! " # # $ % & ' ( ) ) ( * ( + , - # . / & .

* ( 0 ( & ( # 1
!"##$%&'(&
)*$+#"&,"--%.#"&-%/#0$/$&.$&.$10%/0&20&3$4,%.%50"&2$.&6788(&9.&:"#$,0".$&;&,0-"<"#%&2"..$&
.$10%/0&+#$++$=&2"..$&+.02$+&$&#".<%.#"&"/->$&2"&"??,%4%/20:$/#0&<",0(&9&,0#"5.0&2$..$&20"?%+0#0<$&
+%/%&2"&-%/+02$,",+0&?,%?,0$#@&0/#$..$##*".$&2$0&,0+?$##0<0&"*#%,0(&!"&->0&+$&/$&4,$5"=&0%&-$&.$&
:$##%&.%&+#$++%(&A.-*/0&",5%:$/#0&?%++%/%&-%/#$/$,$&."-*/$&%&-%/#$/$,$&B*".->$&$,,%,$=&
?$,&B*$+#%&<0&-%/+05.0%&20&0/#$5,",$&-%/&.0C,0&20&#$+#%&$&B*"/#D".#,%(&E*%/"&?0?F&"&#*##0(&&
2**%1"))"/$3()%1
+4546+4551
!GH&
IC%C0/"#*,$&2$.&-%,+%&20&3$4,%.%50"&
!"#$%$&'()*(+,$%$&'-.()()/'01,"2'$*()3(%%")+1*2'$*(),(*"%()

In passato si iiteneva che la funzione ienale, espiessa come cleaiance uella cieatinina,
fosse uistiibuita nella popolazione seconuo una gaussiana, e che fosse noimale
iiscontiaie valoii ui cleaiance molto bassi in un soggetto anziano. 0ggi, invece, le
conoscenze acquisite negli ultimi 6-7 anni ci peimettono ui affeimaie che il
ueteiioiamento uella funzionalit ienale e molto spesso sottostimato e che valoii
iitenuti un tempo "fisiologici" pei l'et sono in iealt patologici; non solo, ma sappiamo
anche che la iiuuzione eccessiva uel filtiato glomeiulaie e una uelle piincipali cause
uelle alteiazioni omeostatiche che conuucono allo sviluppo ui patologie - sopiattutto
caiuiovascolaii - tipiche uell'invecchiamento.
La popolazione invecchia, l'inciuenza uell'insufficienza ienale cionica aumenta, la
meuicina e sempie pi inteiventista anche nell'et avanzata: peitanto la iilevanza uelle
patologie ienali, sopiattutto episoui ui insufficienza ienale acuta in occasione ui
inteiventi chiiuigici, teiapie, iicoveii, sta aumentanuo in mouo estiemamente
significativo. Pensiamo anche ai bambini piematuii: oggi si iiesce a teneie in vita
bambini nati anche a 28 settimane, e se i neonatologi si pieoccupano sopiattutto uel
uistiess iespiiatoiio, uell'enteiocolite neciotizzante, uelle sequele neuiologiche eu
oculaii, un aspetto non meno impoitante e quello ielativo al mancato completamente
uello sviluppo ienale, che fisiologicamente si completa alla S6esima settimana. Questo
ueficit nella funzionalit ienale si manifesta poi in et pubeiale, quanuo il compenso
attuato non e pi sufficiente. Anche l'obesit, pioblema sempie pi giavoso, e un fattoie
che sta contiibuenuo molto alla uiffusione uella patologia ienale cionica: un concetto ua
acquisiie subito, infatti, e che lo stato ui insufficienza ienale cionica ueiiva
piimaiiamente ua uno squilibiio tia la massa ienale funzionante e la quantit ui sangue
ua filtiaie - e questo e anche cio che si veiifica nel caso uel bambino piematuio.
Si calcola che 7uu milioni ui peisone nel monuo siano affette ua una patologia ienale
cionica e al ui sopia uei 6u anni u'et il Su-4u% uella popolazione ne e affetta:
consiueianuo che gli inuiviuui tia 6u e 7S anni sono una fetta notevolissima nella
popolazione occiuentale e consiueiata la loio piouuttivit, la gestione uella patologia
ienale cionica assume un'impoitanza ciuciale, tanto che altiove i sistemi sanitaii si
stanno aueguanuo a questa iealt. Il pioblema uell'insufficienza ienale cionica e anche
un pioblema economico: infatti, le complicanze pi temibili e fiequenti sono le patologie
caiuiovascolaii e la necesit uella uialisi, entiambe evenienze ual gianue impatto
economico sul sistema sanitaiio. 0n paziente con una cleaiance sotto 6u mlmin ha un
iischio ui eventi caiuiovascolaii paii a chi ne ha gi avuto uno. Tiattaie il paziente con
insufficienza ienale cionica significa sostanzialmente evitaigli la moite: il paziente in
uialisi puo esseie consiueiato un sopiavvissuto, cioe un paziente che e iiuscito a non
sviluppaie eventi caiuiovascolaii fatali e che quinui e piogieuito veiso lo stauio
teiminale con necessit uella uialisi.
Quinui, ua tutto questo uiscoiso intiouuttivo emeige un uato molto impoitante:
45)+$*3"/(*#"%()0"6(,)7"%1#",()%")+1*2'$*(),(*"%()3')1*")6(,0$*", e pei failo
abbiamo a uisposizione uiveisi paiametii e inuagini.
La -,("#'*'*(/'" e un esame semplice, ioutinaiio, che ci peimette ui stimaie la
funzione ienale ui un paziente. Il giosso pioblema uella cieatininemia e che il valoie
ueve esseie coiiettamente inteipietato: non basta, infatti, il iispetto uell'inteivallo ui
iifeiimento. Anzitutto, la ielazione tia funzione ienale uel paziente e cieatininemia e
lineaie solamente tia 1 e 2 mguL ui cieatininemia: sotto au 1 mguL e sopia a 2mguL
si peiue la lineaiit, pei cui:
- Pei valoii supeiioii a 2mguL a piccole vaiiazioni uella funzione ienale
coiiisponuono ampie vaiiazioni uella cieatininemia.
- Pei valoii infeiioii a 1,1 mguL, a a gianui vaiiazioni uella funzionalit ienale
coiiisponuono solo minime vaiiazioni uella cieatininemia.
Quinui, peiuite ui quote impoitantissime ui funzione ienale non si accompagnano
necessaiiamente a vaiiazioni piopoizionali uella cieatininemia che, anzi, puo iestaie
tianquillamente nella noima.
La cieatinina, inoltie, spesso viene uosata ancoia con una metouica coloiimetiica
piuttosto vetusta e giossolana che tenue a soviastimaie la cieatininemia ui un fattoie ui
ciica u,2 mguL. Nolti laboiatoii, oimai, utilizzano metouiche immunoenzimatiche
molto pi piecise che hanno in geneie limiti supeiioii pi bassi (1,1 mguL).
0ltie a queste consiueiazioni, sono ua teneie piesenti i seguenti accoigimenti:
- 8(*(,()6,(0(*#()%")/"00")-$,6$,(")3(%)6"2'(*#(9)I livelli plasmatici ui
cieatinina vaiiano piopoizionalmente alla massa muscolaie uel paziente.
Peitanto, i bambini hanno valoii pi bassi ui cieatinina, e ugualmente gli anziani.
0n anziano che ha una buona funzione ienale ha ciica u,6-u,7 mguL ui
cieatinina, e questo e estiemamente iilevante nella piatica clinica, anche peich
oggigioino i ieni espiantati ua peisone anziane sono utilizzati in tiapiantologia.
- 4#:)3(%)6"2'(*#(9)La foimula ui Cockcioft-uault ci peimette ui valutaie la
cleaiance uella cieatinina in ielazione a massa coipoiea, cieatinina sieiica eu
et.

0n'alteinativa e la NBRB:


La -'0#"#'*");)e stata pioposta come paiametio pei valutaie la funzione ienale in
alteinativa alla cieatinina: non e supeiioie alla cieatinina pei valutaie i pazienti con
insufficienza ienale cionica (anche a causa uell'inteifeienza ui altie patologie fiequenti
nella popolazione), mentie sembia esseie supeiioie alla cieatinina nella valutazione uel
uanno ienale acuto: ancoia, comunque, non e utilizzata nella piatica clinica ioutinaiia.
Pei auesso abbiamo pailato ui cieatininemia, ma non abbiamo uetto niente sulla
-,("#'*'*()-%(","*-(9)Essa e '*)"0#,"##$)'%)/'&%'$,)/(#$3$ pei valutaie la funzione
ienale, nella piatica non lo e, anche semplicemente peich sono necessaii S gioini pei
aveie il iisultato. Inoltie, in insufficienza ienale acuta la iiuuzione uella cieatinine
cleaiance non e piopoizionale al uecauimento uella funzione ienale, peitanto la
cleaiance uella cieatinina non e utile in tale evenienza. In insufficienza ienale cionica,
poi, spesso si osseivano valoii fallaci: la iagione piincipale e ua imputaisi au eiioii nella
iaccolta uelle uiine ua paite uel paziente. Nella piatica, quinui, la cleaiance uella
cieatinina e ui scaisa utilit.
Cockcroft-Gault equation
The Cockcroft-Gault equation allows the creatinine clearance to
be estimated from the serum creatinine in a patient with a stable
serum creatinine:
(140 - age) x lean body weight [kg]
CCr (mL/min) =
Cr [mg/dL] x 72
This formula takes into account the increase in creatinine
production with increasing weight, and the decline in creatinine
production with age. For women, multiplication by 0.85 is
required to account for smaller muscle mass compared to men.
The equation is not adjusted for body surface area. Therefore to
compare normal values, the calculation should be adjusted for
body surface area. Normalization for body surface increases the
accuracy of this equation, particularly among those with
decreased renal function.
MDRD Equation
www.kidney.org/professionals/KLS/gfr_calculator.cfm
nephron.com/mdrd/default.html
NKF's KDOQI clinical practice guidelines recommend the
Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) Study equation to estimate GFR
GFR, in mL/min per 1.73 m2 = 175 x SCr (exp[-1.154]) X
Age (exp[-0.203]) X (0.742 if female) x (1.21 if black)
The commonly utilized estimation equations are less accurate in individuals
with normal GFR, children, elderly patients, specific ethnic groups, pregnant
women, and those with unusual muscle mass, body habitus, and weight.
Puitioppo, peio, neanche la cieatinina e un paiametio attenuibile in caso ui
insufficienza ienale acuta, poich la sua concentiazione ueve anuaie a plateau nel
sangue affinch una sua misuia sia attenuibile: in IRA l'elevazione uella cieatinina si
osseiveiebbe solo uopo qualche tempo.
<'*3,$/')=(+,$%$&'-.()

Il paziente nefiologico piesenta spesso una o pi ui queste conuizioni. 0n concetto
impoitante e che le alteiazioni uella funzione ienale non necessaiiamente implicano
un'alteiazione uella composizione uelle uiine. Pei esempio, un paziente con
insufficienza ienale cionica puo non aveie pioteinuiia, mentie un paziente con
pioteinuiia - cioe, alteiazione uel seuimento uiinaiio - non necessaiiamente ha
insufficienza ienale cionica, e lo stesso vale pei ematuiia, leucocituiia, ecc. Sicuiamente,
peio, pazienti con queste alteiazioni uel seuimento hanno una patologia ienale che
potiebbe poitaie, con il tempo, all'IRC. La maggioi paite uei pazienti con patologie
ienali cioniche, peio, al momento uella piesentazione non hanno ancoia una stuazione
ui insufficienza ienale cionica ma, pei esempio, solo una pioteinuiia e quinui uobbiamo
esseie noi con il nostio inteivento a pieseivaie la funzionalit ienale e, possibilmente, a
iisolveie o pei lo meno iallentaie, la piogiessione uella malattia.
0gualmente, poi, le conuizioni ui alteiazione uella funzione uiinaiia possono
accompagnaisi alla alteiazione uel seuimento (micioematuiia, leucocituiia,
pioteinuiia.). Quinui, in sostanza, i fenomeni sciitti in iosso possono esisteie sia in
foima isolata, sia combinati tia loio, sia associati alle conuizioni ui alteiazione uella
+1*2'$*(),(*"%(, sciitte in neio. Inoltie, le conuizioni ui alteiata funzione possono
piesentaisi in assenza uei fenomeni sciitti in iosso.
>9 !,$#('*1,'")
La pioteinuiia e la sinuiome nefiologica pi fiequente in assoluto, anche
inuipenuentemente ualle conuizioni che compoitano una iiuuzione uella funzionalit
ienale. La pioteinuiia e la 6(,3'#")3')6,$#('*()*(%%()1,'*(9)0ia, tutti noi peiuiamo
quotiuianamente una ceita quantit ui pioteine, non supeiioie a >?@)/&)*(%%()AB)$,()e
questo e fisiologico. E impoitante che la misuia uella pioteinuiia sia ottenuta meuiante
la iaccolta uelle uiine nelle 24 oie, poich l'esame uelle uiine stanuaiu e assolutamente
inattenuibile, poich stiettamente uipenuente ualla concentiazione uelle uiine ui quella
paiticolaie minzione. Pei esempio, se ueteiminassimo la pioteinuiia su un campione ui
uiine iaccolte al iisveglio, quanuo l'uiina e pi concentiata, finiiemmo pei suppoiie una
Sindromi nefrologiche
Sedimento negativo
Assenza di proteine
Microalbuminuria
Proteinuria
Ematuria
Sindrome Nefrosica
Sindrome Nefritica
Insufficienza renale acuta
Insufficienza renale cronica Funzione normale
Insufficienza renale
rapidamente progressiva
pioteinuiia che non esiste semplicemente peich il nostio campione e molto
concentiato.
I 1Su mg ui pioteine che peiuiamo con le uiine sono pei lo pi 6,$#('*()#1C1%",'9)Le
pioteine uel sangue ("%C1/'*") non uevono compaiiie nell'uiina. La baiiieia ui
filtiazione glomeiulaie e stiuttuiata in mouo tale ua non lasciai passaie nel filtiato
pioteine ui uimensioni supeiioii a 1Su kBa. Le pioteine ui 7u-1Su kBa piotebbeio '*)
#($,'" passaie se pienuiamo in consiueiazione esclusivamente le uimensioni uei poii ui
filtiazione: la membiana ui filtiazione e peio caiica negativamente giazie au elementi
pioteici e pioteoglicanici, peitanto l'albumina viene iespinta in quanto a sua volta caiica
negativamente. Peitanto, se tutto funziona nella noima, non uoviebbe veiificaisi la
peiuita ui albumina nelle uiine. 0ia, iealisticamente, si consiueia come limite supeiioie
uella peiuita ui albumina nelle uiine il valoie soglia infeiioie pei la micioalbuminuiia:
D@)/&E)AB)$,(9)F1'*3'G)#,")D@)/&)()D@@)/&)*(%%()AB)$,()0')6",%")3')
/'-,$"%C1/'*1,'"9)H%#,()')D@@)/&EAB)$,()si paila ui 6,$#('*1,'"9)Questi valoii hanno
un significato piatico: ua Suu mg24 oie l'albumina uiventa iuentificabile anche
all'esame stanuaiu uelle uiine, mentie al ui sotto uei Suu mg24 oie e eviuenziabile solo
iichieuenuo un uosaggio specifico uella micioalbuminuiia.
0ggi sappiamo che il piincipale maikei ui uanno ienale non e tanto la piesenza ui
pioteine in senso lato nelle uiine, bensi specificamente la piesenza ui albumina anche in
piccole quantit: una micioalbuminuiia e segno ui un'alteiazione ienale. Si e scopeito,
peio, che una ceita quota ui soggetti piesenta micioalbuminuiia in assenza ui patologia
ienale. Se un tempo si pensava che questa fosse una conuizione fisiologica, oggi
sappiamo che ueiiva ua un uanno vascolaie che si instauia in pazienti ipeitesi, fumatoii
e obesi come segno ui una ipeifiltiazione compensatoiia. La micioalbuminuiia, quinui, e
consiueiata paiametio affiuabile pieuittoie ui iischio caiuiovascolaie.
0n altio impoitante valoie soglia ua teneie piesente e quello uei DG?)&EAB)$,(G)-.()
3(+'*'0-()%")0'*3,$/()*(+,$0'-")I,"66$,#"#$)"%%")016(,+'-'()-$,6$,("J9))
Tipi ui pioteinuiia
Abbiamo uefinito la pioteinuiia sul piano quantitativo. Anche l'aspetto qualitativo, peio,
e molto impoitante. Si iiconoscono uiveisi tipi ui pioteinuiia a seconua uel meccanismo
patogenetico e, conseguentemente, uella natuia uelle pioteine che compaiono nelle
uiine.
a. Pioteinuiia ulomeiulaie
Beiiva ua un'alteiazione uella membiana ui filtiazione glomeiulaie eu e quinui inuice ui
patologia glomeiulaie. Il meccanismo pieveue l'ipeifiltiazione ui maciomolecole
(sopiattutto albumina) attiaveiso un'alteiata membiana ui filtiazione.

b. Pioteinuiia ua oveiflow
Le pioteine a basso peso molecolaie sono in giauo ui attiaveisaie in una ceita misuia la
membiana ui filtiazione e ui passaie nel filtiato glomeiulaie. In seguito, esse sono
uemolite ua pioteasi e peptiuasi uella membiana tubulaie e iiassoibite uai caiiieis
uell'epitelio tubulaie. Quanuo la quota ui queste pioteine a basso peso molecolaie
aumenta eccessivamente, aumenta ugualmente la quantit ui tali pioteine nel filtiato
glomeiulaie e la capacit ui iiassoibimento tubulaie (Tmax) viene supeiata, peitanto
tali pioteine compaiono nelle uiine. L'esempio pi noto e sicuiamente quello uella
6,$#('*1,'")3')K(*-(LM$*(0 in coiso ui gammopatia monoclonale.
c. Pioteinuiia tubulaie
Patologie tubulointeistiziali possono ueteiminaie uanno tubulaie e conseguente ueficit
uei meccanismi ui iiassoibimento uelle pioteine che filtiano nelle uiine. Si avi
aumento uei livelli uiinaii ui albumina e compaiiianno nelle uiine anche pioteine ui
oiigine tubulaie (es: !2-micioglobulina).

Rappoito pioteinuiiacieatininuiia
Tia gli esami che possiamo utilizzaie, questo e molto utile e ielativamente semplice ua
gestiie. La pioteinuiia uelle 24 oie ha infatti il pioblema uella necessit ui effettuaie una
iaccolta uelle uiine uelle 24 oie, con tutti i pioblemi uel caso. Alloia si e pensato ui
anuaie a noimalizzaie la concentiazione uelle pioteine in un singolo campione
uiviuenuola pei la concentiazione ui un'altia sostanza, nella fattispecie la cieatinina
uiinaiia. Questo peimette ui supeiaie il fattoie ui confonuimento uella concentiazione
uel campione. Il valoie ui iifeiimento uella noimalit e @GA9)<()1*)6"2'(*#().")1*)
Cause Renal Manifestation Clinical Presentation Laboratory/Imaging
Diabetes mellitus type 1/type 2 Ranging from microalbuminuria to nephrotic
range proteinuria; most common etiology of
end-stage renal disease in the US
Polyuria, polydipsia, nocturia,
weight loss
Fasting plasma glucose 126 mg/dL (7.0
mmol/L). Increased HbA1c.
Hypertension Microalbuminuria Often asymptomatic (excluding
hypertensive crisis)!
Other possible signs of hypertensive
injury
Crescentic glomerulonephritis
*
Proteinuria with an active urinary sediment and
decreased GFR
Sign or symptoms of uremia Increased creatinine and BUN levels.
Hypertension. ANCA and anti-GBM
antibodies
Multiple myeloma SCr is increased in 50% of patients
15
; urine
protein is not detected on urine dipstick;
sulfosalicylic acid test and UPCR detect
proteinuria
Pallor, radiculopathy, peripheral
neuropathy, bone pain in the back
or chest is present in 60% of
patients
27
Monoclonal protein in serum and/or
protein electrophoresis, lytic lesions
and fractures on x-ray, hypercalcemia
Light chain deposition disease Most commonly associated with multiple
myeloma; in rare cases it is occurs with
lymphoma
Related to renal, cardiac, or
hepatic involvement
Tissue deposition of kappa light chains,
urinary light chain excretion
Primary amyloidosis Nephrotic syndrome with or without renal
insufficiency
Peripheral neuropathy,
macroglossia, hepatomegaly
Amyloid deposition on biopsy;
evidence of a clonal plasma cell
proliferative disorder
HIV nephropathy Nephrotic syndrome, slowly progressive renal
dysfunction
More common in African-
American patients; edema
HIV positive
Immunoglobulin A nephropathy From urine abnormalities to nephritic syndrome Hematuria Renal immunoglobulin A deposition;
active urine sediment
Minimal change disease, FSGS
membranous glomerulonephritis
Nephrotic syndrome Edema, anasarca, foamy urine Hypercholesterinemia,
hypoalbuminemia, proteinuria;
diagnostic renal biopsy findings
Streptococcal glomerulonephritis Ranging from microscopic hematuria to acute
nephritic syndrome
Recurrent episodes of hematuria Kidney biopsy shows proliferative
glomerulonephritis
Other forms of glomerulonephritis,
infectious or systemic diseases
Proteinuria with or without an active urinary
sediment (red blood cell casts, dysmorphic
erythrocytes)!
Depending on underlying disease ANA, complement C3 and C4, VDRL,
hepatitis serology, cryoglobulins
Common Causes of Glomerular Proteinuria
7"%$,()N)@GA).")1*")6,$#('*1,'"9) Il valoie uel iappoito pioteinuiiacieatininuiia e in
iappoito lineaie con la pioteinuiia uelle 24 oie nell'auulto.

Pioteinuiia oitostatica e tiansiente
La pioteinuiia tiansiente e pei uefinizione una pioteinuiia episouica che non si iipete.
Puo capitaie in paiticolaii situazioni ui soffeienza ienale: una febbie molto alta, pei
esempio, puo inuuiie pioteinuiia.
viceveisa, esistono soggetti con pioteinuiia cionica ui lieve entit che peggioia molto in
caso ui svolgimento ui attivit fisica: eia consiueiata una conuizione benigna, comune a
uiveisi iagazzi giovani e bambini, non pieoccupante. Le cose non stanno cosi in iealt:
molti ui questi pazienti, etichettati come affetti ua "pioteinuiia oitostatica", sono in
iealt in una situazione in cui il loio iene non e in giauo ui gestiie il volume ui sangue ua
filtiaie a causa ui uno sviluppo insufficiente o ui altie anomalie. Pei questi soggetti e
utile iichieueie una micioalbuminuiia, segno inequivocabile ui uanno ienale. il
pioblema piincipale ui questo tipo ui pioteinuiia e che i soggetti con questa anomalia
sono au elevato iischio caiuiovascolaie e uevono quinui esseie seguiti in mouo
appiopiiato.
uestione uella pioteinuiia
Bi fionte al paziente con pioteinuiia uobbiamo muoveici cosi:
- Se e una pioteinuiia giave, uobbiamo stabiliie se sia isolata o se sia invece
isolata a micioematuiia. In entiambi i casi, comunque, il paziente ueve esseie
inuiiizzato immeuiatamente au uno specialista.
- Se la pioteinuiia non e paiticolaimente giave, uobbiamo effettuaie il uosaggio
uella micioalbuminuiia pei capiie se questa pioteinuiia e ui oiigine glomeiulaie
(9u% uei casi) e teneila contiollata nel tempo. 0vviamente, poi, uobbiamo
stabiliine la causa.
Non e facile stabiliie la causa ui una pioteinuiia isolata, sopiattutto se lieve. Spesso i
pazienti hanno una stoiia clinica suggestiva ui patologie che potiebbeio avei causato un
uanno, iigoiosamente passate inosseivate. Il uanno ienale causa la peiuita ui alcuni
nefioni. I nefioni iimanenti (seconuo la teoiia uel nefione intatto) cominciano alloia au
ipei-funzionaie eu ipeifiltiaie (con conseguente pioteinuiia eu ipeitensione),
sobbaicanuosi ui un caiico gestionale eccessivo e anuanuo piogiessivamente incontio a
uisfunzione. Questo semplice schema e alla base ui una fetta impoitantissima ui
patologie ienali cioniche.

O'-,$(/"#1,'")()/"-,$(/"#1,'")
La macioematuiia molto spesso ha una causa uiologica, specialmente nei pazienti auulti
eu anziani. Talvolta ha peio cause ienali: in questi casi la macioematuiia puo esseie
isolata, ma puo anche associaisi a pioteinuiia. La macioematuiia uifficilmente sfugge al
meuico, poich il paziente ne iimane molto spaventato e la iifeiisce piontamente.
Biveiso e il uiscoiso pei la micioematuiia, piesente in ciica l'8% uella popolazione,
spesso senza che ve ne sia consapevolezza. I pazienti pi a iischio, ui nuovo, sono quelli
con micioematuiia e pioteinuiia, anche se ui lieve entit: e, pei esempio, il quauio uella
nefiopatia au IgA, una malattia molto fiequente (1% uella popolazione) e la cui
inciuenza e sottostimata.
<'*3,$/()*(+,'#'-")"-1#")
Rappiesenta il setting clinico estiemo ui micioematuiia e pioteinuiia subnefiosica.
Insieme alla sinuiome nefiosica, la sinuiome nefiitica acuta costituisce uno uei quauii
sinuiomici paiticolaii con pioteinuiia, ma la pioteinuiia non e l'unico aspetto ui queste
sinuiomi, n ueve esseie pei foiza associata a queste sinuiomi, anzi, e molto pi spesso
isolata. 0n tempo la sinuiome nefiitica si veueva sopiattutto nei bambini che
sviluppavano una glomeiulonefiite post-stieptococcica immunomeuiata, ma l'insieme
uei segni e fenomeni che la costituisce si puo piesentaie in molte patologie ienali. Il
quauio compienue:
- Ematuiia macioscopica (Su%) con uiine a lavatuia ui caine
- Nicioematuiia (1uu%)
- Pioteinuiia subnefiosica (1uu%)
- Riuuzione acuta uella funzione ienale con iitenzione iuiosalina e sviluppo ui
euema. L'euema e ua oliguiia, quinui ua ipeivolemia, e geneialmente e limitato
al volto eu e ui lieve entit.
- Boloie lombaie
- Elevazione cieatininemia mouesta (<2 mguL)
- Raiamente, encefalopatia ipeitensiva
Il quauio classico che si piesentava nei bambini si ienueva eviuente con gli euemi e le
uiine iosse.
<'*3,$/()*(+,$0'-")
Si uefinisce come la 6(,3'#")3')6'P)3')DG?)&)3')6,$#('*()*(%%()1,'*()3(%%()AB)$,()
I*$,/"%'22"#")6(,)016(,+'-'()-$,6$,("J)"--$/6"&*"#")3"Q))
- 43(/"))
- R6$"%C1/'*(/'")
- R6(,%'6'3(/'")()%'6'31,'")
- S1/(*#"#")010-(##'C'%'#:)"%%()'*+(2'$*')
- <#"#$)3')'6(,-$"&1%"C'%'#:)
La pioteinuiia al ui sopia uei S,S g uefinisce la sinuiome nefiosica anche se tutti gli altii
segni sono assenti. Ecco un elenco uelle piincipali alteiazioni uel piofilo piotiuico
sieiico nel paziente con sinuiome nefiosica:







L'(3(/" si sviluppa quanuo l'albumina plasmatica scenue sotto ai 2,S guL, poich la
piessione oncotica plasmatica si iiuuce a causa uella peiuita ui pioteine con le uiine e
paiallelamente l'attivazione uei sistemi ui compenso causa iitenzione iuiosalina
finalizzata al mantenimento uella volemia. Siccome peio il plasma ha iiuotta piessione
< albumina
< !1 globuline
> !2 e " globuline
Immunoglobuline
< IgG
+/- > IgA, IgM, IgE
< proteine di trasporto
dei metalli (Fe, Cu, Zn)
< eritropoietina
< transferrina
< transcortina
< TGB, < T4
< vitamin D-binding protein
Complemento
< fattore B
< C3, C4bp
< C1q, C2, C8, Ci
< C4
>/- C1s, C4, inibitore di C1
Proteine plasmatiche
nella sindrome nefrosica
< albumina
< !1 globuline
> !2 e " globuline
Immunoglobuline
< IgG
+/- > IgA, IgM, IgE
< proteine di trasporto
dei metalli (Fe, Cu, Zn)
< eritropoietina
< transferrina
< transcortina
< TGB, < T4
< vitamin D-binding protein
Complemento
< fattore B
< C3, C4bp
< C1q, C2, C8, Ci
< C4
>/- C1s, C4, inibitore di C1
Proteine plasmatiche
nella sindrome nefrosica
oncotica, l'acqua tiattenuta giazie alla iitenzione souica si uistiibuisce all'inteistizio e
non viene tiattenuta nel toiiente ciicolatoiio. Si tiatta ui un euema molto giave (euema
uegli aiti, ascite, peiicaiuite, euema polmonaie) e si possono sviluppaie veii e piopii
stati anasaicatici e il monitoiaggio uella teiapia si effettua pesanuo il paziente. L'euema
nefiosico ha uue componenti inteiconnesse: la componente 1*3(,+'%%'*& e la
componente $7(,+%$T. Queste uue componenti possono piesentaisi nello stesso
paziente ma possono anche pievaleie l'una sull'altia. Pei esempio, nei pazienti in cui c'e
un'imponente attivazione uei sistemi ui compenso come conseguenza 6,'/'#'7" uella
patologia, si ha una situazione ui '6(,7$%(/'" che pievale sulla iiuuzione uella
piessione oncotica, e peitanto questi pazienti hanno un euema ua oveiflow
pievalentemente. In questi pazienti l'uso uei uiuietici non compoita giossi pioblemi.
Nei pazienti con pievalenza uella iiuuzione uella piessione oncotica, la situazione e
invece quella ui ipovolemia, e l'attivazione uei sistemi ui compenso souio-iitentivi e una
-$*0(&1(*2")3(%%51*3(,+'%%'*&: alloia, i uiuietici uevono esseie impiegati con cautela e
pievia espansione plasmatica oppoituna. Questi pazienti hanno bassi livelli ui ANP.)

Rischi uell'euema ua unueifilling:
- Shock ipovolemico
- Tachicaiuia
- Ipotensione giave
- IRA (specialmente se si assumono FANS)
Nell'euema ua oveiflow, invece, il iischio pi giosso e l'euema polmonaie acuto,
sopiattutto se i pazienti vengono tiattati eiioneamente con albumina o plasma
expanueis, come se fosseio ipovolemici. Questo tiattamento ueteimina un ulteiioie
inciemento uella volemia eu euema polmonaie acuto non caiuiogeno.
L'ipeilipiuemia si sviluppa peich, oltie all'albumina, si peiuono pioteine leganti i lipiui
plasmatici: colesteiolo e tiigliceiiui si tiovano quinui libeii nel sangue. Il fegato, alloia,
tenue au aumentaie la sintesi ui apolipopioteine ui tipo vLBL e iallenta il catabolismo
uelle LBL, ueteiminanuo un assetto 6,$"#(,$&(*'-$. Anche la sintesi uei fattoii uella
Diagnosi
I pazienti con overflow (aumentato volume intravascolare) sono pi spesso
quelli con funzione renale ridotta (<50% del normale), una concentrazione
plasmatica di albumina > 2 g/dl ed ipertensione. Sono pi spesso affetti da GN
membranosa o glomerulosclerosi focale e segmentale.
I pazienti con componente da underfilling (ridotto volume plasmatico) sono
quelli con funzione renale normale o di poco ridotta, ipoalbuminemia grave
(spesso <1 g/dl) e a rapida insorgenza Sono pi spesso affetti da malattia a
lesioni minime.
Infiltrato infiammatorio
tubulo-interstiziale
Secrezione di
angiotensina II
Riduzione del
filtrato
glomerulare
Aumentato
riassorbimento
di sodio
Ritenzione
primitiva
di sodio
Perdita di albumina
con le urine
Ipoalbuminemia
Ridotta
pressione oncotica
Soppressione della
sintesi epatica di albumina
Edema Ritenzione di sodio
coagulazione aumenta, mentie vengono peisi con le uiine i fattoii inibitoii fisiologici
uella cascata coagulativa, con conseguente stato 6,$#,$/C$#'-$.

