Hiperuricemia Metabolismo del Acido rico Las purinas son unos componentes esenciales del ncleo de las clulas,

particularmente de los cidos nuclecos que forman los genes. Al morir una clula, las purinas se degradan hasta formar el cido rico, que es en el nombre del ltimo compuesto del catabolismo de las purinas. En condiciones normales, el 66% de la eliminacin se realiza va renal, el 33% va digestiva, aumentando esta ltima cuando existe insuficiencia renal. La filtracin glomerular elimina diariamente los 2/3 del pool, reabsorbindose entre el 98%-100% en el comienzo del tbulo renal proximal, para excretarse el 50%en el tbulo renal proximal, distal y probablemente en el mismo sector una reabsorcin del 48%, producindose una excrecin final de 8%-12% del filtrado inicial, con lo que se produce una uricosuria de no ms de 700 mg diarios Valores normales El nivel normal de cido rico en sangre se mantiene con cifras inferiores a 7mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres. Por encima de esta cantidad se considera hiperuricemia, un factor de riesgo para la manifestacin de crisis recidivantes de artritis aguda con cristales de monohidrato monosdico de urato (MMU) en leucocitos del lquido sinovial agregados o depsitos de estos cristales en los tejidos (denominados tofos) y enfermedad renal (glomerular, tubular, intersticial y nefrolitiasis). Prevalencia La prevalencia de la hiperuricemia en la poblacin general es alta: se sita alrededor del 7%, del 4,9% en los pacientes con niveles de urato srico superiores a 9 mg/dl, del 0,5% cuando el rango es de 7-9 mg/dl y del 0,1% cuando es inferior a 7mg/dl. De stos, slo una pequea proporcin llega a presentar clnica. Etiopatogenia Se produce por dos mecanismos: por un aumento de la concentracin de cido rico y la disminucin de la excrecin renal; ocasionalmente se puede encontrar la combinacin de ambos mecanismos. El primero se debe a una mayor ingestin de purinas o a un aumento de purinas endgenas catabolizadas, como sucede en neoplasias o como consecuencia de su tratamiento, enfermedades linfo y mieloproliferativas y anemias hemolticas; la ingestin de alcohol, particularmente de cerveza, contribuye a aumentar la uricemia. El segundo caso supone la causa ms comn (alrededor del 90%) y resulta de la disminucin del aclaramiento renal del cido rico; se debe principalmente al uso de diurticos, aunque existen otros frmacos, como el cido nicotnico, etambutol o ciclosporina, que tambin incrementan los niveles de cido rico. Se han planteado varas teoras que intentan explicar la tendenciadel organismo hacia la hiperuricemia como mecanismo antioxidante, lo que parece otorgar proteccin frente a patologas como la artritis reumatoide, de la pared arterial, enfermedades del sistema nervioso, pulmones e hgado. . Tabla. 1 ETIOPATOGENIA DE LA HIPERURICEMIA ETIOPATOGENIA DE LA HIPERURICEMIA A) Aumento en la - Idioptica produccin - Glucogenosis ( I,III,V y VII)
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Primaria

- Dficit parcial de la hipoxantinaguanina-fosforribosiltranferasa (sndrome de Seegmiller-Kelley) o total (sndrome de Lesch-Nyham) - Dficit de fosfofructoaldolasa - Hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato sintetasa B) Excrecin renal Idioptica (defecto selectivo de secrecin disminuida tubular de cido rico) A) Incremento de la - Sobreingestin calrica, de purinas, Secundari produccin fructosa o etanol a - Aumento del catabolismo: (ejercicio fsico intenso o convulsiones) - Enfermedades con aumento de recambio celular: psoriasis, neoplasias, enfermedades linfomieloproliferativas crnicas - Mononucleosis infecciosa, anemias hemolticas crnicas B) Disminucin de la Patologa renal: insuficiencia renal excrecin aguda/crnica, HTA, nefropata Renal. uricmica familiar juvenil - Intoxicacin crnica por plomo - Acidosis metablica/respiratoria - Hipertiroidismo/ hiperparatiroidismo - Gestosis, Cetosis - Frmacos: diurticos (tiazidas, furosemida, etacrnico), salicilatos o fenilbutazona en dosis bajas, levodopa, eufilina, cido