de sangramento volumoso, exigindo tratamento especfico (3). O dano estrutural pulmonar pode ser avaliado pela TCAR que determina o nmero de segmentos broncopulmonares envolvidos e a percentagem de envolvimento lobar (8). O grau de prejuzo na avaliao funcional pulmonar depende no s da natureza e extenso da anormalidade morfolgica causal, como tambm de condies clnicas associadas. O tabagismo pode piorar a funo pulmonar e acelerar o padro obstrutivo. A espirometria geralmente mostra uma limitao do fluxo areo com volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) reduzido, capacidade vital forada (CVF) normal ou pouco reduzida e reduo da relao VEF1/CVF. A reduo na CVF pode indicar que as vias areas esto bloqueadas por muco, que elas esto colapsadas ou que h pneumonia associada (5). TRATAMENTO Os objetivos do tratamento das bronquiectasias so: evitar ou limitar dano adicional ao parnquima pulmonar, prevenir ou reduzir a freqncia de exacerbaes e manter uma boa qualidade de vida (2,3,5).

FIGURA 5: Papel da fibrobroncoscopia: identificao de obstruo brnquica por corpo estranho (no caso, um osso de galinha em brnquio do lobo inferior direito). (Cortesia Prof. Hugo Oliveira HCPA).

Os exames radiolgicos e tomogrficos do trax podem sugerir a etiologia das bronquiectasias. Bronquiectasias localizadas sugerem obstruo brnquica focal das vias areas como causa etiolgica. Bronquiectasias difusas sugerem doena sistmica. A distribuio das bronquiectasias predominantemente nos lobos superiores sugere fibrose cstica, aspergilose broncopulmonar alrgica ou seqela de tuberculose como etiologia, enquanto a distribuio no

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A base do tratamento das bronquiectasias inclui: tratar a causa especfica (quando possvel), administrar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar a hemorragia brnquica e remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente danificados que possam se constituir em focos de infeco ou sangramento. Outras recomendaes gerais envolvem ainda manter boa nutrio, realizar atividade fsica regular e evitar o tabagismo (2,3,5). Tratamento especfico A identificao de uma causa especfica das bronquiectasias s tem implicaes teraputicas e prognsticas em 15% dos pacientes. Alm disso, pacientes com bronquiectasias estabelecidas podem se deteriorar progressivamente, independentemente da causa bsica da doena, devido auto-perpetuao do processo patogentico das bronquiectasias (infeco inflamao leso tecidual) (6). A reposio de imunoglobulina efetiva em controlar infeces nos pacientes com hipogamaglobulinemia. Os corticosterides sistmicos esto indicados na aspergilose broncopulmonar alrgica para tratar a inflamao responsvel pelo desenvolvimento de bronquiectasias. Embora a terapia gnica para tratar a causa bsica da fibrose cstica ainda esteja em fase experimental, o diagnstico preciso da doena de base muito importante, pois permite implementar medidas teraputicas especficas como nutrio, uso de enzimas pancreticas, antibioticoterapia, dornase alfa e fisioterapia, que tm acarretado melhora progressiva na sobrevida da doena (2,9,10). Tratamento antibitico A antibioticoterapia indicada para tratamento da exacerbao da doena e para tratamento preventivo na tentativa de suprimir a carga bacteriana (2). Tratamento da exacerbao A identificao de exacerbao do quadro respiratrio pode no ser um processo fcil, j que em pacientes com bronquiectasias supurativas a expectorao pode ser cronicamente purulenta (2). Alguns autores tm proposto que o diagnstico de exacerbao seja feito na presena de quatro dos seguintes achados clnicos: 1) alterao na produo de escarro; 2) aumento da dispnia; 3) febre (temperatura > 38o C); 4) aumento de sibilncia; 5) mal estar, fadiga, letargia ou diminuio da tolerncia ao exerccio; 6) alteraes na ausculta torcica; 7) reduo na funo pulmonar; 8) alteraes radiogrficas consistentes com um novo processo pulmonar (11). O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico, provavelmente, limita o crculo vicioso (12). O exame bacterioscpico e o exame bacteriolgico do escarro com antibiograma podem ser teis na deciso da escolha antibitica. Os germes mais freqentemente isolados na cultura do escarro durante a exacerbao so o Haemophilus influenza e a Pseudomonas. aeruginosa. Porm, o estudo bacteriolgico pode no identificar 56