La peiuita ui Igu e ui fattoii uel complemento causa invece una /"&&'$,()010-(##'C'%'#:)
"%%()'*+(2'$*'G)0$6,"##1##$)3")-$--.')-"601%"#'9))
La peiuita uella pioteina legante il colecalcifeiolo (vitamina B attiva) ueteimina un
aumento compensatoiio uella inciezione ui paiatoimone ua paite uelle paiatiioiui, in
un quauio ui ipeipaiatiioiuismo seconuaiio. Questo, peich i uiminuiti livelli ui
vitamina B causano un insufficiente assoibimento ui calcio a livello intestinale, i livelli ui
calcemia si abbassano causanuo lo stimolo alla seciezione ui paiatoimone. A livello
osseo, gli aumentati livelli ui paiatoimone ueteiminano il quauio ui osteouistiofia
ienale o osteite fibiosa.
Inoltie, si ha la peiuita ui pioteine che legano uiveisi tipi ui oimone (pei esempio,
oimoni tiioiuei), oligoelementi, vitamine, +",/"-'9))
Possibili cause ui sinuiome nefiosica:


Sindrome Nefrosica
Proteinuria > 3.5 g nelle 24 ore, accompagnata da edema,
ipoalbuminemia (<2,5 g/dl), iperlipidemia and lipiduria.
Proteinuria
Ipercoagulabilit
Trombosi
Embolia Polmonare
Perdita di inibitori
della coagulazione
Sintesi epatica di fattori
della coagulazione e piastrine
Perdita di IgG e di
complemento
Infezioni
Edema
Instabilit cardiovascolare
Perdita della globulina
legante il colecalciferolo
Iperparatiroidismo
secondario
Osteomalacia
Osteite Fibrosa
Sintesi VLDL
Catabolismo LDL
Perdita fattori regolatori
Aterosclerosi
Sindrome nefrosica - cause
Glomerulonefriti primitive
bambini < 60 anni > 60 anni
MCD 76% 20% 20%
GSF 8% 15% 2%
GN membranosa 7% 40% 39%
MPGN 4% 7% --
altre 5% 18% 39%
Nefropatia diabetica
Amiloidosi renale
Cause rare
glomerulopatia fibrillare malattia da deposito di catene leggere
pre-eclampsia forme post-infettive e para-infettive
neoplasie (in genere MCD) malattie sistemiche (LES, altre
collagenopatie, vasculiti)
GN eredofamiliari (sindrome di Alport, nail-patella sindrome)
Reazioni allergiche (farmaci, veleni, punture di insetti, antigeni inalati)
Teiapia
I uue capisalui uella teiapia ui ogni foima ui pioteinuiia sono:
- U(0#,'2'$*()3(%%5"66$,#$)0$3'-$)
0imai e piovato che un eccesso nell'appoito souico ha un impoitantissimo
effetto peggioiativo sulla pioteinuiia. Il iene uell'esseie umano si e auattato nel
coiso uell'evoluzione pei iiusciie a tiatteneie quelle piccole e pieziose quantit
ui souio piesenti sulla teiiafeima: oggi, peio, la nostia uieta tenue a foiniie al
nostio oiganismo un appoito ui souio esageiato e questo causa soffeienza
ienale. La iiuuzione uell'appoito souico nei pazienti con oveiflow e utile anche
pei limitaie l'espansione volemica.
- S;4LR)$)<",#"*')
Questi faimaci hanno completamente iivoluzionato la piognosi uelle patologie
ienali. Piima uel loio avvento, un paziente con pioteinuiia eia uestinato alla
moite pei eventi caiuiovascolaii o alla uialisi. Sono faimaci che agiscono
uiminuenuo i livelli ciicolanti ui ATII (ACE-I) o vietanuo il legame uell'ATII al suo
iecettoie, e peitanto inuucono una vasouilatazione uell'",#(,'$%")(++(,(*#(,
iiuucenuo cosi l'eccessiva piessione iuiostatica nei capillaii glomeiulaii, cioe
l'ipeitensione glomeiulaie.
uli ACE-I e i saitani iiuucono in mouo anche biillante la pioteinuiia, ma uevono
esseie usati con accoitezza. Sono stati tiauizionalmente consiueiati faimaci
molto sicuii, ma hanno uue impoitanti effetti collateiali:
- Ipeikaliemia (pei iiuuzione uei livelli ui aluosteione)
- Insufficienza ienale acuta
I pazienti che iischiano in mouo consiueievole questi uue effetti collateiali sono
ovviamente quelli in cui il mantenimento uella funzione ienale 3'6(*3()
0#,(##"/(*#()3"%)0'0#(/"),(*'*"L"*&'$#(*0'*"G piimi tia tutti i caiuiopatici,
che uipenuono ual sistema suuuetto pei manteneie un'aueguata piessione ui
peifusione. Quinui, e piuuente effettuaie un contiollo uella potassiemia e uella
cieatininemia uopo ciica 1u gioini uall'inizio uella teiapia. Inoltie, bisogna
iicoiuaisi ui istiuiie il paziente a sospenueie l'ACE-I o il saitano nel caso si
piesenti una &"0#,$(*#(,'#()"-1#": in questo caso il sistema ienina-
angiotensina ueve attivaisi pei compensaie la peiuita volemica causata ual
vomito eo ualla uiaiiea, e usaie un faimaco che blocchi questo sistema significa
iischiaie - in iappoito alla comoibiuit che ha ieso necessaiio il faimaco - l'IRA.

- V'(#")R6$6,$#('-")
Questo punto e molto uibattuto; alcune osseivazioni sono a favoie ui un iuolo
uella uieta ipeipioteica nella piogiessione uel uanno ienale, con meccanismi
non completamente noti. Nolti nefiologi piesciivono al paziente con sinuiome
nefiosica l'assunzione ui u,7-u,8 g ui pioteine pei kg ui peso coipoieo, pi 1 g
pei ogni giammo ui pioteinuiia. Alcune pioteine, come quelle uella soia, hanno
un valoie biologico paiticolaimente elevato in quanto capaci ui iiuuiie i livelli ui
colesteiolo LBL e aumentaie le BBL.
I caiboiuiati uoviebbeio iappiesentaie il 6u% uell'appoito totale caloiico.

- V'1,(#'-')
I uiuietici si possono usaie pei il tiattamento uell'euema, sopiattutto nei
pazienti ipeivolemici. In questo caso il loio impiego seive anche a fai si che il
iene elimini pi souio ui quello che assoibe, essenuo in questi casi imponente
l'attivazione uel SRA. 0vviamente, una uieta iposouica e comunque
inuispensabile pei ienueie efficace la teiapia.

- !,$+'%"00')"*#'L#,$/C$#'-")
I pazienti con sinuiome nefiosica hanno un iischio uel Su% ui anuaie incontio
au episoui tiomboembolici, potenzialmente fatali (es: embolia polmonaie). La
tiombosi uella vena ienale e caiatteiistica uella sinuiome nefiosica ma non e
l'evenienza pi fiequente. E' consigliabile l'impiego uell'epaiina a basso peso
molecolaie nei casi au alto iischio.

























R*01++'-'(*2")U(*"%()S-1#")
L'insufficienza ienale acuta, pei uefinizione, e una conuizione che si sviluppa nell'aico ui
oie o pochi gioini. Si tiatta ui un enoime pioblema clinico che puo capitaie ui uovei
gestiie piaticamente in qualsiasi iepaito. L'inciuenza ui questa sinuiome e ui 2uuu-
Suuu casi pei milione ui peisone: nelle teiapie intensive uue teizi uei pazienti iicoveiati
sono in IRA. La moitalit ui questa conuizione e supeiioie al Su%, piopiio peich essa e
il segnale ui uno scompenso multioigano teiminale, anche in caso ui patologie non
piimitivamente ienali.
Tiauizionalmente viene uefinita come iiuuzione impiovvisa uella funzionalit ienale
che ueteimina accumulo ui uiea e ui altie sostanze tossiche noimalmente eliminate con
le uiine e squilibiio iuioelettiolitico.
Appaie quinui fonuamentale la pionta iuentificazione uell'IRA nei pazienti ospeualizzati,
e peisino nei pazienti che la sviluppano in comunit. Come abbiamo visto pailanuo uei
paiametii ui funzionalit ienale, la cieatininemia e poco utilizzabile pei metteie in
eviuenza un'IRA: questo, non peich in questa conuizione il paziente non abbia un iialzo
uella cieatininemia, ma peich esiste una latenza tia insoigenza uell'IRA e iialzo uella
cieatinina. Cioe, quanuo noi veuiamo il iialzo uella cieatininemia, l'insufficienza ienale
acuta oimai ha ueteiminato l'exitus uel paziente oppuie e stata in qualche mouo iisolta.
Nentie l'insufficienza ienale cionica e una patologia che ha inizio sopiattutto nel
glomeiulo, l'insufficienza ienale acuta e pievalentemente una patologia tubulaie e la
causa pi fiequente ui uanno tubulaie e l''0-.(/'"),(*"%(G)0(&1'#")3"%)#"**$)#$00'-$)
#1C1%",(9)L'ischemia ienale puo esseie causata ua uiveisi eventi: un'ipovolemia giave
causata ua uisiuiatazione imponente, ua un'emoiagia seveia (ipovolemia assoluta), una
sepsi, un infaito uel miocaiuio (ipovolemia ielativa). Cioe, in sostanza, qualsiasi
alteiazione che causi una iiuuzione uel volume efficace e quinui uell'afflusso ematico al
iene: questo ueteimina il uanno tubulaie. Ceitamente, poi, ci sono cause piimitivamente
glomeiulaii o a caiico uelle altie paiti uel iene, e auuiiittuia uelle vie uiinaiie, ma in
sostanza il 7u% uei casi ui IRA e uovuto au un uanno tubulaie.


Classificazione uell'IRA
Potei iiconosceie piecocemente l'IRA e essenziale, peich se si inteiviene con celeiit e
possibile salvaie il paziente e iipiistinaie la sua funzione ienale. Pei questo, sono state
iueati ciiteii in giauo ui aiutaici in questo campo.
La classificazione basata sui ciiteii RIFLE, usata uai nefiologi, e ancoia poco usata in
altii ambienti clinici, ma e molto utile pei capiie in mouo abbastanza semplice se il
paziente stia sviluppanuo un'IRA, piima che si veiifichi il iialzo uella cieatinina, che non
possiamo peimetteici ui attenueie.

I ciiteii RIFLE vanno letti in questo mouo:
! U'0W)I,'0-.'$)X3')RUSY): aumento uella cieatinina ui 1,S volte, iiuuzione uella velocit
ui filtiazione glomeiulaie (vFu) uel 2S% o uella uiuiesi a meno ui u,S mlkg pei
$%#,()Z)$,([)
! R*\1,])I3"**$)X,(*"%(YJQ iauuoppio uella cieatinina, iiuuzione uel vFu uel Su% o o
uella uiuiesi a meno ui u,S mlkg pei oltie 12 oie;
! ^"'%1,()I'*01++'-'(*2")X3('),(*'YJQ aumento ui tie volte uella cieatinina, iiuuzione
uel vFu uel 7S% o uella uiuiesi a meno ui u,S mlkg pei oltie 24 oie (oliguiia) o
anuiia pei 12 oie;
! _$00)I6(,3'#")X3')+1*2'$*(),(*"%(YJQ peiuita completa uella funzione ienale che
iichieue teipia sostitutiva (uialisi) pei pi ui quattio settimane;
! 4*3L0#"&()W'3*(])3'0("0()I'*01++'-'(*2"),(*"%()#(,/'*"%(JQ)uiemia, cioe peiuita
completa uella funzione ienale che iichieue teiapia sostitutiva (uialisi) pei pi ui
tie mesi.)
)
!<Q 0liguiia = <4Su cc uiine 24 oie ; Anuiia = < 1uu cc uiine24 oie

Recentemente e stata pioposta una nuova classificazione basata in paite sui ciiteii
RIFLE: si tiatta uei ciiteii AKIN. Il fine e quello ui ienueie il tutto ancoia pi
maneggevole sul piano clinico. I ciiteii AKIN piopongono, inoltie, ui auottaie la
uefinizione pi geneiica ui "Acute kiuney injuiy".

A modification of the RIFLE criteria has been proposed by the Acute Kidney Injury
Network. The AKIN proposed both diagnostic criteria for ARF and a staging
system that was based on the RIFLE criteria. In addition, the term acute kidney
injury (AKI) was proposed to represent the entire spectrum of acute renal failure.
* Modified from RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease) criteria. The staging system
proposed is a highly sensitive interim staging system and is based on recent data indicating that a small change
in serum creatinine influences outcome. Only one criterion (creatinine or urine output) has to be fulfilled to qualify
for a stage.
!200 to 300 percent increase = 2- to 3-fold increase.
"Given wide variation in indications and timing of initiation of renal replacement therapy (RRT), individuals who
receive RRT are considered to have met the criteria for stage 3 irrespective of the stage they are in at the time of
RRT.
Nella piatica clinica i ciiteii AKIN sembiano in effetti pi facilmente attuabili.

Nuovi possibili maikeis

Riassumenuo quanto uetto finoia, la uiagnosi ui insufficienza ienale acuta al gioino
u'oggi puo basaisi sulla valutazione ui un insieme ui paiametii che sono poi integiati
seconuo i ciiteii RIFLE o seconuo i ciiteii AKIN: si tiatta peialtio ui misuiazioni
semplici ua effettuaie su sangue eu uiine, quinui molto iapiue. Questo significa, peio,
che non esiste un singolo maicatoie che ci consenta ui faie uiagnosi ui IRA: la cieatinina,
come si e uetto, si innalza con una latenza eccessiva, e non e affiuabile in un paziente che
non si tiova allo steauy-state. Pei l'infaito uel miocaiuio, invece, nel coiso uegli anni
siamo stati in giauo ui iuentificaie maicatoii sempie pi sensibili, piecoci e specifici, e
siamo stati capaci ui iiuuiie notevolmente la moitalit giazie alla uiagnosi sempie pi
piecoce. Pei questo c'e molto inteiesse intoino all'inuiviuuazione ui nuovi possibili
maikeis ui uanno ienale acuto. La -'0#"#'*"); e uno ui questi nuovi maikeis: in coiso ui
patologia ienale cionica non e molto utile, ma in coiso ui IRA la sua utilit sembia
esseie notevole. Infatti, la cistatina C sieiica aumenta con anticipo ui ciica 24-48 oie
iispetto all'innalzamento uella cieatinina. 0n elemento ua consiueiaie, peio, e che la
cistatina, pi che un maikei ui uanno ienale, e un /",W(,)3'),'312'$*()3(%)`^U9)0n
altio maikei piomettente e la %'6$-"%'*")"00$-'"#")"%%")&(%"#'*"0')*(1#,$+'%")I=`S_J,
una pioteina che viene iilasciata non appena si veiifica un uanno ienale, agenuo quinui
come una soita ui pioteina ui fase acuta ienale.

In uefinitiva, quinui, la uiagnosi ui IRA sul iiscontio ui un inciemento uella
cieatininemia (se eia noto il valoie basale, ovviamente) o ui una sintomatologia acuta ui
iiuuzione o totale scompaisa uel flusso uiinaiio: nella gian paite uei casi, molto
semplicemente, la uiagnosi si fa nel momento in cui il paziente smette ui uiinaie o nel
momento in cui ci si ienue conto che la sua uiuiesi e estiemamente contiatta.

Situazioni cliniche

L'IRA e causata quasi sempie ua una iiuuzione uella volemia, assoluta o ielativa (in
teimini, quinui, ui vCE). Nella maggioi paite uei casi, i pazienti che sviluppano IRA sono
gi iicoveiati e l'insufficienza ienale si piesenta come complicazione uel paziente
iicoveiato o in teiapia intensiva. Inuiviuui - specialmente anziani - in teiapia con
faimaci ipovolemizzanti (uiuietici, ACE-I, saitani) possono sviluppaie IRA se
sopiaggiungono conuizioni paiticolaii: un caso tipico puo esseie quello ui pazienti
anziani che, uuiante il caluo estivo, vanno incontio a uisiuiatazione. In questo caso la
uisiuiatazione, combinata all'effetto uei faimaci, ueteimina l'IRA.
0n'altia causa sempie pi impoitante e l'utilizzo uei mezzi ui contiasto pei imaging
(sopiattutto in ambito ui chiiuigia vascolaie): pazienti anziani con una funzione ienale
stimata con la foimula ui Cockcioft al ui sotto uei 6u mlmin (a maggioi iagione se <Su
mlmin), pei ui pi uiabetici, hanno un impoitante iischio ui sviluppaie IRA.
Quinui, l'insufficienza ienale acuta e ,","/(*#()-"10"#")3")1*")6"#$%$&'"),(*"%()
6,'/'#'7", e quasi sempie 0(-$*3",'")")a1"%-$05"%#,$9 Se e veio che faie uiagnosi
piecoce ui IRA puo esseie uifficile, una volta che la conuizione si sviluppa la uiagnosi e
ielativamente agevole, e geneialmente la causa scatenante e abbastanza eviuente.
Quinui, le cause sono fonuamentamente:
- U'312'$*()3(%%")7$%(/'")"00$%1#")I6,(L,(*"%(J)
- U'312'$*()3(%%")7$%(/'")(++'-"-()I6,(L,(*"%(J)
- 8$00'-')()+",/"-')-.()-"10'*$)3"**$)#1C1%",()I,(*"%(J)
- !"#$%$&'(),(*"%')I,(*"%(J)
- H0#,12'$*')3(%%()7'()1,'*",'()I6$0#L,(*"%(J)
0ltie all'uiea, agli elettioliti sieiici, l'EuA e alla cieatininemia e sempie oppoituno
iichieueie in uigenza un esame uelle uiine stanuaiu. Se iiscontiiamo alteiazioni uel
seuimento (ematuiia, pioteinuiia), uobbiamo sospettaie una patologia glomeiulaie, ma
questo ui fatto si veiifica in meno uel 2u% uei casi, e noimalmente l'esame uel
seuimento e quinui negativo, poich il uanno tubulaie non ueteimina alteiazioni uel
seuimento. L'"2$#(/'")puo esseie utile peich tenue au elevaisi piima uella
cieatininemia e puo quinui fai sospettaie l'insufficienza ienale acuta.

Cause pie-ienali

Le cause pie-ienali sono tutte quelle che ueteiminano una iiuuzione uella volemia, sia in
senso assoluto che in senso ielativo. Tia le iiuuzioni uella volemia assoluta iicoiuiamo
quinui (/$,,"&'()/"00'7( e qualsiasi situazione ui 3(6%(2'$*()3')7$%1/(, compieso
l'utilizzo ui faimaci ipovolemizzanti come i uiuietici, che possono piecipitaie
ulteiioimente eventuali situazioni ui iiuuzione uella volemia.
La iiuuzione uel vCE si ha nei casi ui ,'3$##")6(,+$,/"*-()-",3'"-" (scompenso
caiuiaco acuto o aggiavamento ui scompenso cionico) e in caso ui -',,$0')(6"#'-"
scompensata con "0-'#(, alloich si veiifica una conuizione ui unueifilling. Nel ciiiotico
una situazione a iischio paiticolaimente elevato ui IRA e la paiacentesi evacuativa: se
non si usano coiiettamente i plasma expanueis contestualmente alla pioceuuia, si
iischia ui piovocaie una giavissima ipovolemia. Anche la 0(60' e qualsiasi altio tipo ui
shock sono cause ui iiuuzione acuta uel vCE.
Anche la iiuuzione impiovvisa uel flusso in aiteiia ienale I0#(*$0'G)#,$/C$0'G)(/C$%'"J
puo ueteiminaie IRA.
Infine, iicoiuiamo come ')^S=<)I0$6,"##1##$)S<SJ)()S;4LRE0",#"*' possano esseie
causa ui IRA. ACE-I e Saitani, nella fattispecie, sono molto peiicolosi negli inuiviuui in
cui la volemia efficace viene mantenuta essenzialmente giazie al sistema ienina-
angiotensina, e questi sono sopiattutto i soggetti con stenosi bilateiale uell'aiteiia
ienale e con scompenso caiuiaco. I FANS, invece, agiscono inibenuo la sintesi ui
piostaglanuine vasouilatatiici in seue ienale, e questo puo ueteiminaie in paiticolaii
!"#$$%&'#()*+#*,+-#.)/+'#0$1$+)2+#'031+/1*#"+2#%"0/1+
conuizioni uno stato ui neciosi ischemica a livello tubulaie.
L'IRA ua cause pie-ienali e inizialmente un'insufficienza ienale +1*2'$*"%(: se, peio,
non viene iimossa efficacemente e iapiuamente la causa scatenante, il uanno funzionale
ueteimina anche la neciosi tubulaie su base ischemica, e a questo punto si instauia
anche una componente $,&"*'-"),(*"%(, cioe la neciosi tubulaie acuta.




Cause Renali

Cioe, eventi che si veiificano piimitivamente nel paienchima ienale. Sono cause
abbastanza iaie ui IRA.
- ;"10()7"0-$%",'Q)nelle vasculiti e nell'ipeitensione maligna l'alteiazione uella
peiviet uelle aiteiiole uel paienchima ienale puo poitaie all'IRA.
- `%$/(,1%$*(+,'#()"-1#"
- =(+,'#()'*#(,0#'2'"%()"-1#"
- =(-,$0')#1C1%",()"-1#"
La neciosi tubulaie acuta si puo veiificaie pei cause ischemiche o pei cause
#$00'-.(9 I tossici, a loio volta, si uistinguono in esogeni eu enuogeni. I tossici
esogeni sono sopiattutto gli antibiotici nefiotossici (es: aminoglucosiui), I
chemioteiapici (cisplatino) e I mezzi ui contiasto. I tossici enuogeni sono, pei
esempio: /'$&%$C'*", in coiso ui mioglobinuiia causata ua iabuomiolisi
massiva; (/$&%$C'*", in coiso ui anemie emolitiche acute ui notevole entit che
causano emoglobinuiia quanuo viene satuiata l'aptoglobina; 6,$#('*()
'*#,"#1C1%",'G)come accaue nel mieloma multiplo con la pioteinuiia ui Bence-
}ones (iene ua mieloma).
Ipoperfusione renale
Ischemia dei nefroni corticali superficiali e riduzione del GFR
Innesco di meccanismi di compenso del GFR
efficacia del compenso
SI NO
recupero
funzionale
viraggio verso
il danno organico
ischemico
pre-renale
(funzionale)!
renale
(organica ischemica)!
Diagnosi differenziale della Insufficienza Renale Acuta
Osmolarit urinaria
(mOsm/L)!
> 500 < 350
sensibilit del rene
allADH
Frazione di escrezione
del sodio
< 1 > 1 (>2 NTA)!
sensibilit del rene
al feedback
glomerulo-tubulare
sodiuria (mEq/die)! < 20 > 40
idem
azotemia/creatininemia > 20
< 10
idem
risposta diuretica al
mannitolo
SI NO
sensibilit renale agli
stimoli diuretici osmotici


Cause post-ienali

Sostanzialmente, sono tutte le cause ui occlusione uelle vie uiinaiie. Si tiatta ui stuazioni
oimai piuttosto iaie.

)
Sintomi

0ltie alla iiuuzione uell'output uiinaiio, il paziente puo piesentaisi con sintomi che
possono esseie inuicativi ciica la causa uell'IRA. Pei esempio, se l'IRA e stata causata ua
un infaito acuto uel miocaiuio, veiosimilmente il paziente si piesentei con il coiteo
sintomatologico uell'INA. 0ppuie, nel caso ui una vasculite sistemica che coinvolge
anche le aiteiie ienali, si potianno iiscontiaie i segni ui localizzazione u'oigano uel
piocesso vasculiticoinfiammatoiio (es: uanno polmonaie, aitiite, febbie). Inoltie, il
quauio clinico iisente uelle alteiazioni causate uall'IRA stessa:
- R6(,W"%'(/'"Q)Quanuo l'IRA iaggiunge elevati livelli ui giavit l'ipeikaliemia puo
esseie una veia e piopiia emeigenza meuica: i livelli ui potassio possono
supeiaie i 6,S mEqL e in tal caso e alto il iischio che si sviluppi un'aiitmia
caiuiaca maligna.
- S2$#(/'")/$%#$)(%(7"#" puo ueteiminaie una seiie ui alteiazioni, specialmente
anoiessia, nausea, vomito, convulsioni, mouificazioni uello stato ui coscienza.
(vn azotemia= 22-46 mguL ).
- V$%$,()"%)+'"*-$
- S0#(*'")(puo esseie causata ua un'anemia ua ueficit ui EP0)
- R6(,#(*0'$*(
- R6(,+$0+$,(/'"LR6$-"%-(/'"
- S-'3$0')/(#"C$%'-" e una costante



Calcolosi urinaria
Neoplasie delle vie urinarie o extraurinarie (specie della pelvi)!
Ipertrofia prostatica
Fibrosi retroperitoneale
Emorragie retroperitoneali
Legatura accidentale degli ureteri
Stenosi cicatriziali da flogosi croniche della pelvi
Presenza di coaguli nelle vie urinarie
Stenosi delluretra (valvole congenite, stenosi cicatriziali, fimosi)!
Cause pi frequenti:
La ostruzione urinaria favorisce linfezione urinaria e la calcolosi e pertanto va
rapidamente risolta o rimuovendo, se rimovibile , lostacolo al deflusso urinario,
oppure deviando allesterno le urine (sonde nefrostomiche o stent endoluminali).
La risoluzione della ostruzione provoca rapida ripresa della funzione renale, eccetto
che nel caso in cui la ostruzione sia stata molto protratta ed abbia provocato danni
irreversibili al parenchma renale (danno ischemico da compressione operato dalla
sovradistensione della pelvi e dei bacinetti)!
1) Contrazione della diuresi (o diuresi conservata)!
2) Ritenzione cataboliti azotati
(innalzamento della azotemia, della creatininemia, della uricemia,
encefalopatia, altosi, nausea, vomito, cefalea, pericardite uremica)!
3) Ritenzione idrica (se persistente contrazione della diuresi)!
(edema, versamenti cavit sierose ,ipertensione arteriosa, sovraccarico
cardiaco sino alledema polmonare acuto, aritmie)!
4) Ritenzione salina
(iperpotassiemia, iperfosforemia con conseguente ipocalcemia)!
5) Ritenzione acidi organici (fosfati e solfati)!
(acidosi metabolica con polipnea compensatoria )!



Buiata uella malattia
Pei uefinizione, l'IRA e una conuizione che si sviluppa e si iisolve (con la guaiigione o la
moite) nel giio ui pochi gioini. Se si supeiano le 4 settimane, si ueve pailaie ui
insufficienza ienale cionica: il paziente e sopiavvissuto ma non e iiuscito a supeiaie
l'evento acuto iecupeianuo la funzione ienale, che peitanto e iiieveisibilmente
uiminuita.


Stoiia Natuiale

L'IRA e consiueiata una conuizione ieveisibile, ma in ielazione all'entit uel uanno che
si sviluppa. Nel 9u% uei casi il paziente supeia l'episouio e puo toinaie a casa con una
funzione ienale che gli consente una vita assolutamente noimale. Questo non significa,
peio, che non si sia veiificato un uanno ienale: infatti, e molto piobabile che si siano
peisi moltissimi nefioni. Come sappiamo, peio, la funzione ienale non uecaue finch non
si peiue pi uel 9S% uella massa ui nefioni. Il paziente, quinui, pui essenuo uimesso in
buone conuizioni e con livelli ui cieatinina completamente noimali, avenuo peiso una
ceita quota ui nefioni avi una iiseiva funzionale minoie ua oia in poi.
Ciica il 2S-Su% uei pazienti sviluppano un ueficit iilevabile anche con la cieatininemia.
0na ceita peicentuale ui pazienti, inoltie, sviluppa insufficienza ienale enu-stage.

Nanagement

La teiapia e in funzione uella -"10" che ha ueteiminato l'IRA, causa che ueve esseie
iimossa pei consentiie la iigeneiazione tubulaie e quinui la iipiesa uella funzionalit
ienale. I uiuietici seivono solamente nei casi in cui vi sia un soviaccaiico emouinamico,
e nelle altie situazioni possono tianquillamente esseie evitati.
0na pieoccupazione impoitante e la coiiezione uelle alteiazioni elettiolitiche,
sopiattutto l'eventuale ipeipotassiemia o l'eventual giave aciuosi.
Pei il iesto, e necessaiio iuiataie piecocemente il paziente, facenuo peio attenzione a
non causaie un soviaccaiico emouinamico: pei questo e impoitante attuaie un
bilanciamento tia iuiatazione e utilizzo intelligente uei uiuietici.
Bisogna sempie staie attenti alle possibili infezioni, specialmente se il paziente e in
teiapia intensiva, eu eventualmente tiattaile in mouo aggiessivo con antibiotici molto
efficaci (es: caibapenemici, glicopeptiui).
Pei il iesto, in casi specifici:
6) Anemia e pallore della cute e delle mucose visibili
9) Segni e sintomi riferibili alla causa di insufficienza renale
7) Suscettibilit alle infezioni
8) Suscettibilit alle emorragie
esposizione recente a farmaci o tossici
episodi recenti di possibile protratta ipoperfusione renale
segni di rabdomiolisi, di emolisi, di colestasi grave
ipocomplementemia, ematuria, sedimento attivo
manovre endovascolari recenti
segni di microangiopatia trombotica
artralgie, porpora, positivit agli ANCA o altri autoanticorpi
eosinofilia ematica
- In caso ui sepsi, si tiatta l'infezione, e si impiegano semmai glucocoiticoiui a
basse uosi e amine vasoattive qualoia la situazione sia paiticolaimente giave.
- In caso ui intossicazione, fonuamentalmente si foiza la uiuiesi e semmai si
impiegano chelanti.
0n aspetto impoitante e capiie quanuo il paziente vaua uializzato: in geneiale si
assumono come ciiteii pei la uialisi una seveia ipeipotassiemia, un'ipeiazotemia giave
e una seveia aciuosi; quanuo poi si sviluppano i sintomi e i segni uell'uiemia
(encefalopatia, neuiopatia, peiicaiuite), a maggioi iagione la uialisi e necessaiia.
















Si osserva generalmente dopo circa 20 giorni dallesordio della insufficienza
renale acuta.
Sono fattori che si oppongono alla rigenerazione epiteliale:
intensa vasocostrizione corticale
liberazione di enzimi litici e di radicali dellossigeno da parte di leucociti
migrati dal circolo ematico, che affluiscono attorno ai tubuli danneggiati
distacco di cellule necrotiche epiteliali dalla membrana basale tubulare,
con ostruzione del lume tubulare, aumento della pressione
endoluminale e retrofiltrazione di preurina nellinterstizio
liberazione di enzimi proteasici (es. caspasi) da parte di cellule epiteliali
danneggiate
danno esteso della membrana basale tubulare (tubuloressi)!
pre-esistente insufficienza renale cronica (IRA sovrapposta ad IRC)!
=(+,$6"#'")V'"C(#'-")
La nefiopatia uiabetica e un'entit che e stata uefinita solo in tempi ielativamente
iecenti: solo negli anni '7u un paziente uiabetico moiiva piima ui aveie il tempo ui
sviluppaie la nefiopatia uiabetica in foima conclamata. Auesso, invece, la nefiopatia
uiabetica e la piincipale causa ui iicoiso alla uialisi nei paesi occiuentali, sopiattutto
Stati 0niti, uove si fa tia l'altio laigo uso ui fiuttosio come uolcificante e uove vivono
molte peisone afioameiicane, geneticamente pi pione al uanno ienale in geneiale.
Pei molti anni si e iitenuto che pievalenza eu agiessivit uella nefiopatia uiabetica
vaiiasseio tia uiabete ui tipo I e uiabete ui tipo II. 0ggi sappiamo che l'anuamento,
l'inciuenza e la pievalenza sono assolutamente uguali: il pioblema e che sono uiveisi i
pazienti. I uiabetici ui tipo I sono molto giovani all'esoiuio uella malattia e quinui hanno
il tempo ui sviluppaie tutti gli staui uella nefiopatia uiabetica, mentie i pazienti con
uiabete ui tipo II solitamente muoiono piima ui potei aiiivaie alla uialisi, peich pi
anziani, o comunque con impoitanti comoibiuit caiuiovascolaii.
Quinui, la nefiopatia uiabetica e una patologia che 3(7()(00(,(),'-(,-"#")
0'0#(/"#'-"/(*#( nel paziente uiabetico. Le tempistiche pei iniziaie la iiceica vaiiano:
nel uiabetico ui tipo I si uoviebbe iniziaie a iiceicaie *$*)6,'/")3')?)"**' uall'esoiuio
uella malattia. Nel paziente con uiabete ui tipo II, invece, 7"),'-(,-"#")01C'#$ peich -
essenuo in questi inuiviuui il uiabete piaticamente asintomatico - non e possibile uataie
l'inizio uella malattia e quantificaie con esattezza la uuiata uel mancato contiollo
glicemico.
Si sa oimai che la nefiopatia insoige in ciica il 2S-Su% uei pazienti. La pievalenza si e
un po' iiuotta negli ultimi anni, almeno negli Stati 0niti, sopiattutto giazie alle politiche
ui pievenzione e sensibilizzazione attuate sopiattutto nei confionti uei meuici ui base. I
pazienti che sviluppano la nefiopatia uiabetica sono solitamente pazienti -$*)+"##$,')3')
,'0-.'$)-$*-$/'#"*#', C(*)'3(*#'+'-"C'%')&':)"%%5'*'2'$)3(%%")/"%"##'"9)Il paziente che
sviluppei la nefiopatia uiabetica e 1*)6"2'(*#()-.()'6(,+'%#,": cioe, un paziente che ha
un uanno ui un numeio pi o meno iilevante ui glomeiuli, legato all'ipeiglicemia cionica
e alla piesenza ui altii cofattoii (obesit, ipeitensione aiteiiosa, scaiso contiollo
glicemico eviuenziato con l'emoglobina glicata, che ueve esseie infeiioie al 7%). Tale
uanno ueteimina la necessit ui ipeifiltiazione pei potei manteneie il uFR. Nel uiabete
ui tipo I la fase ui ipeifiltiazione e quasi matematica, si veue piaticamente sempie:
infatti tioveiemo 0$&&(##')&'$7"*')-$*)3'"C(#()3')#'6$)R)()7"%$,')3')-,("#'*'*(/'")
6",#'-$%",/(*#()C"00' in iappoito alla loio massa muscolaie (u,4-u,S mguL). Se
anuiamo a faie una cieatinine cleaiance in questi soggetti, vengono fuoii valoii ui 17u-
18u mlmin.
Nel uiabete ui tipo II, pei le iagioni che esponevamo piima, la fase ui ipeifiltiazione si
peiue fiequentemente: pei ui pi, il uiabetico ui tipo II fiequentemente ha subito altii
uanni che gli hanno gi iiuotto la funzionalit ienale (ipeitensione ui lunga uata, obesit,
fumo ui sigaietta), pei cui il iene filtia gi con la funzione iesiuua al momento
uell'insoigenza uel uiabete, pei cui ipeifiltianuo iiesce au aveie 9u mlmin ui cieatinine
cleaiance invece che il valoie ui 6u mlmin che aviebbe senza ipeifiltiazione.
L'ipeifiltiazione ha uiveise cause:
- L'ipeiglicemia aumenta inuiiettamente la piessione iuiostatica nei capillaii
glomeiulaii in quanto foiza a livello tubulaie il iiassoibimento uel souio
(accoppiato al iiassoibimento uel glucosio).

- L'ipeiglicemia, inoltie, tiamite uiveisi meccanismi locali (&%'-"2'$*()3(%%()
6,$#('*(G)"##'7"2'$*()3(%%")!b;G)"1/(*#$)3(%%")6,$312'$*()3')/"#,'-()
(c#,"-(%%1%",(G)"%#(,"2'$*()3(%%")7'")3(')6$%'$%') ueteimina un uanno al
pouocita, piovocanuo la ueplezione uel pool ui queste cellule. La ueplezione uel
pool ui pouociti ueteimina l'ipeiattivit ui quelli iimanenti, a sua volta causa ui
ipeifiltiazione.
- Il uanno 7"0-$%",( in coiso ui uiabete favoiisce l'insoigenza uell'ipeitensione,
sopiattutto nel uiabete ui tipo II che si piesenta con insulino-iesistenza eu
ipeiinsulinemia: in questo caso si ha l'azione uell'insulina come fattoie ui
ciescita pei le cellule muscolaii lisce uelle aiteiiole ui iesistenza, con
conseguente ipeitensione. L'ipeitensione, a livello ienale, ueteimina aumento
uella piessione iuiostatica a livello uei capillaii glomeiulaii e , quinui,
ipeifiltiazione.
Ipertensione glomerulare
Nel diabetico si verifica, fin dallinizio della malattia, prima che insorga la
microalbuminuria, un aumento del GFR. Il fenomeno, che si associa ad
ipertrofia dei glomeruli ed aumento del volume dei reni, pi evidente nel
diabete tipo 1.
Leccesso di glucosio filtrato a causa delliperglicemia viene riassorbito nel
tubulo prossimale dal sistema di cotrasporto sodio-glucosio. Questo
fenomeno ha due conseguenze
1) Laccumulo di sodio e quindi di acqua espande la volemia e provoca la
stimolazione dei recettori di stiramento atriale e quindi la secrezione
cardiaca del peptide natriuretico atriale (ANP) che essendo un potente
vasodilatatore provoca la vasodilatazione dellarteriola afferente e quindi
laumento della pressione glomerulare e del GFR
2) La ridotta quantit di sodio che raggiunge la macula densa in conseguenza
delleccessivo riassorbimento prossimale modifica il feedback tubulo-
glomerulare, attivando meccanismi che portano alla vasodilatazione
dellarteriola afferente ed alla vasocostrizione dellarteriola efferente.
Lipertensione glomerulare fra i principali determinanti del danno a
carico della membrana basale glomerulare e quindi dellinsorgenza
della nefropatia diabetica
- Beposizione uegli AuE nella membiana basale glomeiulaie e conseguente
ieazione tissutale e aumento uella ueposizione ui matiice.
Comunque sia, la patogenesi uella nefiopatia uiabetica e ancoia laigamente sconosciuta.


