ARRITMIA CARDIACA: FIBRILACION AURICULAR

Definicin: La fibrilacin auricular (FA) es una forma de arritmia cardaca caracterizada por actividad elctrica auricular catica de alta frecuencia (> 350 por minuto) y ritmo ventricular irregular con frecuencia entre 120 180 por minuto. Es la arritmia de importancia clnica ms frecuente. Est frecuentemente asociada a enfermedad valvular o cardiomiopata en personas jvenes como consecuencia de dilatacin auricular. Tambin se presenta no asociada a enfermedad cardaca, siendo ms frecuente con la edad, llegando hasta 7% en el adulto mayor. La FA incrementa en seis veces el riesgo de accidente cerebro vascular, siendo mayor el riesgo en pacientes con estenosis mitral. Es un factor precipitante de insuficiencia cardaca congestiva (ICC) en pacientes con enfermedad cardaca asociada. Diagnstico: Historia: 1. 2. 3. 4. Palpitaciones. Dsnea de esfuerzo y reposo. Accidente cerebro vascular emblico. El paciente puede estar totalmente asintomtico.

Examen Fsico: 1. Pulso deficitario en presencia de frecuencia cardaca alta. 2. Arritmia arrtmica a la auscultacin. 3. Otros hallazgos relacionados a enfermedad cardaca o fenmenos emblicos. Exmenes Auxiliares: 1. Electrocardiograma con ausencia de ondas P, reemplazado por un ritmo auricular irregular (ondas f) y frecuencia ventricular irregular, usualmente entre 120 180 por minuto; ritmo ventricular < 100 por minuto sin terapia farmacolgica indica disfuncin del nodo aurculoventricular. 2. Ecocardiograma para determinar el dimetro de la aurcula izquierda, ver presencia de trombos intracavitarios, evaluar funcin ventricular y enfermedad valvular. 3. 4. 5. 6. TSH, T 4 para descartar hipertiroidismo. Pruebas de coagulacin: TP y TTP. Radiografa de trax. Estudio de Holter en pacientes con historia de sncope.

Diagnstico Diferencial: Taquicardia auricular multifocal. 1. Arritmia extrasistlica frecuente (auricular o ventricular). 2. Flutter auricular con bloqueo variable. 3. Taquicardia paroxstica supraventricular.

Tratamiento: General: No aplicable. Farmacolgico: 1. El tratamiento esta orientado en orden de importancia a controlar la frecuencia ventricular, prevenir el desarrollo de embolismo perifrico y a restaurar el ritmo sinusal 2. Control de la frecuencia ventricular: a. En ausencia de ICC y/o hipotensin arterial es ms efectivo el uso de calcioantagonistas, tipo Verapamilo o Diltiazem, o bloqueadores como Atenolol o Propanolol. b. En pacientes con ICC y ecocardiograma que demuestre contractilidad normal o incrementada del ventrculo izquierdo se puede asumir la misma conducta. c. En presencia de ICC y/o hipotensin la droga de eleccin es Digoxina. d. En presencia o sospecha de sndrome de WolffParkinsonWhite (por presencia de QRS ancho 0.12mseg) se debe usar drogas que acten sobre el haz aberrante como Amiodarona o Propafenona. 3. Prevencin de embolismo perifrico: a. Anticoagulacin con Warfarina en pacientes de alto riesgo para embolismo: Embolizacin previa, enfermedad valvular significativa, hipertensin arterial, diabetes, edad mayor de 75 aos, ICC, dilatacin significativa de aurcula izquierda, enfermedad coronaria. b. El nivel sugerido de anticoagulacin consiste en mantener el INR entre 2.03.0; especial precaucin debe tenerse en pacientes mayores de 75 aos con el monitoreo del INR por el riesgo de hemorragia intracerebral con valores mayores de 3.0. c. Pacientes sin factores de riesgo, sobre todo menores de 60 aos, pueden recibir como prevencin Acido acetil saliclico (Aspirina) 325mg/da; pacientes con contraindicacin a la anticoagulacin o factores de riesgo para hemorragia pueden recibir este esquema. 4. Restauracin del ritmo sinusal: a. En pacientes con fibrilacin auricular de menos de un ao de duracin que no presentan dilatacin auricular importante (< 50mm) puede intentarse cardioversin farmacolgica o elctrica para restaurar el ritmo sinusal; el paciente debe recibir anticoagulacin por tres semanas antes y tres a cuatro semanas despus. b. Cardioversin elctrica de emergencia esta indicada en pacientes con edema agudo pulmonar, isquemia miocrdica o shock siempre que la fibrilacin auricular sea de inicio reciente (menos de 24 horas). c. El tratamiento antiarrtmico de eleccin no ha sido definido, sin embargo, la Amiodarona ha mostrado mejores resultados para la restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal, an en pacientes con disfuncin ventricular; Quinidina es una alternativa pero tiene marcados efectos colaterales a nivel gastrointestinal. Tabla 1. Drogas para el control de la frecuencia ventrcular en fibrilacin auricular Nombre genrico Digoxina Cedilanid Verapamilo Diltiazem Presentacin 0.25mg 0.4mg 40, 80, 240mg 90, 120, 180mg Rango de dosis 0.125 0.75mg. a demanda 80 240mg 120 360mg Ruta / Intervalo-dosis VO / 24 h IV VO / 824h VO / 824h

Atenolol Propanolol

50, 100mg 40, 80mg

50 200mg 20 320mg

VO / 24h VO / 8h

Tabla 2. Drogas para la prevencin de embolismo, va oral Nombre genrico Warfarina Acido acetil saliclico Presentacin 5mg 100,325,500mg Dosis 2.5 7.5mg 100 325mg Intervalo de dosis 24h 24h

Indicaciones Clnicas Para Tratamiento Quirrgico o Procedimientos Invasivos: Ablacin por catter del nodo AV e implantacin de marcapaso cardaco esta indicado en pacientes que no controlan frecuencia ventricular pese al tratamiento mdico. Indicaciones Clnicas Para Referir Pacientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Insuficiencia cardiaca. Indicacin de cardioversin. Enfermedad valvular o cardiomiopata asociada. Enfermedad coronaria asociada. Sncope a repeticin. Inadecuado control de la frecuencia cardiaca con el tratamiento. Dificultad en la anticoagulacin.

Indicaciones Clnicas Para Hospitalizacin: 1. 2. 3. 4. 5. Embolismo reciente. ICC severa. Necesidad de cardioversin urgente en presencia de hipotensin arterial o edema agudo pulmonar. Alto riesgo de embolizacin con FA de duracin no determinada. Alto riesgo de hemorragia.

Referencias Bibliogrficas: 1. Viskin S, Barron H, Heller K, Scheinman M. The Treatment of Atrial Fibrillation: Pharmacologic and Nonpharmacologic Strategies. Current Problems in Cardiology. 1997; 22:44-108. 2. Pratt C, Waldo A. Treatment of Atrial Fibrilation in the Era of Managed Care. Am J Cardiol. 1998; 81(Suppl-5A):S3-S45. 3. Zipes D. Specific Arrhythmias: Diagnosis and Treatment. En: Braunwald E, ed. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997: 654-6. 4. Cairns J. Preventing systemic embolization in patients with atrial fibrilation. Cardiology Clinics 1994;12:495-504.