Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Medicina 6 ano
Prtica Clnica

Histria Clnica I

REGENTE

DA DISCIPLINA :

Prof. Dr. Francisco Fernando da Rocha Gonalves

TUTOR: Dra. Margarida Alvelos ELABORADO

POR:

Pedro Manuel Marques de Freitas

Servio de Medicina B

Histria Clnica 1

ANO LECTIVO 2007/2008

Nota

de Admisso no Servio de Urgncia

Data: 25.11.2007 Hora: 11:20h Local: Servio de Urgncia do Hospital de S. Joo Classificao de Manchester: Laranja Fonte: Processo Clnico

I. Identificao
Nome: J.F.R.S Sexo: masculino. Idade: 81 anos (01/09/1926). Raa: caucasiana. Estado Civil: vivo. Profisso: reformado (encarregado de transportes na Cmara Municipal do Porto). Naturalidade: Porto. Residncia: Porto.

II. Motivo de Admisso

Desconforto no membro superior esquerdo, hipersudorese.

III. Dados Relevantes

Doente recoreu ao SU na semana anterior por parestesias localizadas ao MSE ao acordar. Negava dor torcica e dispneia. Recebeu alta aps excluso de SCA. No dia 24/11/2007 iniciou dexametasona, 10 mg, po, bid, para tratamento de Mieloma Mltiplo.
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No dia 25/11/2007, o doente pelas 08:30, sente desconforto no MSE e hipersudorese, sem outras queixas relevantes. Nega dor torcica embora refira desconforto torcico inespecfico. Como a sintomatologia se manteve decidiu recorrer ao SU do Hospital de S. Joo.

HDA por antrite e bulbite erosivas a 11/05/07. EAM sem supra de ST secundrio a anemia no mesmo dia. Mieloma Mltiplo IgG/k diagnosticado em Maio de 2007. TVP femoro-popltea esquerda em 31/05/07 Hipocoagulado. EAM sem supra de ST no mesmo dia. Artrite Sptica do joelho esquerdo em 17/06/07. IRC Cirurgia prosttica h cerca de 15 anos (HBP?). HTA Ex-fumador (40 U mao/ano) Teraputica habitual no ambulatrio: Varfine; Plavix 75 mg qd; Carvedilol

6,25 bid ; Lasix 40 mg bid; Imdur 60 mg qd; Sinvastatina 20 mg qd; Lisinopril 2,5 mg qd; Calcium 500; Zaldiar 37,5+325 mg bid; Efexor XR 37,5 mg qd; Lorazepam 1mg qd; Omeprazol 40 mg qd;

IV.

Exame

objectivo

realizado

no

Servio

de

Urgncia
Consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao. Corado e hidratado. Sem cianose. Esclerticas anictricas. Sem SDR. Membros sem edemas. Sem TVJ. >> SINAIS VITAIS: FR: 17 cpm; FC: 92 bpm, rtmico (0H) 74 bpm, rtmico (2H)

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Temperatura auricular: 36C; Tenso Arterial: 167/110 mmHg (0H) 119/72 mmHg (2H) SA O2(%): 98 (0H) 98 (2H) AC: S1 e S2 presentes; sem sopros audveis. AP: Sons respiratrios presentes bilateralmente e simtricos. Sem rudos adventcios. ABDMEN: mole e depressvel, indolor palpao. Sem organomegalias, sem ascite. MEMBROS: sem edemas. .