Immeuiatamente successiva alla fase uell'ipeifiltiazione e la compaisa uel segno
uistintivo uella nefiopatia uiabetica: %")/'-,$"%C1/'*1,'"9)Inizialmente la
micioalbuminuiia e inteimittente, pei poi uiventaie peisistente e ingiavescente. Si
tiatta infatti ui un 3"**$)6,$&,(00'7$)d)-"10"#$)3"%%5'6(,&%'-(/'")L)-.()'*#(,(00")
#1##')')*(+,$*'9)I nefioni, poco a poco, vanno incontio alla 6(,3'#")3(')6$3$-'#' - questo
accaue au un iitmo estiemamente lento, accompagnato ua un iialzo piogiessivo uella
pioteinuiia, che puo supeiaie i S giammi e iaggiungeie livelli ua veia e piopiia
sinuiome nefiosica (iaio).

Controllo glicemico
Il controllo intensivo della glicemia, se realizzato
prima dellinsorgenza di danni terminali irrever-
sibili a carico degli organi bersaglio, riduce
lincidenza delle complicanze macro- e micro-
angiopatiche del diabetico.
Dal punto di vista renale, questo approccio si
dimostrato valido in tutti i pazienti ad eccezione di
quelli con proteinuria conclamata, in cui il controllo
rigoroso della pressione con un bloccante del
sistema renina-angiotensina sembra essere pi
importante.
Staui uella nefiopatia uiabetica

L'espansione mesangiale, come si eia uetto iiguaiuo alle glomeiulonefiiti piolifeiative,
e piopiio l'espiessione uella peiuita ui pouociti: le cellule e la matiice mesangiale si
estenuono con significato compensatoiio. L'evento teiminale e una uiffusa scleiosi uel
glomeiulo, cui fa seguito la ialinosi uelle aiteiiole glomeiulaii. Queste uiveise fasi
coiiisponuono a uiveise manifestazioni cliniche: la fase ui espansione mesangiale e
giosso mouo coiiisponuente alla fase uella micioalbuminuiia; la tiansizione a
pioteinuiia veia e piopiia (>Suu mg24h) segnala l'avvento uella espansione
mesangiale massiva. Allo stauio ui glomeiuloscleiosi nouulaie ui Kimmestiel-Wilson
abbiamo pioteinuiia impoitante eu insufficienza ienale.

Alterazioni morfologiche
1. Aumento di volume dei reni per ipertrofia dei
tubuli, aumento della componente interstiziale,
aumento del volume dei glomeruli per aumento
della lunghezza e del diametro dei capillari
2. Ispessimento della membrana basale glomerulare
e tubulare
3. Espansione mesangiale
a) diffusa
b) nodulare (Kimmelstiel Wilson)
4. Sclerosi (obsolescenza) glomerulare
5. Ialinosi dellarteriola afferente ed efferente
6. Depositi lineari di IgG nella MBG
7. Degenerazione atrofia tubulare e fibrosi
interstiziale
Stoiia natuiale
Il segno pi piecoce uella nefiopatia uiabetica e la compaisa ui micioalbuminuiia (> Su
mguie o 2u gmin o Su gmg cieatinina). Bati iecenti inuicano che il 1S% ciica uei
pazienti noimoalbuminuiici con uiabete tipo 1 ua almeno 7 anni sviluppano
micioalbuminuiia (nefiopatia uiabetica incipiente). L'8S% uei uiabetici tipo 1 con
micioalbuminuiia peisistente non tiattati piesenta un inciemento uell'esciezione
uiinaiia ui albumina au una velocit ui ciica il 1u-2u% all'anno fino a iaggiungeie lo
stauio ui nefiopatia conclamata, con pioteinuiia clinicamente eviuente (ovveio
albuminuiia > Suu mguie) in 1u-1S anni. uli altii pazienti possono iimaneie stazionaii
o iitoinaie noimoalbuminuiici (anche pei effetto uella teiapia). Raggiunto lo stauio ui
nefiopatia conclamata, il paziente uiviene ipeiteso e, senza inteiventi specifici, piesenta
una giauuale iiuuzione uel uFR, au una velocit molto vaiiabile ua inuiviuuo au
inuiviuuo (2-2u mlmin.anno); il Su% uei uiabetici tipo 1 con nefiopatia conclamata
iaggiunge l'ESRB entio 1u anni e pi uel 7S% entio 2u anni. Quanuo un paziente con
uiabete ui tipo I sviluppa la nefiopatia uiabetica, a1"0')0(/6,().")"*-.()%")
,(#'*$6"#'"9
Bopo il piimo contiollo uella micioalbuminuiia (subito alla uiagnosi, nel caso uel BNII,
uopo S anni ualla uiagnosi nel caso uel BNI), anche se iisulta negativo, si continua a
monitoiaie il quauio con contiolli peiiouici uella micioalbuminuiia (1 volta l'anno
inizialmente, poi ogni 6 mesi). In caso ui micioalbuminuiia, invece, l'esame si iipete ogni
6 mesi. _")/"&&'$,)6",#()3(%%()*(+,$6"#'()3'"C(#'-.()-$/6"'$*$)#,")>@)()>?)"**')
3"%%5(0$,3'$)3')/"%"##'"9)Se uopo 2u anni non e compaisa la nefiopatia uiabetica, e
molto impiobabile che si manifesti in seguito.
Inizialmente la micioalbuminuiia e inteimittente, col tempo tenue a uiventaie
peisistente.
Nel uiabete tipo 2 la stoiia natuiale uella nefiopatia e assai simile. Tuttavia molti
pazienti hanno micioalbuminuiia o nefiopatia conclamata fin ual momento uella
uiagnosi ui uiabete tipo 2 o uopo poco tempo, poich in iealt il uiabete e spesso
piesente ua molti anni eu anche peich in questi pazienti la micioalbuminuiia puo
esseie uovuta au altie cause. Nei uiabetici ui tipo II, in geneie, quanuo si sviluppa la
pioteinuiia clinicamente eviuente c'e gi una situazione ui insufficienza ienale cionica.
Senza teiapia specifica, il 2u-4u% uei uiabetici tipo 2 con micioalbuminuiia sviluppa
una nefiopatia conclamata, ma nei 2u anni successivi solo il 2u% ciica ui questi pazienti
iaggiunge l'ESRB. Bal momento in cui il uFR comincia a iiuuisi, la velocit ui iiuuzione e
altamente vaiiabile ua un inuiviuuo all'altio, ma nel complesso la piogiessione non
uiffeiisce sostanzialmente ua quella uei pazienti con uiabete tipo 1.
L'elevata moitalit Cv nei pazienti con uiabete tipo 2 fa si che molti uiabetici con
nefiopatia conclamata non iaggiungono l'ESRB. Peialtio, il continuo miglioiamento
uella teiapia (faimacologica e non) uelle malattie Cv fai si che in futuio un numeio
sempie pi elevato ui uiabetici tipo 2 vivianno abbastanza ua piogieuiie fino all'ESRB.
0ltie au esseie la piima manifestazione uella nefiopatia uiabetica, nei uiabetici tipo 1 e
tipo 2 la micioalbuminuiia si associa au un netto aumento uel iischio ui moibilit e
moitalit Cv. Peitanto, il iilievo ui micioalbuminuiia e una piecisa inuicazione a
iiceicaie accuiatamente tutti gli altii fattoii ui iischio Cv e au a metteie in atto misuie
aggiessive pei iiuuili (tiattaie la uislipiuemia e l'ipeitensione, iaccomanuaie l'attivit
fisica, aboliie il fumo, ecc.). A questo pioposito, vi sono uati che suggeiiscono che la
iiuuzione uel colesteiolo (o comunque il tiattamento con statine) potiebbe ueteiminaie
anche una iiuuzione uella pioteinuiia.

Nanagement
Il piimo aspetto fonuamentale e il -$*#,$%%$)&%'-(/'-$)0-,16$%$0$, misuia efficace nel
iiuuiie al minimo la possibilit ui insoigenza e piogiessione uella nefiopatia. Il
contiollo glicemico si monitoia attiaveiso il test uell'emoglobina glicata, che ueve esseie
infeiioie al 7%.
In seconuo luogo uobbiamo -$*#,$%%",()%5'6(,#(*0'$*()",#(,'$0", che nel uiabetico ui
tipo I e quasi sempie seconuaiia al uanno ienale (attivazione uel sistema ienina-
angiotensiva), mentie nel uiabetico ui tipo II e geneialmente una conuizione
pieesistente. Nel uiabete tipo 1, l'ipeitensione e uovuta in geneie al uanno ienale e si
manifesta quanuo compaie la micioalbuminuiia o poco uopo. Nel uiabete tipo 2,
l'ipeitensione e gi piesente al momento uella uiagnosi in ciica 1S uei pazienti. La
coesistenza, assai fiequente, ui ipeitensione, alti livelli ui colesteiolo LBL e tiigliceiiui
(mentie il colesteiolo BLB e invece iiuotto), obesit e elevato iischio ui malattie Cv
suggeiisce che tutte queste alteiazioni possano esseie la conseguenza uello stesso
meccanismo patogenetico, veiosimilmente uell'insulinoiesistenza. Questo complesso ui
alteiazioni e noto come "sinuiome metabolica".
Nel uiabete tipo 2 l'ipeitensione puo esseie uovuta alla contempoianea piesenza
uell'ipeitensione essenziale, alla nefiopatia uiabetica ovveio au altie cause ui
ipeitensione seconuaiia, ienali (ipeitensione nefiovascolaie o nefiopaienchimale) e
non. L'ipeitensione sistolica isolata e uovuta alla peiuita ui elasticit uei giossi vasi
aiteiiosi (aiteiioscleiosi).
In geneiale, l'ipeitensione uel paziente con uiabete sia ui tipo 1 che ui tipo 2 si associa
au un aumento uel volume plasmatico e uelle iesistenze peiifeiiche, a bassi livelli ui
ienina eu e "souio-uipenuente"
Il valoie piessoiio uesiueiabile e '*#$,*$)")>D@Ee@9)<()'%)6"2'(*#().")&':)6,$#('*1,'"G)
0')3$7,(CC()#(*#",()3'),"&&'1*&(,()')>A?Ef?9)Bisogna evitaie, ovviamente, ui
scenueie sotto i 11u ui massima nelle peisone anziane.
Bal punto ui vista faimacologico, i faimaci ui scelta sono ovviamente i soliti S;4LR)()
0",#"*'-'9 Questo, peich agiscono come nefiopiotettoii e come anti-ipeitensivi. Se
anche il paziente non e ipeiteso si utilizzano comunque. Nonitoiaie peiiouicamente
cieatinina eu elettioliti pei pienueie in tempo eventuali ipeikaliemie o insufficienza
ienale acuta. L'ipeikaliemia puo esseie piecipitata uall'associazione ui altii faimaci
ipeikaliemizzanti, come FANS o inibitoii uella calcineuiina. Tia l'altio, un iecente stuuio
sul NE}N uimostia come gli ACE-I e i saitani - se usati coiiettamente - siano oimai
consiueiabili come faimaci ui scelta anche nei pazienti con stenosi uell'aiteiia ienale. gli
ACE-I inuucono tosse, sopiattutto nelle uonne: in questi casi e possibile passaie au un
saitanico. Questi faimaci, inoltie, sono contioinuicati in giaviuanza, e questo va spiegato
chiaiamente alle uonne. ACE-I e saitani sono efficaci nell'ipeitensione e, sopiattutto,
sono in giauo ui contiastaie la pioteinuiia.
I faimaci ui seconua scelta, ua aggiungeie, sono eventualmente i calcio-antagonisti
(amlouipina). In teiza scelta, si usano i !-bloccanti ui nuova geneiazione, che non
causano ipeiglicemia.
_5$C(0'#:)3(7()(00(,()-$,,(##", e il uimagiimento puo esseie ui gianue beneficio, come
puie il tiattamento ui eventuali uislipiuemie e l'abbanuono uel fumo ui sigaietta.
Bisogneiebbe evitaie i FANS, limitanuoli ai casi ui effettiva necessit.
La 3'(#")'6$6,$#('-" e un aspetto impoitante, sopiattutto quanuo il uFR inizia a
uecaueie iapiuamente: attenzione, comunque, a non ueteiminaie caienze alimentaii
eccessive e uepeiimento uelle masse muscolaii.
Tiapianto.
!"#$%&'()*+%,-.+%)+)#/%(/00&*,()1&(2&,)(,3*4#4+.(+$4+%)+5&(+6/%5($#+2&)#7(-+)#&%),(8#)1(&%$9,)+5&(
*&%+.($#,&+,&:(;&()1&*&0/*&(*&7/66&%$()1+)($#+2&)#7(-+)#&%),(*&7&#4&(+(<#$%&'()*+%,-.+%)(*+)1&*(
)1+%(7/%)#%3&($#+.',#,:(=0(-/,,#2.&>(+(.#4#%5($/%/*(<#$%&'(#,(-*&0&**&$()/(+($&7&+,&$($/%/*(<#$%&':(;&(
+.,/(*&7/66&%$()1+)(+..(8+#)9.#,)&$($#+2&)#7(-+)#&%),(+5*&&()/(+77&-)(+%(&?)&%$&$97*#)&*#+($/%/*(
@ABCD(<#$%&'(,#%7&(-+)#&%),(81/(*&7&#4&(,371(<#$%&',(+.,/(*&+.#E&(+(,3*4#4+.(2&%&0#)(7/6-+*&$(8#)1(
7/%)#%3&$($#+.',#,:F(
Il tiapianto iappiesenta il tiattamento ui scelta pei molti pazienti uiabetici in quanto
ueteimina un netto aumento uella sopiavvivenza, nonostante la piessoch costante
iicoiienza istologica uella nefiopatia pochi anni uopo il tiapianto. Peialtio, una
nefiopatia clinicamente eviuente, con peiuita uel giaft, si veiifica solo in una minoianza
ui pazienti (soltanto l'1,8% uei tiapiantati peiue il iene pei questa iagione). I uiabetici
con nefiopatia avanzata vanno piesi in consiueiazione pei un tiapianto "pieteiminale"
(uFR < 2u mlmin), piefeiibilmente ua uonatoie vivente. Nel uiabete tipo I il iisultato
miglioie in teimini ui inciuenza ui una nuova nefiopatia uiabetica si ottiene con il
tiapianto ui iene e pancieas. Il uiabete mellito e una conuizione moibosa ui estiema
giavit, che influisce sul successo uel tiapianto e sulla moibilit e moitalit uel paziente
pei l'aumento uel iischio ui infezioni e complicanze caiuiovascolaii. Peitanto, il
canuiuato ueve esseie sottoposto au una appiofonuita valutazione, sopiattutto pei
quanto iiguaiua il possibile iischio caiuiovascolaie.
















ulomeiulonefiiti
Le glomeiulonefiiti iappiesentano uno uei capitoli pi ampi uella nefiologia. Negli anni
passati eiano molto fiequenti le glomeiulonefiiti post-infettive (es: post-stieptococcica
nei bambini); oggigioino, le foime post-infettive sono uecisamente meno fiequenti, ma
in compenso si uiagnosticano sempie pi spesso foime ui glomeiulonefiiti uiveise, pei
esempio la glomeiulonefiite ua IgA, una patologia che sembia esseie molto fiequente
nella popolazione geneiale. Inoltie, nelle popolazioni immigiate si iiscontiano spesso
glomeiulonefiiti ui altii tipi, che quinui sono uestinate a uiventaie sempie pi
impoitanti.


0na patologia
glomeiulaie
puo
inteiessaie
qualsiasi elemento
Glomerulo normale
uella membiana ui filtiazione:
- Enuotelio uel capillaie glomeiulaie
- Pouocita
- Natiice extiacellulaie e sue pioteine
Esistono poi le cellule mesangiali, impoitanti iegolatoii paiaciini e fisici uelle funzioni
glomeiulaii.
Tuttavia, una patologia glomeiulaie puo esitaie in insufficienza ienale enu-stage
soltanto se inteiessa il pouocita, l'unica cellula incapace ui ieplicaisi e quinui ui
iigeneiaisi. Se il pouocita fosse in giauo ui ieplicaisi, infatti, la baiiieia glomeiulaie
saiebbe continuamente soggetta a mouificazioni stiuttuiali e non potiebbe assolveie
alla sua funzione ui filtiazione. Cosi, il pouocita e una cellula incapace ui uiviueisi: se
questo e positivo pei la funzione ui filtiazione, e tuttavia un fatto che ienue l'inteio
sistema uipenuente ualla sopiavvivenza uei pouociti. Nel mouello muiino e stato
uimostiato che la moite ui una quota ui pouociti infeiioie al 2u% non causa uanno; tia
2u-Su% si osseiva un'espansione mesangiale; con la moite uel 4u% ciica uei pouociti si
ueteimina una glomeiuloscleiosi focale segmentale (focale = non tutti i glomeiuli sono
coinvolti; segmentale = solo in alcune paiti uel glomeiulo). Quanuo muoie il SS-6u% uei
pouociti si ueteimina una glomeiuloscleiosi globale. Quinui, %")6,$&*$0')3(%%()/"%"##'()
&%$/(,1%",')3'6(*3()3"%%")a1$#")3')6$3$-'#')-.()7(*&$*$)3"**(&&'"#'9)
In effetti, si e visto che alcune glomeiulonefiiti iitenute un tempo su base infiammatoiia,
ma non iesponsive a steioiui eu immunosoppiessoii - tipiche uei bambini - sono in
iealt patologie causate ualla mutazione ui alcuni geni coinvolti nell'assemblamento uel
citoscheletio pouocitaiio.
Tuttavia e stato anche scopeito che il nefione possieue un compaitimento staminale -
localizzato a livello uel polo uiinaiio uella capsula ui Bowmann - che puo uaie oiigine a
nuovi pouociti: questo piocesso e peio estiemamente lento e conseguentemente il
uanno glomeiulaie che coinvolge i pouociti puo esseie in teoiia iipaiato, ma solo in
tempo uecisamente lunghi. Quinui, il paziente con uanno glomeiulaie puo e ueve esseie
tiattato con l'obiettivo ui +",),(&,(3',()'%)3"**$ uanuo il tempo al glomeiulo ui
iipaiaisi anche nella sua componente pouocitaiia. 0ggi sappiamo che questo e un
obiettivo che possiamo iagionevolmente poici, ma che puitioppo non e sempie
iaggiungibile.
Classificazione
Le patologie glomeiulaii possono esseie ui tipo '*+'"//"#$,'$)(&%$/(,1%$*(+,'#')
oppuie possono esseie ui tipo non piopiiamente infiammatoiio (&%$/(,1%$6"#'(,
piiciapalmente la glomeiulopatia uiabetica e le glomeiulopatie ua ueposizione ui
paiapioteine). In iealt, peio, molte glomeiulonefiiti sono patologie nelle quali non
esiste una veia e piopiia causa immunologica: questa uistinzione, anche se utile ual
punto ui vista uiuattico, e quinui poco veiitieia.
Classicamente, le malattie glomeiulaii
sono state uistinte in 6,'/'#'7()e
0(-$*3",'(: seconuaiie sono le foime
che compaiono nel contesto ui una
patologia sistemica, mentie quelle
piimitive sono in gian paite iuiopatiche.
Esistono poi una seiie ui malattie
glomeiulaii (,(3'#",'(, iaie. 0n tempo
Primitive
Nefropatia ad IgA
GN membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentale
GN Proliferativa mesangiale
GN Post-infettive
GN Membranoproliferativa
Nefropatia ad IgM
Malattia a lesioni minime
GN a semilune
Secondarie
Malattie sistemiche a patogenesi autoimmune
nefrite lupica
vasculiti
Disgammaglobulinemie
Amiloidosi renale
Crioglobulinemia mista essenziale
Mieloma
Glomerulonefrite
Ereditarie
Sindrome di Alport
Malattia di Anderson-Fabry
Malattia a membrane sottili
Deficit di Lecitina-Colesterolo acil-transferasi
Glomerulopatia da lipoproteine
Cistinosi
Sindrome nefrosica finlandese
Sclerosi mesangiale diffusa
queste patologie causavano la moite uel paziente in giovanissima et: oggi che siamo in
giauo ui fai sopiavviveie questi bambini fino all'et auulta, conosciamo molto meglio lo
spettio uelle complicatissime anomalie genetiche che possono causaie patologie ienali
piimitive.
Tia le glomeiulonefiiti piimitive, la
nefiopatia au IgA e sicuiamente la pi
fiequente, inteiessanuo piobabilmente
l'1% uella popolazione, sopiattutto nelle
popolazioni asiatiche, uove ha
un'inciuenza uavveio elevata. E una
patologia che poita con s alteiazioni
minime in teimini ui pioteinuiia e
micioematuiia, e i pazienti sono
assolutamente asintomatici, peitanto
non veniva uata impoitanza a tali
iiscontii. E tipicamente una patologia
uel giovane.


Tia le glomeiulonefiiti seconuaiie la pi
impoitante e sicuiamente la nefiite lupica,
seguita ualle altie vasculiti autoimmuni. vi sono
poi le vaiie uisgammaglobulinemie.




Bal punto ui vista uel quauio '0#$6"#$%$&'-$, le glomeiulonefiiti si uiviuono in uue
gianui giuppi: le foime 6,$%'+(,"#'7()e le foime *$*)6,$%'+(,"#'7(9)Nelle foime
piolifeiative, all'inteino uel glomeiulo tioviamo cellule piolifeianti, che possono esseie
solo le mesangiali o le enuoteliali. Questo e molto impoitante, peich quanuo abbiamo
un quauio piolifeiativo geneialmente abbiamo un quauio ui (/"#1,'" e 6,$#('*1,'")
0$##$)')D&EAB.9)Le foime piolifeiative sono infatti quauii infiammatoii con iilascio ui
Le cause principali di glomerulonefrite sono
diverse in differenti gruppi det
La frequenza delle glomerulonefriti
nellanziano rispetto alladulto di
30.8 vs. 28.3 casi per milione.
Le forme pi frequenti sono le
seguenti:
GN Membranosa (13.4 vs.4.2 PMP)
GN a semilune (3.1 vs.0.9 PMP)
GN Membranoproliferativa (2.9 vs.
0.4 PMP)
GN acuta post-streptococcica (0.9
vs. 0.4 PMP)
Nefropatia ad IgA (18.8%)
Malattia a lesioni minime (11.6%),
Glomerulosclerosi focale e
segmentale (8.5%),
GN proliferativa mesangiale
(9.5%),
GN Membranoproliferativa
(5.5%),
Nefrite lupica (5%)
L i n c i d e n z a a n n u a l e d e l l e
glomerulonefriti tra i bambini
italiani di 11.1 casi per milione.
Le forme pi frequenti sono le seguenti:
Primitive
Nefropatia ad IgA
GN membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentale
GN Proliferativa mesangiale
GN Post-infettive
GN Membranoproliferativa
Nefropatia ad IgM
Malattia a lesioni minime
GN a semilune
Secondarie
Malattie sistemiche a patogenesi autoimmune
nefrite lupica
vasculiti
Disgammaglobulinemie
Amiloidosi renale
Crioglobulinemia mista essenziale
Mieloma
Glomerulonefrite
Ereditarie
Sindrome di Alport
Malattia di Anderson-Fabry
Malattia a membrane sottili
Deficit di Lecitina-Colesterolo acil-transferasi
Glomerulopatia da lipoproteine
Cistinosi
Sindrome nefrosica finlandese
Sclerosi mesangiale diffusa
Primitive
Nefropatia ad IgA
GN membranosa
Glomerulosclerosi focale e segmentale
GN Proliferativa mesangiale
GN Post-infettive
GN Membranoproliferativa
Nefropatia ad IgM
Malattia a lesioni minime
GN a semilune
Secondarie
Malattie sistemiche a patogenesi autoimmune
nefrite lupica
vasculiti
Disgammaglobulinemie
Amiloidosi renale
Crioglobulinemia mista essenziale
Mieloma
Glomerulonefrite
Ereditarie
Sindrome di Alport
Malattia di Anderson-Fabry
Malattia a membrane sottili
Deficit di Lecitina-Colesterolo acil-transferasi
Glomerulopatia da lipoproteine
Cistinosi
Sindrome nefrosica finlandese
Sclerosi mesangiale diffusa
citochine che causano una peimeabilizzazione uei capillaii e la piolifeiazione cellulaie.
Quinui, un paziente con micio- o macioematuiia e una pioteinuiia mouesta quasi
sicuiamente sai affetto ua una foima piolifeiativa. viceveisa, le foime *$*)
6,$%'+(,"#'7( sono caiatteiizzate ua un uanno piimitivo a caiico uella membiana ui
filtiazione (cosa che non c'e nelle piolifeiative): non tioviamo globuli iossi nelle uiine
ma tioviamo una 6,$#('*1,'")"CC$*3"*#(. Cio non toglie, comunque, che esistano
foime non piolifeiative in cui, invece, una componente infiammatoiia ui qualche tipo
esiste: pei esempio, alcuni subset ui foime ui glomeiulonefiite membianosa. 0n evento
centiale in queste foime potiebbe esseie l'alteiazione uelle pioteine ui matiice caiiche
negativamente, alteiazione che potiebbe esseie causata ua citochine o fattoii ui ciescita.


Sinuiomi cliniche associate a glomeiulonefiiti
Sostanzialmente, si hanno "%#(,"2'$*')3(%)0(3'/(*#$)1,'*",'$Q uobbiamo sospettaie
una glomeiulonefiite quanuo iiscontiiamo alteiazioni uel seuimento, e uobbiamo subito
anuaie a contiollaie il seuimento quanuo sospettiamo una glomeiulonefiite.
Alteiazioni uel seuimento non significa assolutamente sinuiome nefiosica o sinuiome
nefiitica: ovviamente questi quauii sinuiomici paiticolaii 6$00$*$)compaiiie in coiso
ui glomeiulonefiite, ma noimalmente non sono piesenti. Tipicamente i pazienti hanno
semplicemente ematuiia micioscopica e pioteinuiia. Le manifestazioni cliniche, quinui,
iisultano ua:
- 4/"#1,'")&%$/(,1%",()/"-,$0-$6'-")$)/'-,$0-$6'-")
- !,$#('*1,'")&%$/(,1%",()
- ;'%'*3,1,'")
- U'312'$*()3(%%")+1*2'$*(),(*"%()
La tabella qua sotto iipoita le piincipali foime ui glomeiulonefiite con le iispettive
manifestazioni cliniche pi fiequenti. In iosso sono inuicate le foime non piolifeiative.

La uN a semilune e un quauio che fa stoiia a s e fiequentemente si piesenta con una
sinuiome nefiitica eu anomalie uiinaiie ma, pei esempio, iaiamente si piesenta con
ematuiia isolata. Quinui, quello che ci inteiessa e che il quauio clinico uel paziente e gi
abbastanza suggestivo uel tipo specifico ui uN in questione.
Il &$%3)0#"*3",3 pei la uiagnosi ui glomeiulonefiite e ovviamente la C'$60'"),(*"%(9)La
biopsia ienale si esegue nei seguenti casi:
- 81##')')-"0')3')0'*3,$/()*(+,$0'-", eccetto che nei bambini.
- F1"3,')-$/C'*"#')3')6,$#('*1,'")()/'-,$(/"#1,'"9
- !,$#('*1,'()016(,'$,')"3)>)&EAB.) in pazienti auulti.
- O"-,$(/"#1,'")'0$%"#"),'-$,,(*#(
In caso ui ematuiia isolata, invece, si aspetta - a meno che non vi siano iichiami
paiticolaii au una patologia genetica che magaii coinvolge altii membii uella famiglia.
La biopsia ienale e oggi una tecnica sicuia: l'unica complicanza che si puo iiscontiaie
con una ceita fiequenza e una macioematuiia nelle piime 24 oie (1u% uei casi).
Complicanze pi giavi, come fistole A-v eu ipeitensione seconuaiia si veuono oimai
molto iaiamente. Esistono poi -$*#,$'*3'-"2'$*')"00$%1#(Q)
- Anemia giave
- Ipeitensione mal contiollata
- Pazienti obesi
- Coagulopatie
- Funzione ienale ueteiioiata
- Rene piccolo (peich inuicativo ui patologia cionica iiieveisibile)
- Tumoii ienali (iischio ui inseeuing)
- Pazienti non uisposti a coopeiaie
- Infezioni ienali o peiiienali
- vasculiti con multipli aneuiismi intiaienali

>9 `%$/(,1%$*(+,'#')*$*)6,$%'+(,"#'7()
- `%$/(,1%$*(+,'#()/(/C,"*$0")
- `%$/(,1%$*(+,'#()")%(0'$*')/'*'/()
Sindromi cliniche associate alle
principali forme di glomerulonefrite
Sindrome
nefrosica
Sindrome
nefritica
Anomalie
urinarie
Ematuria
isolata
Malattia a lesioni minime +++++ - ++ -/+
GN membranosa ++++ + ++ -/+
GS focale e segmentale +++ + ++ -/+
Nefropatia ad IgA ++ +++ ++++ ++++
GN membranoproliferativa +++ +++ ++++ -/+
GN proliferativa endocapillare + ++++ ++++ ++
GN a semilune + ++++ ++++ -
- `%$/(,1%$0-%(,$0')+$-"%()0(&/(*#"%()
`%$/(,1%$*(+,'#()/(/C,"*$0")
Esoiuisce quasi sempie come una sinuiome nefiosica, o comunque causa una
pioteinuiia giave. Puo esseie piesente ematuiia, ma mai ui giauo impoitante:
un'ematuiia seiia ci consente gi ui escluueie la uN membianosa.
La uN membianosa e una patologia
immunomeuiata uovuta alla 3(6$0'2'$*()3')
'//1*$-$/6%(00' nella matiice
extiacellulaie uella membiana ui filtiazione:
questo e cio che veuiamo alla biopsia ienale,
uepositi ui mateiiale pioteico eosinofilo al ui
sotto uei pouociti.
Piobabilmente, si tiatta ui una patologia
quasi sempie seconuaiia:
- 45)1*")0'*3,$/()6","*($6%"0#'-")
Tipicamente in coiso ui tumoii soliui
(colon-ietto, polmone) in pazienti
anziani.
- O"%"##'()"1#$'//1*')
La nefiite membianosa e la classe v
uella nefiite lupica.
- R*+(2'$*')
Sopiattutto epatite B, sifiliue,
malaiia ua P. malaiiae.
- ^",/"-')
Penicillamina, sali u'oio, -"6#$6,'%G)
^S=<, che piobabilmente sono una
uelle cause piincipali ui uN
membianosa (giosse uosi pei tempi
piolungati, la patologia ieceue con
la sospensione uell'uso).
Si e visto, con questi ciiteii, che ciica il 1S% uelle uN membianose sono
veiosimilmente causate uai FANS.
Esistono poi quelle etichettate come '3'$6"#'-.(, anche se - piobabilmente -
non esistono foime iealmente iuiopatiche.

Istologia









La glomerulonefrite membranosa una malattia immunologica
anticorpo-mediata nella quale gli immunocomplessi si localizzano sul
versante sottoepiteliale del capillare glomerulare, tra la membrana
basale ed il podocita.
Anticorpi si legano in situ ad
antigeni esogeni cationici ed a
basso peso molecolare
previamente depositatisi sulla
parete esterna della MBG
Immunocomplessi formatisi in
circolo attraversano la MBG
depositandosi sulla sua parete
esterna.
Autoanticorpi si legano in situ a
una componente costitutiva
delle cellule epiteliali della
parete capillare (es, la megalina)!
Glomerulonefrite membranosa
La glomerulonefrite membranosa una malattia immunologica
anticorpo-mediata nella quale gli immunocomplessi si localizzano sul
versante sottoepiteliale del capillare glomerulare, tra la membrana
basale ed il podocita.
Anticorpi si legano in situ ad
antigeni esogeni cationici ed a
basso peso molecolare
previamente depositatisi sulla
parete esterna della MBG
Immunocomplessi formatisi in
circolo attraversano la MBG
depositandosi sulla sua parete
esterna.
Autoanticorpi si legano in situ a
una componente costitutiva
delle cellule epiteliali della
parete capillare (es, la megalina)!
Glomerulonefrite membranosa
Nel primo stadio anche a maggior
ingrandimento le pareti capillari
non presentano evidenti aspetti di
ispessimento o evidenti depositi
sottoepiteliali.
Tuttavia, pur in assenza di evidenti
depositi al microscopio ottico,
l'immuno-fluorescenza
caratterizzata da depositi
fluorescenti diffusi lungo la
membrana basale, con aspetto
finemente granulare o simil-
lineare.
Istologicamente si ha un ispessimento omogeneo e diffuso
della membrana basale. A seconda del grado di ispessimento
si distinguono 4 stadi.




Sulla base uell'istologia e uell'ispessimento uella membiana basale, si uistinguono
quattio staui piogiessivi.

