1/15 Caja Costarricense de Seguro Social Centro___________________________

No. Expediente:

Historia Clnica Geriatrica

Nombre: Fecha nacimiento: Estado Civil: Edad: Sexo: Fecha de atencin:

( ) Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) U. L. ( ) Primaria incompleta ( ) Ninguna ( ) Primaria completa

Escolaridad:

( ) Secundaria incompleta ( ) Secundaria completa

Vive con:

Domicilio:

ST R
Diagnstico de Egreso Funcionales

Fuente de informacin: Creencia religiosa: Entrevistador: Dr.(a):

Confiable:

Mdicos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Psiqucos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

FI N

TR

ES

M U

10.

Mdico responsable:

ES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Sociales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

IL

Firma:

AT IV O
( ) Tcnica ( ) Universitaria ( ) S ( ) No Cdigo:

Profesin u oficio:

) Femenino (

) Masculino

2/15 SITUACION BASAL

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

M U

ES

TR

FI N

ES

IL

ST R

AT IV O

3/15 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES Patologa Familiar Patologa Familiar

Hbitos Tabaquismo Alcoholismo Exposicin al humo-lea Actividad Fsica

SI

NO

Cantidad

Activo

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Patologa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Alergias: Transfuciones: Hbito Intestinal: ( ) Si ( ) Si ( ) No ( ) No Tiempo de evolucin

Lugar que recibe tratamiento

1. 2. 3. 4. 5.

Medicamento

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Dosis Medicamento

6. 7. 8. 9. 10.

FI N

Hbito del sueo:

ES

IL

ST R

Dificultades para el cumplimiento del tratamiento: ( ) No Por qu?:

ES

TR

) Si.

M U

ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS Intervencin Fechas

Patologa incluye fracturas

AT IV O
Tiempo Dosis

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

4/15 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES

y en los ultimos 3 meses

Lugar

Fecha

Diagnstico Principal de Egreso

FACTORES DE RIESGO - SEALES DE ALARMA DESCRIPCION

Apetito: Hbito intestinal. Sueo: Inmovilizacin: Cadas: lceras por presin:

Urinaria Fecal Caractersticas de la incontinencia:

Gesta: Ultima citologa: Mamografa

Para:

ANTECEDENTES GENITOURINARIOS
Abortos: Resultado: Resultado: Hijos vivos: FUR:

Uso de hormonas: ( ) Si ( ) No

ES

TR

Cuanto tiempo?: Prurito vulvar: ( ) Si ( ) No Flujo vaginal: ( ) Si ( ) No

M U

Sangrado posmenopusico: ( ) Si ( ) No

Prostatismo: ( ) No ( ) S. Especifique:

Relaciones Sexuales: ( ) No ( ) Si. Frecuencia:

Enfermedades Venreas: ( ) No ( ) Si. Cul?

FI N

Incontinencia

Si

ES

No

IL

ST R
Diurna Nocturna

AT IV O

5/15 ASPECTOS NUTRICIONALES A. Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultad al masticar o deglutir en los ltimos 3 meses? 0. anorexia graves 1. anorexia moderada 2. sin anorexia
B. Prdida reciente de peso (< 3 meses) 0. Prdida de peso < 3 Kg. 1. No lo sabe 2. Prdida de peso entre 1 y 3 Kg. 3. No ha habido prdida de peso. Movilidad 0. De la cama al silln. 1. Autonoma en el interior. 2. Sale del domicilio. Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs psicolgico en los ltimos 3 meses? 0. Si 2. No Problemas neuropsicolgicos? 0. Demencia o depresin grave 1. Demencia o depresin moderada 2. Sin problemas psicolgicos ndice de masa corporal IMC = (peso / talla) en Kg./ m 0. IMC < 19 1. 19 < IMC < 21 2. 21 < IMC < 23 3. IMC > 23

C.

D.

E.

ST R
Aditamento ( ) No ( ) No

F.

IL

VALORACION FUNCIONAL
SENTIDO Visin Audicin Lenguaje

BUENO

REGULAR

FI N

Evaluacin: 12 o ms puntos 11 o menos puntos

= =

mx. 14 puntos normal referir a Nutricin

ES

MALO Anteojos Audfonos ( ) Si ( ) Si

Dispositivos para deambular Prtesis dental

( ) Si ( ) Si

( ) No ( ) No

Cules?:__________________________________ Hace cunto fue hecha?:______________________

ES

TR

M U

ACTIVIDADES REALIZADAS EN TIEMPO LIBRE

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

AT IV O
( ) ( ) ( ) ( ) ( )

6/15 FACTORES DE RIESGO QUE AMERITEN ATENCION SOCIAL 1. Persona que vive sola y no tiene pensin. 2. Persona anciana que es dependiente en A.V.D. y no tiene cuidador. 3. El anciano o acompaante menciona algn problema. 4. Acompaante autoritario, hostil, desinteresado, no deja hablar al paciente.