V. Exames auxiliares de diagnstico realizados(SU)

1) Hemograma com contagem de plaquetas: Anlises HEMOGRAMA Hemoglobina Volume Globular MCH Leuccitos
Neutrfilos Linfcitos

Resultados 10,4 30,4 34,2 7,6 78 14 126

Unidades
g/dL % Pg 109 /L 109 /L 109 /L

Valores de referncia 13,0 18,0 43 55 27 35 4,0 11,0 53,8 69,8 25,3 47,3 150 450

PLAQUETAS Plaquetas (contagem)

109 /L

2) Avaliao bioqumica e MNM Anlises Ionograma

Sdio Potssio

Resultados 136 4,4 0,59 15,6

Unidades mEq/L mEq/L g/L mg/dL

Valores de referncia 135 147 3,5 5,1 0,1 0,5 0,8 1,3

Ureia Creatinina

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AST ALT Glicose Protena C Reactiva INR Troponina I CK-MB (massa) Mioglobina 0,046 (0H) 3,6 (0H) 105,4 (0H)

23 23 1,54 1,7 3,41 0,752 (5H) 9 (5H) 123 (5H)

U/L U/L g/L mg/L ng/mL ng/mL ng/mL

15 37 30 65 0,70 1,10 < 3,0 23 99% percentil controlo: 0,11 0-3,2 16,3-96,5

3) ECG

Ecg revela alteraes da repolarizao da parede lateral mais marcadas que em ECG prvio, com padro de sobrecarga.

Doente internado em unidade com monitorizao, mantendo estratgia conservadora atendendo h idade e co-morbilidades. Cumpre o seguinte plano teraputico: Clopidogrel 75 mg/d Varfarina segundo servio de sangue
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Carvedilol 6,25 mg de 12/12H Lisinopril 2,5 mg/d Dinitrato de isossorbide 10 mg de 8/8H Rosuvastatina 10 mg/d Furosemida 40 mg/d po Dexametasona 10 mg ev de 12/12H Esomeprazol 20 mg/d

Histria clnica
Data: 28.11.2007 (4 dia de internamento) Hora: 10:30h Local: Servio de Medicina B HSJ Cama: 88 Fonte: Doente e processo clnico.

Identificao
Nome: J.F.R.S Sexo: masculino. Idade: 81 anos (01/09/1926). Raa: caucasiana. Estado Civil: vivo. Profisso: reformado (encarregado de transportes na Cmara Municipal do Porto). Naturalidade: Porto. Residncia: Porto.

Motivo de Internamento
Desconforto no membro superior esquerdo, hipersudorese.

Histria da Doena Actual

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No dia 25/11/07, pelas 08:30, doente inicia desconforto no MSE e hipersudorese, sem outras queixas relevantes (no tomou nitrato sublingual). O doente negou dor torcica ou dispneia. Em virtude de manuteno da sintomatologia, recorreu ao SU do HSJ onde admisso realizou ECG que revelou alteraes da repolarizao na parede lateral mais marcadas que em ECG prvio, tendo sido verificada subida de troponina I (de 0,046 para 0,725 ng/ml). Considerando a hiptese de SCA e a necessidade de internamento do doente em unidade com monitorizao, constatou-se a inexistncia de vagas, quer na UCI do SU quer na UCIM pelo que foi decidido internamento na unidade coronria. Durante o internamento na referida unidade manteve-se assintomtico, hemodinmicamente estvel, e com ECG sobreponvel. Atendendo idade e comorbilidades, decidiu-se manter estratgia conservadora, j assumida em internamentos prvios. Dada a estabilidade clnica do doente, foi transferido, no dia 26/11/07 para o Servio de Medicina Interna.

Antecedentes Pessoais
1. DOENAS NA INFNCIA O doente nega ter tido sarampo, varicela, rubola ou parotidite. 2. DOENAS EM ADULTO 11/05/07: HDA por Antrite e Bulbite Erosivas associada a anemia de 7,3 g/dl e agravamento da funo renal. EAM sem supradesnivelamento de ST (tpI mx. 0,74 ng/ml) secundrio a anemia durante o internamento. Efectuou transfuso de 5U de GR com estabilizao da Hg. Ecocardiograma (16/05/07) revelou funo ventricular esquerda globalmente conservada. Na sequncia do estudo de Pancitopenia, foi efectuada electroforese de protenas que revelou um pico monoclonal em gama, bem como doseamento de imunoglobolinas com predomnio de cadeias Kappa. Foi