Becoiso
L)g*)#(,2$)3(')6"2'(*#')7")'*-$*#,$)"),(/'00'$*()06$*#"*(")nel giio ui un announ
anno e mezzo; questa e una piova uella seconuaiiet uella malattia: iimosso lo stimolo -
anche inavveititamente - se ne va anche la malattia.
L)g*)#(,2$)3(')6"2'(*#')07'%166")1*)a1"3,$)-,$*'-$)3')*(+,$0')-.()*$*)6,$&,(3'0-()
7(,0$)%5'*01++'-'(*2"),(*"%()#(,/'*"%(9)
L)g*)#(,2$)3(')6"2'(*#')7")'*-$*#,$)"3)'*01++'-'(*2"),(*"%()#(,/'*"%(9)
Siccome un teizo uei pazienti va in iemissione spontanea, si tenue a non tiattaie subito
la malattia, piopiio nell'eventualit che si tiatti ui una foima seconuaiia la cui oiigine
sia ua iiceicaie. Quello che non manca, peio, e la teiapia con ACE-I e saitani, miiata a
iiuuiie la pioteinuiia. Se entio uue anni non si ottiene iemissione (o in caso ui foime
aggiessive) si puo pensaie ui tiattaie il paziente con steioiui eu immunosoppiessoii;
oggi si utilizza molto il iituximab (NabTheia), anticoipo monoclonale anti-CB2u che si
sta iivelanuo piuttosto efficace.

O"%"##'")")%(0'$*')/'*'/()
Anche questo e un quauio non piolifeiativo, e si veue nei bambini: puo esseie associata
a leucemie e linfomi e si piesenta con maggioie fiequenza negli atopici impoitanti.
Tipicamente, il bambino si piesenta gonfio, euematoso e viene iicoveiato. Buiante
questo piimo episouio nefiosico acuto, spesso viene impiegata una teiapia ex iuvantibus
con uno steioiue, uopouich il bambino va in iemissione. Puitioppo, peio, solo il 2u%
La colorazione argentica mette in
risalto piccole estroflessioni nere
(spikes) si proiettano all'esterno
della membrana basale assumendo
il tipico aspetto di "denti di pettine".
Queste spicule sono separate dai
depositi sottoepiteliali che non si
colorano all'argento e caratterizzano
il II stadio.
Nel III stadio a forte ingrandimento
evidente il massivo
ispessimento delle pareti capillari,
con la tendenza della membrana
basale ad estendersi e ricoprire i
depositi facendoli apparire
incapsulati ed inglobati.
uei bambini guaiisce: i iestanti avianno ieciuive. Alcuni pazienti, uopo un ceito numeio
ui ieciuive - spesso scatenate ua episoui infettivi -, anui uefinitivamente in iemissione.
0gni ieciuiva puo esseie tiattata efficacemente con glucocoiticoiui, ua qui l'iuea
tiauizionale che questa foima ui uN sia su base immunologica. Chiaiamente, uopo un
peiiouo ui caiico e ui mantenimento, si tenta ui iiuuiie il uosaggio fino alla sospensione.
Nolti bambini, alla sospensione uello steioiue, iimangono libeii ua pioteinuiia e
vivianno benissimo fino au una eventuale successiva ieciuiva - come si uiceva, quasi
sempie scatenata ua infezioni. 0n ceito numeio ui bambini, peio, uiventa steioiuo-
uipenuente. In questo caso, pei evitaie ui ecceueie con lo steioiue in un oiganismo in
ciescita, si utilizzano gli immunosoppiessoii come steioiu-spaiing agents. Esistono poi i
pazienti 0#(,$'3$L,(0'0#(*#': geneialmente la steioiuo-iesistenza si manifesta au inizio
teiapia, ma esistono anche casi ui steioiuo-iesistenza acquisita in coiso ui teiapia. In
questi casi, il Su% uei bambini sono in iealt affett ua una 6"#$%$&'")&(*(#'-" che
colpisce il iene. Finoia ne sono state iuentificate 12, eu e possibile che anche il iestante
Su% ui pazienti steioiuo-iesistenti possano esseie, in futuio, inclusi in questo giuppo. Il
tiiggei, anche pei i pazienti con malattia genetica, sembia comunque esseie
un'infezione, o comunque una noxa patogena che, nel bambino con citoscheletio
pouocitaiio geneticamente ueficitaiio, e in giauo ui ueteiminaie l'inizio uel uanno.
Quanuo il bambino sviluppa
steioiuo-uipenuenza o steioiuo-
iesistenza uopo un ciclo ui 4
mesi, tiauizionalmente si e
sempie fatta la biopsia ienale.
Alla biopsia, alle volte si
iiscontiava un quauio a lesioni
minime, ma sopiattutto nei
pazienti iesistenti si iepeitava
invece con una ceita fiequenza
uno stato ui glomeiuloscleiosi
focale segmentaiia.
La uN membianosa e la
glomeiuloscleiosi focale
segmentaiia, piima iitenute patologie nettamente uistinte, sembiano oggi esseie uue
entit stiettamente unite, e il iiscontio uell'una o uell'altia in un uato paziente
uipenueiebbe essenzialmente ual momento in cui si va a faie la biopsia, e la
glomeiuloscleiosi focale segmentale iappiesenteiebbe una fase ui uanno pi avanzata.
Qui, volenuo, si iitoina al uiscoiso iniziale sull'impoitanza uella quota iesiuua ui
pouociti.
Nei pazienti steioiuo-iesistenti si utilizzano in geneie ciclospoiina, iituximab o
ciclofosfamiue, con tutti i pioblemi ui giave tossicit immaginabili. Puitioppo, peio, solo
una piccola paite ui questi pazienti ottiene la iemissione con l'immunosoppiessoie:
u'altia paite, come si uiceva, questi sono nella maggioi paite uei casi quauii genetici
misconosciuti. Quinui, la gestione ui questi pazienti e uifficile e piincipalmente
finalizzata alla limitazione uella pioteinuiia, obiettivo che si puo iaggiungeie - a volte
anche in mouo molto souuisfacente - con gli ACE-I eu i saitani.
In alcuni casi, la malattia a lesioni minime e congenita e si piesenta quinui gi alla
nascita: in questi casi i bambini possono iisultaie positivi allo scieening pei
l'ipotiioiuismo congenito poich, a causa uella pioteinuiia, peiuono la TBu.
Becoiso
Al ME, la membrana basale ha
un decorso tortuoso e si
apprezza la "fusione" completa
dei pedicelli.
Per definizione nella
glomerulonefrite a lesioni minime i
glomeruli appaiono sostanzialmente
normali
La malattia ha nella maggioi paite uei casi uecoiso benigno e puo esseie contiollata
completamente con gli steioiui. L'iuea che sia una patologia su base immunologica
contiasta con l'assenza uel iiscontio ui immunocomplessi al livello ienale:
piobabilmente siamo ui fionte a tante malattie uiveise accomunate ual quauio
nefiosico. Alcune ui queste foime potiebbeio effettivamente esseie caiatteiizzate ua
fenomeni infiammatoii (che magaii si sviluppano in caso ui infezioni). In sostanza, poi, e
piobabile che molte ui queste foime siano semplicemente l'estiemizzazione uel
fenomeno paiafisiologico uella pioteinuiia nel bambino in coiso ui febbie, tanto pi che
i bambini sono soggetti che ui pei s tenuono a sviluppaie iisposte citochiniche
esoibitanti au opeia uell'immunit innata; se questo si iivela abbastanza innocuo nel
bambino "sano", nel bambino con uifetti genetici uel citoscheletio pouocitaiio il uanno
che si ueteimina in questa situazione non puo pi esseie iipaiato efficacemente.
)
`%$/(,1%$0-%(,$0')+$-"%()0(&/(*#"%()
Questo e un quauio piolifeiativo che si veiifica quanuo si e avuta la moite uel 4u-Su%
uei pouociti. Si uesciivevano classicamente foime piimitive e foime seconuaiie. La
uefinizione ui foime "piimitive" ueiiva ual fatto che nelle biopsie si eiano iiscontiati in
alcuni casi IgN a livello glomeiulaie: in seguito, si capi che quelle IgN si tiovavano nella
membiana glomeiulaie semplicemente a causa ui fenomeni ui tiapping, e non a causa ui
un'immunoieattivit specifica. Quinui, si e ipotizzata la piesenza ui un fattoie
peimeabilizzante in ciicolo, e ci sono lavoii che ne uesciivono la piesenza. Comunque
stiano le cose, e molto piobabile che la uefinizione ui glomeiuloscleiosi focale
segmentale sia semplicemente valiua come uesciizione anatomopatologica, e che le
entit nosologiche che si espiimono tiamite questo tipo ui lesione siano in iealt
molteplici. 0n altio aspetto impoitante e che questi pazienti, se tiapiantati, ieciuivano
nel Su% uei casi: una uiagnosi ui uSFS, quinui, e molto impegnativa peich si iischia ui
esseie esclusi ualla possibilit ui effettuaie il tiapianto.
Anche in questo caso la conoscenza uelle patologie genetiche ha molto cambiato il
nostio mouo ui veueie questa patologia. In effetti, si e visto che i bambini con alteiazioni
genetiche sono quelli che uopo il tiapianto non ieciuivano, in quanto il uifetto saiebbe
intiinseco all'oigano espiantato; paiallelamente, quelli che tenuono a peiueie il
tiapianto sono quelli in cui non c'e un uifetto genetico alla base, e - guaiua caso - quelli
che hanno una qualche iisposta alla teiapia immunosoppiessiva, a suggeiiie il iuolo ui
citochine e infiammazione nella patogenesi ui queste foime.
In seguito, ci siamo accoiti che una quota uei pazienti con alteiazioni genetiche peiue
comunque il tiapianto. Questo, peich in alcuni ui questi casi la pioteina convolta e
totalmente mancante, non sintetizzata (uelezioni totali, mutazioni stop) e quinui il
sistema immunitaiio uel bambino non iiconosce come self quella stessa pioteina
piesente nei pouociti uel iene tiapiantato.
Esiste poi il a1"3,$)0(-$*3",'$, quello pi fiequente, che il classico caso ui 0a1'%'C,'$)
#,")/"00")+'%#,"*#()()/"00")3")+'%#,",(Q)
A paite le infezioni ua BIv e
BBv, infatti, pei tutte le altie
voci ui questo elenco, la cifia e
piopiio questo squilibiio tia
massa filtiante e massa ua
filtiaie. Questo geneia una
situazione ui ipeifiltiazione
Condizioni morbose che possono provocare una
GSF secondaria
Infezioni virali (HIV, epatite B)!
Farmaci (eroina, analgesici)
Neoplasie (linfomi, altre neoplasie)
Malattie congenite renali (oligonefronia,
ipoplasia segmentaria)
Ridotta massa nefronica (agenesia renale
unilaterale)!
Uropatia ostruttiva
Reflusso vescico-ureterale
Obesit grave
Trapianto renale
che causa uanno glomeiulaie e quinui pioteinuiia.
Pei quanto iiguaiua l'BIv, esiste un quauio paiticolaie che si sviluppa nei pazienti BIv+,
chiamato collapsing glomeiulopathy. Si veue sopiattutto negli afioameiicani negli Stati
0niti.
Teiapia
Pei la teiapia, e necessaiio piima
ueteiminaie la causa uella uSFS.
Nelle foime ua squilibiio tia massa
nefionica e massa ua filtiaie la
teiapia miglioie e quella con ACE-I o
saitanici. Nelle foime che si
sospettano su base immunologica, si
impiegano steioiui eu
immunosoppiessoii.


A9 ^$,/()!,$%'+(,"#'7()
)
- ulomeiulopatia a uepositi mesangiali ui IgA
- ulomeiulonefiite piolifeiativa enuocapillaie o post-infettiva
- ulomeiulonefiiti membiano-piolifeiative
- ulomeiulonefiite piolifeiativa extiacapillaie



`%$/(,1%$*(+,'#()")3(6$0'#')/(0"*&'"%')3')R&S)
E' la foima ui glomeiulonefiite piimitiva pi comune uel monuo. Si puo piesentaie con
uiveisi quauii, ma pi fiequentemente con anomalie uiinaiie isolate, mentie il paziente
goue ui buona salute.
Anche l'ematuiia iicoiiente - spesso associata a episoui infettivi - puo esseie una foima
ui piesentazione clinica abbastanza tipica: l'ematuiia ua nefiopatia au IgA e tipicamente
0'*+",'*&'#'-", cioe sinciona au un episouio ui faiingite e febbie (mentie quella post-
stieptococcica e 6$0#L+",'*&'#'-").

Sindromi cliniche associate alle
principali forme di glomerulonefrite
Sindrome
nefrosica
Sindrome
nefritica
Anomalie
urinarie
Ematuria
isolata
Malattia a lesioni minime +++++ - ++ -/+
GN membranosa ++++ + ++ -/+
GS focale e segmentale +++ + ++ -/+
Nefropatia ad IgA ++ +++ ++++ ++++
GN membranoproliferativa +++ +++ ++++ -/+
GN proliferativa endocapillare + ++++ ++++ ++
GN a semilune + ++++ ++++ -
Sindromi cliniche associate alle
principali forme di glomerulonefrite
Sindrome
nefrosica
Sindrome
nefritica
Anomalie
urinarie
Ematuria
isolata
Malattia a lesioni minime +++++ - ++ -/+
GN membranosa ++++ + ++ -/+
GS focale e segmentale +++ + ++ -/+
Nefropatia ad IgA ++ +++ ++++ ++++
GN membranoproliferativa +++ +++ ++++ -/+
GN proliferativa endocapillare + ++++ ++++ ++
GN a semilune + ++++ ++++ -

Il ueposito mesangiale e possibile giazie alla piesenza ui iecettoii pei Fc" in seue
mesangiale. Nel Su% uei casi si iiscontia un aumento uelle IgA sieiiche eu
immunocomplesso ciicolanti contenenti IgA.
Tuttavia, si conoscono anche +$,/()0(-$*3",'(: esse si piesentano tipicamente in
pazienti con uifetti uell'immunit mucosale:
- O"%"##'")-(%'"-")
- O$,C$)3');,$.*)
- U(##$-$%'#()1%-(,$0")
- !$,6$,")3')<-.$(*%('*Lh(*$-., costituito ua nefiopatia au IgA, aitialgie e
poipoia vascolaie: si veue molto spesso nei bambini e negli auolescenti. Talvolta
possono esseie piesenti anche uistuibi gastiointestinali.















La Nefropatia ad IgA, descritta
per la prima volta nel 1968, la
forma di gl omerul onefri te
primitiva pi comune del mondo.
E una forma a patogenesi
anticorpo-mediata, nella quale i
depositi immunologici si depo-
sitano nel mesangio. I depositi si
formano in circolo, e rimangono
intrappolati a livello glomerulare
a c a u s a di u n a a l t e r a t a
glicosilazione che ne altera la
clearance e che ne favorisce
luptake da parte delle cellule
mesangiali, facendo produrre
citochine che favoriscono la
proliferazione mesangiale.
Nefropatia ad IgA
La glomerulonefrite da depositi di IgA una glomerulonefrite
con impegno prevalentemente mesangiale, che si manifesta
soprattutto con ematuria. Questa pu essere sia macro che
microscopica e si pu talora associare a proteinuria,
raramente nel range nefrosico.
Era una malattia un tempo scarsamente conosciuta anche
per il fatto che lematuria isolata era sovente attribuita a
cause urologiche ed i pazienti non erano sottoposti a biopsia
renale. Da quando la pratica della biopsia renale si andata
estendendo anche allematuria isolata, la glomerulonefrite a
depositi di IgA diventata la GN pi diffusa nel mondo.
Rappresenta il 30-50% delle glomerulonefriti in Asia, il 20-25%
in Europa ed il 5-10% negli Stati Uniti; tale differente
prevalenza in parte legata alle differenze nelluso della
biopsia renale cui abbiamo sopra accennato.
Piesentazione Clinica


Becoiso

Teiapia
Nei casi con pioteinuiia si impiegano ACE-I e saitani, se la pioteinuiia e lieve. Se la
pioteinuiia e maggioie ui 1guie, si usano gli steioiui. Se si va oltie i S g, si utilizzano gli
immunosoppiessoii.





Modalit di presentazione clinica
I pazienti affetti da nefropatia ad IgA si presentano di solito con una di queste
sindromi cliniche:
!
Il 40-50% dei pazienti presenta uno o pi episodi di ematuria macroscopica,
di solito in concomitanza con eventi febbrili o infezioni respiratorie.
Il 30-40% dei pazienti presenta ematuria microscopica persistente
asintomatica e proteinuria di grado variabile.
Meno del 10% dei pazienti si presenta con un quadro clinico a tipo sindrome
nefritica acuta.
porpora di Schonlein-Henoch: la forma sistemica della malattia.
Determina nefropatia ad IgA e si verifica pi frequentemente nei bambini
che negli adulti. I pazienti affetti da Schonlein-Henoch manifestano
porpora, artralgie e coinvolgimento intestinale (vedi oltre).
Una modalit di presentazione pi rara quella di una sindrome nefrosica.
In questo caso, laspetto in microscopia ottica quello di una malattia a
l esi oni mi ni me ma con i ntenso deposi to mesangi al e di IgA
allimmunofluorescenza.
Decorso clinico
La funzione renale peggiora progressivamente in circa il 40% dei
pazienti, e circa la met di questi volgono verso linsufficienza
renale terminale in circa 20 anni. Fattori predittivi di una
prognosi sfavorevole sono la presenza di insufficienza renale al
momento della diagnosi, una microematuria persistente, una
proteinuria>1 g/die, lo sviluppo di pertensione o lesioni severe alla
biopsia renale. Il 5% dei pazienti pu sviluppare unipertensione
maligna.
Depositi secondari di IgA si possono osservare nelle malattie
epatiche croniche, nella dermatite erpetiforme, nella psoriasi,
nella spondilite anchilosante, nel morbo celiaco, nelle malattie
infiammatorie croniche dellintestino, nei carcinomi, nella
gammapatia monoclonale ad IgA, nellnfezione da HIV e nella
micosi fungoide.
Terapia
Inibitori dellEnzima di Conversione dellAngiotensina/e o sartanici
Si sono di mostrati pi effi caci degl i al tri anti -i pertensi vi nel
ritardare la progressione verso linsufficienza renale e nel ridurre la
proteinuria, e vanno somministrati a tutti i pazienti, a prescindere dalla
presenza di ipertensione e dal grado di proteinuria.

Se proteinuria> 1g/die:
Cicli di Steroidi
Riducono la perdita proteica nei soggetti che si presentano con grave
proteinuria, alcuni dati suggeriscono un effettivo vantaggio nel preservare
la funzione renale a lungo termine.
Se proteinuria> 3g/die:
Cicli di Steroidi da soli o in associazione ad immunosoppressori
Gl i i mmu n o s o p p r e s s o r i s o n o i n d i c a t i s o p r a t t u t t o s e v i
deterioramento della funzione renale.

Studi recenti relativi al ruolo degli ACE inibitori e degli steroidi
nella nefropatia ad IgA hanno modificato la trerapia della
Nefropatia ad IgA:
`%$/(,1%$*(+,'#()6,$%'+(,"#'7")(*3$-"6'%%",()
Questa foima e pei ceiti
aspetti simil alla nefiopatia au
IgA, ma il uecoiso e
l'epiuemiologia sono
completamente uiveisi. Questa
e la foima pieceuentemente
nota con il nome ui
&%$/(,1%$*(+,'#()6$0#L
0#,(6#$-$--'-")(post-
faiingitica).
L'aspetto istologico e
caiatteiizzato ua un'intensa
piolifeiazione mesangiale eu enuoteliale all'inteino uel
glomeiulo, con infiltiazione ui gianulociti e cellule
mononucleate, iesponsabili uel uanno.
Anche la glomeiulonefiite piolifeiative enuocapillaie si
piesenta geneialmente con un'ematuiia isolata: a
uiffeienza uell'ematuiia uella nefiopatia au IgA, che e
tipicamente sinfaiingitica, quella ua uPEC si piesenta
geneialmente ALD)0(##'/"*( uopo l'episouio faiingitico
eu e quinui post-faiingitica. Questo, peich la uPEC e
una patologia glomeiulaie ua ueposito ui '//1*$-$/6%(00', e peich queste
maciomolecole si foimino e necessaiio che si sviluppi completamente la iisposta
immunitaiia uell'ospite.
Questa, peio, e la foima conclamata, oimai
abbastanza iaia nell'ambito uella meuicina
geneiale - sebbene ancoia ielativamente
fiequente in ambito peuiatiico. Cio che si veue
fiequentemente, invece, sono le /'-,$(/"#1,'()
6$0#L'*+(##'7(9 Peitanto, la moualit ui
piesentazione uella uPEC puo esseie:
- <'*3,$/()*(+,'#'-")"-1#",
piesentazione acuta con bambino
oliguiico, con euema uel volto,
macioematuiia, una ceita quota ui pioteinuiia eu ipeitensione. )
- S*$/"%'()1,'*",'()I/$3(0#")/'-,$(/"#1,'", talvolta anche lieve pioteinuiia))
0ltie all'infiltiazione
leucocitaiia, anche
l'attivazione massiva uel
complemento au opeia
uegli immunocomplessi e
un aspetto
impoitantissimo nel
uanno glomeiulaie. Se
anuiamo a faie
un'immunofluoiescenza
pei il CS, veuiamo che le
membiane basali sono
A forte ingrandimento evidente l'intensa ipercellularit glomerulare, in
cui sono riconoscibili numerose cellule infiammatorie endoluminali come
i leucociti polimorfonucleati e cellule monocitarie.
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA
ENDOCAPILLARE
L'utilizzo di anticorpi monoclonali,
con metodo immunoistochimico,
ha permesso di quantizzare meglio
l'entit e le caratteristiche delle
cellule infiammatorie coinvolte nel
danno glomerulare. L'anticorpo
contro l'antigene comune
leucocitario conferma la massiva
infiltrazione di queste cellule nel
flocculo glomerulare.
stipate ui fiazione complementaie, a testimoniaie la massiva attivazione uel sistema uel
complemento. Infatti, in questa patologia e tipico il iiscontio ui una
'6$-$/6%(/(*#(/'" ua consumo, che e invece assolutamente assente nella nefiopatia
au IgA (e quinui e un buon ciiteiio ui uistinzione). Il iientio uella complementemia nel
iange noimale testimonia la iemissione uella malattia.

Eziologia e patogenesi
Questa foima ui glomeiulonefiite immunomeuiata e pei lo pi seconuaiia a piocessi
infettivi. Lo Stieptococco !-emolitico ui giuppo A, agente ui faiingotonsilliti e
scailattina, e l'agente tiauizionalmente chiamato in causa, ma non e l'unico che puo
causaie una patologia uel geneie: sono infatti coinvolti altii batteii (es: iickettsiae),
viius e peisino piotozoi. La patogenesi e abbastanza semplice: ueteiminati antigeni
batteiiciviialipiotozoaii (pei esempio, pei gli stieptococchi si iitiene esseie coinvolta
la 0#,(6#$W'*"0'), quanuo piesenti in gianui quantit innescano una iisposta
immunitaiia estiemamente violenta, sopiattutto nel bambino, e a maggioi iagione
quanuo non viene intiapiesa una aueguata teiapia antibiotica. Peitanto, col montaie
uella iisposta immunitaiia - piocesso che iichieue ciica 2 settimane - si ha la
foimazione ui una gianuissima quantit ui anticoipi che vanno a complessaisi con
l'antigene che si tiova sia libeio in ciicolo, sia uepositato sulla membiana basale
glomeiulaie in iagione uella sua elevata lipofilicit. Quinui, si foimano
immunocomplessi in seue glomeiulaie, e quelli ciicolanti vanno a uepositaisi sulla
membiana glomeiulaie a causa uei piocessi ui filtiazione. A questo punto, il uanno
glomeiulaie e meuiato sia ualla cascata complementaie (attivata tiamite la via classica
au opeia uegli immunocomplessi), sia uai leucociti, iichiamati sul luogo ualle
anafilotossine e attivati giazie ai loio iecettoii pei Fc.
Becoiso
E' estiemamente impoitante iiconosceie piontamente una glomeiulonefiite post-
infettiva; infatti, se nei bambini la piognosi e ottima - con iemissione completa ottenuta
in geneie entio 6 mesi, negli auulti %")6,$&*$0')i)6(&&'$,(: in oltie il Su% uei casi il
quauio cionicizza con piogiessivo ueteiioiamento uella funzione ienale. 0n inuicatoie
uella possibile evoluzione cionica e la peisistenza uella pioteinuiia. Chiaiamente,
l'intiouuzione uella teiapia antibiotica pei le faiingotonsilliti ha iivoluzionato la clinica
ui queste foime: oggi i bambini vengono tiattati piecocemente quanuo sviluppano una
faiingotonsillite, anche semplice su base empiiica senza effettuaie tampone eu
antibiogiamma. Pei questo, i bambini tenuono a montaie iisposte immunitaiie molto
pi moueste a causa uella piesenza ui minoii quantit ui antigene, e gli
immunocomplessi si foimano, ma '*)/'01,")/$%#$)/'*$,(: quinui, oggigioino non e
che la fiequenza uelle glomeiulonefiiti post-infettive sia iealmente uiminuita. Cio che e
uiminuito e la +,(a1(*2")3(&%')(6'0$3')-$*-%"/"#' con macioematuiia.
La uiagnosi e pi semplice uopo un episouio ui scailattina, peich in questo caso sono
pievisti esami uelle uiine a uue settimane uall'episouio, e quinui e facile il iiscontio ui
una mouesta micioematuiia.

Teiapia
E' una teiapia ui suppoito, peich solitamente la malattia va in iemissione spontanea.
Ipeitensione e soviaccaiico volemico possono esseie tiattati con uiuietici eu altii
faimaci anti-ipeitensivi, sempie ua usaie con attenzione. Alcuni pazienti, nonostante la
teiapia e la iisoluzione uel quauio, continuano au esseie ipeitesi.

`%$/(,1%$*(+,'#()/(/C,"*$6,$%'+(,"#'7")
Anche questa e una foima piolifeiativa, quinui associata au (/"#1,'"G)06(00$)
/'-,$0-$6'-"9)Si tiatta peio ui una foima a ponte, con aspetti piolifeiativi che
coesistono con un ispessimento uella membiana basale: questo spiega peich molti ui
questi soggetti si piesentino anche con una 0'*3,$/()*(+,$0'-")3')1*")-(,#")
'/6$,#"*2"9))
)
0ggi si mette foitemente in uubbio l'esistenza uel tipo III.
La glomeiulonefiite membianopiolifeiativa e molto impoitante poich nel 6u% uei casi
si associa "%%5'*+(2'$*()3")h;jQ nei pazienti con epatite C nota e sempie bene iiceicaie
la glomeiulonefiite membianopiolifeiativa, e nei pazienti con glomeiulonefiite
membianopiolifeiativa bisogna sempie iiceicaie l'infezione ua BCv.
Patogenesi
La foima ui tipo I e la pi fiequente in clinica e puo associaisi a uiveise conuizioni
cliniche:
- ;,'$&%$C1%'*(/'")'*)-$,0$)3')(6"#'#();)
- ;,'$&%$C1%'*(/'")0(*2")(6"#'#();)I_'*+$/'G)%(1-(/'")%'*+"#'-.(G)/"%"##'()
"1#$'//1*'J)
Se si iiscontia una glomeiulonefiite membianopiolifeiativa, e impoitante
iichieueie il uosaggio uelle ciioglobuline che, se positivo, ueve inuuici a
iiceicaie la malattia ui base, sia essa l'epatite C o un'altia conuizione che puo
causaie ciioglobulinemia.
- _1610)(,'#(/"#$0$)0'0#(/'-$)
- O"%"##'()%'*+$6,$%'+(,"#'7()-,$*'-.()
- R*+(2'$*()3")hKj)
- S%#,()'*+(2'$*')C"##(,'-.()I(0Q)(*3$-",3'#'J)()7',"%')
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lassociazione della glomerulonefrite membranoproliferativa con numerose
entit nosologiche hanno suggerito che non si tratti di ununica entit
etiopatogenetica. Tuttavia il recente riconoscimento della relazione causale
tra linfezione da virus C e la glomerulonefrite membranoproliferativa
suggerisce che questo virus sia coinvolto in almeno il 60% delle forme
prima ritenute idiopatiche. Sulla base delle differenze istopatologiche si
riconoscono diverse varianti:

Tipo I: caratterizzata da depositi
mesangiali e subendoteliali.
Tipo II: (malattia a depositi densi) caratterizzata da depositi lineari
interrotti nella lamina densa della membrana basale.
Tipo III: una variante pi rara, caratterizzata da caratteristiche comuni
a l l a t i p o I e a l l a t i p o I I o d a l l a c c u m u l o d i n u o v o
materiale organizzato in strati a livello della membrana basale.
La causa, nei casi associati au BCv, sembia quinui esseie iuentificabile nella
-,'$&%$C1%'*(/'"9)Le ciioglobuline, a volte uiiettamente complessate al viius C, si
uepositano al livello glomeiulaie.

In geneiale, nelle foime ui tipo I si iitiene esseie piesente un 3(+'-'#)*(%%")-%(","*-()
3(&%')'//1*$-$/6%(00', che si tiauuce in un'attivazione cionica uel complemento, i
cui livelli sono infatti fluttuanti in questa patologia.
Pei quanto iiguaiua la +$,/")3')#'6$)RR, molto pi iaia, esistono anomalie genetiche o
veii e piopii autoanticoipi che, bloccanuo gli inibitoii fisiologici uel complemento,
ueteiminano un'attivazione uella cascata complementaie attiaveiso la via alteinativa.
Becoiso
Questo tipo ui glomeiulonefiite ha una piognosi infausta, in quanto estiemamente
uifficile ua cuiaie: la teiapia e infatti iivolta alla eiauicazione uel viius C, obiettivo non
sempie iaggiungibile. Inoltie, l'inteifeion utilizzato pei la teiapia uell'infezione ua BCv
ha il pioblema uell'inuuzione uella pioteinuiia, pei cui il tiattamento stesso puo
aggiavaie il quauio ienale.
In alteinativa si possono utilizzaie steioiui eu immunosoppiessoii, che sembiano non
aveie effetti ueleteii in teimini ui iiattivazione o ieciuuescenza uell'infezione ua viius C.

`%$/(,1%$*(+,'#()")0(/'%1*()I(c#,"-"6'%%",(J)
In questa glomeiulonefiite piolifeiativa, le cellule piolifeianti sono le -(%%1%()0#"/'*"%')
3(%%")-"601%")3')K$T/"*9)Ba questo fenomeno piolifeiativo nasce una lesione uel
tutto paiticolaie, la 0(/'%1*"9))
Bal punto ui vista clinico, l'esoiuio e spesso caiatteiizzato ua "*$/"%'()*(%)0(3'/(*#$,
talvolta con un quauio simile alla sinuiome nefiitico. Cio che ueteimina il quauio
clinico, comunque, non e tanto l'alteiazione uel seuimento, quanto piuttosto '%),"6'3$)
3(-%'*$)3(%%")+1*2'$*(),(*"%(, tanto che questa foima viene anche uefinita
"glomeiulonefiite iapiuamente piogiessiva".
0ggi sappiamo che esistono #,()#'6')ui glomeiulonefiite a semilune, uistinti giazie agli
stuui ui immunofluoiescenza:
- 8'6$)R, foima causata ualla piesenza ui "*#'-$,6')"*#'L/(/C,"*")C"0"%()
uiietti contio il collagene Iv. Il uanno puo coinvolgeie solo il iene, oppuie
estenueisi anche al 6$%/$*(: in questo ultimo caso la malattia pienue il nome
ui <'*3,$/()3')`$$36"0#1,(G)e la piesenza ui emottisi ci puo inuiiizzaie nella
uiagnosi9)Il tipico quauio all'immunofluoiescenza e quello a "+1/$)3')0'&",(##"".)
Si ritiene che la glomerulonefrite membrano-
proliferativa sia provocata dalla deposizione di
immunocomplessi a livello glomerulare, in
particolare sul versante interno sottoendoteliale
della membrana basale, oltre che a livello
mesangi al e, con atti vazi one del l e cel l ul e
mesangi al i ed espansi one del l a mat ri ce
mesangiale, che stimola la interposizione del
mesangio fino alla periferia del capillare
glomerulare in sede sottoendoteliale, con
conseguente "duplicazione" della stessa (doppio
contorno della MBG).
)
- 8'6$)RR, foima ua '//1*$-$/6%(00'9)In questo caso la glomeiulonefiite a
semilune puo iappiesentaie una fase acceleiata e iapiuamente piogiessiva ui
altie foime ui glomeiulonefiite piolifeiativa. )
)
- 8'6$)RRR, la foima 6"1-'//1*(, che iappiesenta il 6u% uei casi.
All'immunofluoiescenza non si visualizzano uepositi ui alcun tipo, ma solo le
semilune. L'anuamento clinico e quello tipico uella glomeiulonefiite a semilune
(ueclino iapiuo, in poche settimane, uella funzione ienale). Queste sono le foime
che si associano, geneialmente, alle 7"0-1%'#')0'0#(/'-.(. Questa foima si
associa alla piesenza ui S=;S)I6LS=;SG)-LS=;SJ9)Anche in questo caso
possiamo aveie emottisi, in quanto le vasculiti sistemiche coinvolgono
fiequentemente il polmone.)
_()+$,/()6"1-'//1*' possono esseie associaisi a S tipi ui vasculiti, uue sistemiche eu
una specifica. Quelle sistemiche sono la &,"*1%$/"#$0')3')k(&(*(, e la 0'*3,$/()3')
;.1,&L<#,"100. Nella Wegenei l'inteiessamento ienale e fiequente ma non obbligatoiio;
i pazienti ui solito hanno una stoiia ui infezioni iicoiienti uelle vie aeiee supeiioii che
non passano. Il iischio piincipale e un giave coinvolgimento polmonaie, con massive
emoiiagie e quauii ui ARBS. Pei quanto iiguaiua la Chuig-Stiauss, essa si accompagna
au asma giave, sinusiteiinite cionica eu eosinofilia. Nella Wegenei si tiovano
tipicamente -LS=;S)(anti-pioteasi S), mentie nella Chuig-Stiauss si possono tiovaie sia
p-ANCA che c-ANCA, ma tipicamente si tiovano i 6LS=;S)(anti-NP0).
La teiza foima e la /'-,$6$%'"*&'$'#(, una foima vasculitica che inteiessa
6,(7"%(*#(/(*#()il iene.

