Microbiologa e Inmunologa Clnica

Micosis Cutnea: Dermatofitosis

Las dermatofitosis son micosis superficiales que son producidas por hongos que son saprofitos ambientales y que en algunos casos producen una enfermedad zoontica producidas en animales y que son transmitidas al hombre por diferentes causas. Tienen la particularidad que son atrados por la queratina por lo que producen infecciones que van a atacar a piel y anexos (uas y cabello). Las infecciones generalmente son subagudas o crnicas Muy rara vez producen invasin a tejidos profundos o infeccin diseminada y eso se puede ver sobre todo en pacientes que estn inmunocomprometidos.

Cules son los dermatofitos?

O cules son los hongos que tienen la capacidad de producir dermatofitosis:

Trychophytom

T. mentagrophytes T. tonsurans T. verrucosum T. violaceum T. rubrum

Microsporum

T. concentricum M. canis M. gypseum

Epidermophyto n

E. floccosum

Epidemiologa

Distribucin mundial; desde el punto de vista epidemiolgico estas enfermedades se observan a nivel mundial con predominancia a nivel de los trpicos.

Ocupan un alto porcentaje de todas las micosis que se reportan cada ao, aprox. 70-80% de todas las micosis tanto superficiales como profundas como oportunistas en general. Afectan a todos los grupos etarios, todas las edades, sexo, raza, estatus socioeconmico, sin embargo en algunas circunstancias puede deberse a algn factor predisponente o una asociacin mucho ms frecuente en un grupo que en otro pero son en casos especficos de dermatofitosis. Pueden presentarse en forma de epidemia o en forma de casos aislados.

En el caso de las epidemias tenemos primordialmente las que afectan a la cabeza y aquellas que estn fuera de la cabeza es decir, en el resto del cuerpo.

Las que afectan a la cabeza son producidas por:

T. tonsurans primordialmente se asocia a infecciones subclnicas y a fmites. M. canis primordialmente se asocia a perro y a gatos, ms que todo a los gatos infectados que transmiten la infeccin hacia los huspedes.

Las epidemias fuera de la cabeza son ocasionadas por:

T. rubrum

Factores Predisponentes Simplemente todas las condiciones ambientales afectan al individuo Humedad

Calor, temperaturas altas todo el tiempo

Uso de ropa cerrada que no permite la transpiracin

Uso de glucocorticoides, recuerden que los esteroides tienen la particularidad que comprometen la actividad del sistema inmunolgico. Diabetes, igualmente compromete al sistema inmunolgico Uso de calzado cerrado todo el da y ms si este calzado es de material sinttico que evita la transpiracin de los pies, por eso se recomienda muchas veces que las personas que estn todo el da en la universidad aunque sea al medio da que estn sentados en los bancos se quiten media hora los zapatos para que sus pies se destilen y el sudor del zapato tambin se seque y con esta simple medida evitan que en algn momento puedan tener una micosis.

Mala higiene personal

No secarse adecuadamente la piel y colocarse inmediatamente ropa

Patogenia

La transmisin es por contacto directo con suelo porque recuerden que estos hongos son saprofitos ambientales; tambin con personas o animales infectados, pues si bien todos los hongos no tienen la capacidad de transmitirse de persona a persona hay algunos que s.

La infeccin inicia obviamente como en prcticamente todas las infecciones por la adherencia de un microorganismo a los tejidos y en este caso la adherencia es justamente al estrato crneo de la piel.

Posteriormente se produce la germinacin de hongo en el estrato crneo de la piel y la invasin de los queratinocitos.

Entonces:

En primer lugar la espora se va a unir al estrato crneo y comienza a reproducirse en la capa crnea y una vez que comienza a producir hifas en su estado micelial va a invadir todo lo que es queratinocitos indicndose como una lesin papular que se inicia das o semanas despus del contacto con el hombre.

Esa lesin papular va posteriormente a comenzar a crecer, puede ulcerarse y comienza a crecer en forma radiada y generalmente se va extendiendo porque justamente los filamentos se van generando desde el sitio donde inicialmente hubo contacto en forma radiada hacia la periferia.

Cuando no afecta a la piel glabra (piel sin pelo) sino que afecta a piel cabelluda el hongo se va a reproducir primero en la capa crnea de la piel y posteriormente este va a invadir el cabello justamente a travs de su base puesto que se va a reproducir a travs del poro, a travs del folculo piloso y luego va hacia la base.