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efectuado mielograma e bipsia aspirativa a 18/05/07, que confirmaram a suspeita de Mieloma Mltiplo, que se encontrava em estadio III. O doente no respondeu a terapia com melfalano mantendo dexametasona (20 mg 2id, durante 4 dias), sendo seguido por hematologia clnica. Realizou colonoscopia, para estudo da anemia,e por apresentar massa palpvel ao nvel do flanco esquerdo, a 25/05/07, segundo o doente ter efectuado polipectomia. 31/05/07: recorreu ao SU por TVP femoropopltea esquerda (confirmao em ecodoppler dos MIs) tendo iniciado enoxaparina 60 mg sc bid. No mesmo dia pelas 16H, iniciou mal-estar retroesternal com irradiao para o MSE sendo admitido na UCI de cardiologia com o diagnstico de EAM sem supradesnivelamento de ST, (tpI mx. 17,27 ng/ml). Dadas as comorbilidades decide-se por tratamento conservador. Realizou ecocardiograma, verificando-se a ausncia de sinais indirectos de TEP e funo ventricular esquerda conservada. Por febre e tosse produtiva recente. 17/06/07: por artrite sptica do joelho esquerdo, foi submetido a artrotomia do referido joelho. 01/11/07: novo internamento por Edema Agudo do Pulmo. Apresentava anemia (com necessidade de transfuso de 2U de GR) e infeco respiratria (fez ceftriaxone). Novo ecocardiograma (06/11) revelou comprometimento moderado a grave da FSVE. Teve alta a 9/11 mantendo antibioterapia com cefixima 400 mg 1cp/dia durante 6 dias. 24/11/07: seguido em Hematologia Clnica, iniciou dexametasona, 10 mg, po, bid, com termo previsvel a 27/11; aguardando pela autorizao para incio de talidomida. Nega traumatismos, ou acidentes. HTA, Dislipidemia, IRC, nega DM. iniciou antibioterapia a 02/06/07 com azitromicina e piperacilina+tazobactam dado ter histria de internamento prolongado

3. ALERGIAS

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O doente nega alergias medicamentosas e alimentares. 4. MEDICAO HABITUAL Varfine; Plavix 75 mg qd; Carvedilol 6,25 bid ; Lasix 40 mg bid; Imdur 60 mg qd; Sinvastatina 20 mg qd; Lisinopril 2,5 mg qd; Calcium 500; Zaldiar 375+32,5 mg bid; Efexor XR 37,5 mg qd; Lorazepam 1mg qd; Omeprazol 40 mg qd;

5. PLANO NACIONAL DE VACINAO Actualizado. 6. HISTRIA ALIMENTAR Hbitos alimentares diversificados. 7. OUTROS HBITOS E ESTILOS DE VIDA Hbitos Tabgicos: ex-fumador (fumou at aos 40 anos, 40 U mao/ano) Hbitos Alcoloicos: consumo de cerca de 20 g/etanol por dia. Incio de consumo aos 19 anos Nega consumo de drogas ilcitas.

Antecedentes Familiares
PAI: faleceu aos 44 anos devido a acidente de viao. MAE: faleceu aos 86 anos por complicaes cardiovasculares. IRMOS: No tem. FILHOS: 5 filhas e 4 filhos, todos aparentemente saudveis.

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Desconhece

histria

de

doenas

neoplsicas,

hereditrias,

alrgicas,

tuberculose, doenas reumticas, renais, hematolgicas, cardiovasculares, digestivas e hepticas

Histria Social
Agregado familiar composto por 4 pessoas: doente, filha e neto. A famlia catlica. O rendimento familiar suportado pela reforma do doente e salrio da filha.