Ba notaie che la glomeiulonefiite puo anche esseie il quauio u'esoiuio ui una ui queste
vasculiti; inoltie, tutti i pazienti con vasculiti sono tenuti sotto contiollo peiiouicamente
con esami vaii, tia cui anche gli esami uelle uiine (poco costosi, semplici), che
peimettono ui inuiviuuaie piecocemente un eventuale uanno ienale.
)
Becoiso
_")6,$&*$0')3')a1(0#()+$,/()i)(0#,(/"/(*#()0(7(,"Q i pazienti spesso non iicevono
in tempo la uiagnosi poich i segni ui ueteiioiamento iapiuo uella funzione ienale
(nausea, vomito, mialgie, malesseie) vengono facilmente inteipietati come sintomi
influenzali. I pazienti peio continuano a stai male: a questo punto gli esami uel sangue
eviuenziano gi azotemia e cieatininemia elevata e ui conseguenza e estiemamente
uifficile inteiveniie con efficacia. Questi pazienti, quinui, vanno incontio alla uialisi, se
La vasculite dei piccoli vasi
tipicamente caratterizzata da una
necrosi massiva della parete vascolare
con infiltrati infiammatori intra e
perivascolari. Le lesioni di necrosi del
flocculo e di proliferazione extracapillare
sono assai variabili come intensit e
diffusione da caso a caso o spesso
all'interno di un singolo caso. Alla
necrosi massiva si associa abitualmente
una proliferazione extracapillare diffusa
e circonferenziale, con quadro clinico di
insufficienza renale a rapida
progressione.
non auuiiittuia all'exitus. Se si inteiviene piecocemente, peio, possiamo salvaie la quota
ui glomeiuli ancoia non coinvolta. E stato uimostiato che la -'-%$+$0+"/'3()ha una ceita
efficacia nel fai iientiaie le semilune, quanuo ancoia non sono scleiotiche:
piobabilmente, questo e uovuto al suo effetto citostatico. E molto veiosimile che la
lesione uella semiluna sia una soita ui -.(%$'3(, cioe un tentativo abnoime ui iipaiaie
un esteso uanno che si veiifica in tempi estiemamente iapiui.

Piima ui iniziaie con i boli ui ciclofosfamiue seive, pei motivi piecauzionali e legali, la
3$-1/(*#"2'$*()C'$6#'-")3')1*)a1"3,$)-.()&'10#'+'-.')%5'/6'(&$)3')a1(0#$)+",/"-$.
Peitanto, le foime a semilune - anche se molto aggiessive - sono ua biopsiaie.


ulomeiulonefiite Lupica
Il LES e una malattia piuttosto fiequente e il iene e uno uegli oigani pi fiequentemente
coinvolti: il 6u-7u% uei pazienti con LES sviluppano inteiessamento ienale e la
glomeiulonefiite puo esseie il quauio u'esoiuio. Quinui, ual punto ui vista clinico
abbiamo uue pioblemi:
- V'"&*$0#'-",()'%)_4<)'*)1*)6"2'(*#()-.()07'%166")&%$/(,1%$*(+,'#()-$/()
6,'/")/"*'+(0#"2'$*(9)
In questo caso non e uifficile, in quanto esistono ciiteii ben uefiniti. 0no stiumento
fonuamentale e la iiceica uegli ANA a titolo iilevante (in paiticolaie uegli anti-usBNA
nativo), maikeis molecolaii uella malattia.
- V'"&*$0#'-",()6,(-$-(/(*#()%5'*#(,(00"/(*#$),(*"%()*(%)6"2'(*#()-$*)_4<)
*$#$9)
In questi pazienti si effettua peiiouicamente l'esame uelle uiine, e in caso ui
coinvolgimento ienale caiatteiisticamente nel seuimento si tiova ui tutto: pioteine,
eiitiociti, leucociti, cilinuii. Esistono poi quauii sfumati o anche nefiosi molto
impoitanti. Nei pazienti con LES la uiagnosi uell'inteiessamento ienale e talmente
impoitante che l'inuicazione alla biopsia si pone anche in piesenza ui piccole alteiazioni
Prognosi
La glomerulonefrite da anticorpi anti-membrana non trattata ha una
prognosi pessima sia quoad vitam che per quanto riguarda la funzione
renale. Nei pazienti trattati, la funzione renale migliora in quelli con
creatininemia < 600 mol/L allesordio, mentre la maggior parte di quelli
con creatininemia pi elevata necessiter della dialisi. La prognosi
peggiore nei pazienti con emorragia polmonare, che rappresenta la
principale causa di morte.
Circa il 75% dei pazienti con forme pauci-immuni ANCA-associate va in
remissione, ed il 43% di questi ancora in remissione dopo 4 anni. Il
miglior fattore predittivo della perdita di funzione renale anche in questo
caso il valore della creatinina allesordio. Tuttavia, alcuni pazienti che
necessitano di dialisi allesordio rispondono bene alla terapia; pertanto la
dialisi non rappresenta in questo caso una controindicazione al trattamento.

Terapia
CORTICOSTEROIDI+CICLOFOSFAMIDE
Il solo esame importante per la prognosi il livello di
creatinina al momento della diagnosi. Pertanto la
diagnosi precoce il maggior determinante della
sopravvivenza sia dei reni che della vita del
paziente. Uninsufficienza renale che richieda la
dialisi non una controindicazione al trattamento.
uel seuimento - a uiffeienza ui quanto accaue nella peisona noimale, in cui la biopsia si
fa solo se esiste un'alteiazione ui un ceito peso.
Esami ua iichieueie


Classificazione
Il LES e una malattia /$%#$)-$/6%(00")3"%)61*#$)3')7'0#"),(*"%(, in cui si iiconoscono
sostanzialmente sei quauii completamente uiveisi: le piime quattio classi uesciivono
quauii ui glomeiulonefiite piolifeiativa con giavit uiveisa.
La classe quinta
uesciive una
glomeiulonefiite
membianosa.
La classe sesta
uesciive una
glomeiuloscleiosi
focale segmentale, o
globale.










Esami di laboratorio
Esami di funzionalit renale (creatinina, azotemia, creatinina
clearance)!
Esame delle urine standard e analisi del sedimento, proteinuria
24h
Indici di attivit di malattia: ANA (anti-dsDNA), complemento (C3,
C4, CH50), VES, proteina C reattiva (PCR). Livelli elevati di anti-
dsDNA, di VES e bassi livelli di C3 e C4 sono associati con
glomerulonefrite in fase di attivit, specie nelle forme proliferative.
La nefrite lupica si associa in genere con una riduzione del filtrato
del 30%, una proteinuria maggiore di 1g e una biopsia renale con
segni di nefrite attiva.




World Health Organization Classification of Lupus Nephritis
Classe I: la biopsia renale rivela un rene essenzialmente normale.
Non c evidenza clinica di malattia.
Classe II: Glomerulonefrite mesangiale
Classe IIA: Glomerulonefrite proliferativa mesangiale lieve
MO: Lipercellularit mesangiale lieve o assente.
IF: I depositi immunologici sono confinati al mesangio.
ME: I depositi immunologici sono confinati al mesangio
Classe IIB: Glomerulonefrite proliferativa mesangiale moderata

MO: Ipercellularit mesangiale
confinata alle aree centrolobulari ed
assenza di infiltrati, necrosi o sclerosi.
IF: I depositi immunologici sono
confinati al mesangio
ME: I depositi immunologici sono
confinati al mesangio
Manifestazioni cliniche: Alterazioni
urinarie, ematuria, proteinuria.
Classe III: Glomerulonefrite proliferativa focale e segmentale
MO: Aree di proliferazione glomerulare a carico delle cellule mesangiali ed
endoteliali, con infiltrato infiammatorio, necrosi e sclerosi. E coinvolta una
porzione del glomerulo inferiore al 50%
IF: Depositi immuni diffusi a livello mesangiale e capillare.
ME: Depositi immuni subendoteliali e mesangiali.
Manifestazioni cliniche: Molti pazienti hanno un LES sistemico in fase attiva ed
un interessamento renale da lieve a moderato con ematuria e proteinuria.
Una minoranza mostra un peggioramento della funzione renale e pu
progredire nella quarta classe.
World Health Organization Classification of Lupus Nephritis








Classe IV: Glomerulonefrite proliferativa diffusa
MO: Proliferazione glomerulare soprattutto a carico delle cellule endoteliali
determinano una occlusione dello spazio capillare, infiltrato leucocitario,
necrosi, semilune, sclerosi. Depositi ialini sono presenti nelle pareti capillari o
nei vasi. Sono coinvolti diffusamente oltre il 50% dei glomeruli.
IF: Deposti immuni irregolari nel mesangio e nelle pareti dei capillari.
ME: Grandi depositi immuni sottoendoteliali o mesangiali sono presenti;
occasionalmente anche depositi sottoepiteliali e intramembranosi
Manifestazioni cliniche: Ipertensione, edema, alterazioni del sedimento urinario,
peggioramento della funzione renale, proteinuria nefrosica.
World Health Organization Classification of Lupus
Nephritis
Classe V: Glomerulonefrite membranosa diffusa
MO: Ispessimento diffuso della membrana basale glomerulare senza infiltrato
infiammatorio. Allimpregnazione argentica sono osservabili depositi
sottoepiteliali e spikes. Le lesioni membranose sono a volte associate a
lesioni proliferative focali o diffuse.
IF: Depositi immuni nelle pareti capillari e a livello mesangiale.
ME: Depositi immuni sottoepiteliali e membranosi; i depositi endoteliali si
osservano solo se c anche una componente proliferativa.
Manifestazioni cliniche: Segni clinici e di laboratorio di sindrome nefrosica, in
genere associati a manifestazioni di attivit el LES.
World Health Organization Classification of Lupus
Nephritis











A seconua uel quauio che iiscontiiamo alla biopsia cambia ovviamente la teiapia -
lauuove, pei esempio, con una situazione ui classe Iv si pone l'inuicazione all'impiego
uella ciclofosfamiue (Enuoxan ): a maggioi iagione, alloia, e necessaiia la biopsia.
Infatti, tiamite l'analisi uel seuimento eu il quauio clinico e sostanzialmente impossibile
capiie quale sia il livello ui compiomissione. La sola situazione in cui si puo evitaie la
biopsia e quanuo vi sia una situazione ui compiomissione geneiale elevata (es: stato
uiemico).
Sembia che il /'-$+(*$%"#$)3')/$+(#'%()(CellCept) abbia una peicentuale ui successi
paiagonabile a quella uella ciclofosfamiue nei casi ui nefiite lupica in classe Iv, con il
vantaggio ui effetti collateiali molto meno giavi. Pei questo, le ultime linee guiua
suggeiiscono ui tentaie in piima battuta con questo faimaco piima ui passaie
eventualmente alla ciclofosfamiue.












Classe VI: Glomerulonefrite sclerosante
Ottico: Sono caratteristiche la sclerosi glomerulare avanzata, fibrosi
interstiziale, atrofia tubulare, che sono tutte manifestazioni di danno renale
irreversibile. Le aree di proliferazione sono rare o assenti.
Manifestazioni cliniche: Linsufficienza renale invariabilmente presente e
di solito non risponde alla terapia.
World Health Organization Classification of Lupus Nephritis




Crioglobulinemia
Le crioglobuline sono immunoglobuline che precipitano alle basse temperature.
La crioglobulinemia pu essere associate con una particolare malattia
(linfoma, malattia autoimmune, malattia infettiva) o pu essere idiopatica ed
allora denominata crioglobulinemia essenziale. In base alla composizione,
si distinguono tre tipi di crioglobulinemia:
! Tipo I, o crioglobulinemia semplice, dovuta ad una Ig monoclonale, di solito
una IgM o una IgG.
! Tipo II e tipo III o crioglobulinemia mista, che contengono un fattore
reumatoide, di solito una IgM, che si complessa con il frammento Fc di Ig
policlonali. A sua volta, il fattore reumatoide pu essere monoclonale (tipo II),
o policlonale (tipo III).
Fisiopatologia: E una malattia da immunocomplessi. I pazienti hanno depositi
intravscolari di Ig e bassi livelli di complemento. La crioprecipitazione in vivo
determina trombosi delle piccole arterie e dei capillari alle estremit
(gangrena) ed a livello glomerulare (IRA), nonch iperviscosit.
Prevalenza: la prevalenza della crioglobulinemia mista esenziale di circa 1
caso su 100.000. Le frequenze relative sono: tipo I 25%, tipo II 25%, e tipo III
50%. Una positivit per la crioglobulinemia (50-60% dei casi) si ritrova nei
soggetti con infezione da HCV.
Storia clinica
Le manifestazioni pi tipiche dei tipi II e III sono artralgie ed artriti
delle interfalangee prossimali, metacarpofalangee, ginocchia ed anche;
malattia renale e lesioni vascolari purpuriche. In particolare il tipo II si
associa con elevatissima frequenza ad interessamento renale ed
infezione da HCV. La varie manifestazioni hanno la seguente frequenza:
! Porpora, necrosi distale, orticaria, ulcerazioni, debolezza: 55-100%
! Manifestazioni articolari: 35-72%
! Coinvolgimento renale: 8-57%
! Fenomeno di Raynaud: 28-50%
! Parestesie e neuropatia periferica: 10-30%
! Dolore addominale: 2-22%
! Acrocianosi: 9%
! Emorragie: 7%
! Trombosi arteriolare: 1%
La prognosi dipende in genere dalla malattia di base, ma peggiora
quando c interessamento renale, con una sopravvivenza che varia dal
60% a 5 anni al 30% a 7 anni. La morbilit della crioglobulinemia
legata soprattutto alle trombosi arteriosa ed alla malattia renale.
Patologie ienali ua ueposito ui paiapioteine
Sono sostanzialmente tutte quelle malattie in cui nelle uiine si puo iiscontiaie la
6,$#('*1,'")3')K(*-(LM$*(0G)ovveio catene leggeie uelle immunoglobuline. Bal punto
ui vista epiuemiologico la patologia pi fiequentemente associata e il /'(%$/")
/1%#'6%$G)malattia che veue nell'insufficienza ienale una uelle piincipali cause ui moite.
La uiagnosi spesso si fa con il iiscontio ui una componente monoclonale in iegione
gamma all'elettiofoiesi uelle pioteine sieiiche. Il pioblema piincipale, chiaiamente, e la
uiagnosi uiffeienziale con le Nu0S - le gammopatie monoclonali ui significato clinico
inceito, molto fiequenti specialmente nella popolazione anziana. Queste foime ui
gammopatia hanno spesso un anuamento cionico eu inuolente, senza evoluzione in
mieloma, e pei uefinizione *$*)0')"--$/6"&*"*$)"3)"%#(,"2'$*' oiganiche specifiche.
Segni che poitano a sospettaie il mieloma, inc aso ui gammopatia monoclonale, sono:
- Componente N molto elevata (sopiattutto se Igu eu IgA)
- Pioteinuiia ui Bence-}ones quantitativa elevata
- !2-micioglobulina elevata
- Ipeicalcemia
- Piesenza ui lesioni scheletiiche
- Ipeicalcemia
In caso ui componente monoclonale au IgN, si puo aveie - pi che un'evoluzione in
mieloma - l'evoluzione in /"-,$&%$C1%'*(/'")3')k"%3(*0#,$/, una sinuiome
caiatteiizzata ualle manifestazioni ua ipeiviscosit, uovute alla piesenza uelle giosse
IgN in ciicolo.
Banni Renali
Il iene non iiesce ovviamente a iiassoibiie a livello tubulaie tutte queste pioteine che.
Essenuo ui piccole uimensioni, possono filtiaie. Le pioteine, inoltie, si possono
uepositaie anche a livello uella NB capillaie, alteianuo cosi il filtio glomeiulaie. Le
possibilit ui uanno ienale sono:


Eziologia
Sindrome di Fanconi: E caratterizzata da una disfunzione del tubulo
prossimale che determina perdita di fosfato, glucosio, amminoacidi e
bicarbonati dai tubuli. Pu trattarsi di una malattia ereditaria (nei bambini) o
acquisita, ed allora associata con una paraproteinemia.
Malattia da depositi di catene leggere: E una malattia sistemica causata da
uniperproduzione e deposizione extracellulare di catene leggere monoclonali.
I depositi sono granulari e non formano fibrille e sono negative alla colorazione
per il rosso Congo. I depositi sono dovuti alla regione costante delle
immunoglobuline, e determinano un rilascio di TGF-beta da parte delle cellule
mesangiali che detrmina rilascio di proteine della matrice extracellulare e
sclerosi renale.
Rene da mieloma: oltre il 50% dei pazienti affetti da mieloma muore di
insufficienza renale, ma solo una parte di essi ha effettivamente un rene da
mieloma, nel quale cilindri di proteine ostruiscono i tubuli distali ed i dotti
collettori, la proteina di Bence-Jones svolge unazione tossica sulle cellule
tubulari, si riduce il flusso renale ed il filtrato glomerulare, lipercalcemia e la
disidratazione peggiorano il danno renale.


Amiloidosi
Lamiloide non una singola sostanza ma una famiglia di glicoproteine
complesse a composizione variabile, con una comune configurazione a
beta-pleated sheet alla diffrazione a raggi x e una birifrangenza
verde se colorata con Rosso Congo.
Sono stati identificati due tipi principali di amiloide:
Amiloide AA. La componente principale una proteina di 76 amminoacidi
senza nessuna relazione con le immunoglobuline. Questo tipo di amiloidosi
secondaria a malattie sistemiche croniche come lartrite reumatoide, la sifilide,
losteomielite cronica e le febbre familiare del Mediterraneo.
Amiloide AL. Le catene leggere delle immunoglobuline sono il maggior
costituente dellamiloide AL e si trovano nei pazienti con amiloidosi primitiva
o nel mieloma multiplo (6-24%). In una rilevante quota di pazienti con
amiloidosi primitiva si osserva una discrasia plasmacellulare nel midollo,
catene leggere nel siero, e proteinuria di Bence-Jones.
Il meccanismo di formazione dellamiloide rimane sconosciuto. Studi su
modelli animali ed in vitro suggeriscono che nellamiloidosi secondaria, una
cronica stimolazione dei monociti da parte della IL-1 induca il fegato a
produrre una proteina precursore denominata amiloide sierica, che viene poi
degradata dai macrofagi con generazione delle proteine fibrillari caratteristiche
dellamiloide. Sebbene non si conoscano eventi simili per lamiloidosi AL, si
ritiene che anchessa venga generata dai macrofagi.
Storia clinica
I pazienti possono presentarsi con i sintomi della malattia
sotostante e/o con i sintomi della malattia renale associata.
Debolezza e letargia
Persita di peso, anoressia
Dolore osseo, fratture
Neuropatia periferica
Sintomi di IR. Edema, dispnea.
Sintomi della Sindrome di Fanconi si verificano nel 30% dei
pazienti con proteinuria da catene leggere (glicosuria,
aminoaciduria, fosfaturia, lisozimuria, e acidosi tubulare
prossimale).
Assenza di sintomi: Una funzione renale normale si osserva
nel 10-40% dei pazienti.
Sindrome nefrosica: Si verifica nel 30% dei pazienti.
Poliuria e polidipsia
Infezioni ricorrenti







Prognosi
La prognosi legata alla malattia sottostante. Linsufficienza renale pi
frequente nella malattia da catene leggere. Linsufficienza renale acuta si
osserva nell8-30% e linsufficienza renale cronica nel 30-60% dei casi.
Gammopatia monoclonale benigna: solo l1-2% dei pazienti sviluppa IR,
alcuni hanno lieve proteinuria ed ematuria.
Malattia da depositi di catene leggere: La prognosi non buona e la morte
spesso dovuta ad insufficienza cardiaca. La sopravviveza 90% ad 1
anno e 70 % a 5 anni, e la sopravvivenza renale dopo chemioterapia (ie,
with melphalan and prednisone), del 67% e 37% ad 1 e 5 anni
rispettivamente.
Mieloma multiplo: Le infezioni e lIR sono le principali cause di morte. La
prevalenza di IR del 14% nel mieloma ad IgG, 33% ad IgA, 60% ad IgD.
Amiloidosi: La sopravvivenza nei pazienti con amiloidosi AL del 50% a
meno di due anni. Nei pazienti trattati (melphalan e prednisone) la
sopravvivenza del 78% a 5 anni contro il 7% dei non trattati.
Il Rosso Congo sicuramente
considerato la colorazione pi
attendibile a porre diagnosi di Amiloide
glomerulare e vascolare
L'amiloide appare al microscopio ottico
come una sostanza extracellulare
amorfa, eosinofila, PAS negativa o
debolmente positiva.
Nalattie tubulointeistiziali
Lo spazio inteistiziale non iappiesenta uno spazio ineite ma, con la sua geometiia e la
sua composizione, e in giauo ui mouificaie l'inteiscambio tia le stiuttuie paienchimali
che esso sepaia e sostiene stiuttuialmente giazie alle fibie collagene eu alla sostanza
fonuamentale e che vengono mantenute beanti in conuizioni fisiologiche o compiesse in
conuizioni ui euema e ui fibiosi. Al livello ienale, l'inteistizio e costituito uai seguenti
elementi:

Quinui, l'inteistizio svolge uiveise funzioni molto impoitanti, tia cui:
- Funzione enuociina
- Funzione ui iegolazione uel flusso sanguigno
- Funzione stiuttuiale ui sostegno
- Sintesi uella matiice extiacellulaie
- Funzione immunologica
L'inteistizio puo esseie inteiessato ua "%#(,"2'$*')6"#$%$&'-.( - uovute a cause uiveise
- che possono piincipalmente esseie iiassunte in tie fonuamentali categoiie
anatomopatologiche:
>9 ^%$&$0')
A9 43(/")
D9 ^'C,$0')
)
)
L'inteistizio e un'impalcatuia ui vitale
impoitanza pei il sistema uei tubuli ienali,
poich contiene i vasi sanguigni aiteiiosi
che nutiono l'epitelio tubulaie e il sistema uei uotti
collettoii; inoltie, l'intestizio ienale possieue
ueteiminate caiatteiistiche fisico-chimiche
inuispensabili pei la capacit ui concentiaie e
uiluiie le uiine, e sue alteiazioni si iiflettono pei
foiza ui cose sulla funzione ienale, e
specificamente, sulla vitalit e sulla funzionalit
uelle cellule tubulaii. Inoltie, le alteiazioni
inteistiziali possono alteiaie il filtiato glomeiulaie
e attivaie il feeuback tubuloglomeiulaie.
Se e veio che il uanno inteistiziale piimitivo si iiflette in un uanno tubulaie, e anche
veio il contiaiio. 0n piocesso patologico che inteiessa i tubuli si iiflette in un uanno
inteistiziale che, a sua volta, aggiava il uanno tubulaie iniziale.

Le cellule tubulaii, uannegiate, vanno incontio au una mouificazione ui assetto
funzionale che pieveue:
- 406,(00'$*()3')/$%(-$%()h_S)6,(0(*#"*#')"*#'&(*')
- 406,(00'$*()3')/$%(-$%()-$0#'/$%"#$,'()
- U'%"0-'"#$)3')-'#$-.'*(G)+"##$,')3')-,(0-'#")
- 406,(00'$*()3')/$%(-$%()3')"3(0'$*()
- 8,"*0'2'$*()(6'#(%'$L/(0(*-.'/"%()
Quinui, in questo contesto, le cellule tubulaii vanno incontio au apoptosi e neciosi,
piovocano l'attivazione uelle cellule immunitaiie che anuianno au infiltiaie l'inteistizio
e ueteiminano l'attivazione uei fibioblasti inteistiziali. Ne ueiiva una ieazione fibiotica
e flogistica che non fa altio che iiuuiie la peifusione uei capillaii che nutiono i tubuli e,
quinui, amplificaie il uanno tubulaie iniziale. I capillaii, inoltie, essenuo meno numeiosi
e ui calibio iiuotto, ueteiminano '6(,#(*0'$*()&%$/(,1%",(, o se pievale l'effetto sui
vasi affeienti glomeiulaii, '0-.(/'")&%$/(,1%",(9))
TOSSICI ISCHEMIA INFEZIONI CRISTALLI FARMACI OSTRUZIONE
DANNO
CELLULE
TUBULARI
ESPRESSIONE
ATG HLA
FUNZIONE
PRESENTAZIONE
ATG
RILASCIO DI CITOKINE
PROTEINASI, MOLECOLE
DI ADESONE E FATTORI
DI CRESCITA
RECLUTAMENTO
ED ATTIVAZIONE
LINFOCITI T E
MACROFAGI
RECLUTAMENTO
ED ATTIVAZIONE
FIBROBLASTI
ATROFIA
TUBULARE
NECROSI
APOPTOSI
TRANSIZIONE
EPITELIO-
MESENCHIMALE
INFILTRATI
INTERSTIZIALI
FIBROSI
INTERSTIZIALE
DISFUNZIONE
TUBULARE
PERFUSIONE
CAPILLARE


I tubuli possono esseie uanneggiati anche ual loio inteino pei l'effetto ui cilinuii e
ciistalli ui vaiia natuia: in questo caso si viene a ueteiminaie ostiuzione tubulaie, con
aumento uella piessione tubulaie a monte e conseguente atiofia tubulaie. Questo,
paiallelamente, si iiflette anche sul glomeiulo a monte, causanuone il uanno.
In uefinitiva, quinui, il uanno inteistiziale eu il uanno tubulaie possono iifletteisi sulla
funzione ui filtiazione e, quinui, ueteiminaie una 6(,3'#")6,$&,(00'7" ui nefioni e,
quinui, uno stato ui '*01++'-'(*2"),(*"%()-,$*'-"9))

=(+,'#')R*#(,0#'2'"%')
Le nefiiti inteistiziali si uiviuono in "-1#( e -,$*'-.( a seconua uel uecoiso clinico. Bal
punto ui vista etiologico, invece, esse possono esseie:
>9 R3'$6"#'-.()
A9 V")+",/"-')()#$00'-')
D9 <(-$*3",'()")/"%"##'()0'0#(/'-.()
B9 R*+(##'7()
?9 V"),'&(##$)-,$*'-$)3'),(*()#,"6'"*#"#$)
Le foime seconuaiie a malattie sistemiche incluuono ceitamente le malattie
autoimmuni, come il LES, la gianulomatosi ui Wegenei, la miciopoliangioite, la
sinuiome ui Sjgien, ma anche malattie oncoematologiche, come il mieloma multiplo e
le neoplasie linfopiolifeiative cioniche; una classificazione eziologica pi appiofonuita
puo esseie la seguente:
CARICO DISTALE DI
ACQUA E SOLUTI
FLOGOSI, FIBROSI
INTERSTIZIALE
OSTRUZIONE
TUBULARE
CRISTALLI,
CILINDRI, ECC
AB
INTRINSECO
AB
ESTRINSECO
PRESSIONE
TUBULARE
DANNO
GLOMERULARE
ATROFIA
TUBULARE
RESISTENZE
VASCOLARI
NUMERO E
CALIBRO
CAPILLARI
VASI AFFERENTI
AI GLOMERULI
ISCHEMIA
GLOMERULARE
IPERTENSIONE
GLOMERULARE
ATROFIA
TUBULARE
(TCP, BRANCA SPESSA
ASCENDENNTE HENLE
RIASSORBIMENTO
DI ACQUA E SODIO
VASI EFFERENTI
DAI GLOMERULI
FEEDBACK
TUBULO
GLOMERULARE
RILASCIO RENINA
PRODUZ. ANGIOT II
RELATIVA
VASODILATAZ. ART.
GLOM. EFF.
FILTRAZIONE
GLOMERULARE

Le foime causate ua +",/"-')sono geneialmente "-1#(; i piincipali faimaci implicati
sono:
- S*#'C'$#'-'Q penicilline, cefalospoiine, aminoglicosiuici, sulfamiuici, iifampicina,
chinolonici
- V'1,(#'-': tiaziuici, fuiosemiue
- ^S=<: fenopiofene, inuometacina, uiclofenac, ASA
- S*#'-$*71%0'7"*#': caibamazepina, uifeniliuantoina, fenobaibital
- S%#,': allopuiinolo, ianitiuina, omepiazolo, captopiil, azatiopiina, inteifeione

=(+,'#')#1C1%$'*#(,0#'2'"%')-,$*'-.()
Bal punto ui vista classificativo si uefinicono:
- 8R=)!,'/",'(, se iniziano piimaiiamente come patologia uell'inteistizio e uel
sistema uei tubuli, coinvolgenuo le iestanti aiee in un seconuo momento.
- 8R=)<(-$*3",'(, se il piocesso patologico inizia nel 0'0#(/")7"0-$%",(G)
&%$/(,1%",()$)3(%%()/"&&'$,')7'()(0-,(#,'-' e solo in un un seconuo momento
si estenue ai tubuli e all'inteistizio.
In alcune malattie, tuttavia, il coinvolgimento puo esseie simultaneo.

Caiatteiistiche cliniche
Bal punto ui vista clinico, il quauio si aiticola in uiveisi aspetti.
>9 V(#(,'$,"/(*#()6,$&,(00'7$)3(%%")+1*2'$*(),(*"%()
IDIOPATICA
IDIOPATICA ENDEMICA (nefropatia dei Balcani)
EREDITARIE: nefronoftisi, malattia cistica midollare, nefropatia iperuricemica
familiare giovanile, ADPKD, ARPKD
INFEZIONI: pielonefrite cronica, pielonefrite xantogranulomatosa,
malacoplachia, TBC.
FARMACI E TOSSICI: analgesici, acido aristolochico, litio, ciclosporina,
tacrolimus, indinavir, cisplatino.
METALLI PESANTI: piombo, cadmio, arsenico, mercurio, oro, uranio.
RADIAZIONI, ONDE DURTO
ALTERAZIONI METABOLICHE: iperuricemia, ipopotassiemia, ipercalcemia,
iperossaluria, cistinosi.
MALATTIE AUTOIMMUNI: LES, sindrome di Syogren, sarcoidosi, sindrome di
Wegener ed altre vasculiti.
OSTRUZIONE CRONICA, REFLUSSO VESCICO-URETERALE
MALATTIE EMATOLOGICHE: mieloma, leucemie, linfomi, anemia falciforme,
emoglobinuria parossistica notturna
MALATTIE VASCOLARI: malattia renale aterosclerotica
RIGETTO CRONICO DI TRAPIANTO RENALE
SECONDARIA A MALATTIE GLOMERULARI PROGRESSIVE:
CAUSE
Chiaiamente le nefiiti tubulointeistiziali iientiano nelle malattie ienali cioniche. Come
si e uetto, il uanno tubulaie eu inteistiziale finisce pei iifletteisi in un uanno
glomeiulaie anche quanuo i glomeiuli sono piimitivamente iispaimiati ual piocesso
patologico; questo accaue sia a causa uell'aumento uella piessione tubulaie (in caso ui
ostiuzione), sia a causa uell'ipeitensione glomeiulaie che si instauia a causa
uell'alteiazione uel sistema vascolaie. In ogni caso, il ueteiioiamento uella funzione
ienale e in geneie lento e au esoiuio insiuioso.
A9 <(3'/(*#$)1,'*",'$)&(*(,"%/(*#()*$*)0'&*'+'-"#'7$)
Il seuimento uiinaiio non aiieca un contiibuto significativo alla uiagnosi, eccetto che
nelle foime acute su base alleigica, peich in queste foime puo esseie eviuenziata la
piesenza ui numeiosi eosinofili, cosa abbastanza tipica.
D9 !,$#('*1,'")#1C1%",(G)l>)&E3'()
La pioteinuiia tubulaie e molto fiequente eu e inuice uel uanno tubulaie: si iitiovano
nelle uiine piincipalmente pioteine ui oiigine tubulaie e pioteine ual basso peso
molecolaie, inuice ui incapacit uel tubulo piossimale ui iiassoibiie le pioteine a basso
peso molecolaie che filtiano noimalmente.
B9 V'0+1*2'$*()#1C1%",()6,$00'/"%()
La uisfunzione uel tubulo piossimale si piesenta con il ueficit ui iiassoibimento uelle
sostanze noimalmente iiassoibite a questo livello:
- ulicosuiia
- 0iicosuiia
- Ipeifosfatuiia
- Aminoaciuuiia
- Bicaibonatuiia (! S-'3$0')#1C1%",()6,$00'/"%(J
- Ipeikaliuiia
L'insieme ui questi uifetti costituisce la 0'*3,$/()3')^"*-$*'. _5"-'3$)-.()0').")'*)
a1(0#')-"0')i)1*5"-'3$0')'6$-%$,(/'-", che ueiiva, oltie che ualla peiuita ui
bicaibonati, anche ualla iiuotta ammoniogenesi e ualla uisfunzione tubulaie uistale
(incapacit ui aciuificaie la pie-uiina).
Esempi ui patologie in cui la uisfunzione tubulaie piossimale si piesenta con paiticolaie
fiequenza: /'(%$/"G)_4<G)*(+,$6"#'")3")/(#"%%')6(0"*#')I!CG)h&G);3JG)-'0#'*$0'G)
,'&(##$)-,$*'-$)3')#,"6'"*#$9))
?9 V'0+1*2'$*()3(%)#1C1%$)3'0#"%()
Il tubulo uistale svolge numeiose funzioni ui fonuamentale impoitanza. E il iesponsabile
uel iiassoibimento fine ui souio aluosteione-uipenuente, e uella seciezione ui potassio,
guiuata ual giauiente con lume negativo piovocato ual iiassoibimento uel souio. Inoltie,
il tubulo uistale gioca un iuolo fonuamentale nell'eliminazione ui equivalenti aciui: se il
tubulo piossimale agisce sopiattutto iiassoibenuo bicaibonati (spostanuoli ual lume), I,
tubulo uistale e capace ui &(*(,",( ue novo bicaibonati uall'aniuiiue caibonica
intiacellulaie; i piotoni ottenuti ualla uissociazione uell'aciuo caibonico (ottenuto giazie
all'aniuiasi caibonica) vengono escieti e, nel lume, si combinano alle molecole ui
ammoniaca, che uiventano ammonio. L'ammonio, caiico positivamente, iimane
intiappolato nel tubulo. Questo piocesso e essenziale pei l'eliminazione uegli
equivalenti aciui in eccesso e pei il iecupeio ui bicaibonati. Non solo, ma il tubulo
uistale e essenziale anche nel piocesso ui concentiazione uelle uiine, in quanto le sue
cellule inteivengono nel piocesso ui iiciicolo uell'uiea, elemento essenziale pei potei
iegolaie seconuo necessit l'osmolaiit uell'inteistizio miuollaie ienale, piemessa
essenziale pei fai vaiiaie la concentiazione uelle uiine. L'ABB, poi, fa il iesto
mouulanuo l'espiessione ui acquapoiine e caiiieis pei l'uiea al livello uel tubulo uistale
e uei uotti collettoii.
La uisfunzione uei uotti collettoii si manifesta con:
- U'3$##")"//$*'$&(*(0')!)S-'3$0')#1C1%",()3'0#"%()
- !(,3'#")3')0"%()I<"%#)T"0#'*&)0]*3,$/(J)
- R6$0#(*1,'")
- R6(,W"%'(/'")
- !$%'1,'")
La componente tubulaie uistale si piesenta sopiattutto in queste patologie:
- _4<)
- <\m&,(*)
- S/'%$'3$0')
- =9)$0#,1##'7")
- U(*()6$%'-'0#'-$)
- R6(,-"%-(/'")
- =(+,'#()'*#(,0#'2'"%()"-1#")3")+",/"-')
)
Z9 V'0+1*2'$*()/'3$%%",()()6"6'%%",()
Anche in questo caso il quauio e uominato ualla peiuita ui sale e uall'incapacit ui
concentiaie le uiine, meccanismo nel quale i uotti che uecoiiono nella miuollaie
svolgono un iuolo ciuciale. Alcune patologie:
- N. ostiuttiva
- Rene policistico
- Pielonefiite acuta
- Nefiopatia ua analgesici
- Neciosi papillaie in coiso ui uiabete mellito

f9 S*(/'")06,$6$,2'$*"#")"%)&,"3$)3')3'0+1*2'$*(),(*"%()
Questo peiche nelle nefiopatie inteistiziali le cellule piouuttiici ui EP0 sono
piimitivamente coinvolte, inuipenuentemente ualla funzione ienale iesiuua.