nenhum patgeno ou a gravidade da exacerbao pode no permitir que a deciso da antibioticoterapia seja postergada at que os resultados dos exames bacteriolgicos do escarro sejam liberados. Nesses casos, a deciso de qual antibitico usar dever ter base emprica. Alguns parmetros clnicos como a relao VEF1/CVF < 60% e a produo diria de escarro > 20 ml esto independentemente associados com a presena de P. aeruginosa. Assim, os pacientes com menor produo de escarro e com melhor funo pulmonar podem ser manejados inicialmente com cobertura antibitica emprica no anti-Pseudomonas, (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, macroldeos, cefuroxime, ceftriaxona), conforme a gravidade do quadro clnico. Nos pacientes com risco de P. aeruginosa, um curso emprico de ciprofloxacina ou levofloxacina se constitui em opo adequada. Ensaio clnico recente analisando a adio de tobramicina inalatria ciprofloxacina via oral no tratamento da exacerbao de pacientes colonizados por P. aeruginosa no encontrou benefcio nos desfechos clnicos embora a carga bacteriana no escarro tenha diminudo significativamente no grupo que usou tobramicina inalatria (13). Em casos mais graves, o tratamento hospitalar anti-Pseudomonas pode utilizar drogas de uso intravenoso como ceftazidime, ticarcilina e aminoglicosdeos. De qualquer forma, nos casos que no evoluem bem ao tratamento emprico inicial, sempre que possvel, o ajuste do tratamento de acordo com o exame bacteriolgico e antibiograma do escarro est indicado. A durao apropriada do tratamento no est bem estabelecida, entretanto tem sido prtica comum utilizar a antibioticoterapia por um perodo mnimo de 10 dias (2,3). Tratamento supressivo inalatrio Estudos demonstraram que freqentemente so identificados patgenos bacterianos em exame bacteriolgico do escarro ou de amostra de secreo respiratria obtida por fibrobroncoscopia em pacientes com bronquiectasias, em fase compensada da doena. Os patgenos mais freqentemente identificados so: Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Evidncias crescentes sugerem que a presena de bactrias como P. aeruginosa e H. influenza podem estimular os mediadores envolvidos na resposta neutroflica e inflamatria das vias areas. A presena de P. aeruginosa est associada com maior produo de escarro, maior extenso das bronquiectasias na TC de trax, maior freqncia de hospitalizaes e reduo na qualidade de vida. Frente a esse papel destrutivo da presena de bactrias nas vias areas em pacientes com bronquiectasias, algumas estratgias de preveno e de supresso da carga bacteriana tm sido propostas como medida teraputica (14). As evidncias mais recentes tm fundamentado a utilizao da antibioticoterapia inalatria nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa, sob a forma de tratamento de manuteno ou de supresso crnica, em especial nos pacientes com fibrose cstica (3,10,14,15). Os antibiticos mais utilizados tm sido os aminoglicosdeos e o