nicotnico, laxantes de contacto, tuberculostticos (etambutol, pirazinamida), citostticos (ciclosporina A), vitamina B12, antirretrovirales (ritonavir, didanosina) Manifestaciones Clnicas Tofos Son depsitos de cristales de urato en los tejidos que alcanzan un tamao suficiente para ser detectados. Se caracterizan por ser ndulos indoloros de consistencia generalmente dura y yuxtaarticulares.Son manifestaciones tardas de la enfermedad. La localizacin tpica es en hlix y antihlix. Su hallazgo supone un diagnstico tardo o un tratamiento inapropiado: como primera manifestacin de la enfermedad son excepcionales. Enfermedad Renal Hay dos posturas discordantes ante la existencia de nefropata secundaria al cido rico: hay sospecha frente a la posibilidad de patologa renal gotosa que ocasione insuficiencia renal. La hiperuricemia, aunque sea prolongada, no es considerada la gnesis de la insuficiencia renal. Los depsitos de cristales de
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de cido rico

urato en el parnquima renal suceden tambin en otros eventos. Probablemente los trastornos renales que se atribuyen a la gota estn en relacin con patologas asociadas como hipertensin arterial, arteriosclerosis o dislipemia; el tratamiento es el encaminado a la correccin de estos problemas. La postura opuesta sostiene la presencia de afectacin renal en la gota. Nefrolitiasis Se produce por precipitacin del cido rico en forma de clculo debido a la disminucin del pH, con descenso tambin de la solubilidad del cido rico No siempre se presenta con hiperuricemia Su prevalencia se asocia a la concentracin de cido rico tanto en orina como en plasma. En pacientes con gota oscila entre el 20 y el 40% aunque puede preceder a sta en otro 40% de los casos. Existen adems situaciones de hiperuricemia con hipouricosuria, la mayora de los casos de gota, en los que la precipitacin de los cristales se produce por bajo ph. La litiasis por cido rico, que tradicionalmente se ha relacionado con hiperuricemia y gota, no guarda con ellas una asociacin tan clara, debido a que existen nefrolitiasis ricas sin gota, sin hiperuricemia y sin hiperuricosuria, as como pacientes con hiperuricemia, gota y clculos de oxalato clcico. Fracaso Renal Agudo Es reversible. Se debe a nefropata secundaria al cido rico, relacionada con la hiperuricosuria ms que con la hiperuricemia. En la mayora de las ocasiones es consecuencia de la intensa eliminacin de uratos en la orina por sndromes mielo y linfoproliferativos el flujo urinario se ocluye por la cristalizacin en urteres y tbulos colectores. Nefropata Crnica Es consecuencia del depsito de cristales de urato en el tejido intersticial del rin. Estos agregados producen una reaccin inflamatoria con proteinuria y dilucin de la orina, aunque es una causa poco probable de insuficiencia renal crnica. Artritis Gotosa Es resultado del depsito de cristales de MMU en los tejidos, principalmente en el lquido sinovial articular. Una vez formados, los cristales persisten mientras se mantenga la hiperuricemia y se mantiene una inflamacin mnima. .Es ms frecuente en el varn adulto, durante la quinta dcada. El 95% de las crisis sucede en hombres. A diferencia de los varones, en las mujeres la presentacin se da en una edad ms tarda y suele ser poliarticular. La artritis gotosa cursa por episodios de inflamaciarticular aguda, intensa, recurrentes, alternando con periodos prolongados en los que no hay sntomas, que se denominan intercrticos. Tiene un comienzo vespertino y produce impotencia funcional con elevado componente inflamatorio y dolor. En articulaciones situadas cerca de la superficie corporal, es habitual la presencia de eritema que al resolverse produce descamacin cutnea. Es caracterstica la hipersensibilidad superficial: el simple roce de la piel produce dolor y ocasionalmente engloba la zona periarticular simulando una celulitis. Pueden coexistir sntomas sistmicos, como fiebre, leucocitosis y aumento de la VSG. Las concentraciones sricas de cido rico debern ser valoradas a las 3-4 semanas de la crisis aguda. Se denomina gota primaria cuando no se ha podido establecer su origen y secundaria cuando es consecuencia de una patologa que
