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CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N13: Varn de 55 aos con nuseas y vmitos


Un hombre de 55 aos, consulta en emergencias, con una historia de 2 das de nuseas y vmitos. Ha concurrido varias veces a la consulta de gastroenterologa en los ltimos 6 meses por sntomas similares. Los complejos vitamnicos, anticidos e inhibidores de la bomba de protones prescriptos, no logran controlar sus sntomas. No tiene antecedentes de trauma, prdida de peso, fiebre, disnea, dolor abdominal, hematemesis, diarrea, constipacin o edema perifrico. Hace seis aos, se le diagnostic diabetes tipo 2 y se le prescribieron antidiabticos orales e insulina de accin prolongada. A pesar de su falta de adherencia a la dieta, us la mediacin segn las indicaciones. Hace 4 aos, el paciente comenz con episodios de hipoglucemia sin que cambiara ni su actividad diaria ni la dieta. Su peso se mantena estable. Se decide disminuir gradualmente la insulina y suspenderla, as como la medicacin oral. Las mediciones de glucosa fueron normales. No fuma, no bebe alcohol o ni usa drogas ilcitas. En el examen fsico, la temperatura es de 36,5 C, el pulso es regular, con una frecuencia de 62/minuto, la TA es de 100/70 mmHg. Impresiona aptico y comprometido. El examen de cabeza y cuello revela arrugas finas de la piel perioral. El examen cardiopulmonar y abdominal son normales. El laboratorio revela anemia normoctica normocrmica. El resto del hemograma, orina, glucemia al azar, + funcin renal y heptica son normales. Se detecta hiponatremia de 126 mEq/l con K normal. Al ser indagado acerca de otros antecedentes, refiere disminucin de la libido e impotencia por 3 aos. Se hospitaliza para evaluacin adicional de su hiponatremia y sntomas progresivos. Se efecta una IRM. .

Discusin: Se formula diagnstico de hipopituitarismo tomando a la hiponatremia como manifestacin clnica gua. Adems, se tienen en cuenta los antecedentes del paciente, los elementos del examen fsico y del laboratorio. Un hecho que se destaca es que haba sido capaz de reducir y dejar de usar sus medicamentos para la diabetes, sin que se hayan presentado por ello episodios de hipoglucemia. Es importante recordar que el hallazgo de hipoglucemia puede ser una pista para detectar fallo suprarrenal y/o hipotiroidismo en diabticos conocidos. La disminucin de la libido y la impotencia se deban probablemente a falla gonadal, las arrugas finas alrededor de la boca eran una seal de hipogonadismo. La ausencia de hiperkalemia y de hiperpigmentacin cutneo-mucosa llev a sospechar fallo suprarrenal secundario. Se evaluaron las hormonas hipofisarias y se obtuvieron resultados compatibles con panhipopituitarismo y severas deficiencias en todos los ejes hipotlamo-hipofisarios:

Hormona IGF-1 GH T4 Libre TSH FSH LH Testosterona libre Cortisol Prolactina

Valor 62 ng/ml < 0,01 ng/ml 0,39 ng% 2,35 UI/ml 0,94 mUI/ml 0,36 mUI/ml 0,3 pg/ml 4,5 mg% 1,65 ng/ml

Referencia 78-258 ng/ml < 10,0 ng/ml 0.93-1.7 ng% 0.35-5.5 IU/ml 1,5-12,4 mUI/ml 1,7-8,6 mUI/ml 8.69-54.69 pg/ml 6,2-19,4 mg% 4-15,2 ng/ml

Situacin

Una T4 libre baja con TSH inapropiadamente normal son el sello de hipotiroidismo secundario. El mismo patrn se puede observar en el eje gonadal, aunque este paciente tena un nivel bajo de testosterona, LH y FSH. Niveles de cortisol basal inferior a 5 mg% son prcticamente diagnsticos de insuficiencia suprarrenal y hacen innecesarias las pruebas de estimulacin. La deficiencia de prolactina es muy rara y cuando est presente, sospechar destruccin completa de la hipfisis. La deficiencia de GH se establece sin pruebas de estimulacin si hay fallo de 3 o ms ejes hipotlamo-pituitario y/o un bajo nivel de IGF-1 para edad y gnero. Para identificar la etiologa de hipopituitarismo, se indica IRM de cerebro. Los cortes coronales T2 y coronal y sagital T1 revelaron lo una silla vaca que es una condicin en la cual la glndula pituitaria se comprime o se aplana y la silla turca vaca aparece en la IRM. El trmino silla vaca es un nombre errneo porque el espacio se halla lleno de LCR. Esta condicin que puede ser silenciosa desde el punto de vista clnico, reconoce varias causas, como defectos anatmicos, lesiones vasculares, tumores y radioterapia. + La hiponatremia se define como un Na srico < 130 mEq/l. Es la anormalidad electroltica ms frecuente en hospitalizados, con una prevalencia de hasta el 46 % en funcin del contexto clnico, la poblacin y el nivel + de Na srico utilizado para definirla. Tener clara la velocidad de desarrollo es fundamental, porque la etiologa y el manejo de la hiponatremia aguda y crnica son diferentes.