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colistin (polimixina E). Os esquemas teraputicos utilizados pela via inalatria tm sido: gentamicina 80 - 160 mg duas vezes ao dia; amicacina 250 a 500 mg duas vezes ao dia; tobramicina 75-150 mg duas vezes ao dia; Tobramicina inalatria (Tobi), 300 mg duas vezes ao dia; colistin 1 milho UI duas vezes ao dia. O uso do colistin deve ser dirio. O uso dos aminoglicosdeos inalatrios deve corresponder a ciclos de 4 semanas de uso dirio seguido de 4 semanas de suspenso do mesmo. O colistin tem sido utilizado como a medicao preferencial pela nossa equipe, em razo do custo e da menor emergncia de resistncia bacteriana aos aminoglicosdeos que ficam preservados para o tratamento intravenoso nas exacerbaes graves da doena. Embora a utilizao da Tobi (preparao de tobramicina sem preservativo e com 300 mg/ampola) esteja fundamentada em ensaios clnicos randomizados (16), em virtude de seu elevado custo, sua utilizao tem sido reservada para os pacientes que no toleraram ou no responderam ao uso de outros antibiticos (3,14,15). Tratamento supressivo oral Uma das estratgias para tentar interromper o ciclo vicioso infeco inflamao leso tecidual tem sido o uso de antibioticoterapia via oral prolongada (17). Uma reviso sistemtica analisou se o curso prolongado de antibitico oral influencia o desfecho nas bronquiectasias purulentas no-fibrose cstica. Houve uma diversidade muito grande entre os ensaios clnicos. Observou-se significativa taxa de resposta favorvel (diminuio do volume e purulncia do escarro) ao uso de antibitico (OR 3,37, IC 1,6 7,1). No houve diferena em relao taxa de exacerbao e funo pulmonar. Os autores concluram que existe um pequeno benefcio para o uso prolongado de antibitico no tratamento das bronquiectasias purulentas. Porm, a diversidade dos estudos exige que sejam realizados novos ensaios clnicos com adequado poder e com melhor padronizao dos desfechos (18). Nos pacientes no colonizados por P. aeruginosa, a sensibilidade in vitro parece no estar relacionada ao desfecho (17). Um estudo avaliou o uso de amoxicilina 3 g duas vezes ao dia durante 32 semanas. Mostrou benefcio na reduo na gravidade das exacerbaes (mas no em sua freqncia), reduo do volume de expectorao e no cultivo de H. influenza comparado com placebo (18). As fluoroquinolonas so a nica classe de antibitico oral efetiva contra Pseudomonas aeruginosa. Embora alguns estudos tenham avaliado sua utilidade na supresso crnica, a sua utilizao no recomendada devido ao surgimento precoce de resistncia bacteriana e devido a efeitos colaterais importantes (ruptura de tendes) (18). A eritromicina, administrada na dose de 500 mg duas vezes ao dia, produziu reduo do volume de expectorao e melhora na funo pulmonar em um pequeno ensaio clnico randomizado com durao de 8 semanas (19). Vrios outros estudos tm demonstrado o efeito benfico do uso contnuo de eritromicina em baixas doses na panbronquiolite difusa (doena supurativa crnica idioptica mais

comum em asiticos) havendo melhora significativa dos sintomas, funo pulmonar e exames de imagem (20). O efeito benfico da eritromicina pode ser explicado em parte pelos efeitos antiinflamatrios dos macroldeos e pelos achados de estudos in vitro que demonstram haver mudana da morfologia e reduo da adesividade da Pseudomonas aeruginosa membrana basal alveolar humana (21). Ensaios clnicos randomizados recentes tm fundamentado o uso da azitromicina (500mg 3x por semana), nos pacientes com fibrose cstica, especialmente nos que apresentam infeco crnica por P. aeruginosa (22,23). Nesses estudos observou-se reduo significativa da quantidade e da gravidade das exacerbaes, porm sem melhora da funo pulmonar em relao ao placebo. Estas medicaes atuariam por efeitos antimicrobianos e antiinflamatrios no completamente esclarecidos. Embora sejam necessrios estudos adicionais para estabelecer o impacto desta teraputica em longo prazo, boa parte dos centros de FC tm utilizado esta medicao no armamentrio teraputico desta doena (10,15). Baseado nos resultados ainda incipientes de estudos com uso crnico de macroldeos nas bronquiectasias e, sobretudo na analogia feita com os ensaios clnicos realizados em pacientes com fibrose cstica e panbronquiolite difusa, temos em nosso ambulatrio preconizado o uso crnico de eritromicina ou azitromicina nos pacientes com bronquiectasias e infeces de repetio na tentativa de reduzir a sua freqncia. Tratamento supressivo intravenoso A administrao de antibiticos intravenosos por 2 a 3 semanas, a cada 2 a 3 meses, tem sido proposta como alternativa supressiva para pacientes sem fibrose cstica, com doena mais grave e com grande volume de secreo. Entretanto, essa indicao no encontra fundamento em ensaios clnicos randomizados (17). O tratamento supressivo anti-Pseudomonas parenteral na fibrose cstica tem sido uma estratgia proposta por estudos dinamarqueses. Estudos retrospectivos e nocontrolados sugeriram melhora na sobrevida em pacientes tratados com cursos de antibiticos por duas semanas, quatro vezes ao ano, independentemente dos sintomas. Entretanto, ensaio clnico randomizado comparando tratamento antibitico supressivo intravenoso, administrado quatro vezes ao ano, com o tratamento padro no mostrou diferena nos desfechos entre os grupos (15). Tratamento da resposta inflamatria Uma reviso sistemtica buscou determinar se o uso de corticide inalatrio melhora o controle sintomtico ou se influencia beneficamente o curso natural das bronquiectasias. Os pacientes com fibrose cstica foram excludos desse estudo. Foram includos apenas dois ensaios clnicos pequenos. Os estudos foram de 4 e 6 semanas de durao. Houve uma tendncia de melhora do VEF1 com o uso de corticide inalatrio. No foi observado benefcio em nenhum outro desfecho estudado (24). Mais recentemente, Tsang et al. avaliaram o efeito a longo prazo (12 meses) do 57