Puede invadir la vaina del cabello sin afectar la cutcula; puede invadirlo hacia adentro es decir una parasitacin endotrix, o puede invadir la vaina del pelo directamente y comenzar a perforarlo e introducirse hacia la cutcula produciendo una vaina externa de conidios y esa es la parasitacin ectoendotrix es decir adentro y afuera por lo que afecta la cutcula, afecta la matriz, el ncleo, la mdula del cabello y va a tener parasitacin tanto afuera como adentro.

En uas:

En las uas tiene la particularidad de que va a penetrar por la queratina blanda del hiponiquio pero tambin va a afectar al eponiquio que es la parte ms hacia afuera y una vez que el hongo ha penetrado comienza a crecer en direccin proximal hacia la base de la ua y va haciendo especies de anales mediante los cuales va creciendo y va invadiendo toda la ua.

Rara vez va a penetrar a travs de la lmina ungueal, va a afectar a la larga al lecho ungueal y puede extenderse en forma de tneles a lo largo de toda la ua por lo que esta se despega, se hace quebradiza y produce fcilmente descamacin y como ya se dijo va ascendiendo en direccin proximal.

Cuadros Clnicos

En lnea general, cada cuadro clnico o infeccin mictica por un dermatofito va a tener un periodo variable de incubacin; puede ser de das hasta semanas y eso depende por una parte del hongo que est produciendo la infeccin pero tambin puede depender de las condiciones del sistema inmunolgico del individuo.

La clnica va a variar segn la localizacin y el agente Causal de la misma y puede afectar tanto piel lampia como piel cabelluda, puede afectar el cabello y tambin puede afectar las uas.

TIA DE LA CABEZA o tinea capitis

Primordialmente se va a observar en nios (98%), sin embargo puede afectar mujeres ms que todo despus de la pubertad, ancianas o perimenopusicas , se piensa que hay un factor productor de las hormonas primordialmente de las hormonas femeninas y es por ello que no se va a producir principalmente en mujeres de otros grupos etarios.

 Predominan en reas rurales o suburbanas

Tiene dos variedades: una llamada seca y otra llamada inflamatoria.

La Variedad seca se va a caracterizar porque va a formar un rea generalmente descamativa donde van a haber pelos cortos de 2-3 mm que van a estar engrosados, se van a quebrar muy fcilmente y van a estar deformados y esas descamaciones van a tener una vaina blanquecina es decir van a tener una parasitacin ectoendotrix por lo que esos pelos se van a quebrar muy fcilmente. Generalmente hay una sola placa pero puede haber varias placas pequeas tambin y vean que son tan descamativas que si le pasas las uas o un cepillito en el rea va a originar una gran cantidad de escamas. Esta variedad puede ser producida por T. tonsurans y se le llama Tias tricofiticas o pueden ser producidas por M. canis y se le llaman Tias microspricas. Tias tricofiticas: Puede haber Alopecia difusa con placas pequeas e irregulares intercaladas con reas en las cuales hay piel y cabellos sanos es decir, va a haber pequeas reas separadas entre s por piel y cabello sano Tias microspricas: Generalmente hay una sola placa redondeada, bien delimitada de varios centmetros de dimetro y va a tener pelos cortos del mismo nivel. La variedad inflamatoria tambin recibe el nombre de Querin de Celso y es producida por M. canis y T. mentagrophytes; aqu habr una reaccin inflamatoria muy grande ante la invasin del hongo y se van a producir pstulas (pelotitas llenas de pus) y abscesos inclusive y por supuesto adems de una reaccin inflamatoria puede haber adenopatas regionales como por ejemplo retroauriculares, preauriculares, submaxilares y cervicales y por supuesto si hay un proceso inflamatorio va a doler cuando se le toca al paciente y no hay fiebre. Si usted observa al paciente y este tiene el cabello largo ver una maraa de pelo pegado a la lesin por el pus y la secrecin que se ha estado produciendo en esa misma lesin y se ver toda el rea sumamente inflamada, dolorosa, con secrecin amarillenta.