6. Satisfaccin por el cuidado recibido.

NOTA: Si se presenta uno o ms de los factores de riesgo anteriores, referir a Trabajo Social. FACTORES DE RIESGO DE ABUSO 1. Fsica: Moretones, heridas aparentes

2. Psicolgica: Ansiedad, depresin, aislamiento, deterioro cognitivo, amenazas, gritos. 3. Sexual: Lesiones en rganos genitales, compulsividad por el bao.

5. Patrimonial: No maneja cuentas de ahorro, pensin, refiere que le quitaron su propiedad o la (o) ogligaron a firmar documentos.

6. Se siente a gusto en su casa con la compaa con quien vive.

( ) ( )

Alquilada Prestada

( ) ( )

Regular Malo

( )

Propia

( )

Bueno

Tipo

Estado

FI N

Si presenta alguno de estos signos referir al CEINAA.

CONDICION DE VIVIENDA Servicios

Agua potable Luz elctrica Telfono

ES

IL

mala nutricin.

Disposicin de Excretas
( )Servicio sanitario c/cloaca ( )Servicio sanitario s/cloaca ( )Letrina

4. Abandono/Negligencia: No tiene donde vivir, rechazo familiar, descuido en el aseo personal,

ST R
( ) ( ) No

( ) ( ) ( )

TR

ES

SITUACION ECONOMICA Pensin ( ) Si Monto ( ) No Ayuda econmica familiar Si Monto

Inactivo

M U

( ) Si ( ) No

Su ingreso econmico satisface su situacin social. ( ) Si ( ) No

_______________________ Nombre del medico

_______________________ Firma del medico

AT IV O
Barreras
( ) Arquitectnicas ( ) Otras

apoyo familiar.

______________ Cdigo

5. Acompaante o paciente refiere cansancio, tensin, angustia, deseo de ubicacin, fata de

EXAMEN FISICO
Datos Bsicos:
Peso (Kg): Pulso: Condicin general: Talla (mts): Frecuencia de respiracin: Presin arterial: Indice de Masa Corporal: Temperatura:

Estado de hidratacin: Piel y anexos:

Item Cabeza Ojos Fondo ojo Conjuntivas Pupilas Cristalino Prpados Nariz Boca Labios Lengua Encas / Faringe Dentadura Odos Cuello Tiroides

Pulso cartida Otros Trax

M U

Inspeccin general Mamas Corazn

ES

Pulmn

TR

FI N

ES

IL

ST R

AT IV O

Apariencia:

8/15 Abdomen Inspeccin general Palpacin Auscultacin Percusin Hernias Cicatrices Otros Sistema urogenital Genitales externos Tacto vaginal Tacto rectal Examen de prstata Sistema Locomotor Movilidad articular Fuerza muscular Forma articular Marcha Neurolgico Estado conciencia Sensibilidad Motilidad (rigidez) Pares craneales Coordinacin Masa muscular Tono muscular Reflejos osteotendinosos Bicipital Rotuliano Aquiliano Babinsky Pulso: Cartida Braquial Femoral

M U

Poplteo Pedio

Deglucin Reflejo Nauseoso Piel Adenopatas lceras por presin _______________________ Nombre del medico _______________________ Firma del medico ______________ Cdigo

ES

TR

FI N

ES

IL

ST R

AT IV O

9/15

TEST GERIATRICOS
ESCALA DE DEPRESIN GERIATRICA 1 Est usted satisfecha con su vida 2 Se interesa usted por actividades o intereses que antes hacia 3 Siente que su vida esta vaca 4 Se aburre a menudo 5 Est usted de buen humor la mayora del tiempo 6 Teme que algo malo le suceda 7 Se siente feliz la mayora del tiempo 8 Prefiere quedarse en casa que salir y hacer cosas nuevas 9 Siente que tiene ms problemas de memoria que otras personas 10 Piensa que es maravilloso estar vivo 11 Siente que su persona vale poco actualmente 12 Se siente lleno de energa 13 Siente desesperanza de su situacin actual 14 Se siente a menudo incapaz Si Si No No Si No No

ST R U IL
Movilidad Inmvil Muy limitado Ligera limitacin Completa 1 2 3 4

ES

15 Piensa que la mayora de las personas estn mejor que usted TOTAL DE PUNTOS*

Valoracin: Entre 5 y 9 puntos = Sospecha de depresin.