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uso de fluticasona em pacientes com bronquiectasias nofibrose cstica. Ao contrrio do que sugeriam os estudos anteriores, no houve diferena significativa na funo pulmonar em relao ao grupo placebo ao final do estudo. Constatou-se, no entanto, uma diminuio significativa do volume dirio de escarro (OR=13,5; p=0,03) e da freqncia de exacerbaes (OR=13,3; p=0,01) no subgrupo de pacientes colonizados por Pseudomonas, sugerindo que h benefcio no uso de corticide inalatrio nesse grupo de pacientes (25). Uma reviso sistemtica recente analisou a eficcia dos corticosterides orais na fase aguda e estvel das bronquiectasias no-fibrose cstica. No foram identificados ensaios clnicos que fundamentassem essa utilizao (26). Na fibrose cstica, o uso de corticosteride oral mostrou benefcio sobre a funo pulmonar, entretanto com muito prejuzo no crescimento, na curva glicmica e no metabolismo sseo, de forma que os efeitos benficos no suplantam os riscos (15). Na FC, doses elevadas de ibuprofeno reduzem a perda de funo pulmonar, porm os efeitos colaterais limitam o seu uso (15). Estudos iniciais com indometacina oral e inalatria mostraram benefcio no volume de expectorao e na liberao de mediadores neutroflicos (2). Tambm os estudos com os modificadores dos leucotrienos so escassos nas bronquiectasias e no permitem definio teraputica (27). Promover a higiene brnquica Promover a remoo de secrees respiratrias acumuladas nas vias areas alteradas traz benefcios em pacientes com bronquiectasias. So utilizados para esse objetivo a fisioterapia respiratria, os broncodilatadores, os mucolticos e os agentes hiperosmolares (2,3). As tcnicas tradicionais de fisioterapia respiratria, drenagem postural e percusso torcica, tm sido utilizadas por dcadas no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Mais recentemente, essa forma tradicional de fisioterapia tem sido substituda por tcnicas de fisioterapia ativa como a presso expiratria positiva, ciclo ativo da respirao e drenagem autgena que conferem maior autonomia, em especial, para o paciente adulto. Nos pases desenvolvidos, vestes inflveis e vibradores mecnicos aplicados ao trax tm sido utilizados como alternativa para a fisioterapia respiratria. Entretanto, o seu custo elevado limita a sua utilizao em nosso meio. A despeito de tantos anos de utilizao das tcnicas de fisioterapia respiratria, revises sistemticas recentes concluram que faltam evidncias que fundamentem ou que refutem o uso de fisioterapia para higiene brnquica na doena pulmonar obstrutiva crnica e nas bronquiectasias (28,29). No curso evolutivo das bronquiectasias, assim como em outras doenas pulmonares crnicas, comum haver uma reduo da tolerncia ao exerccio fsico, acarretando diminuio da qualidade de vida e prejuzo no desenvolvimento das atividades cotidianas dos pacientes. Estudos recentes tm demonstrado benefcios significativos da reabilitao pulmonar e do treinamento da musculatura 58