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pueda ser causante de la hiperuricemia. Cualquier fluctuacin brusca de los niveles de cido rico puede desencadenar una crisis de gota. Existen factores que la pueden precipitar y es frecuente tras intervenciones quirrgicas, asociada a enfermedades graves, abuso de alcohol, frmacos como los diurticos y traumatismos locales. Las fluctuaciones de la uricemia que acontecen durante el periodo de reaccin infamatoria pueden empeorarla y producir un ataque poliarticular grave. Pueden afectarse otras estructuras sinoviales, como las bursas. De predominio monoarticular, en casi la mitad de los casos se afecta la articulacin metatarsofalngica del primer dedo del pie, lo que se denomina crisis de podagra, aunque sta pueda tener otras causas. Ocasionalmente puede manifestarse como artritis en rodilla, tobillo, tarso, mueca o alguna metacarpofalngica o interfalngica de la mano. En un 10% puede tener inicio oligoarticular. La clnica en los ancianos se encuentra mitigada y aparenta artropatas degenerativas, principalmente en quienes reciben tratamiento diurtico No est recomendada la deteccin sistemtica de cido rico; debe realizarse en pacientes con mono u oligoartritis, litiasis renal, tofos o en tratadas con tiazidas, ciclosporina o pirazinamida. La determinacin ocasional de hiperuricemia exige repetir la analtica para confirmarla. En la anamnesis y la exploracin fsica se debe valorar la orientacin diagnstica que confirme o descarte causas de hiperuricemia secundaria, as como la existencia de manifestaciones articulares, tofos, litiasis rica y nefropata. La monoartritis es caracterstica y las pruebas analticas presentan aumento de los reactantes de fase aguda y posible leucocitosis con desviacin izquierda, hiperuricemia en ms del 95% de los casos de gota aguda y 100% si existe de gota tofcea crnica no tratada. La uricosuria de 24 horas y su relacin con la uricemia establece la condicin del paciente hipo o hipersecretor (uricosuria superior a 700-1000 mg/da) y permite decidir el tratamiento a recomendar. Durante la fase aguda, es tpico encontrar aumento radiogrfico de partes blandas, a veces osteopenia. Ms adelante podemos encontrar adems proliferaciones osteofitarias y condrocalcinosis, erosiones, geodas, ostelisis El diagnstico de certeza se obtiene con el estudio del lquido articular. Se trata de un fluido inflamatorio con incremento de PMN y de aspecto purulento, en el que aparecen cristales de MMU intra y extracelulares con forma de aguja y birrefringencia negativa a microscopio de luz polarizada. Tabla 2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA 1. Presencia de cristales de urato en el lquido sinovial. 2. Tofos en los que se haya demostrado la existencia de cristales de urato por procedimientos qumicos o por microscopa de luz polarizada 3. Presencia de 6 o ms de los siguientes hallazgos clnicos, analticos y/o radiolgicos: a) Ms de un episodio de artritis aguda b) Desarrollo de la inflamacin articular mxima dentro de 24 horas c) Ataques de monoartritis
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d) Eritema de la piel que cubre la articulacin inflamada e) Dolor o inflamacin de la primera articulacin metatarsofalngica f) Artritis unilateral que afecta a la primera articulacin metatarsofalngica g) Afectacin unilateral del tarso h) Sospecha de tofo i) Hiperuricemia j) Tumefaccin asimtrica radiolgica en partes blandas k) Demostracin radiolgica de la presencia de quistes subcorticales sin erosiones l) Cultivo negativo del lquido sinovial Cualquiera de los tres criterios anteriores es diagnstico.) Diagnstico y Tratamiento de las Patologas causadas por la Hiperuricemia: Hiperuricemia asintomtica: Es frecuentemente un hallazgo casual de laboratorio cuando pedimos niveles de cido rico en algn paciente durante una revisin