TIA DEL CUERPO, tinea corporis o herpes circinado

Generalmente afecta a todos los grupos etarios, a todos los sexos y se asocia mucho con lo que es el aseo personal y no slo con sto sino que tambin se asocia con la limpieza y el sitio donde se lava la ropa; si bien no lo dicen los libros, muy pocos libros lo dicen que se asocia mucho con el rea dnde se lava la ropa por ejemplo el lugar donde se lava el coleto, la batea y en esa misma batea usted lava su ropa es muy probable que las esporas que tena el coleto y que arrastr de todo el piso queden en la batea y luego pasen a su ropa y cuando se coloca la ropa lleva las esporas a su cuerpo y se produce posteriormente la adhesin de las esporas al estrato crneo para luego producirse la enfermedad. En nios la enfermedad es producida por M. canis y T. tonsurans mientras que en adultos primordialmente por T. rubrum pero tambin puede ser producida por M. canis En este caso se produce principalmente en piel glabra (piel lampia, sin pelo)

Cmo lo vemos? Son placas redondeadas, eritematosas; el borde parece estar ms enrojecido, son bordes activos.

El centro generalmente se ve enrojecido pero ms frecuentes que se vea el centro como piel aparentemente sana y los bordes son activos donde generalmente se van a ver vesculas.

Muchas veces este tipo de lesiones no producen ninguna sintomatologa pero en algunos pacientes dependiendo del agente causal pueden producir prurito. TIA DE LA INGLE o tinea cruris

 Se observa primordialmente en pacientes adultos Puede ser unilateral o bilateral Esto tambin se relaciona con el hecho de usar ropa constantemente que evita la transpiracin

Se observa un rea eritematosa con el borde enrojecido que el borde activo de la lesin entonces conforme est creciendo la lesin este borde puede ser descamativo y puede ser pruriginoso

Generalmente es de evolucin crnica uni o bilateral

Es producida por E. floccosum, T. rubrum o T. mentagrophytes

TIA DE LA BARBA, tinea barbae o sicosis dermatoftica Afecta a varones adultos Se presenta como pstulas aisladas o agrupadas Tienen evolucin crnica y trpida con el tratamiento colocado contra bacterias.

Es producida por T. rubrum, T. mentagrophytes y T. verrucosum

TIA DE LA MANO o tinea manuum Predomina en varones adultos, muy raro en nios

Se puede observar tanto en una o en ambas manos

Se puede observar en la palma pero tambin en el dorso de la mano dependiendo del contacto inicial con el hongo Se presenta generalmente de forma crnica; una pequea lesin que va evolucionando, va creciendo que no se le coloca tratamiento, no le produce mayor molestia la paciente hasta que llega el punto en que decide consultar

En la regin afectada de la mano va a ver anhidrosis, hiperqueratosis difusa, acentuacin de los pliegues de flexin es decir, de las lneas de las manos y se observa tambin descamacin pulverulenta y en algunas circunstancias pueden verse placas eritematoescamosas

Generalmente la produce T. rubrum (90%), pero tambin T. mentagrophytes puede producirla.

TIA DE LOS PIES, tinea pedis o pie de atleta Predomina principalmente en varones adultos Puede observarse en la planta, en los pliegues interdigitales y en el borde lateral del pie. Tiene tres formas de presentacin: 1.- Podemos ver que hay descamacin y grietas en el rea interdigital y en este caso el agente causal que se ve involucrado es T. rubrum; 2.- Podemos observar vesculas, ampollas, costras color miel es decir costras mielicricas tambin van a estar presentes y en este caso estamos hablando de T. mentagrophytes var. interdigitale 3.- Tambin podemos ver reas hiperqueratsicas a predominio de planta y del rea lateral del pie que generalmente son producidas por T. rubrum Entonces tenemos que el rea plantar es descamativa, seca con una acentuacin de los pliegues de la piel y muchas veces se habla de que este hongo puede avanzar y puede formar un rea como en calcetn; puede llegar a afectar todo el pie e incluso subir hasta el tobillo, por eso se dice que puede formar un rea como de calcetn. Por otro lado solo puede haber la infeccin ubicada solo en los pliegues interdigitales y muchas veces cuando se encuentra ubicada en los pliegues interdigitales se vuelve polimicrobiana.

TIA DE LAS UAS, tinea unguium u onicomicosis dermatoftica Generalmente se presenta en reas urbanas Se presenta ms que todo en el adulto

Afecta las uas de los pies en un 70%, las uas de las manos en un 27% y muy pocas veces se observa en manos y pies juntos (3%), generalmente cuando se

observan en manos y pies debemos sospechar que exista algn trastorno de la inmunidad celular de los pacientes porque no es usual.