Exame Objectivo
I. Geral O doente encontrava-se consciente, colaborante, orientado no tempo e no espao. A idade aparente corresponde idade real. Pele e mucosas coradas e hidratadas Anictrico. Sem exantemas ou petquias.
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Sem posio preferencial no leito. II. ndices antropomtricos Peso 68 kg Altura 1,68 cm. IMC 24 kg/m III. Sinais Vitais Temperatura Auricular: 37 C (termmetro digital) Tenso arterial 139/77 mmHg (medida no membro superior esquerdo, doente sentado, esfingmomanmetro digital) Frequncia Cardaca 76 bpm (pulso braquial direito, rtmico, amplitude normal, regular e simtrico). Frequncia Respiratria 17 cpm, com movimentos amplos, simtricos e sem tiragem. IV. Cabea Plpebras com motricidade preservada; Conjuntivas e esclerticas hidratadas com aspecto normal; Olhos, ouvidos e nariz sem alteraes. Pavimento bucal e orofaringe normal. Presena de vrias extraces dentrias. V. Pescoo Sem dismorfias. Sem turgescncia venosa jugular a 45. Boa mobilidade. Cadeias ganglionares no palpveis. Tiride no palpvel. Sem desvios da traqueia. Pulsos carotdeos presentes e simtricos, sem sopros. VI. Trax

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>> INSPECO Trax de configurao normal; colorao normal; sem rede venosa colateral visvel. Expansibilidade normal. Sem tiragem. Sem recurso a msculos acessrios respirao. >> PALPAO Sem alteraes da sensibilidade. Sem adenomegalias ou tumefaces palpveis. Frmitos vocais presentes bilateralmente de forma simtrica e intensidade normal. Choque da ponta no 5 espao intercostal esquerdo, desviado lateralmente em relao linha medioclavicular, sem frmitos. >> PERCUSSO Sem alteraes. >> AUSCULTAO PULMONAR Sons respiratrios presentes bilateralmente e simtricos. Relao inspirao/expirao preservada. Sem rudos adventcios. >> AUSCULTAO CARDACA S1 e S2 presentes e normais. Sem S3 ou S4. Sem sopros audveis. Sem atrito pericrdico. VII. Abdmen Configurao normal. Sem rede colateral visvel. Sem cicatrizes ou hrnias visveis. Sem dor palpao superficial ou profunda. Sem hepatomegalia, esplenomegalia ou massas palpveis.

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Sem alteraes percusso e auscultao. VIII. MEMBROS Sem deformidades sseas ou das articulaes. Dor no joelho esquerdo sem limitaes dos movimentos passivos ou activos. Sem varizes ou edemas Pulsos presentes e simtricos. IX. Exame Neurolgico Sumrio Consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao. Pupilas isocricas e reactivas. Sem alteraes do equilbrio ou da marcha. Boa mobilidade activa ou passiva. Fora muscular conservada. Sem alteraes da sensibilidade superficial ou profunda. Reflexos osteotendinosos presentes e simtricos.

LISTA DE PROBLEMAS

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SCA sem supradesnivelamento de ST IC (etiologia provvel: isqumica) Ecocardiograma (6/11/07): FSVE moderada a gravemente deprimida. Mieloma Mltiplo IgG/Kappa IRC HTA TVP femoropopltea esq. Hipocoagulado desde Maio 2007 Antrite e Bulbite Erosivas Ex-fumador Plipos colnicos J fez polipectomia

TERAPUTICA DURANTE O INTERNAMENTO

Carbonato de Clcio 500 mg (oral) 4 id/ 0h - 6h -12h -18h Carvedilol 6,25 mg (oral) 2id/ 7h -19h 12,5 mg 25 mg Clopidogrel 75 mg (oral) 1id/ 19h Dexametasona 10 mg (IV) 2id/ 7h -13h Dinitrato Isossorbida 50 mg (IV) continua 10 mg (oral) 3 id/ 7h - 13h 19h Mononitrato Isossorbida 60 mg (oral) 1id/ 7h Esomeprazol 20 mg (oral) 1id/ 9h Furosemida 20 mg (IV) 3id/ 7h - 15h - 23h 40 mg 2id/ 7h -16h 20 mg 2id/ 7h -19h Lisinopril 2,5 mg (oral) 1id/ 21h 5mg Lorazepam 1 mg (oral) 1id/ 23h Rosuvastatina 10 mg (oral) 1id/ 19h Tramadol 50 mg (oral) 3id/ 9h - 13h - 19h Varfarina 5 mg (oral) 1id/ 19h Venlafaxina 37,5 mg (oral) 1id/ 9h