mdica por cualquier otra causa, ya que como su nombre lo indica es asintomtica. El 5% de la poblacin general y el 25% de los pacientes hospitalizados la padecen. No est indicada la deteccin sistemtica de hiperuricemia pero una vez detectada hay que investigar y corregir la causa o tratar los problemas asociados. TRATAMIENTO: HIPERURICEMIA ASINTOMTICA: Habitualmente no se trata la elevacin de la uricemia si no produce sintomatologa. Se indicar tratamiento uricosrico en tres supuestos: Hiperuricemia de al menos 10mg/dl Excrecin urinaria de cido rico (de al menos 700 mg/24horas). Pacientes con neoplasia que vayan a recibir quimioterapia y tengan riesgo de presentar sndrome de lisis tumoral (prevencin de la nefropata aguda por cido rico). El tratamiento consiste en mantener las cifras de cido rico por debajo de 5-6 mg/ 100ml, podemos usar en primer lugar dieta baja en purinas, en ltimo lugar frmacos hipourecimiantes, de eleccin el ALOPURINOL 50-100mg/24h de preferencia por la maana, la dosis puede llegar a ser de hasta 800mg/24h, raro en casos de hiperuricemia asintomtica, ya que generalmente se controla con dieta y dosis bajas de dicho frmaco. GOTA AGUDA: El tratamiento de la crisis aguda de gota consiste en AINES (excepto Paracetamol) a dosis antiinflamatorias, COLCHICINA y glucocorticoides. Los AINES y colchicina a veces no son tolerados y pueden ser peligrosos en
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pacientes ancianos, insuficiencia renal o trastornos gastrointestinales. La colchicina se puede administrar 0.6mg/6-8h durante 3 das, disminuyendo la dosis paulatinamente. Cuando se usa por va IV no debe exceder los 4mg/da ya que puede tener efectos letales a estas dosis. Entre los AINES que podemos utilizar tenemos: Ibuprofeno 800mg/8h; Indometacina 25-50mg/8h, Diclofenaco 50mg/8h, Naproxeno 500mg/12h. Se administran durante 4-5 das a dosis plenas que es el tiempo que tarda normalmente en lograrse la mejora; posteriormente se ha de seguir con dosis de mantenimiento hasta la erradicacin completa de los signos inflamatorios, que suele tardar aproximadamente 10 das Prednisona en caso de gota poliarticular 30-50mg/da en pauta descendente conforme el cuadro muestre sntomas de resolucin, Triamcinolona acetnido (TRIGON depot) intraarticular 20-40mg. En pacientes con gota aguda refractaria poliarticular o con alguna contraindicacin para los tratamientos anteriores, ha demostrado ser eficaz la ACTH, 40-80 UI intramuscular, dosis nica o c/12h durante 1 2 das. CONTRAINDICACIONES DE LOS AINE Absolutas Presencia de lcera pptica Sangrado activo Toxicidad previa Enfermedad inflamatoria intestinal Deplecin de volumen Insuficiencia cardiaca congestiva Asma Insuficiencia renal Trasplante renal Anticoagulacin

Relativas

GOTA CRNICA: El tratamiento consiste en manejar la sintomatologa que suele ser ms larvada, pasando incluso a veces desapercibida por el paciente. En estos casos usaremos AINES, Alopurinol, Benzbromarona (Urinorm, uso hospitalario en pacientes con insuficiencia renal grave) estudios demuestran mayor eficacia que alopurinol, la dosis inicial de venzbromarona es de 50100mg/da; se puede aumentar hasta los 200 mg/da en el caso particular de la gota tofcea., tiene el inconveniente que puede producir dao heptico grave y hay que mantener controles de enzimas hepticas. Las dosis de estos frmacos sern como en el episodio agudo cuando ha logrado estabilizarse. INDICADIONES DEL ALOPURINOL: Uricosuria elevada por encima de 700 mg/da. Nefrolitiasis o nefropata por cido rico.

 Alteracin de la funcin renal (aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml/min). Artritis gotosa. Dficit enzimtico que conlleven sobreproduccin de uratos (sndrome de Lesch-Nyham). Tofos, sea cual sea la funcin renal. Intolerancia a los uricosricos. Presencia de erosiones articulares radiolgicas. Hiperuricemia secundaria a trastornos hematolgicos, neoplasias, sndromes mieloproliferativos o quimioterapia. Insuficiencia renal. Hiperuricemia asintomtica de al menos 10 mg/ dl.