=(+,$6"#'")3")"*"%&(0'-')
La nefiopatia ua analgesici e una foima ui nefiite tubulointeistiziale con caiatteiistiche
paiticolaii. E stata uesciitta invaiiabilmente in inuiviuui con stoiia ui +$,#()-$*01/$)3')
"00$-'"2'$*')3')"*"%&(0'-'Q)
- ^(*"-(#'*")n)S<S)
- S<S)n)^(*"-(#'*")n);$3('*")
- 4--o)
Questa sinuiome eia iesponsabile, in passato, ui un'impoitantissima peicentuale ui
insufficienza ienale teiminale, che in alcune aiee toccava anche il 4u%. Bopo il iitiio ual
commeicio uella fenacetina, comunque, questo quauio e uiventato notevolmente pi
iaio. Bal punto ui vista uelle alteiazioni iiscontiabili, la nefiopatia ua anlgesici
uetemiina *(-,$0')6"6'%%",( e '*+'"//"2'$*()#1C1%$'*#(,0#'2'"%(; piobabilmente, il
uanno piecoce e a caiico uei 7"0"),(-#": essi anuiebbeio incontio a impoitante
iiuuzione uel flusso, con conseguente +%$&$0')%$-"%(, e successivamente '0-.(/'")
6"6'%%",(G)*(-,$0'G)+'C,$0')()-"%-'+'-"2'$*(9)

E' piobabile che il uanno selettivo uella papilla uipenua ua un giauiente ui
concentiazione coiticomiuollaie uel metabolita uella fenacetina, il paiacetamolo. la
concomitante assunzione ui aspiiina abolisce la piouuzione ui piostaglanuine ienali,
quinui viene a ueteiminaie caienza ui fattoii vasouilatanti che potiebbeio manteneie il
flusso uella miuollaie.
La funzione ienale viene peiuuta piogiessivamente. O"*'+(0#"2'$*')6,(-$-')3(%%")
*(+,$6"#'")3")"*"%&(0'-')0$*$Q)
- <'*3,$/()3")3$%$,()-,$*'-$
Conuiziona l'assunzione ui analgesici.
- V'0#1,C')&"0#,$*'*#(0#'*"%')
Piovocati uagli analgesici stessi..
- S*(/'")06,$6$,2'$*"#")"%)&,"3$)3')RU)
- R6(,W"%'(/'")
Anche questa e spiopoizionata alla uisfunzione ienale, questo peich i tubuli
uistali sono coinvolti piimitivamente.
- !'1,'")0#(,'%()
- S-'3$0')#1C1%",()3'0#"%()
Beficit ui esciezione ui piotoni e geneiazione ui basi; insufficiente
ammoniogenesi. Puo contiibuiie allo sviluppo ui nefiocalcinosi.
- R6$0#(*1,'")
Peich il tubulo uistale e la miuollaie sono i siti piincipali che opeiano nella
iegolazione uella concentiazione uelle uiine.
- ;$%'-"),(*"%()
LESIONI RENALI ASSOCIATE AD
ABUSO DI ANALGESICI
CORTICALE - normale
CORTICALE - normale
CORTICALE
PAPILLA E MIDOLLARE INTERNA alterazioni focali: sclerosi
capillare, necrosi focali cellule interstiziali, branche sottili Henle,
vasa recta
PAPILLA E MIDOLLARE INTERNA necrosi ed atrofia progressive
PAPILLA atrofia e necrosi totale
MIDOLLARE ESTERNA normale
MIDOLLARE ESTERNA comparsa alterazioni focali
Atrofia in corrispondenza della papilla necrotica
Ipertrofia (raggi midollari risparmiati)
Stage I
Stage II
Stage III
Causata uall'occasionale incuneamento ui fiammenti ui papilla neciotica nelle
vie escietiici.
- O$3(0#")6,$#('*1,'")#1C1%",()
- O'-,$E/"-,$(/"#1,'")
R)0(&*')#",3'7' sono in geneiale tutti quelli uell'insufficienza ienale cionica, fino allo
sviluppo uella sinuiome uiemica. Talvolta, si puo aveie ematuiia causata uallo sviluppo
ui un caicinoma tiansizionale, evento piuttosto fiequente in questi pazienti.
L'imaging uell'appaiato uiinaiio ci puo mostiaie iepeiti caiatteiistici. Quanuo si e
ueteiminata l'insufficienza ienale, i ieni appaiono solitamente ui uimensioni iiuotte, con
calici uefoimati. In alcuni casi all'uiogiafia si eviuenzia il 0(&*$)3(%%5"*(%%$, piouotto
ualla piesenza ui un fiammento ui papilla, iauiotiaspaiente, immeiso nel mezzo
iauiopaco iaccolto nel calice. La TC puo eviuenziaie -"%-'+'-"2'$*')6"6'%%",' che
ciiconuano il complesso sinusale centiale in un pattein a ghiilanua. Sono inoltie
fiequenti 1,$#(%'$/' uel bacinetto e uegli uieteii.

E' contioveiso il iuolo ui altii FANS in questa patologia. In geneiale, si iitiene che:
- R)^S=<)6$00"*$)"&&,"7",()'%)a1"3,$)3(%%")*(+,$6"#'")3")^S=<)
- R)^S=<)6$00"*$)"&&,"7",()0'-1,"/(*#()a1"%0'"0')*(+,$6"#'")-,$*'-",
potenuo causaie quauii ui insufficienza ienale acuta, sopiattutto a causa uella
loio capacit ui inibiie la sintesi uelle piostaglanuine. Sono inoltie
ipeikaliemizzanti.)
- !$00"*$)'*)"%-1*')-"0')-"10",()1*")0$,#")3')*(+,'#()-,$*'-")
)
)
De Broe ME, NEJM 1998; 38 (7): 446
CRITERI DIAGNOSTICI DI NEFROPATIA DA ANALGESICI IN
PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (TC DIRETTA)
Dimensioni diminuite = A+ B < 103 mm (M) o < 96 mm (F).
Contorni bozzuti = almeno 3 incisure
=(+,$6"#'")3")6'$/C$)
Il piombo e una tossina ubiquitaiia e sopiattutto occupazionale. Nell'epoca pieceuente
alla iivoluzione inuustiiale, l'oiganismo umano conteneva quantit ui piombo 1uu volte
infeiioii a quelle che contiene al gioino u'oggi. Il piombo viene geneialmente assunto
pei inalazione o pei ingestione. L'eliminazione ienale avviene pei filtiazione
glomeiulaie e seciezione tubulaie. La seciezione avviene tiamite il sistema pei i cationi
oiganici eu e C'3',(2'$*"%(G)e infatti l'effetto netto ui questo piocesso in coiso ui
esposizione a piombo e l'accumulo intiacellulaie uel metallo. La tossicit cionica ua
piombo si veiifica in uue scenaii:
- Esposizione cionica a basse quantit ui piombo
- Esposizione acuta inteimittente au elevate quantit ui piombo
<$,&(*#')ui intossicazione: vernici, saldature, processi di fusione, carburanti, fumi
industriali, proiettili ritenuti, batterie, whiskey di contrabbando, additivi per vini e farmaci,
ecc.
Categorie a rischio: Lavoratori nella produzione di vernici e ceramiche, costruzione di auto,
demolizione di edifici, produzione di carburanti, impiegati in fonderie, in miniere, in
stamperie, in poligoni di tiro, bambini (picacismo)
Quauio anatomopatologico
Il piombo, come si e uetto, tenue au accumulaisi in seue intiacellulaie, e il segmento pi
inteiessato e l'SS uel #1C1%$)6,$00'/"%(9 Le alteiazioni visualizzabili piecocemente
sono:
- !,(0(*2")3')'*-%10'$*')'*#,"*1-%(",')
- U'&$*+'"/(*#$)/'#$-$*3,'"%()
- ;$,6')3(*0')%'0$0$/'"%')
In questa piima fase, sul piano clinico, le alteiazioni pi fiequenti sono '6(,1,'-(/'"
(ua ueficit ui seciezione ui aciuo uiico), &%'-$01,'")e "/'*$"-'31,'", ua uisfunzione uel
tubulo (comunque pi iaie). In alcuni pazienti si possono instauiaie veii e piopii
a1"3,')&$##$0'9)
Queste alteiazioni piecoci sono seguite, nel tempo, uallo sviluppo ui una *(+,'#()
'*#(,0#'2'"%()contiauuistinta ua:
- O",-"#")+'C,$0')'*#(,0#'2'"%()
- S#,$+'")#1C1%",()
La fibiosi cosi maicata ueteimina una iiuuzione uel flusso sanguigno e la piogiessiva
peiuita uella funzione tubulaie. Inoltie, la uisfunzione si iiflette anche a livello
glomeiulaie, a causa sopiattutto uelle alteiazioni uella stiuttuia uelle aiteiiole, in un
quauio geneiale ui *(+,$0-%(,$0')(ispessimento meuia ui aiteiie eu aiteiiole,
ueposizione ialina subintimale nelle aiteiiole glomeiulaii affeienti, iestiingimento
luminale). L''6(,#(*0'$*()e un'ovvia conseguenza, e peggioia al peggioiaie uella
funzione ienale a causa uella componente ui ipeifiltiazione. Nan mano che la malattia
avanza compaie anche mouesta pioteinuiia tubulaie.
Alla fine, il quauio e uominato uall'insufficienza ienale, accompagnata ua fiequenti
attacchi gottosi eu ipeitensione aiteiiosa.

Biagnosi
Pei faie uiagnosi occoiie anzitutto un'accuiata "*"/*(0')$--16"2'$*"%(9)Il iilievo ui
&$##")'*)"00$-'"2'$*()"3)'*01++'-'(*2"),(*"%( e un quauio che ueve suggeiiie la
nefiopatia ua piombo. Poi, si pioceue alla iilevazione uei livelli ui piombo ematici e al
test ui chelazione con EBTA:

Teiapia
La teiapia si aiticola in uue tipi ui inteivento. Pei piima cosa, bisogna eliminaie la +$*#()
3')(06$0'2'$*( al piombo. Paiallelamente, bisogna tentaie ui mobilizzaie i uepositi ui
piombo: questo e sicuiamente fattibile in caso ui intossicazione acuta, ma anche in caso
ui intossicazione cionica si possono otteneie ottimi iisultati. Pei la mobilizzazione si
somministia 1 g ui EBTA muscolo in S somministiazioni settimanali. Il iisultato e
iipoitaie i valoii ui piombo nelle uiine nella noimalit.

=(+,$6"#'")3")%'#'$)
I sali ui litio sono impiegati nel tiattamento uelle foime bipolaii in psichiatiia,
sopiattutto come teiapia ui mantenimento, in viit uella sua efficacia ancoia in gian
paite insupeiata. Il litio viene filtiato completamente a livello glomeiulaie e iiassoibito
pei il 9u%, 6u% a livello uel tubulo piossimale.
Il Litio puo sostituiisi al Na in uiveisi canali uel Na:
- Nel sistema antipoito NaB nel tubulo contoito piossimale
- Nel sistema ui cotiaspoito Na-K-2Cl nel tiatto spesso ascenuente uell'ansa ui Benle
- Nei canali epiteliali pei il Na nel uotto collettoie coiticale.
La %'#'(/'")e un paiametio che ueve esseie attentamente monitoiato in coiso ui teiapia,
con l'obiettivo ui manteneine i livelli tia u,6-1,2 mEqL. L'elevazione eccessiva uella
litiemia puo compoitaie '*#$00'-"2'$*()"-1#")3")%'#'$, che si piesenta con nausea,
vomito, uiaiiea e tuibe neuiologiche minoii.
Pei quanto iiguaiua la tossicit cionica ienale, si aiticola in uue punti:
- V'"C(#()'*0'6'3$)*(+,$&(*'-$)
NEFROPATIA CRONICA DA PIOMBO
DIAGNOSI
ANAMNESI OCCUPAZIONALE
ASSOCIAZIONE GOTTA-INSUFFICIENZA RENALE
LIVELLI EMATICI
DI PIOMBO
Riflettono usualmente ESPOSIZIONE RECENTE
> 80 mcg/dl (adulto)
> 40 mcg/dl (bambino)
> 10 mcg/dl persistentemente
Suggerito
sovraccarico di
Pb
TEST DI
CHELAZIONE
CON (Na-Ca)EDTA
1.0 g X 2 im (intervallo 12 ore)
0.5 g x 2 ev (intervallo 12 ore) in 250 cc SG 5 %
Pburia > 650 mg nelle 24 ore successive (creat < 1.5 mg/dl)
Pburia > 650 mg nelle 72 ore successive (creat > 1.5 mg/dl)
Causato uall'azione uel litio, che uisaccoppia alcuni iecettoii ualle piopiie
pioteine u. Nello specifico, al livello ienale il litio uisaccoppia il iecettoie v2
uell'ABB ualla sua pioteina u.

- =(+,$6"#'")-,$*'-")3")%'#'$)
)
) )
La manifestazione clinica uella nefiopatia ua litio e la piogiessiva uisfunzione ienale,
lentamente piogiessiva che si piesenta nel 1S% uei pazienti, spesso associata a
ipostenuiia o uiabete insipiuo nefiogenico. L'insufficienza ienale cionica ua litio puo
piogieuiie veiso l'insufficienza ienale teiminale, e in geneie l'evoluzione impiega 2u
anni pei veiificaisi. Fattoii che possono inuicaie il iischio ui piogiessione sono:
- Cieatininemia alla uiagnosi
- Pioteinuiia
- Bose cumulativa ui litio assunta
Quinui, pi lunga e la teiapia e pi elevato e il uosaggio, pi e piobabile che si iaggiunga
lo stauio ui ESRB.
Alla NRI si iiscontiano multiple miciocisti ienali uel uiametio ui 1-2 mm in tutte le aiee
uella coiticale e uella miuollaie: e un quauio che suggeiisce la uiagnosi.








NEFROPATIA CRONICA DA LITIO
FIBROSI INTERSTIZIALE CRONICA focale relativamente acellulare
ATROFIA E DILATAZIONE TUBULARE
MICROCISTI (origine da tubuli distali e dotti collettori) corticali e midollari di
diametro 1-2 mm
Usuale relativo RISPARMIO dei glomeruli
Casi di GLOMERULONEFRITE A LESIONI MINIME
In pazienti con insufficienza renale (= tardivamente) frequente riscontro di
GLOMERULOSCLEROSI GLOBALE o GLOMERULOSCLEROSI FOCALE
SEGMENTARIA con glomerulomegalia
DANNO TUBULO INTERSTIZIALE
DANNO GLOMERULARE
T2
T2 RARE
(rapid acquisition relaxation enhancemen)
NEFROPATIA CRONICA DA LITIO (RM)
Numerose microcisti rotondeggianti del diametro di 1-2
mm in tutte le aree della corticale e della midollare
renale.
Farres MT, Radiology 2003, Nov: 570
Il pioblema uella nefiopatia ua litio e che molto spesso non e possibile sospenueie il
faimaco a causa uella mancanza ui ieali alteinative. 0ltimamente, si e molto uiffuso l'uso
uell'aciuo valpioico (Bepakin), ma in molti pazienti l'efficacia nella teiapia ui
mantenimento e infeiioie a quella uel litio. Quinui, molto spesso la stiategia miglioie pei
contiollaie la nefiopatia cionica e utilizzaie le uosi minime efficaci ui litio, avenuo cuia
ui iestaie sempie nella finestia teiapeutica. Il uiabete insipiuo ua litio e un fenomeno
clinico estiemamente comune: ,'06$*3(G)0$%'#"/(*#(G)"%%5"/'%$,'3(9))
)
=(+,$6"#'")(*3(/'-")3(')C"%-"*')
Questa patologia ienale e stata uesciitta negli anni 'Su e '6u in molte aiee balcaniche e
nell'Est euiopeo. Bal punto ui vista epiuemiologico, questa patologia piesenta alcune
caiatteiistiche molto paiticolaii:
L)<')6,(0(*#")0$%$)'*)0#"#')C"%-"*'-'Q)K1%&",'"G)U$/"*'"G)(cLp1&$0%"7'")IK$0*'"G)
<(,C'"G);,$"2'"J9)
L)<$%$)'*)3(#(,/'*"#')'*0(3'"/(*#')I>BA)*(%%")(cLp1&$0%"7'"G)B@)*(%%")K1%&",'"G)B@)
*(%%")U$/"*'"J)0(*2")(0#(*0'$*')1%#(,'$,')*(&%')1%#'/')?@)"**'q)
L)<$%$)'*)7'%%"&&')$)6'--$%()-'##"3'*(G)0$%$),1,"%')()0$%$)'*)6'"*1,()"%%17'$*"%')3(')
#,'C1#",')3(%)V"*1C'$9)
L)<$%$)'*)-(,#')-"0(&&'"#'9)
L)<$%$)'*3'7'31')-.()7'7$*$)0$##$)%$)0#(00$)#(##$)()/"*&'"*$)%$)0#(00$)-'C$9)
;","##(,'0#'-.()-%'*'-.(Q)
)
_g=`H)!4URHVH)VR)R=;gKSrRH=4: Soggioino pei almeno 2u anni in zona enuemica.
Picco ui compaisa uella malattia intoino ai Su-Su anni.

V4;HU<H)R=)^S<R:

- R)^S<4.
Sintomi aspecifici + anemia.
- RR)^S<4.
Bisfunzione tubulaie: Bifetto ui aciuificazione uiinaiia, ipeiuiicosuiia, uifetto ui
concentiazione uiinaiia, peiuita ui sali, pioteinuiia a basso peso molecolaie. Seuimento
uiinaiio non significativo.
L)RRR)^S<4.
Lento e piogiessivo aumento uiea e cieatinina.
- Rj)^S<49
0iemia teiminale + aumentato iischio (2-47 %) ui caicinoma uioteliale, sopiattutto uel
tiatto uiinaiio supeiioie ma anche uella vescica.

Bal punto ui vista anatomopatologico, i ieni in fase teiminale si piesenti maicatamente
iiuotti ui uimensioni, potenuo misuiaie 2-S cm come uiametio maggioie e pesanuo
appena Su giammi. L'istologia uimostia fibiosi inteistiziale uiffusa e atiofia tubulaie, '*)
"00(*2")3')0'&*'+'-"#'7')'*+'%#,"#')'*+'"//"#$,'9))
)
0na malattia cosi paiticolaie non puo che uestaie cuiiosit ciica le sue ipotesi
eziologiche. Eviuentemente, ual momento che colpisce ueteiminate aiee e inuiviuui
conviventi, sono veiosimili sia ipotesi ui eziologia ua tossici ambientali, sia ipotesi ui
tipo genetico. Queste le osseivazioni fatte finoia:

- Sono state iitiovate tiacce ui semi ui Aiistolochia clematis nel pane piouotto in
queste zone, piobabilmente come contaminante ambientale. L'aiistolochia e una
ui quelle piante iesponsabili uella nefiopatia ui eibe cinesi, che colpisce le
giovani uonne che fanno uso ui piouotti uimagianti vegetali cinesi. In questo
senso, l'aiistolochia potiebbe iappiesentaie uno stimolo cionico a bassa
intensit.
- E' stata osseivata la piesenza ui complessi foimati ua aciuo aiistolochico e BNA in
molti uei soggetti affetti.
- Nelle popolazioni affette ua nefiopatia enuemica uei Balcani sono piesenti le
meuesime mutazioni ui pSS causate nei mouelli speiimentali uall'aciuo
aiistolochico.
- E' stato ipotizzato un iuolo uella %'&*'#( - su base epiuemiologica - ma ancoia
questa ipotesi non sembia sufficientemente foite.
- Sono stati chiamati in causa geneiici +"##$,')&(*(#'-'9


=(+,$6"#'")3")-'-%$06$,'*")
)
L'immenso beneficio che la ciclospoiina ha
appoitato alla meuicina uei tiapianti e
paizialmente oscuiato ualla sua
impoitantissima nefiotossicit. Questo e
veio sopiattutto pei quanto iiguaiua il
tiapianto ui iene, eu e tanto pi impoitante
teneine conto quanti pi faimaci
nefiotossici si ueciua ui impiegaie nel
singolo paziente. Pei esempio,
l'associazione ui ciclospoiina e taciolimus
veue un effetto nefiotossico auuitivo.
Alla teiapia con ciclospoiina si associano uiveisi tipi ui evento avveiso:
- S1/(*#"#$),'0-.'$)3')(7(*#')-",3'$7"0-$%",'))
- R6(,#(*0'$*())
- =(+,$#$00'-'#:))
- <'*3,$/()(/$%'#'-$L1,(/'-")
- S%#(,"2'$*')(%(##,$%'#'-.()I'6(,bG)'6(,O&G)'6$;"J))
- S-'3$0')#1C1%",())
- V'+(##')-$*-(*#,"2'$*()1,'*",'")
)
Pei quanto iiguaiua nello specifico la nefiotossicit, essa puo esseie sia acuta che
cionica. La nefiotossicit "-1#" e su base emouinamica e si piesenta in assenza ui
lesioni oiganiche uel paienchima ienale. L'aspetto positivo ui questo tipo ui tossicit e la
sua ,(7(,0'C'%'#:, ottenibile tiamite sospensione o iiuuzione uel uosaggio uel faimaco,
specialmente se la teiapia e stata iniziata ua poco tempo.

La #$00'-'#:)-,$*'-" si sviluppa uuiante le teiapie piolungate (es: mantenimento ui
immunosoppiessione in tiapiantologia) - il limite sembia esseie 6 mesi - eu e
clinicamente insiuiosa. Insoige con una ceita fiequenza nei pazienti con tiapianto ui
pancieas, fegato, iene e cuoie, eu e invece iaia nei tiapianti ui cellule staminali
ematopoietiche.
Si tiatta fonuamentalmente ui una +'C,$0')'*#(,0#'2'"%(, con i suoi coiollaii: iiuuzione
uell'appoito vascolaie, flogosi, ischemia, piogiessiva atiofia tubulaie e successivo uanno
glomeiulaie ua ipeifiltiazione e peiuita giauuale uella funzione ienale. L'aspetto
uiammatico uella nefiopatia cionica ua ciclospoiina e la sua ',,(7(,0'C'%'#:: l'esito in
NEFROPATIA DA CICLOSPORINA A
insufficienza ienale teiminale e piaticamente obbligato.
Clinicamente, la nefiopatia cionica ua ciclospoiina si piesenta in mouo simile au un
,'&(##$)-,$*'-$)3'),(*(Q)
)
- Piogiessivo eu iiieveisibile ueclino uella funzione ienale che puo evolveie fino a
ESRB.
- Comunemente associata au ipeitensione aiteiiosa.
- Nefiotossicit esaceibata ua ueplezione souica.

Anatomia patologica

Il quauio istologico e quello ui una fibiosi inteistiziale "a stiisce" e ui una caiatteiistica
aiteiiolopatia uegeneiativa ialina uell'aiteiiola glomeiulaie affeiente, consistente in
iigonfiamento enuoteliale, ueposizione nouulaie ui mateiiale ialino pioteico, aiee ui
lesione e neciosi uelle cellule muscolaii lisce

Il mouello patogenetico pioposto e il seguente:



Teiapia

Sono stati fatti molti tentativi pei tiovaie una teiapia souuisfacente e possibilmente in
giauo ui fai iegieuiie la fibiosi ienale: chiaiamente, si tiatta ui un campo molto
impoitante poich stiettamente coiielato alla qualit uella vita uei pazienti tiapiantati.
0ggi la teiapia si fonua essenzialmente su:

- S--1,"#$)/"*#(*'/(*#$)3(%%")-'-%$06$,'*(/'")*(%),"*&()#(,"6(1#'-$)
- g#'%'22$)3');;K)3''3,$6','3'*'-')-$/()6,(7(*2'$*()3(%)3"**$),(*"%()
- 47'#",()%")3(6%(2'$*()0$3'-")
)
I iisultati ui altii tentativi teiapeutici sono iiassunti in questa tabella:
NEFROPATIA DA CICLOSPORINA
PATOGENESI
Bobadilla NA, AJP Renal Physiol 2007; 293: F2




=(+,$6"#'")3")"-'3$)1,'-$)
)
)
)
L'aciuo uiico e il piouotto teiminale uel catabolismo uelle puiine. Nell'uomo il
metabolismo puiinico e una via piuttosto uelicata e piobabilmente non peifettamente
auattata, evolutivamente pailanuo. L'uomo, infatti, tenue a metabolizzaie in misuia
abbastanza scaisa i nucleotiui puiinici: fin quanuo e possibile, infatti, il nostio
metabolismo tenue a iiciclaie le basi azotate piuttosto che a catabolizzaile, anche
peich - a uiffeienza uelle piiimiuine - le puiine non hanno pei noi alcun valoie
nutiitivo.

Pei ui pi, l'aciuo uiico -piouotto teiminale uel catabolismo puiinico - e una sostanza
molto poco solubile, e alle concentiazioni fisiologiche e gi molto vicino alla
piecipitazione, sopiattutto a pB aciuo. E quinui eviuente che, in linea ui piincipio,
aumenti biuschi uell'uiicemia, anche ui entit non esageiata, sono potenzialmente in
giauo ui uaie oiigine a piecipitazione. Altii animali possieuono un coiieuo enzimatico
che peimette loio ui metabolizzaie ulteiioimente l'aciuo uiico au allantoina, una
molecola molto pi iuiosolubile.
NEFROPATIA DA CICLOSPORINA
TRATTAMENTO
- Mantenere i livelli ematici di CyA nel range terapeutico.
- Farmaci che riducono o prevengono la nefrotossicit cronica da
CyA (calcio antagonisti dididropiridinici)
- Evitare deplezione sodica?
Bobadilla NA, AJP Renal Physiol 2007; 293: F2 NEFROPATIA DA ACIDO URICO
ACIDO URICO
PURINE (acidi nucleici)
ALLANTOINA - FILTRAZIONE GLOMERULARE (100 %)
-RIASSORBIMENTO TCP (90 %)
# riassorbimento presecretorio
# secrezione
# riassorbimento postsecretorio
Ominidi e
Primati
superiori
Primati
inferiori
URICASI
Situazioni in cui possono veiificaisi aumenti ui uiicemia sono:
- S1/(*#$)3(%%")6,$312'$*()3')"-'3$)1,'-$)
Questo puo veiificaisi sostanzialmente in uue scenaii. Il piimo, e quello che
costituisce la patologia genetica uella gotta: alcuni soggetti possieuono enzimi
uel metabolismo puiinico paiticolaimente attivi, e piouucono quinui
un'eccessiva quantit ui aciuo uiico. Questo puo veiificaisi anche se il ueficit
enzimatico e a caiico ui uno uegli enzimi ueputati al ,(-16(,$) uelle basi
puiiniche (guanina-ipoxantina fosfoiibosil tiansfeiasi): in questo caso le basi
puiiniche, non potenuo esseie iiciclate aueguatamente, sono in maggioi
quantit inviate al catabolismo, e una maggioie quantit ui aciuo uiico si foima.
0n altio impoitante caso ui aumentata piouuzione ui aciuo uiico e
iappiesentata ua tutte quelle conuizioni contiauuistinte ua una massiva lisi
cellulaie. La -.(/'$#(,"6'", sopiattutto in ambito oncoematologico, e uno uei
fattoii pi impoitanti, tanto che molto spesso i pazienti seguono
contempoianeamente una teiapia uiicosuiica.

- U'3$##")(0-,(2'$*()
Esistono patologie ienali che, uanneggianuo il tubulo piossimale, piovocano un
ueficit ui seciezione ui aciuo uiico. Paiimenti, alcuni faimaci inibiscono i
meccanismi secietoii competenuo con l'aciuo uiico pei il tiaspoitatoie ui anioni
oiganici uella membiana tubulaie.

Bal punto ui vista uel compoitamento uel iene nei confionti uell'aciuo uiico, possiamo
uiie che questa molecola filtia completamente attiaveiso il glomeiulo. Al livello uel
tubulo piossimale, si veiifica un piocesso ui iiassoibimento pie-secietoiio, uno quota ui
seciezione, eu una quota ui iiassoibimento post-secietoiio. In totale, il 9u% ui aciuo
uiico e iiassoibito.

La nefiopatia ua aciuo uiico puo esseie uistinta in tie tipi ui patologia:

>9 S-1#")
A9 ;,$*'-")
D9 =(+,$%'#'"0')
)
>9 =(+,$6"#'")"-1#")3")"-'3$)1,'-$)
)
Questo tipo ui patologia si sviluppa in situazioni ui ipeipiouuzione acuta ui aciuo uiico,
e conseguente ipeiuiicemia estiema: si piesenta come una +$,/"),"6'3"/(*#()
6,$&,(00'7")3')'*01++'-'(*2"),(*"%(9)Le situazioni a iischio ui nefiopatia acuta ui aciuo
uiico sono essenzialmente:

- <'*3,$/()3")%'0')#1/$,"%( in pazienti oncoematologici quanuo viene iniziata la
chemioteiapia.
- =($6%"0'()$*-$(/"#$%$&'-.(, anche inuipenuentemente ualla chemioteiapia,
peich il iate piolifeiativo paiticolaimente elevato ueteimina una piouuzione
enoime ui aciuo uiico.

Il quauio pieveue la ueposizione ui ciistalli ui aciuo uiico nei tubuli, nei uotti colletteii,
nella pelvi e negli uieteii; spesso le lesioni sono bilateiali, e cosi si sviluppa un quauio ui
insufficienza ienale acuta, con oliguiia e iapiuo iialzo uella cieatininemia. 0n ,"66$,#$)
1,'-$01,'"E-,("#'*'*1,'")/"&&'$,()3')>)peimette ui uisitngueie questa conuizione ua
altie conuizioni che possono causaie insufficienza ienale acuta.
La nefiopatia acuta ua aciuo uiico si avvale sopiattutto ui stiategie pieventive nei
pazienti a iischio. In geneie, si somministia "%%$61,'*$%$)(2uu-8uu mguie)) si
"%-"%'*'22"*$)%()1,'*()")6h)6",')")f)$)016(,'$,( con bicaibonato o "-(#"2$%"/'3(9)
Anche l'uso ui potenti uiuietici (es: fuiosemiue, mannitolo) peimette ui abbassaie
efficacemente la concentiazione ui aciuo uiico nel filtiato.

A9 =(+,$6"#'")-,$*'-")'6(,1,'-(/'-")I&$##$0"J)
)
Ba tempo e noto che l'ipeiuiicemia cionica e causa ui insufficienza ienale nel lungo
peiiouo. Tiauizionalmente, lo schema patogenetico veniva cosi tiacciato: l'ipeiuiicemia
cionica si iiflette in una conuizione ui uiicosuiia altiettanto cionica. Peitanto, si
foimano ueposizioni intiatubulaii ui ciistalli ui uiato ui souio. Quanuo i ciistalli
ciescono tanto ua ostiuiie il tubulo si ha uilatazione a monte e atiofia tubulaie. Il tubulo
uilatato e stipato ui ciistalli, quinui, si iompe nell'inteistizio; la piesenza ui mateiiale
ciistalloiue e neciotico nell'inteistizio scatena una iisposta flogistica che assume
caiatteiistiche gianulomatose. Alla lunga, quinui, il piocesso infiammatoiio cionico
poita a fibiosi inteistiziale, con alteiazione uei vasi sanguigni ienali e piogiessione
giauuale veiso l'insufficienza ienale cionica.
In effetti, le lesioni istologiche iiscontiabili sono abbastanza in accoiuo con questo
schema:
- ;,'0#"%%')3')"-'3$)1,'-$)*(')#1C1%')(E$)'*#(,0#'2'"%')I6,(7"%9)/'3$%%",(JG)#$+')
'*#,",(*"%')-',-$*3"#')3")#(001#$)+'C,$0$9)
- ^'C,$0')'*#(,0#'2'"%()(3)"#,$+'")#1C1%",(9)
- S,#(,'$%$0-%(,$0'9))
- `%$/(,1%$0-%(,$0'9)
)
Tuttavia, osseivazioni pi iecenti hanno paizialmente messo in uiscussione questo
schema classico:


- Lo sviluppo di nefropatia gottosa non comune nella stragrande maggioranza di
pz con gotta.


- Le lesioni istologiche pi frequenti documentabili in pz iperuricemici con
insufficienza renale sono a carico dei vasi (nefrosclerosi).


- improbabile che iperuricemia e gotta da sole conducano a significativa
insufficienza renale.


- Studi epidemiologici non sono riusciti ad identificare lacido urico come fattore di
rischio indipendente di insufficienza renale.

- Lo sviluppo di insufficienza renale in pazienti iperuricemici (asintomatici e
gottosi) usualmente attribuibile allassociata ipertensione arteriosa.
)
Quinui, un iuolo molto impoitante viene oggi attiibuito alla scleiosi vascolaie e alla
conseguente ipeitensione aiteiiosa che si sviluppa nei pazienti con nefiopatia gottosa.
In effetti, e stato visto che i livelli ui aciuo uiico sono buoni pieuittoii uello sviluppo ui
ipeitensione, e che tali livelli sono elevati in quasi il 6u% uei pazienti con ipeitensione
essenziale, e la peicentuale sale se si pienuono in consiueiazione i pazienti giovani.
L'osseivazione ciuciale e che l'ipeiuiicemia e in giauo ui inuuiie ",#(,'$%$6"#'"),(*"%()
'6(,#(*0'$*(L'*3'6(*3(*#(; saiebbe poi l'ipeitensione iisultante a causaie gian paite
uel uanno ienale. Quinui ecco iiassunto quello che oggi e lo schema pi "moueino" pei
spiegaie il legame tia ipeiuiicemia cionica e nefiopatia.



