EXAMEN CLNICO DE LOS PARES CRANEALES DE INTERS ODONTOLGICO

NERVIO OLFATORIO (Nervio Olfatorii). Mediante este par craneal se perciben las sensaciones olfativas del medio ambiente, tiene adems estrecha relacin con el gusto y sus alteraciones tienen con frecuencia origen multifactorial. (Keith, 1993) Generalmente este sentido ocasiona una respuesta de agrado, neutralidad o rechazo y en nuestra especie su significacin en la conducta sexual es menor. (Gosling y col, 1996) Los nervios olfatorios tienen su origen en la mucosa nasal ms craneal de esta cavidad; esta regin comprende el cornete superior, meato superior y la porcin opuesta del tabique nasal: de all parten las fibras nerviosas que se originan como ramificaciones centrales o profundas de las clulas olfatorias de en unos veinte ramos que atraviesan la lmina cribosa del etmoides en grupos laterales y mediales, y terminan en los glomrulos del bulbo olfatorio (Keith, 1993). xploracin Clnica: Antes de iniciar el examen de la sensibilidad olfatoria es necesario asegurarse que el paciente no tiene congestin de las fosas nasales, para lo cual se le har inspirar y espirar varias veces ocluyendo alternativamente cada narina, posteriormente manteniendo cerrada una de las aberturas nasales, se aproxima a la otra una sustancia odorfera (alcanfor, bencina, esencia de menta, limn, trementina) se le pregunta al paciente si percibe algn olor y que caractersticas tiene, debe evitarse utilizar ciertas sustancias que son irritantes como por ejemplo el amonaco y cido actico ya que estimulan terminaciones nerviosas de la sensibilidad general dependientes del trigmino. (Loury, 1990; Barraquer, 1976) En algunos casos es necesario utilizar tcnicas ms sofisticadas y complicadas como la olfatometra. (Souder y Yorden, 1992; Pereyra y Poch 1979) NERVIO TRIGMINO (n. trigminus) Es un nervio mixto que permite percibir la sensibilidad cutnea de la cara, la mayor parte de la mucosa bucal, lingual, dientes, huesos maxilares, globo ocular y cavidades nasal y auditiva a travs de su raz gruesa sensitiva, y movilizar a los msculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideos interno, externo, milohioideo, vientre anterior del digstrico), al msculo del martillo y periestafilino externo a travs

de su raz delgada motriz. El nervio trigmino tambin es responsable de las sensaciones propioceptivas provenientes de la piel facial, los msculos masticadores, de la lengua, mucosa bucal, articulacin temporomandibular y a travs de su rama motriz, conduce las fibras branquiomotrices eferentes para la musculatura masticatoria, para el msculo del martillo y el peristafilino externo. Las prolongaciones centrales de las neuronas del ganglio trigeminal se dirigen por medio de su tronco sensitivo (portio major) aferente hacia los ncleos trigeminales situados en el bulbo y la protuberancia, las fibras eferentes motrices vienen del ncleo motriz del trigmino a travs del tronco motor (portio minor), acompaando al anterior pero sin penetrar en el citado ganglio, para llegar a los distintos msculos masticadores (Gosling y col, 1996; Keith, 1993; Rouviere y Delmas, 1991; Testut y Latarjet, 1972). (Fig. 1)

Figura: 1

Exploracin clnica: Para realizar la exploracin clnica del V par craneal debemos investigar por inspeccin, palpacin y percusin la sensibilidad, motricidad, tono, trofismo y los reflejos de las estructuras anatmicas por l inervadas. (Barraquer, 1976) En la exploracin sensitiva de la cara se revisa la tctil, trmica y dolorosa de todas las reas mucosas y cutneas respectivas, rutinariamente con slo investigar la sensibilidad tctil y dolorosa es suficiente (pinchazos o presin) (Fig. 2), la trmica es necesario

explorarla cuando se sospeche de un proceso en el tronco enceflico y puede realizarse con agua fra y calor. Hay que realizar comparaciones con el otro lado de la cara. Tambin se debe hacer la palpacin de los puntos de emergencia del nervio supraorbitario, infraorbitario y mentoniano (Puntos Valleix). (Sandner y Garca, 1996; Penarrocha y col, 1193; Penarrocha y col, 1993; Pereyra y Poch, 1979;)