Cada respuesta en negrita de la columna derecha significa 1 punto

EXTON-SMITH (Escala de riesgo de lceras por presin)

TR

Condicin Fsica Muy mala Pobre Regular Buena 1 1 2 2

Condicin mental 1 2 2 33 44

FI N

Actividad
Acostado Silla ruedas Camina con ayuda Ambulatoria 1 2 3 4

Estuporoso Confuso Aptico Alerta

ES

M U

3 3 4 4

Total de puntos:

Valoracin: Menos de 12 puntos alto riesgo de lceras.

_______________________ Nombre del medico

_______________________ Firma del medico

__________________ Cdigo

AT IV O
No Si No Si No Si Si No Si No Si Si Si No No Si No Si No No No
Incontinencias Doble Usual de orina Ocasional Ninguna 1 2 3 4

Si

Si

10/15

HISTORIA CLINICA GERIATRICA - Test Geritricos

TEST MINI-MENTAL

1 - Orientacin en tiempo y espacio

En que momento estamos?

Puntos 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Ingreso

Egreso

2 - Registro de memoria
El paciente repetir luego de la primera vez. Casa
Pan

Puntos 3
1 1 1

Ingreso

ST R

Dnde nos encontramos? Pas Regin Ciudad Hospital Piso

Gato

3 - Atencin y clculo
Hacer contar de 7 en 7 a partir de 100 para atrs, pararse despus de las primeras cinco cifras. Si el paciente tuviera dificultad al clculo para adelante.

Puntos 5

ES

IL

Ingreso

deletrear letra por letra "Mundo" de atrs

1 punto por cada letra o nmero correcto. 4 - Pedir el nombre de los tres trminos precedentes aprendidos (2) (1 punto por cada respuesta)

FI N

Puntos 3 Puntos 9

Ingreso

5 - Lenguaje

TR

Ingreso

Muestre al paciente dos objetos y pdale que mencione el nombre

ES

M U

1.2.-

1 1 1

Solicitarle que repita lo siguiente 1.- "ni si ni no ni peros"

En cada item se asignar un punto por cada respuesta correcta

AT IV O
Egreso Egreso Egreso Egreso

Ao Estacin Mes Fecha del mes Da de la semana

11/15 Muestre al paciente dos objetos y pdale que mencione el nombre

1.2.-

1 1 1

Solicitarle que repita lo siguiente 1.- "ni si ni no ni peros" Pida al paciente que realice una tarea en tres tiempos. Ejem:
1.- Tome una hoja de papel con la mano derecha. 2.- Dblela 3.- Pngala sobre la mesa

1 1

Pida al paciente que realice una orden escrita. "Cierre los ojos" Pida al paciente que escriba una oracin que contenga sujeto y verbo, y que sea comprensible. Pida al paciente que copie el siguiente diseo

TR

PUNTAJE TOTAL

ES

NIVEL DE CONCIENCIA:
00-10 11-20 21-23 24-30

FI N

Alterado

ES

30 Estuporoso Coma

DEFICIT COGNITIVO GRAVE DEFICIT COGNITIVO MODERADO DEFICIT COGNITIVO LEVE NORMAL

M U

_______________________ Nombre del medico

_______________________ Firma del medico

IL

ST R
__________________ Cdigo

AT IV O

12/15 ESCALA DE BARTHEL PARA VALORACION

Ingreso Egreso ALIMENTACION:

10 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0

INDEPENDIENTE: capaz de utilizar instrumentos para comer, come en un tiempo razonable, capaz de desmenuzar la comida, extender mantequilla. NECESITA AYUDA: para cortar y para extender mantequilla. DEPENDIENTE: necesita ser alimentado.

VESTIRSE:
INDEPENDIENTE: capaz de ponerse, quitarse y acomodarse la ropa. Se ata los zapatos. Abrocha botones. Se coloca el brazier. NECESITA AYUDA: hace al menos la midat de las tareas en un tiempo razonable. DEPENDIENTE: necesita ayuda

ARREGLARSE:
INDEPENDIENTE: se lava las manos, cara, peinarse, afeitarse, lavarse los dientes. DEPENDIENTE: necesita alguna ayuda.

USO SERVICIO SANITARIO:

INDEPENDIENTE: entra y sale solo, capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, uso de bacinilla o cacho. NECESITA AYUDA: se maneja con poca ayuda en el equilibrio, quitarse y ponerse la ropa o usar el papel higinico, usa el inodoro. DEPENDIENTE: incapaz de usar el sanitario si no es con ayuda.

INDEPENDIENTE: capaz de baarse por completo en la ducha o tina, permanecer de pie y aplicar la esponja en el cuerpo. Capaz de entrar y salir del bao. No existe necesidad de supervisin. DEPENDIENTE: necesita alguna ayuda.