Teiapia

L'utilit uella teiapia ipouiicemizzante e molto uibattuta, tanto pi che l'allopuiinolo e
in giauo ui causaie ieazioni anafilattich potenzialmente fatali in una peicentuale non
insignificante ui pazienti. In geneiale, la #(,"6'")-$*)"%%$61,'*$%$)i),"--$/"*3"#")
0$%$)'*)6"2'(*#')-$*)'6(,1,'-(/'")0'*#$/"#'-". La calcolosi uiatica e le manifestazioni
gottose iisponuono bene all'allopuiinolo (eu eventualmente anche alla colchicina), ma
*$*)-5i)(7'3(*2")3(%)+"##$)-.()%")#(,"6'")/'&%'$,')%")+1*2'$*(),(*"%()$)*(),"%%(*#')'%)
3(-"3'/(*#$9)vi sono invece uati che sostengono l'utilit ui uiuietici e ACE-I nel
contiollo uell'ipeitensione e quinui uel uanno ienale.
Nei pazienti con ipeiuiicemia asintomatica la teiapia non e iaccomanuata.


=(+,$6"#'")'6(,-"%-(/'-")
)
L'ipeicalcemie puo poitaie a uiveise conseguenze a livello ienale a seconua che si tiatti
ui una conuizione acuta o ui una conuizione cionica. In caso ui ipeicalcemia acuta, le
manifestazioni ienali sono ,(7(,0'C'%': piincipalmente, si tiatta ui una conuizione ui
7"0$-$0#,'2'$*()con ,'312'$*()3(%)+%100$)6%"0/"#'-$),(*"%( e consenguente
iiuuzione ieveisibile uel `^U9))
)
Biveiso il uiscoiso pei l''6(,-"%-(/'")-,$*'-"9)Cause ielativamente comuni ui
ipeicalcemia cionica sono:

- R6(,6","#',$'3'0/$)
- <",-$'3$0')
INSUFFICIENZA RENALE
IPERURICEMIA CRONICA
AUMENTATO INGRESSO DI ACIDO URICO IN
CELLULE ENDOTELIALI, MM LISCE VASCOLARI
DISFUNZIONE ENDOT.
RILASCIO NO
ATTIVAZIONE SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINA
ROS ED ALTRI
MEDIATORI
INFIAMMATORI
PROLIFERAZIONE
CELLULE MM
LISCE VASCOLARI
VASOCOSTRIZIONE
(SISTEMICA E RENALE)
IPERTENSIONE
(insensibile al sale)
ARTERIOLOPATIA AFFERENTE
FIBROSI INTERSTIZIALE
IPERTENSIONE
(sensibile al sale)
- O'(%$/")/1%#'6%$)
- O(#"0#"0')$0#($%'#'-.()
- R*#$00'-"2'$*()3")7'#"/'*")V)
)
)
)
Quinui, vi sono uue aspetti in questo tipo ui patologia:

1. j"0$-$0#,'2'$*(),(*"%()()0'0#(/'-": Causata uall'ipeicalcemia cionica,
ueteimina ischemia cionica in pievalenza a caiico uella miuollaie ienale, e
quinui uei tubuli ienali.
2. )V(6$0'2'$*()3')0"%')3')-"%-'$)I*(+,$-"%-'*$0'J: il calcio, iaggiungenuo elevate
concentiazioni uiinaiie, tenue a piecipitaie, causanuo la foimazione ui ciistalli.
Questo evento ueteimina atiofia tubulaie, sia pei l'effetto ostiuttivo, sia peich i
ciistalli ueteiminano piocessi flogistici ua coipi estianei.

La -%'*'-")pieveue:

- R6(,-"%-(/'"E'6(,-"%-'1,'")
- R6$0#(*1,'")(pei alteiazione uella miuollaie e uei tubuli))
- =(+,$-"%-'*$0')/"-,$0-$6'-")
- R*01++'-'(*2"),(*"%()-,$*'-")(iaia))
- 47(*#1"%/(*#(Q)glicosuiia, aminoaciuuiia, pioteinuiia tubulaie, aciuosi tubulaie,
alcalosi metabolica, ipeimagnesuiia. )
)
La *(+,$-"%-'*$0' e una conuizione caiatteiizzata ua uiffusa e fine calcificazione uel
paienchima ienale iauiologicamente uimostiabile, uiveisa ua quella che si uimostia
impegnaie i collettoti, le vie escietiici e la vescica (! *(+,$%'#'"0').
NEFROPATIA CRONICA IPERCALCEMICA
IPERCALCEMIA CRONICA
CONCENTRAZIONE
INTRATUBULARE DI CALCIO
(midollare)
VASOCOSTRIZIONE
(sistemica e renale)
filtrazione glomerulare
DEPOSIZIONE INTERSTIZIALE
DI CALCIO
OSTRUZIONE
INTRATUBULARE
INFILTRAZIONE CELLULARE
MONONUCLEATA
DEGENERAZIONE/NECROSI CELLULE
TUBULARI (midollare)
ISCHEMIA/IPOSSIA
(preval. midollare)


Raiamente la nefiocalcinosi inteiessa la -$,#'-"%(, e geneialmente si tiatta ui casi
seconuaii a neciosi coiticale acuta. La /'3$%%",()e l'aiea pi inteiessata e il fattoie ui
iischio piincipale e iappiesentato uall'ipeicalciuiia. Le conuizioni in cui si puo
sviluppaie nefiocalcinosi miuollaie sono:














TUBULI CONTENENTI
CRISTALLI CON
EPITELIO NORMALE
TUBULI CON CRISTALLI
ADERENTI A CELLULE
RIGENERANTI APPIATTITE
TUBULI CON CRISTALLI
SORMONTATI DA
EPITELIO TUBULARE
TUBULI CON CRISTALLI
DIREZIONATI
NELLINTERSTIZIO
GRANULOMA
NASCITA DELLA NEFROCALCINOSI
(microscopica)
Vervaet BA, Kid Int 2009; 75: 41
NEFROCALCINOSI MIDOLLARE
-Iperparatiroidismo primitivo (1 causa)
-Acidosi tubulare distale (2 causa)
-Rene a spugna midollare (depositi in dotti collettori terminali dilatati)
-Necrosi papillare
-TBC renale
-Immobilizzazione prolungata (specialmente in et pediatrica)
-Senilit, menopausa, steroidi
-Sindrome da latte ed alcali
-Ipervitaminosi D
-Rachitismi vit D resistenti (trattati con vit D)
-Sarcoidosi
-Iperossaluria primitiva
-Prematurit
CAUSE
=(+,$6"#'()#1C1%$'*#(,0#'2'"%')'//1*$/(3'"#()
)
Biveise patologie ui caiatteie autoimmune - o comunque immunomeuiato - possono
accompagnaisi a uanno ienale tubulointeistiziale. Pienueiemo in consiueiazione la
sinuiome ui Sjgien, la nefiite intestiziale alleigica e la saicoiuosi, ma saiebbeio molte
le malattie ua tiattaie - pei esempio, il coinvolgimento ienale in coiso ui scleiosi
sistemica, una uelle piincipali cause ui moite pei questi pazienti.

>9 <'*3,$/()3')<\m&,(*)

Il coinvolgimento ienale nella sinuiome ui Sjgien e in iealt abbastanza fiequente. Si
iitiene che inteiessi ciica un teizo uei pazienti. Nolte sono le foime ui patologia ienale
eviuenziabili in coiso ui Sjgien:

`%$/(,1%$*(+,'#'Q))
- O(/C,"*$0"))
- O(0"*&'"%()
- O(/C,"*$6,$%'+(,"#'7")
Le glomeiulonefiiti sono abbastanza iaie e si iiscontiano sopiattutto nei casi in cui la
malattia e associata a ciioglobulinemia o LES.

=(+,'#()'*#(,0#'2'"%()
)
La *(+,'#()'*#(,0#'2'"%( in coiso ui sinuiome ui Sjgien puo anche esseie una
manifestazione piecoce, pieceuenuo ui 4-S anni la sinuiome secca. Clinicamente, si
piesenta con:

- R6$0#(*1,'")
- U'312'$*()3(%%")-%(","*-()3(%%")-,("#'*'*")
- R6$W"%'(/'" paiticolaimente spiccata)
- S-'3$)#1C1%",()3'0#"%()-$/6%(#")
Tutto questo assume i contoini ui una insufficienza ienale ui giauo mouesto, cui si
associano le manifestazioni ui uisfunzione tubulaie piossimale eo uistale. La
uisfunzione tubulaie uistale causa aciuosi tubulaie uistale, nefiocalcinosi e ipostenuiia.
La uisfunzione tubulaie piossimale puo piesentaisi con il quauio uella sinuiome ui
Fanconi o con vaiie combinazioni uelle sue componenti. L'ipokaliemia puo esseie
paiticolaimente maicata e puo causaie aiiesto caiuiaco asistolico.

La teiapia si fa in geneie con steioiui eu immunosoppiessoii, ma la sua efficacia e molto
contioveisa.


A9 =(+,$6"#'")'*#(,0#'2'"%()"%%(,&'-")
)
Questo tipo ui patologia si configuia come una ieazione immunomeuiata causata
uall'assunzione ui alcuni faimaci, con conseguente nefiopatia tubulointeistiziale acuta
uiffusa. uli agenti notoiiamente associati sono:

- Sulfamiuici
- Penicilline
- Cefalospoiine
- Cipiofloxacina e noifloxacina
- Isoniaziue
- Rifampacina
- Nesalazina
- Anti-B2
- Biuietici uell'ansa

Talvolta il quauio si piesenta con insufficienza ienale, febbie, eosinofilia eu eiitema
cutaneo - e in questo caso la uiagnosi e molto semplice. Puitioppo peio, il quauio tipico
e spesso assente. ueneialmente, comunque, il uanno ienale e completamente ieveisibile
con la sospensione uel faimaco.

In caso ui glomeiulonefiite lupica, poi, e fiequente il coinvolgimento uei tubuli e
uell'inteistizio. Questo puo uipenueie ua molti fattoii:

- Beposizione ui immunocomplessi anche nelle membiane basali tubulaii
- Filtiazione attiaveiso la membiana glomeiulaie non pi integia ui pioteine
tossiche pei i tubuli
- Piouuzione ui citochine che iaggiungono le cellule tubulaii causanuone alteiazioni
infiammatoiia
- Riuuzione uel flusso ematico peiitubulaie seconuaiio alla iiuuzione uella
peifusione uei glomeiuli coiiisponuenti, e quinui ischemia uei tubuli



















Nefiopatie vascolaii
Le nefiopatie vascolaii sono un giuppo ui patologie ui gianue impoitanza. Possono
esseie classificate anzitutto sulla base uel uistietto vascolaie coinvolto: ",#(,'"),(*"%()
6,'*-'6"%()()01$'),",'G)",#(,'$%(),(*"%')o 7(*"),(*"%(9)Su questa base, possiamo
inquauiaie le vaiie patologie nefiovascolaii:
>9 S,#(,'"),(*"%()()01$'),"/')
)
- H--%10'$*()I8,$/C$0'G)4/C$%'"J)
- <#(*$0'))
Nonolateiale
Bilateiale o in monoiene

A9 S,#(,'$%(),(*"%')
- R6(,#(*0'$*()C(*'&*")$)/"%'&*")
- !,(L(-%"/60'")E)(-%"/60'")
- O"%"##'")"#(,$(/C$%'-")
- j"0-1%'#')0'0#(/'-.()
- <'*3,$/()1,(/'-$L(/$%'#'-")
- !$,6$,")#,$/C$#'-")#,$/C$-'#$6(*'-")
- =(+,$6"#'")'*)-$,0$)3')0-%(,$3(,/'")
- =(+,$6"#'")'*)-$,0$)3')"*(/'")+"%-'+$,/()
)
D9 j(*"),(*"%()
)
- 8,$/C$0')3(%%")7(*"),(*"%()$)3(%%()7(*()0(&/(*#",'()
)
=(+,$6"#'()3")"%#(,"2'$*')3(%%()",#(,'(),(*"%')6,'*-'6"%')
Come si e uetto, le aiteiie ienali piincipali eu i loio iami possono anuaie incontio
fonuamentalmente a uue piocessi patologici: la stenosi e l'occlusione. Inizieiemo
occupanuoci uell'$--%10'$*(9)L'occlusione uell'aiteiia ienale piincipale e uei suoi iami
puo esseie uovuta sostanzialmente a uue tipi ui alteiazioni patologiche: la #,$/C$0')e
l'(/C$%'"9)veuiamo alloia quali possono esseine le cause.
;"10()3')#,$/C$0')3(%5",#(,'"),(*"%(Q)
- S#(,$0-%(,$0')
- j"0-1%'#'))
- V'00(2'$*()"$,#'-")$)3(%%5",#(,'"),(*"%()
- S*(1,'0/")"$,#'-$)$)3(%%5",#(,'"),(*"%()
- V'06%"0'")+'C,$/10-$%",()
- 8,"1/"))
- S*&'$&,"+'")
)
)
)
;"10()3')(/C$%'")3(%%5",#(,'"),(*"%(Q)
)
- ^'C,'%%"2'$*()"#,'"%()
- <#(*$0')/'#,"%'-")
- 4/C$%'")3")(*3$-",3'#()
- 8,$/C$0')/1,"%()'*#,"-",3'"-")
- !,$#(0')7"%7$%",()
- O'c$/")"#,'"%()
- 4/C$%'")*($6%"0#'-")
- 4/C$%'")6","3$00")
L'occlusione uell'aiteiia ienale e molto spesso un piocesso embolico (ua fibiillazione
atiiale), pi iaiamente si tiatta invece ui un fenomeno su base tiombotica. Pei
uefinizione, quanuo si veiifica un'occlusione uell'aiteiia ienale, il flusso sanguigno
uiietto al iene iisulta completamente inteiiotto. Le conseguenze sono ui giavit
vaiiabile a seconua ui:
- velocit con cui si instauia l'evento
- Aiteiia inteiessata e coiiisponuente teiiitoiio iiioiato
- Entit uel ciicolo collateiale
Il quauio pi giave e quello uell''*+",#$),(*"%()"-1#$, la cui estensione uipenuei
ovviamente ua quale aiteiia si tiovi au esseie occlusa. Nel Su% uei casi questo
fenomeno e sintomatico: il paziente piesenta uoloie lombaie, nausea, vomito,
febbiicola, leucocitosi, "1/(*#$)3(%%5"2$#(/'")e uella -,("#'*'*(/'", aumento uegli
enzimi sieiici (LBB, ALT, fosfatasi alcalina) e nelle uiine (LBB, fosfatasi alcalina). Il
0(3'/(*#$ e alteiato: abbiamo infatti pioteinuiia e micioematuiia. L'aiea ischemica
libeia una gianue quantit ui ienina, cosicch si avi anche '6(,#(*0'$*()",#(,'$0" con
elevata PRA. L'entit uella iiuuzione uella funzione ienale uipenue uall'estensione
uell'aiea infaituata. Quinui, iicapitolanuo:
- U'312'$*()7",'"C'%()3(%)+'%#,"#$)&%$/(,1%",()
- R6(,"2$#(/'"G)'6(,-,("#'*'*(/'")
- R6(,#(*0'$*()-$*)(%(7"#")!US)
- S1/(*#$)3(&%')(*2'/')0'(,'-')IS_8G)S_!G)_VhJ)
- S1/(*#$)3(&%')(*2'/')1,'*",')I_VhG)S_!J)
- S%#(,"2'$*')3(%)0(3'/(*#$)I6,$#('*1,'"G)/'-,$(/"#1,'"J)
- _(1-$-'#$0')
- R*$%#,(G)febbie, uoloie, nausea e vomito nel Su% uei casi.)
_")3'"&*$0')e agevole nelle foime sintomatiche e si basa sull'uso uell'Eco-Bopplei, ma
anche TC eu RNN stanno assumenuo un iuolo ui piimo piano nell'imaging uell'aiteiia
ienale.
La #(,"6'" e meuica o chiiuigica, a seconua uelle necessit. La teiapia meuica si fonua
sull'impiego ui anticoagulanti, tiombolitici, ipotensivanti e misuie ui suppoito, che
possono incluueie anche la uialisi. In caso ui occlusione seconuaiia au embolia ua
fibiillazione atiiale, e oppoituno tentaie ui iipiistinaie il iitmo sinusale e comunque la
teiapia anticoagulante e assolutamente inuispensabile. Nelle foime con &,"7()
-$/6,$/'00'$*()+1*2'$*"%( (specialmente post-tiaumatiche) e spesso inuicato
l'appioccio chiiuigico, che consiste nella iivascolaiizzazione.

<#(*$0')3(%%5",#(,'"),(*"%()
Abbiamo pailato uell'occlusione uell'aiteiia ienale, piesentanuone le piincipali cause, il
quauio clinico e gli aspetti uiagnostici e teiapeutici. Auesso pienueiemo in
consiueiazione la stenosi uell'aiteiia ienale, un quauio ovviamente uiffeiente, in quanto
in questo caso l'appoito ematico al iene viene au esseie cionicamente iiuotto in una
ceita misuia, con conseguenze uiveise sulla funzione ienale. La stenosi uell'aiteiia
ienale e iesponsabile uel quauio clinico uell''6(,#(*0'$*()*(+,$7"0-$%",(9)Non e
uifficile capiie il legame tia stenosi uell'aiteiia ienale e ipeitensione. 0n piocesso che
ueteimini stenosi uell'aiteiia ienale oltie una soglia ciitica (>7u%), ueteimina
ovviamente una iiuuzione uel flusso plasmatico ienale. Noimalmente, il feeuback
tubulo-glomeiulaie e in giauo ui mouulaie il tono uelle aiteiiole affeienti pei fai si che,
a fionte ui vaiiazioni uel FPR e uella piessione ui peifusione, il uFR si mantenga
ielativamente costante; in questo caso, peio, siamo ben oltie le capacit ui compenso.
Accaue, alloia, che il filtiato glomeiulaie tenua a iiuuisi, in quanto con l'appoito
ematico iiuotto iisulta esseie iiuotta anche la piessione iuiostatica glomeiulaie. La
iiuuzione uel filtiato glomeiulaie ueteimina la iiuuzione uel caiico ui NaCl in aiiivo alla
macula uensa, e quinui l'attivazione - tiamite complessi segnali meuiati anche ual
mesangio extiaglomeiulaie - uei sistemi tesi al mantenimento uell'omeostasi:
- Sistema ienina-amgiotensina-aluosteione
- Sistema neivoso simpatico
Al livello ienale, questo si tiauuce in una potente costiizione uell'aiteiiola effeiente, che
poita al iialzo uei valoii piessoii glomeiulaii. Paiallelamente, l'aluosteione e
l'angiotensina II guiuano il iiassoibimento ui souio eu acqua. Il sistema neivoso
simpatico, ugualmente, agisce aumentanuo la piessione glomeiulaie, potenzianuo il
iilascio ui aluosteione, ienina, e innalzanuo le iesistenze non solo ienali, ma anche
sistemiche. Questo meccanismo si attiva in quanto la iiuuzione uel flusso causata ualla
stenosi viene peicepita come una iiuuzione uel vCE, e quinui si attiva lo stesso
meccanismo che si attiveiebbe in coiso ui ueplezione volemica, iisultanuone una
iisposta efficace a /"%"3"##"#'7"9))
L'eziologia uella stenosi uell'aiteiia ienale puo esseie iiassunta in uue piincipali
patologie:
- S#(,$0-%(,$0')
L'ateioscleiosi ienue conto uel 9u% uei casi ui stenosi uell'aiteiia ienale. L'eziologia
ateioscleiotica e pi comune negli uomini, fumatoii, ui et pi avanzata, con eviuenza ui
ateioscleiosi multiuistiettuale. Questi soggetti sono spesso ipeitesi con ipeitensione
mal contiollata ualle teiapie e piesentano un ceito giauo ui insufficienza ienale.
Biabetici, pazienti con uislipiuemie, sinuiome metabolica, sono tutti tipici soggetti che
possono sviluppaie ateioscleiosi uelle aiteiie ienali. La malattia geneialmente
coinvogle l'aoita auuominale e si estenue all'ostio eu al teizo piossimale uell'aiteiia
ienale. Spesso, in queste peisone si eviuenzia anche ateioscleiosi iliaco-femoiale che
puo anche esseie sintomatica (clauuicatio inteimittens), oppuie ischemia mesenteiica.
Si tiatta, specialmente nei uiabetici, ui una patologia piogiessiva che con elevata
piobabilit si estenuei au entiambe le aiteiie ienali, ueteiminanuo un quauio ui
insufficienza ienale cionica eu aggiavanuo un quauio ui ipeitensione essenziale molto
spesso piesente ab initio. L'impoitanza uella malattia ateiomasica uel iene e notevole,
ual momento che il 1S-2u% uei pazienti in uialisi ne e affetto. Il Su% uei pazienti
sottoposti au aiteiiogiafia peiifeiica piesenta nefiopatia vascolaie ateiomasica.

- V'06%"0'")+'C,$/10-$%",()
La uisplasia fibiomuscolaie ienue conto uel 1u% ciica uei casi ui stenosi uell'aiteiia
ienale, ma iiguaiua pievalentemente i soggetti giovani ui sesso femminile. La piima
manifestazione e in geneie un'ipeitensione au insoigenza giovanile, e iaiamente vi sono
iiscontii ui insufficienza ienale. Si tiatta ui patologie au eziologia ignota che compoitano
alteiazioni uell'intima, uella meuia e uell'avventizia. Il Su% uei casi, tuttavia, coinvolge
la meuia. Sono paiticolaimente colpite le giovani uonne tia i 1S eu i Su anni ui et, anche
se e possibile che la patologia si piesenti in peisone ui et pi avanzata. La malattia
coinvolge i uue teizi uistali uell'aiteiia ienale piincipale e le sue bianche, confeienuo ai
vasi il classico aspetto angiogiafico a cavatuiacciolo. E molto iaio che la uisplasia
fibiomuscolaie sia causa ui occlusione totale uell'aiteiia ienale, e in questo caso
inteivengono pei lo pi fenomeni tiombotici.

La uisplasia fibiomuscolaie, pui essenuo ui gian lunga pi fiequente al livello
uell'aiteiia ienale, e una patologia uai caiatteii sistemici che puo inteiessaie anche altii
uistietti, piimo tia tutti quello ceiebiovascolaie: sono spesso inteiessati i iami
extiacianici uella caiotiue o l'aiteiia veitebiale. Tuttavia, moltissimi sono i uistietti che
possono esseie inteiessati, compiesa la ciicolazione aiteiiosa uegli aiti.



10
^'0'$6"#$%$&'")3(%%")0#(*$0')3(%%5",#(,'"),(*"%()
)
)
Quanuo si instauia una stenosi monolateiale, nel iene inteiessato hanno inizio i
piocessi ui cui pailavamo poco fa. La iiuuzione uella peifusione e uel uFR ueteimina
l'attivazione uel sistema ienina-angiotensina (RAS), il quale iipoita il uFR a valoii
noimali al piezzo ui causaie un'ipeitensione angiotensina II uipenuente. Al livello uel
iene sano, uove non esiste stenosi, l'aumento uella piessione aiteiiosa sistemica si
tiauuce in un'aumentata piessione glomeiulaie: giazie al +((3C"-W)#1C1%$L
&%$/(,1%",(, si avi alloia la soppiessione uel RAS al livello uel lato sano e una
6,(001,()*"#,'1,(0'0, cioe un aumento uell'esciezione ui souio ua paite uel iene sano
come meccanismo compensatoiio uell'ipeitensione. Se noi anuiamo a bloccaie il RAS
faimacologicamente, non osseiveiemo nessun effetto sulla funzione uel iene sano, ma
osseiveiemo invece una iiuuzione acuta uel filtiato glomeiulaie uel iene con aiteiia
stenotica, in cui il mantenimento uel uFR e totalmente uipenuente ual RAS. Inoltie, il
bloccaggio uel RAS ueteimina ipotensione (test al captopiil).
19
Stenosi monolaterale dellarteria renale
Dalla parte del rene stenotico
Perfusione renale e GFR
Dalla parte del rene sano
Pressione di perfusione renale
RAS, Renina
Angiotensina II
Aldosterone
Ipertensione angiotensina II dipendente
RAS soppresso
Aumentata
escrezione di Na
Blocco del RAS
Ridotta pressione arteriosa
Lateralizzazione dopo test diagnostici
Il filtrato glomerulare si riduce nel rene stenotico
GFR
normali livelli PRA
vena periferica

Se la stenosi e bilateiale, il uiscoiso e leggeimente uiveiso, ma ampiamente pieveuibile.
In questo caso, entiambi i ieni collaboiano nel poitaie avanti la stessa attivit:
mantengono il RAS ipeiattivo pei manteneie il piopiio iispettivo uFR. Bi conseguenza,
il quauio e uominato uall'azione souio-iitentiva uel RAS: si avi quinui ipeitensione
causata sia uall'AT II sia uall'espansione volemica, che iischia ui piecipitaie in euema
polmonaie acuto, in quanto il liquiuo in eccesso va au accumulaisi nel compaitimento a
minoi piessione. In questo caso, il blocco faimacologico uel RAS ueteimina una
/",-"#"),'312'$*()3(%)`^U, e l'effetto ipotensivante si otteii solo uopo aueguata
ueplezione volemica.

=(+,$6"#'")R0-.(/'-")
La nefiopatia ischemica e un a1"3,$)3')'*01++'-'(*2"),(*"%()-,$*'-")3(,'7"*#()3"%%")
0#(*$0')C'%"#(,"%()I$)'*)/$*$,(*(J)uell'aiteiia ienale. L'eziologia e ateioscleiotica
nell'8u% uei casi. Come si uiceva, la conuizione ateioscleiotica ienue conto ui
un'impoitante quota ui pazienti nefiopatici, iappiesentanuo la causa uel 1S-2u% ui
insufficienza ienale enu-stage in teiapia sostitutiva. La pievalenza ui questa conuizione
e piobabilmente molto pi elevata ui quanto iisulti.
Saiebbe intuitivo pensaie che la nefiopatia ischemica si accompagni all'ipeitensione
nefiovascolaie, in base a quanto abbiamo uetto finoia. In iealt le uue conuizioni non
vanno necessaiiamente ui paii passo, nel senso che non e obbligatoiia la piesenza
uell'ipeitensione nefiovascolaie nei casi ui nefiopatia ischemica. Bal punto ui vista uella
patogenesi, l'aspetto centiale e l'ischemia cionica uel uistietto iiioiato ualla
ciicolazione peiitubulaie: in effetti, ual punto ui vista anatomopatologico, il piocesso
patologico coinvolge inizialmente i #1C1%')()%5'*#(0#'2'$, con atiofia e uisfunzione
tubulaie, iiuuzione uel numeio ui tubuli e +'C,$0')6",(*-.'/"%(9)Il iene appaie ui
uimensioni '*+(,'$,')"%)*$,/"%(9)
20
Stenosi dellarteria renale bilaterale o in monorene
attivazione sistema
Renina - Angiotensina
Aldosterone
Perfusione renale e GFR
Riduzione dellescrezione di Na
Blocco del RAS
Riduzione anche marcata del filtrato glomerulare
Ridotta pressione arteriosa solo dopo aver ottenuto una deplezione di volume
Espansione di volume
Aumento della pressione arteriosa
Edema
polmonare
acuto
Il collasso uei glomeiuli e un evento taiuivo.









Piesentazione clinica
- R*01++'-'(*2"),(*"%()"-1#")3")S;4LR)()0",#"*')
Peich impiovvisamente viene a mancaie il meccanismo che stava mantenenuo
la funzione ienale, cioe il sistema ienina-angiotensina.
- R*01++'-'(*2"),(*"%()6,$&,(00'7")
In un paziente con ipeitensione nefiovascolaie, o con ipeitensione seveia e
iesistente alla teiapia, o in un paziente con ateioscleiosi poliuistiettuale.
- 46'0$3')3')(3(/")6$%/$*",()"-1#$),'-$,,(*#'))
In un paziente con ipeitensione mal contiollata eu ipeiazotemia.

Chiaiamente, la uiagnosi uiffeienziale incluue sopiattutto la *(+,$6"#'")'6(,#(*0'7")
(cioe, il uanno ienale causato piimitivamente uall'ipeitensione) e l''6(,#(*0'$*()
*(+,$6",(*-.'/"%(, cioe l'ipeitensione che si instauia a causa ui patologie
paienchimali ienali.
23
Evoluzione della nefropatia ischemica:
A) Aterosclerosi aortica di grado lieve; reni
con struttura e funzione conservate
B) Aterosclerosi progressiva: stenosi arteria
renale monolaterale, con ipotrofia del rene,
funzione globale conservata per laumento
del GRF nel rene controlaterale
C) Lulteriore progressione delle lesioni ate-
rosclerotiche compromettono entrambi i
reni, con evidenti danni strutturali e deficit
funzionale.
23
Evoluzione della nefropatia ischemica:
A) Aterosclerosi aortica di grado lieve; reni
con struttura e funzione conservate
B) Aterosclerosi progressiva: stenosi arteria
renale monolaterale, con ipotrofia del rene,
funzione globale conservata per laumento
del GRF nel rene controlaterale
C) Lulteriore progressione delle lesioni ate-
rosclerotiche compromettono entrambi i
reni, con evidenti danni strutturali e deficit
funzionale.
23
Evoluzione della nefropatia ischemica:
A) Aterosclerosi aortica di grado lieve; reni
con struttura e funzione conservate
B) Aterosclerosi progressiva: stenosi arteria
renale monolaterale, con ipotrofia del rene,
funzione globale conservata per laumento
del GRF nel rene controlaterale
C) Lulteriore progressione delle lesioni ate-
rosclerotiche compromettono entrambi i
reni, con evidenti danni strutturali e deficit
funzionale.

Questa immagine ci spiega come ipeitensione, stenosi uell'aiteiia ienale eu insufficienza
ienale cionica siano tie conuizioni che possono esisteie autonomamente, oppuie
combinaisi in vaiio mouo. Ba notaie, comunque, che la maggioi paite uei pazienti con
stenosi uell'aiteiia ienale ha un'ipeitensione essenziale, tant'e che molto spesso la
iivascolaiizzazione non ueteimina il iientio uei valoii piessoii nella noima.

S66,$--'$)V'"&*$0#'-$)
>9 <#"C'%',()%5(0'0#(*2")3')1*")0#(*$0')
)
Stenosi dellarteria renale, ipertensione ed IRC
La maggioranza dei pazienti ipertesi con stenosi dellarteria renale
ha una ipertensione essenziale, come dimostrato dal fatto che
lipertensione di solito persiste nonostante la rivascolarizzazione
29
Esami finalizzati alla visualizzazione delle arterie renali
EcocolorDoppler: Mostra le arterie renali e misura la velocit del flusso come
mezzo per valutare la severit della stenosi. E economica e largamente
disponibile, ma molto legata allesperienza delloperatore, alla presenza di
obesit o di aria nellintestino; meno utile dellangiografia per la diagnosi di
displasia fibromuscolare e di anomalie della arterie renali accessorie. Associata
allecografia, da informazioni sul parenchima renale. E il test di screening per
la diagnosi di stenosi dellarteria renale
Angio RMN: Mostra le arterie renali e laorta perirenale Il gadolinio non
nefrotossico; utile nei pazienti con IR; d immagini eccellenti. E costosa:
meno utile dellangiografia invasiva per la diagnosi di displasia fibromuscolare
e di anomalie della arterie renali accessorie.
Angio TC: Mostra le arterie renali e laorta perirenale. Gli stent non sono causa
di artefatti. I grandi volumi di mdc richiesti sono potenzialmente nefrotossici.
Angiografia: langiografia (con o senza sottrazione digitale) il golden
standard per la diagnosi di stenosi dellarteria renale. Lesame viene peraltro in
genere eseguito per effettuare langioplastica o valutare in maniera ottimale
lanatomia vascolare a scopo chirurgico
A9 <#"C'%',()'%),"66$,#$)#,")'6(,#(*0'$*()()0#(*$0')
0vveio, l'ipeitensione e causata ualla stenosi. Si tiatta ui un'ipeitensione
essenziale in un paziente con stenosi uell'aiteiia ienale. Si tiatta ui
un'ipeitensione nefiopaienchimale in un paziente che, inciuentalmente, ha
anche una stenosi uell'aiteiia ienale.
Pei valutaie il iappoito tia ipeitensione e stenosi, si ueve stuuiaie il sistema ienina-
angiotensina.






30
Studio del sistema renina-angiotensina
Serve per valutare il rapporto fra stenosi ed ipertensione
Misura della PRA dopo test al captopril
Il farmaco determina una riduzione della caduta della pressione
arteriosa distale alla stenosi ed aumenta il rilascio di renina da
parte del rene stenotico, ma ha un basso valore predittivo nei
confronti dellipertensione renovascolare, perch i risultati
vengono influenzati da altre condizioni. Il test ha di fatto un
valore puramente storico (il test provocativo di primo impiego
oggi la scintigrafia renale).
Angioscintigrafia con test provocativo al captopril
Pu essere effettuata con
99m
Tc-MAG3,
99m
Tc-DTPA o
131
I-
Hippuran. La caduta della pressione di perfusione dopo
trattamento con Captopril amplifica le differenze di perfusione
e funzione renale. Un esame negativo esclude lipertensione
renovascolare. Ci sono molte limitazioni nei pazienti con
creatinina>2.0 mg/dl
32
Misura della PRA nella vena renale: Paragona il rilascio di
renina da parte dei due reni; la lateralizzazione
(specialmente se associata a soppressione controlaterale)
con un fattore predittivo del miglioramento della pressione
arteriosa a seguito della rivascolarizzazione; se la
lateralizzazione non c questo non significa che la
rivascolarizzazione non possa risolvere il problema. I risultati
possono comunque essere alterati dai farmaci e da altre
condizioni cliniche
Lateralizzazione = renina nel rene ischemico/renina nel rene
contro-laterale > 1,5
Soppressione controlaterale = renina nel rene controlaterale
renina nella vena cava infrarenale (cio periferica) = 0
Questi test vanno interpretati con molta prudenza nella maggior parte dei pazienti anziani con
stenosi dellarteria renale ed ipertensione, dal momento che lipertensione non renina-
dipendente ed i risultati non predicono in maniera accurata landamento dellipertensione
dopo la rivascolarizzazione; inoltre i risultati sono influenzati da molte altre condizioni
D9 <#"C'%',()'%),"66$,#$)#,")0#(*$0')3(%%5",#(,'"),(*"%()()3"**$)6",(*-.'/"%()
0vveio, il uanno paienchimale e ui tipo ischemico, seconuaiio alla stenosi. Si
tiatta invece ui una nefiopatia paienchimale con annessa stenosi uell'aiteiia
ienale. Si tiatta ui una nefiopatia ipeitensiva.


Se e inuicata la iivascolaiizzazione, bisogna esseie sicuii che il uanno paienchimale sia
ieveisibile e seconuaiio alla stenosi, e non a patologia concomitanti (es: nefiopatia
uiabetica).