inspiratria na capacidade de exerccio e na qualidade de vida dos pacientes. (30, 31). Embora os broncodilatadores beta2-agonistas e anticolinrgicos tm sido amplamente utilizados durante a fisioterapia respiratria para potencializar a higiene brnquica, revises sistemticas recentes da Cochrane no identificaram ensaios clnicos que fundamentem essa utilizao (32,33). Os mucolticos tm sido utilizados com o objetivo de facilitar a higiene brnquica. A acetilcistena administrada por nebulizao reduz a viscosidade das secrees, mas no h evidncias de que isso melhore desfechos clnicos. H evidncias de que a bromexina, em conjunto com antibioticoterapia, poderia contribuir na higiene brnquica (34). O uso da dornase alfa (DNase recombinante humana Pulmozyme) diminui a viscoelasticidade da secreo respiratria, atravs de ao sobre o DNA extracelular, degradando-o em pequenas fraes. Desta forma, aumenta a depurao das vias areas, melhora a funo pulmonar e reduz as exacerbaes respiratrias em pacientes com fibrose cstica. O tratamento administrado por nebulizador, em dose de 2,5 mg uma vez ao dia (15). Entretanto, em pacientes com bronquiectasias de outras causas (no pela fibrose cstica), a dornase alfa pode piorar a freqncia de exacerbaes e o declnio do VEF1, estando, portanto, contra-indicado para tal fim (11). Ainda com o intuito de aumentar a higiene brnquica, alguns agentes hiperosmolares tem sido estudados em pacientes com bronquiectasias (35,36). A soluo salina hipertnica (7%) acelera o clearance traqueobrnquico em muitas condies clnicas, provavelmente induzindo um fluxo lquido na superfcie das vias areas e alterando a reologia do muco (27). O manitol, utilizado por via inalatria atravs de dispositivos em p seco, parece ter o mesmo efeito. O uso da soluo salina hipertnica inalada foi avaliado em um ensaio clnico randomizado, controlado por placebo, com durao de 48 semanas, em pacientes com bronquiectasias secundrias fibrose cstica. Nesse estudo constatou-se melhora significativa da funo pulmonar e do nmero de exacerbaes infecciosas no grupo que realizava nebulizaes duas vezes ao dia com soluo salina hipertnica a 7% (37). Uma reviso sistemtica recente buscou determinar se esses dois agentes so eficazes no tratamento das bronquiectasias no relacionadas fibrose cstica. Embora existam evidncias de que o manitol e a soluo salina hipertnica aumentem o clearance das vias areas, no existem estudos analisando seu efeito sobre desfechos clnicos relevantes nesse grupo de pacientes (35,36). Controlar a hemorragia brnquica A hemoptise em pequena quantidade freqentemente encontrada durante as exacerbaes. Nessa situao, o tratamento antibitico usualmente suficiente para deter o processo hemorrgico (38,39). Hemoptises volumosas de repetio ou episdios hemorrgicos ameaadores vida (mais de 600 ml ao dia) podem ocorrer e exigir manejo emergencial. O manejo inicial exige repouso e posicionamento do paciente com o