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EVOLUO DURANTE O INTERNAMENTO

Durante o internamento nunca teve angor ou equivalentes anginosos. Evoluiu em Killip 1. A troponina i mxima foi de 1,384 ng/ml. Tendo o doente ecocardiogram de Novembro 2007 (FSVE moderada a gravemente compremetida) no foi efectuada nova avaliao. Manteve-se estratgia delineada na UCI de Cardiologia (tratamento conservador). O doente mantevese compensado da IC, apresentando classe II da NYHA. Foi ajustada teraputica anti-anginosa e anti-IC. Houve melhoria analtica (descida dos MNM e BNP). Durante o internamento registou-se Htc inferior a 30% o que motivou transfuso de 1 UGR. Efectuou tratamento com dexametasona, mantendo ciclo iniciado anteriormente. A funo renal manteve-se estvel, apresentando clearence estimado de 37 ml/min (cretinina mdia de 1,56 mg/dL). data de alta o doente encontra-se assintomtico, hemodinmicamente estvel, sem TVG a 45, sem estase na auscultao pulmonar, sem edemas. Analiticamente tem Hgb 10,8 g/dL, cretininina 1,56 mg/dL, Na 137 mEq/L, BNP 1181,3 pg/ml (inicial 3431,5). Tem alta com os seguintes diagnsticos: SCA sem supradesnivelamento de ST IC (etiologia isqumica) Mieloma Mltiplo (IgG/Kappa) IRC HTA TVP femoropopltea esq. (hipocoagulado desde Maio 2007 com varfarina) Antrite e Bulbite Erosivas Ex-fumador Plipos colnicos

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TERAPUTICA NO AMBULATRIO
Varfine segundo o carto do servio de Imunohemoterapia (ponderar suspenso TVP h cerca de 6 meses) Plavix 75 mg qd Carvedilol 25 mg bid Lisinopril 5 mg qd Lasix 40 mg bid Imdur 60 mg qd Sinvastatina 20 mg qd Calcium 500 mg qid Zaldiar 375+32,5 mg bid Efexor XR 37,5 mg qd Lorazepam 1 mg qd Omeprazol 40 mg qd

RESUMO
Doente do sexo masculino, 81 anos, reformado (encarregado de transportes da CMP), aparentemente saudvel at ao dia 11/05/07, em que internado por HDA provocada por antrite e bulbite erosivas. Durante o internamento sofre EAM sem supradesnivelamento de ST, secundrio a anemia. Na sequncia do estudo da pancitopenia, detectada a existncia de um mieloma mltiplo (IgG/Kappa). A 31/11/07 recorre ao SU por TVP femoropopltea esquerda. internado no mesmo dia aps mal-estar retroesternal com irradiao para o MSE, com o diagnstico de EAM sem supradesnivelamento de ST. novamente internado a 01/11/07 devido a edema agudo do pulmo, secundrio a infeco respiratria. No dia 25/11/07, pelas 08:30, doente inicia desconforto no MSE e hipersudorese, sem outras queixas relevantes. Em virtude de manuteno da sintomatologia, recorreu ao SU do HSJ, sendo internado na UCI de cardiologia, com a suspeita de SCA. O ECG revelou alteraes da repolarizao na parede lateral mais marcadas que em ECG prvio, e subida de troponina I (0,046 para 0,725 ng/ml). Durante o internamento manteve-se assintomtico, hemodinmicamente estvel, e com ECG sobreponvel sendo transferido para o servio de medicina interna. Recebeu alta a 30/11/07. Ao exame objectivo, apresenta-se assintomtico.

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