Hiponatremia aguda: Se desarrolla en menos de 48 horas, por lo general adquirida en el hospital o iatrognica (aunque hay excepciones). Su clnica es predominantemente neurolgica y obedece al movimiento del fluidos en el encfalo, con desarrollo de edema y reduccin de la osmolaridad del cerebro. Cefalea, nuseas, vmitos, deterioro del sensorio (letargo y confusin) son manifestaciones habituales. Hiponatremia crnica: Se desarrolla en ms de 48 horas, suele ocurrir fuera del hospital. Es particularmente comn en ancianos y posmenopusicas. Debido a la capacidad del cerebro para adaptarse a la hipo-osmolalidad, es generalmente mejor tolerado que los cuadros agudos.

La etiologa de la hiponatremia incluye insuficiencia renal, fallo heptico, insuficiencia cardiaca, trastornos endocrinos y otras condiciones y se produce bsicamente por dos mecanismos que pueden combinarse:

Extrarrenales Deplecin de Na por incremento de las prdidas Renales


+

Consumo excesivo

Aumento de agua (dilucin)

Menor eliminacin renal (de agua libre)

Quemaduras Enfermedades cutneas extensas Sudoracin excesiva Vmitos Diarrea Diurticos Nefropata perdedora de sal Prdida de sal cerebral Fallo suprarrenal Potomana Diabetes inspida Hipovolemia Insuficiencia cardiaca Sndrome nefrtico Hipotiroidismo Fallo suprarrenal Secrecin inadecuada de ADH 1 Drogas Hipertensin portal y ascitis Insuficiencia renal Hipoalbuminemia

Para acotar el diagnstico diferencial de la hiponatremia, debe obtenerse una historia mdica completa y un examen de los sistemas, seguido de un examen fsico completo. El paciente debe ser interrogado sobre el uso de frmacos, ingesta diaria de agua. Antecedentes de insuficiencia renal, heptica o cardiopata, diarrea y vmitos. Debe recabarse historia de trauma (sobre todo TEC), radioterapia o ciruga. Interrogar sobre manifestaciones clnicas ms especficas como disnea, nocturia y edema puede aportar pistas adicionales sobre enfermedad asociada renal, cardaca y/o heptica. Los hallazgos fsicos que sugieren la presencia de hipervolemia incluyen rales bibasales, galope S3, edema, derrame pleural y ascitis. La hiperpigmentacin mucosa es signo de insuficiencia suprarrenal primaria por aumento de la secrecin de ACTH que hiperestimula los melanocitos. Los hipotiroideos pueden tener ronquera, sequedad de la piel, un aspecto aptico, y edema periorbital. Ante una hiponatremia, la evaluacin de laboratorio debe descartar primero una seudohiponatremia que se relaciona con hiperlipidemia, hiperglucemia o hiperproteinemia. Se solicitan pruebas de funcin renal y heptica, ionograma, osmolaridad srica, T4 libre, cortisol TSH, orina completa y osmolaridad urinaria. En ciertas circunstancais, el ECG tambin puede ser son til. La evaluacin adicional se basa en los resultados + de estas pruebas bsicas. La medicin del K srico es una prueba importante diferenciar la insuficiencia
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Diurticos, sulfonilureas, antidepresivos tricclicos, alcaloides de la vinca, ciclofosfamida, agonistas dopaminrgicos, ISRS, opiceos, fenotiazinas, haloperidol, la MDMA [xtasis], ciclofosfamida, DAINE, paracetamol, clofibrato, carbamazepina, y melfaln

renal primaria de la secundaria, ya que se halla elevado en la primaria debido prdida de secrecin de aldosterona. No obstante, es normal en la insuficiencia suprarrenal secundaria debido a que el eje renina+ angiotensina-aldosterona se mantiene intacto, lo que permite que se mantenga la adecuada excrecin de K . La sospecha de hipopituitarismo puede ser omitida en el contexto del amplio diagnstico diferencial de una hiponatremia. El sndrome de la silla turca vaca, la ciruga de hipfisis, la radioterapia pituitaria, los tumores de la hipfisis, el sndrome de Sheehan, la apopleja hipofisaria y otras condiciones pueden causar hipopituitarismo. En este caso, fue debido al sndrome de la silla turca vaca. En el hipopituitarismo, tanto el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal contribuyen a la hiponatremia. En el hipotiroidismo, la depuracin de agua libre se reduce. En pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria e hiponatremia los niveles plasmticos de ADH son, paradjicamente, normales o altos pese a la hipoosmolalidad. La deficiencia de glucocorticoides tambin deteriora la capacidad de excretar una carga de agua adecuada. En los pacientes con hipopituitarismo e hipotiroidismo, el tratamiento con corticoides debe iniciarse antes del reemplazo con hormona tiroidea porque la sustitucin aumenta las necesidades de glucocorticoides durante el estrs fisiolgico, lo que podra precipitar una crisis suprarrenal. En el paciente en este caso, se inici el manejo con la administracin de corticoides y fluidos intravenososno se emple solucin salina hipertnica al 3% debido a que la hiponatremia era crnica y leve y el estado mental del paciente era relativamente normal. El tercer da sustitucin con corticoides, se inicia hormona + tiroidea se inici a dosis bajas que se aumentan gradualmente. El nivel de Na en el suero del paciente poco a poco normaliza. Se le dio el alta con prednisona y T4 por va oral, y testosterona intramuscular.