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Diagnstico e tratamento das bronquiectasias

lado suspeito de sangramento reclinado para baixo. A proteo da via area pode exigir intubao endotraqueal e ventilao mecnica. A TCAR e a fibrobroncoscopia podem contribuir para identificar de qual lobo se origina o sangramento. A arteriografia de artrias brnquicas e a embolizao podem estar indicadas nos casos de sangramento macio ou quando o sangramento no responde ao manejo clnico. Entretanto, o procedimento tem seus riscos inerentes e o benefcio no permanente. As complicaes desse procedimento incluem reaes alrgicas ao contraste, deslocamento do mbolo e infeco da rea pulmonar infartada. Em casos extremos, pode ser necessrio a remoo cirrgica do segmento ou lobo fonte do sangramento (38,39). Tratamento Cirrgico Quando bem indicado, o tratamento cirrgico melhora total ou parcialmente a sintomatologia em mais de 90% dos pacientes (2). No entanto, no existem at o momento ensaios clnicos randomizados comparando tratamento clnico versus cirrgico no manejo das bronquiectasias (40). O tratamento cirrgico das bronquiectasias poder estar indicado se: 1) as bronquiectasias forem localizadas, preferencialmente comprometendo apenas um lobo; 2) o paciente apresentar sintomas de difcil controle e/ou um significativo prejuzo na sua qualidade de vida em decorrncia das infeces repetidas; 3) o paciente apresentar funo pulmonar suficiente para uma resseco pulmonar; 4) o paciente no apresentar co-morbidades significativas que impeam uma cirurgia de grande porte (2-5). Embora as resseces de bronquiectasias restritas a um lobo sejam as ideais, envolvimento mais extenso e mesmo bilateral, em princpio, no as exclui. Em casos graves, com bronquiectasias extensas, a resseco do lobo mais comprometido e no funcionante poder trazer grandes benefcios (cirurgia paliativa) (2-5) Dogan et al. (41) relataram a experincia com cirurgia de bronquiectasias em 487 pacientes, dos quais 190 foram submetidos pneumonectomia; 202 lobectomia, 23 bilobectomia e 72 lobectomia combinada com segmentectomia. A mortalidade peri-operatria foi de 3,5% e aps um seguimento mdio de 10 anos verificou-se que 71% dos pacientes operados encontravam-se assintomticos. Resultados semelhantes foram descritos por Ashour M et al. (42) que relataram os resultados do tratamento cirrgico de 85 pacientes com bronquiectasias (71 lobectomias e 14 pneumonectomias). No houve mortalidade cirrgica nessa srie e os resultados foram bastante satisfatrios aps um seguimento mdio de 45 meses: 74,1% foram considerados curados, 22,4% apresentaram melhora importante e apenas 3,5% no obtiveram benefcio com a cirurgia. Entre os trabalhos nacionais publicados sobre a experincia com tratamento cirrgico das bronquiectasias destacamos o de Gomes Neto et al. (43) que descreveram uma srie de 67 pacientes operados por bronquiectasias, sendo que 68,7% apresentam doena localizada e o restante, multissegmentar. Constataram que o grupo de pacientes

com doena localizada obteve um melhor resultado cirrgico a longo prazo (84% ficaram assintomticos versus 47% no grupo de doena multissegmentar) e uma menor taxa de complicaes ps-operatrias (13% versus 43% no grupo com doena extensa). A taxa de mortalidade cirrgica nesse estudo foi zero. O transplante duplo de pulmo tem sido considerado para os pacientes com fibrose cstica e doena avanada, tendo sobrevida de 75% em 1 ano e de 48% em 5 anos. A considerao de transplante para outras formas de bronquiectasias deve ser feita de forma individualizada (2,7). Beirne et al. avaliaram os resultados do transplante pulmonar em 22 pacientes com bronquiectasias no-fibrose cstica. Foram realizados 9 transplantes de pulmo bilateral, 7 transplantes unilaterais e 6 transplantes combinados corao-pulmo. A sobrevida em 1 ano foi de 68% e em 5 anos de 62%. Os autores concluram que o transplante pulmonar pode ser realizado em pacientes com bronquiectasias nofibrose cstica com sucesso semelhante fibrose cstica e as outras doenas pulmonares (44). CONCLUSES Como concluso, podemos dizer: que a emergncia da TCAR melhorou a eficcia diagnstica nas bronquiectasias; que o diagnstico etiolgico, ainda que possvel em apenas 50% dos casos, pode modificar a teraputica; que a estratgia teraputica disponvel ainda limitada; e que h necessidade de se encorajar a pesquisa nessa doena. REFERNCIAS
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