Figura: 2

En la exploracin motora se le pide al paciente que cierre la boca, observndose la funcin de los msculos temporal y masetero, luego al palpar estos msculos podemos notar si existen asimetras de contraccin. (Barraquer, 1976) El reflejo maseterino se obtiene colocando el dedo ndice sobre la parte media del mentn, con la boca entreabierta y percutiendo con un martillo sobre ste; la respuesta ser una rpida contraccin bilateral de los msculos maseteros y temporales. El reflejo maseterino se encuentra abolido en lesiones del ncleo masticador y/o por lesiones sensitivas del nervio. (Sandner y Graca, 1996) Frente a un paciente con lesiones de larga data donde se encuentra afectado el msculo masetero o temporal, podemos apreciar atrofia de los mismos. Otra maniobra que debemos realizar es mandar al paciente abrir la boca para apreciar si el dficit es unilateral (se desva hacia el lado afectado). (Pereyra y Poch, 1979) El reflejo corneal (Fig. 3) se aprecia al tocar suavemente la crnea con una torunda de algodn: ocurre entonces el cierre palpebral de ambos

ojos. Este reflejo se encuentra abolido en compresiones del tallo (edema, tumores del ngulo pontocerebeloso y en la esclerosis mltiple). (Rootman, 1994; Chusid, 1983)

Figura: 3

El reflejo glabelo-palpebral (Fig. 4), se obtiene al percutir con el ndice en la protuberancia frontal media o glabela, el reflejo ser un ligero parpadeo el cual se anula con repetidos golpes (el dedo que golpea debe estar fuera del ngulo visual). (Rootman, 1994; Pereyra y Poch, 1979, Barraquer, 1976)

Figura: 4

NERVIO FACIAL (n. facialis) El nervio facial o intermediofacial (por su unin con el nervio intermediario de Wrisberg), es un nervio simultneamente aferente y eferente y por lo tanto de funcin mixta. Est constituido por:

1. Fibras motoras que rigen la musculatura mmica o sea los msculos responsables de la expresin y los gestos de la cara, algunos msculos de la lengua (glosoestafilino y estilogloso), msculos del cuero cabelludo, cutneo del cuello, estilohioideo, vientre posterior del digstrico y msculo del estribo. (Testut y Latarjet, 1972) 2. Fibras eferentes secretoras (parasimpticas) que se dirigen hacia los ganglios submaxilar para dirigir la secrecin de las glndulas salivales submaxilar y sublingual, (submaxilaris y sublingualis), de las glndulas lacrimales y de las glndulas mucosas nasales y del paladar. (Testut y Latarjet, 1972) 3. Fibras aferentes sensoriales para el sentido del gusto de la parte anterior y media de la lengua que tienen sus neuronas en el ganglio geniculado. 4. Algunas fibras somticas aferentes sensitivas cuyas neuronas estn situadas en el ganglio geniculado. stas junto con las fibras provenientes de los nervios glosofarngeo y vago (n. glossopharyngeus y n. vagus) inervan el meato acstico externo y la piel de la parte anterior de la oreja. (Rouviere y Delmas, 1991) 5. Probablemente una serie de fibras con propiedad sensitiva (hasta el presente no determinadas) que transportan ligeras sensaciones de excitacin dolorosa y de presin profunda de la cara. (Gosling y col, 1996) Exploracin Clnica: El examen del nervio facial se efecta por medio de la exploracin motora, la sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, excresin lacrimal y salival de las glndulas sublinguales y submaxilares y por ltimo la sensibilidad termoalgsica del conducto auditivo externo: se comienza con la inspeccin observando si hay asimetras faciales, hendiduras palpebrales iguales o no, cejas a la misma altura, desviacin del surco sub- nasal o descenso de la

comisura bucal (Fig. 5). Luego se solicita cierre y apertura ocular, elevacin de cejas, fruncimiento de la frente, sonrer, silbar, inflar mejillas y soplar. (Gallagher, 1990; Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)

Figura: 5

Adems hay que observar si existen o no espasmos o contracturas de la cara o sincinesias (al cerrar los ojos involuntariamente se contrae la comisura labial del lado afectado, al ensear los dientes de forma involuntaria disminuye la hendidura palpebral del mismo lado). (Green y col, 1994; Vctor y Adams, 1988) El msculo platysma se examina pidiendo al paciente que retraiga hacia abajo los ngulos de la boca contrayendo al mismo tiempo los msculos del cuello. En ocasiones el paciente no comprende las rdenes que se le dan, siendo necesario que el examinador inicie la serie de movimientos descritos previamente para que ste los imite. (Pereyra y Poch, 1979) Sensibilidad de la cara: con un hisopo se estimula suavemente para ver si hay percepcin o no superficial de las reas cutneas inervadas