Cuando se afecta el pie principalmente se ve en el halo de la ua. Principal predisponente: traumatismos de la ua. Agente causal primordial es T. rubrum (87%) Ocasiona hiperqueratosis subungueal, uas opacas, amarillentas engrosadas, descamativas, marrn-grisceo en algunas oportunidades pero generalmente se ven amarillentas. Muchas veces cuando se observa de color marrn- grisceo es porque est asociada una infeccin bacteriana a la infeccin mictica generalmente en este caso podra ser ocasionada por Pseudomona aeruginosa

Se observa justamente esto:

Uas engrosadas, hiperqueratosas, amarillentas, pierden totalmente su anatoma, descamativas pues usted intenta despegar un trozo de ua y se despega muy fcilmente

DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Tipos de muestras:

Podemos tomar pelos, podemos cortar por ejemplo esos cabellos que estn en la lesin y podemos cultivarlos o podemos llevarlo al microscopio y observar. Podemos tomar escamas de las lesiones por ejemplo en una tinea corporis con un bistur amellado y raspamos el borde de la lesin porque recuerden que este es el sitio activo de la lesin y obtenemos escamas cutneas que vamos a utilizar por una parte para observacin microscpica y otra parte para cultivos y en las uas podemos raspar cualquier rea de la hiperqueratosis donde vamos a obtener bastante cantidad de material al igual que podemos raspar el rea interdigital. En las uas lo que generalmente se hace es tomar fragmento de las uas es decir, cortamos la ua incluso podemos tomar un bistur amellado y meterlo debajo de la ua y sacar material que est contenido debajo de la ua y todo eso lo podemos utilizar para estudios microscpicos y para la inoculacin en medios de cultivo entonces realizaremos raspado de arriba y de debajo de la ua, del lecho ungueal propiamente dicho. Tipos de estudios: Observacin microscpica directa

Cultivo y luego que nos crezca el microorganismo, Identificacin macro (caractersticas, de qu color es, cunto tiempo tardo en crecer, si produce o no algn pigmento) y microscpica de los aislamientos (cmo son sus hifas, cmo son sus rganos de fructificacin, qu forma tiene las esporas)

Entonces lo primero que realizamos es la observacin directa mediante la utilizacin de KOH porque por una parte disuelve la queratina y por otra parte nos va a facilitar el hecho que se despeguen las clulas que estn unidas al epitelio y que hemos llevado al microscopio. Qu vamos a observar? Hifas recordando que las hifas son filamentos y tambin podemos observar el cabello y vemos sus caractersticas, la presencia de parasitacin endotrix, ectoendotrix Cultivos Parte de estas muestras la vamos a llevar tambin a medios de cultivos y ya se haban mencionado los medios de:

Agar Saboureaud que es el medio ms popularmente usado para cultivos de hongos en general

 Agar BHI

Agar BHI con antibiticos para evitar que crezcan bacterias y nos crezca solamente el hongo

Una vez que el hongo ha crecido se procede a observar sus caractersticas macroscpicas: cmo crece en el cultivo, que caractersticas tiene, qu color y tomamos un fragmento de ese hongo y lo llevamos al microscopio y observamos qu caractersticas tienen sus hifas, qu caractersticas tienen sus macroconidias y eso nos va a llevar a colocarle nombre y apellido.
En este caso tenemos Epidermophytom floccosum el cual sus macroconidias son en forma de masa (fig. derecha). Nada ms con tomar fragmento de ese hongo y llevarlo al microscopio, observamos y esto nos sirve para colocarle nombre y apellido al hongo.

En el caso de Microsporum canis colonias de crecimiento rpido, de aspecto velloso como peluditas y generalmente de color amarillo naranja en los bordes (fig. izquierda) y adems podemos observar macroconidias fusiformes en las cuales van a tener los extremos ahusados (fig. del medio) y por supuesto tambin tienen tabiques. En el caso de Trichophytom rubrum tenemos colonias algonodosas, como aterciopeladas, blancas pero cuando volteamos el cultivo observamos que el microorganismo produce un pigmento de color rojo oscuro y eso hara prcticamente el diagnstico y si observamos al microscopio vemos hifas que van a tener microconidias de forma ovaladas pegadas a la hifas.

PROFILAXIS Evitar sudoracin excesiva

Medidas higinicas generales: baarse con agua y jabn, secarse Evitar uso de ropa sinttica muy ajustada Secado cuidadoso de los pies luego del bao Evitar el uso constante de zapatos cerrados o de material sinttico.