ESCALONES:
bastn o andadera. AYUDA: necesita ayuda fsica o supervisin.

INDEPENDIENTE: capaz de subir y bajar gradas sin ayuda o supervisin, aunque use instrumentos de ayuda como

DEPENDIENTE: necesita escensor o no puede subir escalera.

CONTINENCIA URINARIA:

CONTINENTE: ningn accidente, seco da y noche, si necesita enema o supositorio es capaz de hacerlo solo.

INCONTINENTE

CONTINENCIA FECAL:

CONTINENTE: ningn accidente, seco da y noche, si necesita enema o supositorio es capaz de hacerlo solo. INCONTINENCIA OCASIONAL: presenta episodios de incontinencia y necesita ayuda para enemas o suposutorios.

TRASLADO DE CAMA/SILLON:
INDEPENDIENTE: no necesita ninguna ayuda. Si usa silla de ruedas la maneja sin asistencia. MINIMA AYUDA: necesita una mnima ayuda. GRAN AYUDA: capaz de sentarse pero necesita mucha asistencia para traslado. DEPENDIENTE

M U

ES

DEAMBULACION:

INDEPENDIENTE: puede usar cualquier ayuda, prtesis, andadera, bastn puede caminar al menos 50 m. AYUDA: puede caminar al menos 60 m. Pero necesita ayuda o supervisin. INDEPENDIENTE EN SILLA DE RUEDAS: propulsa silla de ruedas al menos 60 m., debe ser capaz de girar solo.

INMOVIL: ocupa ayuda para voltearse en la cama.

PUNTUACION TOTAL: MAXIMO PUNTAJE: 100

_______________________ Nombre del medico

TR

INCONTINENTE

INCONTINENCIA OCASIONAL: menos de una vez por semana. Necesita ayuda con instrumentos.

FI N

_______________________ Firma del medico

ES

IL

LAVADO:

ST R

AT IV O
__________________ Cdigo

13/15

ESCALA DE LAWTON
CAPACIDAD PARA USAR TELEFONO Utiliza el telfono por iniciativa propia Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar No utiliza el telfono COMPRAS Realiza todas las compras necesarias independientemente Realiza independientemente pequeas compras Necesita ir acompaado para realizar compras Totalmente incapaz de comprar PREPARACION DE LA COMIDA Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los ingredientes Prepara y calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada Necesita que le preparen y sirvan las comidas CUIDADO DE LA CASA Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) Realiza tareas ligeras, tales como lavar los platos o hacer las camas 1 1 1 0

ST R

IL

Necesita ayuda en todas las labores de la casa No participa en ninguna labor de la casa LAVADO DE ROPA Lava por si solo toda la ropa Lava por si solo pequeas prendas

ES

Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza

FI N

Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte Viaja en transporte pblico cuando va acompaado de otra persona Utiliza el taxi o automvil slo con ayuda de otros No viaja en absoluto

Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche

TR

Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dsis correcta

ES

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACION 1 0 0

M U

Toma su medicacin si la dsis es preparada previamente No es capaz de administrar su medicacin MANEJO DE ASUNTOS ECONOMICOS Se encarga de sus asuntos econmicos por si solo Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos Incapaz de manejar dinero PUNTAJE TOTAL

_______________________ Nombre del mdico

_______________________ Firma del mdico

AT IV O
0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0

__________________ Cdigo

14/15

PRUEBA DIBUJO DEL RELOJ

Intrucciones: En este espacio por favor dibuje la cara de un reloj y ponga los nmeros en posicin correcta. Despus, dibuje las manecillas del reloj sealando la siguiente hora: las ocho y veinte.

Levantarse Caminata

TR

Colquese al frente a 3 metros de la pared. Se le dice al paciente que se levante de la silla y camine hacia la pared, que gire y que vuelva a sentarse. 0 1 0 1 2 0 1 0 1 No lo hace o se inestable Se levanta sin problemas No camina Camina inestable Marcha normal No lo hace o inestable Lo hace normal No lo hace o inestable Lo hace normal

M U

Giro

Sentarse PUNTAJE

_______________________ Nombre del mdico

ES

TEST: LEVANTESE Y ANDE

_______________________ Firma del mdico

FI N

ES

IL

ST R
__________________ Cdigo

AT IV O

15/15 PLAN DE INGRESO: FECHA:

Mdico

Plan de Ingreso

Funcional

Psquico

Social

M U

_______________________ Nombre del mdico

ES

TR

FI N

_______________________ Firma del mdico

ES

IL

ST R
__________________ Cdigo

AT IV O