sensitivamente por el VII par y s sta es igual en cada lado. (Bouloche, 1993; Vctor y Adams, 1988) Para revisar la sensibilidad gustativa del 2/3 anteriores de la lengua se requiere uso de sal, azcar, vinagre y agua. Pida al paciente que cierre los ojos, abra la boca y protruya la lengua; coloque en el 1/3 anterior de la misma una pequea cantidad de la sustancia a investigar y se solicita identificar el sabor. Despus es necesario que el paciente enjuague su boca para borrar los vestigios de la sustancia previamente utilizada. (Barraquer, 1976; Sandner y Garca, 1996). NERVIO GLOSOFARNGEO (n. glossopharyngeus). Es un nervio mixto: sensitivo, motriz, sensorial y parasimptico (secretor), destacndose por ser predominantemente sensorial y por contribuir con sus fibras parasimpticas preganglionares a la constitucin del ganglio tico (secrecin salival de la glndula partida). Las fibras sensitivas (fibras aferentes somticas generales) conducen las sensaciones tctiles, trmicas y dolorosas provenientes de la mucosa del tercio posterior de la lengua, de las amgdalas, parte postero-superior de la faringe y la trompa de Eustaquio, como tambin de reas cutneas de la parte posterior del conducto auditivo externo y de las situadas por detrs de la oreja, (esta ltima conjuntamente con el nervio facial y el nervio vago). Las fibras aferentes somticas especiales conducen las sensaciones gustativas de la regin posterior de la lengua. Las fibras eferentes motoras provenientes del ncleo ambiguo, gobiernan algunos msculos farngeos y al constrictor superior de la faringe conjuntamente con el nervio espinal (XI par). Su accin secretora parasimptica conducida por fibras eferentes especiales que provienen del ncleo salival inferior, est dirigida a la glndula partida. El nervio glosofarngeo guarda una estrecha relacin con el nervio vago ya que tiene algunos ncleos extrabulbares cercanos y componentes funcionales parecidos. (Rouviere y Delmas, 1991) Exploracin Clnica: (Fig. 6) Consiste en la revisin de:

Sensibilidad de las regiones que inerva.

Provocacin de los reflejos con los cuales se involucra (nauseosos y farngeos). Sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua. Revisin de la actividad secretoria salival parotidea.

Para la sensibilidad general: al paciente se le ordena que abra la boca y con un aplicador se toca el 1/3 posterior de la lengua en uno y otro lado, la amgdala derecha, la izquierda y de ser posible la pared posterior de la faringe tanto del lado derecho como del izquierdo. (Maurice y Martins, 1994; Halzer y Holzer, 1993; Barraquer, 1976)

Figura: 6

Luego se explora la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua, para esto se utiliza sal, azcar y vinagre: se le pide al paciente que abra la boca y protruya la lengua, se toma la lengua con una gasa y se coloca la sustancia problema en el borde lateral derecho del 1/3 posterior lingual se debe entonces identificar el sabor, posteriormente debe enjuagarse con agua antes de colocar otra sustancia; luego se repite el procedimiento en el lado izquierdo. (Sandner y Garca, 1996; Croquer y col, (1990); Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976;) Al revisar los reflejos orofarngeos, se debe tomar en cuenta que no slo dependen del IX par sino tambin del vago (ambos inervan sensitivamente el rea, o sea son la aferencia de estos arcos reflejos) y tambin de los nervios motores del paladar (V y XI pares) y de la faringe (IX y X pares) que son los eferentes de los citados reflejos: cualquiera de ellos que falle provocar interrupcin motora o no de

estos. (Latarjet, 1995; Berkovitz y col, 1995) NERVIO VAGO. (n. vagus) El X par es mixto, inerva parte de la regin de la cabeza y parte de vsceras torcicas y abdominales. Es el nervio ms largo del sistema parasimptico y el ms importante antagonista del sistema nervioso simptico. (Kahle, 1986) Constitucin. El vago tiene los siguientes componentes:

1. Fibras motoras para los msculos del arco branquial respectivo (arco farngeo). 2. Fibras sensitivas exteroceptivas. 3. Fibras viscerosensitivas y visceromotoras. 4. Fibras gustativas. (Kahle, 1986; Testut y Latarjet, 1972) Exploracin Clnica: (Fig. 7) Para explorar el nervio vago:

Se le ordena al paciente que abra la boca y con un bajalengua se deprime suavemente el dorso lingual hasta exponer el velo del paladar y la faringe, se le pide al examinado que diga !Ahhh! y observamos si el paladar se eleva en la lnea media o se desva, luego se coloca una sustancia amarga con un hisopo a nivel posterior de la V lingual para ver si se percibe o no. (Campos y col, 1992) Se provoca el reflejo nauseoso estimulando el stmo de las fauces y por ltimo observar si existe algn cambio en la voz, ronquera y de ser posible observar las cuerdas vocales por laringoscopia indirecta para ver si hay parlisis en alguna de ellas. (Croquer y col, 1990; Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)

Figura: 7

NERVIO ESPINAL. (n. spinalis) Este nervio posee dos races, una craneal y otra espinal, unidas nicamente en una corta distancia. La raz espinal del NC XI (nervio accesorio espinal) se originan en una columna de neuronas motoras denominada ncleo espinal, situada en la porcin lateral de la sustancia gris de la mdula espinal cervical. Los filamentos proceden de los segmentos C6 y C1 y se unen formando un tronco, que ascienden por el orificio magno. En este lugar, se une durante un breve trayecto a la raz craneal para salir por el orificio yugular y entrar en los tringulos anterior y posterior del cuello. La raz craneal del NC XI se origina en el ncleo ambiguo y en realidad, pertenece al nervio vago; todas sus fibras inervan a los msculos esquelticos de la faringe y del paladar. Esta raz emerge por la porcin lateral del bulbo raqudeo como cuatro o cinco raicillas. Estas raicillas se unen y atraviesan el orificio yugular, en donde se unen a la raz espinal del NC XI en una corta distancia. Asimismo, se comunica con el ganglio vagal superior. Despus de salir por el orificio yugular, la raz craneal se separa de la espinal y pasa sobre el ganglio vagal inferior, al que se une. ( Keith, 1993). Exploracin Clnica: Para explorar este nervio hay que examinar el tono, trofismo y fuerza de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Se procede de la siguiente manera: inspeccione el cuello y parte superior de la espalda fijndose en el relieve que producen ambos msculos, plpelos utilizando el pulgar e ndice de su mano derecha a manera de pinza,

luego pdale al paciente que realice movimientos laterales de la cabeza mientras usted se opone a los mismos con la mano opuesta al sitio donde se dirige la cabeza y palpe el esternocleidomastoideo contrario con su mano libre. (Keith, 1993) Finalmente indique al paciente que levante su hombro derecho y luego el izquierdo inicialmente sin oposicin. Colquese por detrs del paciente y apoye su mano derecha sobre el hombro, pida al paciente que levante el hombro contra su oposicin y palpe el trapecio correspondiente con la mano izquierda; a continuacin apoye la mano izquierda sobre el hombro izquierdo y pida al paciente que lo levante contra su oposicin, mientras palpa al trapecio correspondiente con la mano derecha. (Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976) NERVIO HIPOGLOSO (n. hipoglossus) Es el duodcimo par craneal y es somatomotor para los msculos de la lengua. Exploracin Clnica: Para su revisin observe la lengua en reposo dentro de la boca para ver si es simtrica, de tamao adecuado, lesiones superficiales, pliegues y si hay fasciculaciones, o sea temblor fino local. Luego pida al paciente que protruya la lengua y observe si se desva hacia algn lado o si permanece en la lnea media; a continuacin que la movilice hacia el lado derecho y el izquierdo sin oposicin. Acto seguido utilice un baja lenguas para oponerse a los movimientos laterales de la lengua (Fig. 8). (Croquer y col, 1990; Pereyra y Poch, 1979; Barraquer, 1976)

Figura: 8

CONCLUSIONES

1. El Examen neurolgico de los pares craneales debe realizarse de rutina por parte del odontlogo general y especialista. 2. Para establecer el diagnstico correcto de las enfermedades que afectan los pares craneales, adems de la anamnesis es necesario saber aplicar las tcnicas de examen neurolgico y tener un conocimiento anatomofisiolgico adecuado para poder utilizar los hallazgos obtenidos en el examen fsico. 3. En los ltimos 10 aos se han aclarado muchos aspectos controversiales acerca de la inervacin del istmo de las fauces por lo cual la explicacin de sndromes que afectan la motricidad del velo del paladar cambi, no por el hecho de que realmente sean el V y XI pares los que lo inervan motrizmente, sino porque la lesin del X (que antes se crea era su nervio motor) tambin lo paraliza por ausencia de la aferencia sensitiva necesaria para la repuesta contrctil de estos msculos.