8(,"6'")
)
)

Teiapia meuica
- Nei pazienti con uisplasia fibiomuscolaie gli S;4)'*'C'#$,' sono efficaci; bisogna peio
iicoiuaie che la iivascolaiizzazione meuiante angioplastica e in geneie la teiapia ui
scelta in questi casi.
- Nei pazienti con ipeitensione e stenosi uell'aiteiia ienale su base ateioscleiotica,
l'aspiiina, gli ipolipemizzanti (statine) e la cessazione uel fumo sono essenziali.
33
Studio della funzione renale
Misurazione della creatininemia
Esame delle urine (i pazienti con danno renale
ischemico non hanno alterazioni clinicamente
rilevanti del sedimento urinario quali
proteinuria o microematuria glomerulare)
Determinazione del filtrato glomerulare
Valutazione ecografica delle dimensioni dei
reni
37
Terapia
Obiettivi Opzioni
! Controllo dellipertensione ! Medica
! Salvataggio del rene
! Angioplastica senza
(displasia fibro-muscolare) o
con (aterosclerosi) stenting
! Trattamento dei disturbi
cardiaci (angor, edema
polmonare)
! Rivascolarizzazione
chirurgica
- ACE inibitoii e bloccanti uei iecettoii uell'angiotensina II sono efficaci nel 86-92% uei
pazienti, ma la peiuita uella massa ienale e la iiuuzione uella piessione ui filtiazione
possono piouuiie IR acuta o cionica che e potenziata ualla ueplezione ui souio, e ui
solito ieveisibile se piontamente uiagnosticata e iappiesenta un piova uel fatto che e
piesente una malattia nefiovascolaie ciitica.
Angioplastica
L'angioplastica e consiueiata il tiattamento ui scelta pei i pazienti con ipeitensione non
contiollata e uisplasia fibiomuscolaie. La pioceuuia ha successo nell' 82-1uu% uei
pazienti e la stenosi iicoiie nel 1u-11%.
Nei pazienti con stenosi uell'aiteiia ienale su base ateioscleiotica l'angioplastica ha un
basso tasso ui successi (6u-7u%), pei cui si utilizza sempie lo stent, con il 9u-1uu% ui
successi eu un 1u-2S% ui iestenosi au un anno.
Rivascolaiizzazione chiiuigica
Il bypass extia-anatomico (il bypass oiigina ualla celiaca o ualla mesenteiica piuttosto
che uall'aoita) viene effettuato nell'8u% uei casi, le altie tecniche (esempio ieimpianto
uell'aiteiia ienale) nel 2u%. La moitalit peiiopeiatoiia va ual 2.1 al 6.1%.
A cinque anni il bypass non e pi funzionante nel 6-18% uei casi.



=(+,$6"#'")R6(,#(*0'7")
)
Abbiamo pailato ui ipeitensione che oiigina ua patologie nefiovascolaii e ua patologie
uel paienchima ienale. Auesso veuiamo come l'ipeitensione - essenziale o seconuaiia
che sia - possa ueteiminaie a sua volta un uanno ienale. Il uanno anatomico causato
uall'ipeitensione colpisce sopiattutto le ",#(,'(),(*"%')3')6'--$%$)-"%'C,$ e le ",#(,'$%()
,(*"%'9))
In questa immagine veuiamo
nettamente le aiteiiole ienali
ciiconuate ua una spessa coltie
ui mateiiale eosinofilo e PAS
positivo: si tiatta ui
un'alteiazione nota come
'"%'*$0'. La ialinosi altio non e
che la ueposizione nel contesto
uelle aiteiie ui pioteine
plasmatiche, che si accumulano
e foimano questa uistesa ui
mateiiale vetioso. In
associazione a questo fenomeno
si assiste anche a +'C,$0')
3(%%5'*#'/" e au un ceito giauo ui
'6(,6%"0'")()'6(,#,$+'")3(%%")/(3'":
questo aspetto, piesente anche nei
quauii ui ipeitensione benigna, e peio
pieponueiante nel quauio ui
alteiazione vascolaie tipico
uell''6(,#(*0'$*()/"%'&*"G)insieme
alla neciosi fibiinoiue.

52
Hyalinosis is evident in the arteriole and interlobular artery in hypertensive nephro-
sclerosis, along with mild medial thickening caused by both hypertrophy and
hyperplasia of vascular smooth muscle cells. The hyalin material is the result of
insudation of plasma proteins, and is pink and glassy-smooth in appearance
(ie, hyalin) PAS, X200).
Conseguenza uella ialinosi e uell'ipeiplasia muscolaie liscia uelle aiteiie ui piccolo
calibio e uelle aiteiiole e l'atiofia (e conseguente fibiosi) uel paienchima ienale, sia al
livello uei tubuli che al livello uei glomeiuli, con quauii ui &%$/(,1%$0-%(,$0')&%$C"%(.
Questo fenomeno e uesciitto come &%$/(,1%$6"#'")'6(,#(*0'7"9))
)










O"*'+(0#"2'$*')-%'*'-.()3(%%")*(+,$0-%(,$0')C(*'&*":

- Quelle uell'ipeitensione
- Nicioalbuminuiia, pioteinuiia, micioematuiia
- Riuuzione uel flusso ienale e iiuuzione lieve- moueiata uel uFR, mantenimento
uell'ipeitensione, iaiamente (in Italia) insufficienza ienale cionica

O"*'+(0#"2'$*')-%'*'-.()3(%%")*(+,$0-%(,$0')/"%'&*":

- Quelle uell'ipeitensione maligna (PAB > 1Su mmBg, uistuibi neuiologici, euema uella
papilla, scompenso caiuiaco, anemia micioangiopatica).
- Insufficienza ienale acuta o iapiuamente piogiessiva, pioteinuiia (anche nel iange
nefiosico), cilinuiuiia.









Nalattia Renale Cionica
L'insufficienza ienale cionica e un a1"3,$)-%'*'-$)()+'0'$6"#$%$&'-$)che non inuiviuua
quinui una patologia, ma si instauia in conseguenza uella stiagianue maggioianza uelle
patologie ienali, siano esseie glomeiulaii, vascolaii o tubulointeistiziali e, in paite,
anche ostiuttive. Tali patologie vengono globalmente inuicate con la uefinizione ui
/"%"##'(),(*"%')-,$*'-.(9)L'elenco uelle malattie ienali cioniche, piaticamente,
coinciue con l'inuice ui un manuale ui nefiologia: nei paesi occiuentali, peio, la malattia
ienale cionica ui gian lunga pi impoitante e la *(+,$6"#'")3'"C(#'-", piincipale
iesponsabile uell'epiuemia ui malattia ienale che si sta veiificanuo negli ultimi anni in
0cciuente. Le malattie ienali cioniche sono %")6,'*-'6"%()-"10")3')'*01++'-'(*2"),(*"%()
#(,/'*"%()I4<UVJ, ma una piccola peicentuale uei pazienti con ESRB hanno invece una
stoiia ui patologia ienale che ha avuto un uecoiso iapiuamente iiieveisibile che li ha
poitati alla peiuita molto iapiua uella funzione ienale. ueneialmente, il paziente con
malattia ienale cionica ha altie comoibiuit che si sono sviluppate in conseguenza uella
sua conuizione, mentie il paziente con insufficienza ienale causata ua un evento acuto,
in teoiia, spesso non ha giossi pioblemi pei il iesto.
La malattia ienale cionica puo esseie uefinita ua uue aspetti:
>J U'312'$*()3(%%")+1*2'$*(),(*"%(, espiessa come ,'312'$*()3(%)+'%#,"#$)
&%$/(,1%",()"%)3')0$##$)3(%)?@s)3(%)7"%$,()*$,/"%(G)ovveio lZ@)/%E/'*
noimalizzati pei la supeificie coipoiea. Foitunatamente, solo una piccola
peicentuale uei pazienti iientia in questa categoiia, in quanto pei scenueie sotto
a questa soglia occoiie una malattia ienale cionica ui lunga uuiata.
AJ La maggioi paite uelle peisone con malattia ienale cionica, infatti, ha un filtiato
glomeiulaie conseivato o leggeimente iiuotto, pui piesentanuo 0(&*')()0'*#$/'
ui malattia ienale. I segni possono esseie fonuamentalmente ui uue tipi:
- S*"#$/'-', intesi come alteiazioni iiscontiabili alla biopsia ienale o come
alteiazioni eviuenziate meuiante tecniche ui imaging. In paiticolaie, e tipico
il iiscontio uella ,'312'$*()3(%%")/"00")6",(*-.'/"%(G)piesente in quasi
tutti i pazienti. All'ecogiafia, si iiscontiano "%#(,"2'$*')3(%%5(-$0#,1##1,")
,(*"%(, visibili sopiattutto se l'esame e completato ua un uopplei con misuia
uegli '*3'-')3'),(0'0#(*2")'*#,",(*"%(, che uimostiei l'impegno
paienchimale e miciovascolaie.
- ^1*2'$*"%', eviuenziabili con inuagini ui laboiatoiio (esame micioscopico e
fisico-chimico uelle uiine). Pei esempio, potiemo aveie una micioematuiia,
una pioteinuiia, una cilinuiuiia, alteiazioni uell'equilibiio aciuo-base e
calcio-fosfoiico.
Il paziente con malattia ienale cionica, noimalmente, piesenta una costellazione
ui segni e sintomi, ma sopiattutto nelle fasi piecoci sono molto impoitanti i
paiametii che abbiamo appena piesentato.
Biveisamente, l''*01++'-'(*2"),(*"%()-,$*'-" e la -$*0(&1(*2")3(%%")/"%"##'"),(*"%()
-,$*'-" e costituisce il quauio fisiopatologico e clinico che consegue alla iiuuzione
iiieveisibile uella massa paienchimale ienale, e quinui alla peiuita piogiessiva e
continua uelle piincipali funzioni uel iene:
- ^1*2'$*()(0-,(#,'-()3(%%()0-$,'()"2$#"#()
- ^1*2'$*(),(&$%"#,'-()3(%%5$/($0#"0')'3,$(%(##,$%'#'-")
Questo sistema e assolutamente vitale e pieveue una fine iegolazione
paizialmente inuiviuualizzata uella concentiazione ui ciascun elettiolita e
uella osmolalit plasmatica; tale meccanismo pieveue sensoii specializzati
pei ciascun paiametio e meccanismi effettoii iappiesentati in buona paite
ua oimoni e neuiotiasmettitoii, la cui attivit ueteimina il compoitamento
uel iene nei confionti uei vaii elettioliti. A fionte ui 18u L ui filtiato
glomeiulaie piouotto ogni gioino, il iene iiesce au opeiaie coiiezioni molto
ampie con vaiiazioni uel iiassoibimento estiemamente piccole.
- ^1*2'$*')(*3$-,'*()
Piouuzione uella vitamina B nella sua foima attiva.
Piouuzione ui eiitiopoietina.
Piouuzione ui sostanze eu autacoiui capaci ui iegolaie le iesistenze vascolaii
sistemiche (ienina, enuotelina.)
0na iiuuzione uella funzione ienale si iiflette '*)/$3$)3'7(,0$)sui paiametii che
abbiamo citato.
1) Pei faie 3'"&*$0')3')RU;, uobbiamo anzitutto +",()3'"&*$0')3')'*01++'-'(*2"),(*"%(G)
ovveio -$*+(,/",()%"),'312'$*()3(%)+'%#,"#$)&%$/(,1%",(. La stima uel filtiato
glomeiulaie, attualmente, viene effettuata con i seguenti metoui:
- ;,("#'*(/'")
- ;%(","*-()3(%%")-,("#'*'*")
- ^$,/1%( (Cockcioft-uault NBRB))
La cleaiance uella cieatinina, come abbiamo gi uetto, ha il uuplice pioblema ui esseie
spesso uifficilmente attuabile a causa uella necessit uella iaccolta uelle uiine, e ui
esseie ancoia non ben stanuaiuizzata, cosicch si possono iegistiaie vaiiazioni anche
notevoli tia un laboiatoiio e l'altio.
Nel paziente con malattia ienale cionica, comunque, l'aspetto che a noi inteiessa e la
valutazione uell'"*3"/(*#$)#(/6$,"%( uel uecauimento uella funzione ienale: ovveio,
siamo inteiessati a capiie se i suoi paiametii ui funzionalit ienale (pi o meno alteiati)
si mantengono stabili nel tempo o se invece la peiuita uella funzionalit ienale ha un
compoitamento evolutivo pi o meno acceleiato. Sulla base ui queste osseivazioni si
mouifica il nostio compoitamento teiapeutico.
2) In seconuo luogo uobbiamo 3'/$0#,",()%")-,$*'-'#:)uella conuizione. Il mouo
miglioie e l'"*"/*(0', vale a uiie il iepeito che nei mesi pieceuenti la funzione
ienale uel paziente eia alteiata. Quinui, ci baseiemo su esami ui laboiatoiio,
caitelle cliniche e tutto quello che il paziente ci foinisce. Ci sono anche pazienti
che si piesentano senza sapeie niente uella piopiia malattia ienale e senza
aveie esami suggestivi: in questo caso, l'anamnesi positiva pei malattie che
causino uanno ienale (uiabete, ipeitensione) o pei segni e sintomi possibilmente
legati all'insufficienza ienale (ipeifosfatemia, ipeikaliemia, anemia, uiuiesi
abbonuante, nictuiia, iso-ipostenuiia) ci possono aiutaie.

S) Pei potei uimostiaie con ceitezza la piesenza ui malattia ienale - tialascianuo
la biopsia, quasi mai inuicata nel paziente con iiuuzione uella funzione ienale,
occoiie iilevaie l'"%#(,"2'$*()3(%%")/$,+$%$&'"),(*"%(9 0na volta, ma a volte
ancoia oggi, puo esseie utile la uimostiazione uell'$0#($3'0#,$+'"),(*"%(, una
paiticolaie alteiazione scheletiica che ueiiva uallo squilibiio uell'omeostasi
calcio-fosfoiica causata uall'insufficienza ienale.

4) 0vviamente, occoiie poi faie 3'"&*$0')(2'$%$&'-", ovveio uefiniie quale sia la
malattia ienale cionica che sta ueteiminanuo l'insufficienza ienale cionica.
Questo puo esseie fatto piima ui tutto ual punto ui vista clinico: la malattia
ienale cionica puo aveie una seiie ui sintomi "positivi": pei esempio, puo
ueteiminaie pioteinuiia, ipeitensione seveia, complicazioni vaiie. Questo, anche
peich a seconua uel tipo ui patologia piesente si mouifichei ui conseguenza il
nostio atteggiamento teiapeutico.

uiauing
Inuipenuentemente uall'eziologia, e impoitante valutaie la &,"7'#: uel quauio clinico
classificanuolo seconuo uno schema uefinito inteinazionalmente. Nel caso uella malattia
ienale cionica, sono stati uefiniti S staui:
>9)<$&&(##$)"),'0-.'$)3')*(+,$6"#'")I(09)3'"C(#'-$J)$77(,$)-$*)/"%"##'"),(*"%()
-,$*'-")'*)"##$)()+1*2'$*(),(*"%()-$*0(,7"#")I`^U)N)t@)/%E/'*)-$,,(##$)6(,)
016(,+'-'()-$,6$,("J)
A9)O"%"##'"),(*"%()-,$*'-")'*)"##$)-$*)%'(7(),'312'$*()3(%)`^U)Iet)L)Z@)/%E/'*J)
I pazienti fino al seconuo stauio non ha segni o sintomi ui insufficienza ienale iilevabili
agli esami ui laboiatoiio, e non hanno pioblematiche cliniche legate all'insufficienza
ienale.
D9)R*01++'-'(*2"),(*"%()/$3(,"#")I`^U)?t)L)D@)/%E/'*J)
B9)R*01++'-'(*2"),(*"%()0(7(,")I`^U)At)L)>?)/%E/'*J)
?9)R*01++'-'(*2"),(*"%()#(,/'*"%()I`^U)l)>?)/%E/'*)$)#(,"6'")0$0#'#1#'7"J)
Significato clinico: l'1,(/'"G)$77(,$)'%)a1"3,$)-%'*'-$)-"10"#$)3"%%5'*01++'-'(*2")
,(*"%(G)che puo esseie cuiata esclusivamente con la teiapia sostitutiva (= uialisi), si
piesenta solo nei pazienti con uFR foitemente iiuotto. Qualche uistuibo puo esseie
piesente anche negli staui pieceuenti, ma puo esseie contiollato senza il iicoiso alla
uialisi. Il paziente con filtiato glomeiulaie supeiioie ai 6u mlminsupeificie coipoiea
puo aveie i segni uella malattia ui base e *$*).")0(&*')3')'*01++'-'(*2"),(*"%(9 Il
paziente con uFR moueiatamente o seveiamente iiuotto, *$*)i)"*-$,")1,(/'-$ ma
uiveise alteiazioni che nel loio insieme sono uefinite -$/6%'-"*2()3(%%5'*01++'-'(*2")
,(*"%(G)peich pui essenuo conseguenze uell'insufficienza ienale piesentano comunque
un loio giauo ui specificit eu autonomia (es: ipeitensione, anemia, uistuibi uel
metabolismo elettiolitico, uistuibi osteometabolici). I pazienti con insufficienza ienale
possono piesentaie #1##(G)"%-1*()$)0$%$)1*" ui queste complicanze, eu esse ci
peimettono - come si uiceva - ui iuentificaie la malattia ienale. Il pioblema e che queste
conuizioni *$*)*(-(00",'"/(*#( uevono esseie causate ualla patologia ienale (si
pensi, pei esempio, all'anemia e all'ipeitensione), e quinui iichieuono una ceita quota ui
appiofonuimento uiagnostico allo scopo ui poiie una uiagnosi specifica eu inteiventi
teiapeutici specifici. Pei esempio, pensiamo all'anemia: quella ua insufficienza ienale -
noimociomica, noimocitica, ipoiigeneiativa - si ueve tiattaie con l'eiitiopoietina peich
ueiiva ual venii meno uella funzione enuociina uel iene. Na un'anemia puo esseie
causata ua molti altii fattoii (siueiopenica ua caienza ui feiio o ua sanguinamento
cionico uI, maciocitica ua caienza ui folati, ecc.) e in questi casi la teiapia ueve esseie
uiveisa.
Epiuemiologia e pioblemi
Le malattie ienali cioniche sono impoitanti pei uue iagioni fonuamentali. La piima
iagione e che, anche se la malattia ienale teiminale inteiessa solo Su.uuu peisone in
Italia, il suo costo sanitaiio e esoibitante. La teiapia uialitica, con tutto cio che le e
annesso, costa ciica 6u.uuu euio all'anno pei ogni paziente, e pesa sul SSN pei il 1u%
uella spesa sanitaiia totale.
Il seconuo pioblema impoitante, sopiattutto ual 2uuu in poi, e quello uella uiffusione
sempie pi ampia uei pazienti con malattia ienale cionica negli stati 1, 2, S e 4. In Italia
ciica S milioni ui peisone sono affette ua malattia ienale cionica.

Questo e pioblematico sopiattutto pei una iagione: se e veio che c'e un ceito iischio ui
evoluzione veiso l'ESRB, un pioblema ancoia pi impoitante e quello ielativo
all'"1/(*#"#$),'0-.'$)-",3'$7"0-$%",( nei pazienti con insufficienza ienale cionica. Il
iischio aumenta al piogieuiie uello stauio ui malattia: il paziente con malattia ienale
cionica senza insufficienza ienale ha un iischio ielativo caiuiovascolaie paii a 2-4 volte
quello uella popolazione geneiale. Il uiabetico, poi, e consiueiato come avente un
(a1'7"%(*#()-",3'$7"0-$%",(9 La malattia ienale cionica e entiata piepotentemente tia
i fattoii ui iischio caiuiovascolaii, ponenuosi sostanzialmente "%)6,'/$)6$0#$)tia i
fattoii ui iischio maggioii. Il iischio ui evento caiuiovascolaie in un paziente con
malattia ienale cionica eu insufficienza ienale e giossolanamente quantificabile intoino
S-1u volte quello uella popolazione geneiale. Il iischio ui eventi Cv in un paziente con
insufficienza ienale teiminale in teiapia sostitutiva e paii a 7u-12u volte quello uella
popolazione geneiale: questo significa in soluoni un iischio uel 1u% annuo.
Questo spiega come mai, a fionte ui cosi tante peisone che soffiono ui malattia ienale
cionica con insufficienza ienale, solo poche siano quelle in uialisi: muoiono piima.





Prevalenza singoli stadi
Stadio GFR
Prevalenza
USA %
Stima
Italia
1
Danno renale
con GFR
normale o !
> 90 3.3 2.000.000
2
Danno renale
con GFR
lievemente "
60-89 3.0 1.800.000
3
Moderata "
GFR
30-59 4.3 2.500.000
4
Severa " GFR 15-29 0.2 100.000
5
Insufficienza
renale
terminale
<15 o
dialisi
0.1 4-50.000
Nalattia ienale cionica e iischio caiuiovascolaie
Il legame tia malattia ienale cionica eu eventi caiuiovascolaii si aiticola in pi punti. La
malattia ienale cionica in quanto tale, pei piima cosa, aumenta ui pei s il iischio
caiuiovascolaie pei iagioni non note.
In seconuo luogo, la malattia ienale cionica si associa au una seiie ui conuizioni -
aciuosi, stato infiammatoiio cionico, uislipiuemia, ipeitensione - ciascuna uelle quali i)
+"##$,()3'),'0-.'$)-",3'$7"0-$%",(9)

Take-home message: Tutte le volte che si fa uiagnosi ui malattia ienale cionica, con o
senza insufficienza ienale, uno uei piimi obiettivi uel nostio inteivento e quello ui
valutaie il iischio caiuiovascolaie eu '*#(,7(*',( tentanuo ui mouificailo. Questo va
fatto in ogni momento uella stoiia natuiale uella malattia ienale uel soggetto.
0vviamente, l'inteivento pi efficace, qualoia sia possibile, e l'eliminazione uella
malattia ienale cionica, o quantomeno l'aiiesto uella sua piogiessione. uli altii tipi ui
inteivento sono quelli classici.
I fattoii ui iischio Cv si uiviuono in /"&&'$,')e /'*$,'. I maggioii sono quelli che hanno
un'associazione inuipenuente ual punto ui vista statistico con l'evento. Qualoia un
fattoie ui iischio maggioie sia coiieggibile - la sua coiiezione ueteimina una iiuuzione
effettiva uel iischio. I fattoii maggioii sono i seguenti. Non coiieggibili:
- Et
- Sesso maschile
- Stoiia familiaie ui malattia caiuiovascolaie (intesa come eventi Cv piecoci,
<SS anni se uomo; <6S anni se uonna)
uli altii fattoii maggioii, coiieggibili:
- valoii ui colesteiolo (LBL, BBL, totale)
- Ipeitensione
- Fumo ui sigaietta
- Biabete (in iealt, consiueiato equivalente Cv)
- Nalattia ienale cionica
fattori di rischio CV
specifici o influenzati delluremia
! Tipo di malattia renale
! Livello di GFR
! Proteinuria
! Attivit del sistema RAA
! Aumento del volume del liquido
extracellulare
! Alterazioni del metabolismo Ca-P
! Dislipidemia
!bassi livelli di HDL colesterolo
!alti livelli di particelle VLDL
remnants e di IDL ricche di
trigliceridi
!prevalenza di LDL piccole e dense
!aumento dei livelli di Lp(a)
! Anemia
! Malnutrizione
! Infiammazione cronica (alti livelli
di molecole proinfiammatorie e di
adesione quali Il-6, TNF-!, IFN-",
PCR, ICAM-1, VCAM-1, selectina-E)
! Ipercoagulabilit
! Stress ossidativo
! Alti livelli di omocisteina
! Tossine uremiche
KDQOI, modificato da NCPE Adult Treatment Panel III
Esistono poi i fattoii minoii, uefiniti come fattoii pei i quali esiste un'associazione
epiuemiologica, ma pei i quali nessuno e iiuscito a uimostiaie che - inteivenenuo su ui
essi - si iiuuca effettivamente il iischio Cv.
Quinui, focalizzaisi sul iischio caiuiovascolaie e sulla sua coiiezione e un obiettivo
impoitantissimo nel management uei pazienti con malattia ienale cionica e ueve esseie
peiseguito in ogni momento uella stoiia natuiale.

Piogiessione uella malattia ienale cionica
La malattia ienale ha la sua stoiia natuiale e la sua tenuenza a piogieuiie veiso lo stauio
teiminale. E stato peio uimostiato che, anche quanuo si iiesce a fai guaiiie una malattia
ienale cionica, se la guaiigione e accompagnata ua esiti - in teimini ui insufficienza
ienale, questa situazione ha la caiatteiistica ui 6,$&,(3',()"1#$*$/"/(*#()-$*)
3'7(,0"),"6'3'#:)+'*$)"%),"&&'1*&'/(*#$)3(%%$)0#"3'$)#(,/'*"%(9)Questo concetto e
espiesso ual teimine ui "6,$&,(00'$*()3(%%")*(+,$6"#'"". In piatica, la malattia ui base
in questi casi non c'entia nulla con la piogiessione uella peiuita uella funzione ienale.

Il piimo aspetto impoitante uella piogiessione e quello ielativo alle -"6"-'#:)3')
"3"##"/(*#$)3(%),(*()"%%"),'312'$*()3(%%")6$6$%"2'$*()*(+,$*'-"9 Il iene e un
oigano costituito ua un insieme ui unit funzionali inuipenuenti, i nefioni. La iisposta
P
r
o
g
r
e
s
s
i
o
n
e

d
e
l
l
a

n
e
f
r
o
p
a
t
i
a

blocco RAA,
riduzione PA
fattori del
complemento,
ecc.
auattativa alla peiuita ui massa nefionica e l''6(,+1*2'$*( uei nefioni iesiuui: questo
significa, in concieto, che il filtiato glomeiulaie uel singolo nefione aumenta. Si ha, cioe,
'6(,+'%#,"2'$*(9)Siccome, peio, l'iiioiazione uel singolo nefione si mouifica poco,
l'aumento uel filtiato compoita necessaiiamente un aumento uella +,"2'$*()3')
+'%#,"2'$*(, cioe uella quantit ui plasma che passa attiaveiso i poii ui filtiazione.
Questo fenomeno si veiifica a seguito ui mouificazione emouinamiche nell'ambito uel
singolo nefione:
<')7(,'+'-")1*")7"0$-$0#,'2'$*()3(%%5",#(,'$%")(++(,(*#(, che fa si che - a paiit ui
piessione aiteiiosa - la piessione iuiostatica capillaie si innalzi, causanuo un aumento
uella fiazione ui filtiazione. Questo tipo ui fenomeno e solo in minima un auattamento
autonomo uel nefione, quanto piuttosto un auattamento uell'inteio oiganismo. La
iiuuzione uella funzione ienale piovoca una seiie ui conseguenze, pei esempio
,'#(*0'$*()3')0-$,'()"2$#"#(, elemento in giauo ui ueteiminaie mouificazioni uella
filtiazione glomeiulaie con un meccanismo non completamente noto, ma in cui si
sospetta il coinvolgimento uel glucagone. L'"%#(,"2'$*()3(%%5$/($0#"0')'3,$0$3'-")d)
-$*),'#(*2'$*()3')"-a1")()0$3'$)d)attiva i iecettoii ui piessione e volume che, tiamite
vie affeienti autonomiche e ciicuiti ui integiazione, sono poi in giauo ui mouificaie
l'assetto oimonale (enuotelina, ANP, ATII) in mouo tale ua piovocaie la mouificazione
emouinamica a livello glomeiulaie. Conseguenza ui questo fenomeno e la compaisa ui
'6(,#(*0'$*()&%$/(,1%",(9)Tale conuizione ha uue conseguenze:
- ;$*0(&1(*2")3',(##")01%)&%$/(,1%$
Le cellule glomeiulaie incapaci ui ieplicazione, i pouociti, sottoposti allo
stiess uell'ipeifiltiazione, vanno incontio au alteiazioni eu infine alla moite,
tant'e veio che la lesione anatomica glomeiulaie che fa seguito
all'ipeitensione glomeiulaie speiimentale nel iatto e molto simile alla
glomeiuloscleiosi.
- ;$*0(&1(*2")")%'7(%%$)#1C1%",()
Nell'insoigenza ui un uanno tubulaie, veiosimilmente e in gioco anche in
questo caso l'alteiazione glomeiulaie. L'aumento uella piessione e il uanno
glomeiulaie causano un uanno alla baiiieia ui filtiazione che causa il
passaggio ui pioteine nel filtiato glomeiulaie. Le pioteine iaggiungono
quinui il tubulo. L'espiessione funzionale ui questo fenomeno e quinui la
6,$#('*1,'"G)che quinui si veiifica anche nei soggetti con malattia ienale
cionica oiiginaiiamente non pieoteinuiica ma ui lunga uuiata, tale ua avei
ueteiminato il uanno suuuetto. Il uanno tubulaie causato ualla pioteinuiia
ha alla base meccanismi ancoia poco noti. 0na possibilit e che le pioteine,
iiassoibite in quantit enoime, uanneggino i compaitimenti lisosomiali uelle
cellule tubulaii; una seconua possibilit e che pioteine 06(-'+'-.( con
attivit biologica (es: oimoni, complemento, Ig) possano eseicitaie effetti
emouinamici e litiche inteiagenuo con iecettoii.
Quinui, il nostio inteivento teiapeutico e miiato - oltiech, ovviamente, al #,"##"/(*#$)
3(%%")/"%"##'"),(*"%()-,$*'-")3')C"0(, che e pi o meno specifico - alla coiiezione ui
quelle che sono le complicanze uella malattia ienale cionica, autonomamente capaci ui
ueteiminaie il ueteiioiamento uella funzione ienale: l''6(,#(*0'$*()glomeiulaie e, se
piesente, %")6,$#('*1,'". Questo, al fine ui evitaie l'ulteiioie uanno ua esse causato. A
questo scopo uobbiamo piincipalmente ,'31,,()%")6,(00'$*()",#(,'$0", in qualunque
mouo possibile. Anche i calcio-antagonisti, pui uilatanuo l'aiteiiola affeiente
(teoiicamente, con peggioiamento uell'ipeitensione glomeiulaie), hanno comunque un
effetto globale benefico uato ualla iiuuzione uella piessione aiteiiosa. Il taiget piessoiio
ui un paziente con malattia ienale cionica e /(*$)3')>D@Ee@)e, con pioteinuiia
impoitante e /(*$)3')>A?Ef?9))
In seconuo luogo, oltie che sulla piessione aiteiiosa sistemica, uobbiamo agiie sul #$*$)
3(%%5",#(,'$%")(++(,(*#(, obiettivo che possiamo iaggiungeie con S;4LR)e 0",#"*'9)
Possiamo anche /$*'#$,",( l'efficacia uella teiapia e quinui l'anuamento uella malattia:
questo e possibile valutanuo l'"*3"/(*#$)3(%%")6,$#('*1,'". Quinui, iniziamo la
teiapia aiiivanuo giauualmente al uosaggio efficace ui ACE-I o saitano: se non
otteniamo il iisultato uesiueiato sulla pioteinuiia, aggiungiamo un altio faimaco
analogo (saitano, se abbiamo cominciato con un ACE-I, oppuie CCB). Se non otteniamo
ancoia iisultati souuisfacenti, aggiungiamo un teizo faimaco ipotensivante, meglio se un
3'1,(#'-$, allo scopo ui iiuuiie l'ipeitensione aiteiiosa.
Esistono uati che valoiizzano, nelle situazioni estieme, alcuni tipi ui inteiventi
supplementaii:
- S*#"&$*'0#'),(-(##$,'"%')3(%%5"%3$0#(,$*()(Spiionolattone, Epleienone,
Canieonoato)
- V'(#")'6$6,$#('-"
Pei lunghissimo tempo e stato consiueiato un inteivento caiuine in
nefiologia: oggi si mette foitemente in uiscussione la sua effettiva utilit.
- U(0#,'2'$*()0$3'-")
- <#"#'*()
Nel paziente *$*)6,$#('*1,'-$, questi inteiventi teiapeutici sono utili nel iiuuiie il
iischio caiuiovascolaie, ma non iiuucono il iischio ui piogiessione au insufficienza
ienale teiminale. In ogni caso, anche solo la iiuuzione uel iischio caiuiovascolaie e ui
valoie assoluto, poich ci peimette ui iiuuiie le comoibiuit ui questi pazienti. In
concieto questo significa:
- Niglioie sopiavvivenza a lungo teimine
- Ninoi costo sanitaiio
E, nei pazienti pioteinuiici, 6$00'C'%'#:)3'),"%%(*#",()%")6,$&,(00'$*()
3(%%5'*01++'-'(*2"),(*"%()-,$*'-"G)con minoie iicoiso alla uialisi e gianue iispaimio ual
punto ui vista ui costo sanitaiio.

;$/6%'-"*2()3(%%5'*01++'-'(*2"),(*"%()
Le complicanze uell'insufficienza ienale sono molteplici e sono legate, alla iitenzione uei
piouotti finali uel catabolismo azotato, alle alteiazioni metaboliche che si veiificano a
causa uella mancata piouuzione ui oimoni e altie sostanze al livello ienale e alla
iiuuzione uella capacit ui iegolazione uell'omeostasi iuioelettiolitica.
Sostanze che vengono filtiate eu eliminate esclusivamente ual iene (es: cieatinina) si
accumulano piogiessivamente in base alla iiuuzione uella funzione ienale. Bal punto ui
vista ui biochimica clinica, queste sostanze si tioveianno aumentate nel sangue con un
anuamento che pieveue il iauuoppiamento uella loio concentiazione au ogni
uimezzamento uella funzione ienale. ual punto ui vista fisiopatologico, a1"*3$)0')
,"&&'1*&$*$)%'7(%%')#$00'-')il paziente sviluppa una sintomatologia.
Altie sostanze sono solo 6",2'"%/(*#( iegolate ual iene, e i fosfati sono un esempio
tipico. I fosfati sono assoibiti ualla uieta e sono eliminati uai ieni, ma i loio livelli sono
iegolati anche ualle 6","#',$'3'G)cioe uai livelli ui PTB. Il PTB e piouotto in iisposta
all'aumento uella concentiazione ui fosfati e agisce C%$--"*3$)%5"00$,C'/(*#$)tubulaie
piossimale ui fosfato, cosicch i livelli ui fosfati si mantengono noimali finch non
inteiviene un fattoie che uistuiba questa iegolazione
La teiza categoiia ui sostanze e quella uelle sostanze uotate ui una iegolazione quasi
peifetta: "-a1")()0$3'$CG)6(,)(0(/6'$9)Il soggetto con insufficienza ienale *$*)
6,(0(*#"),'#(*2'$*()6,$&,(00'7")3')"-a1")()0$3'$ con il piogiessivo ueclino uella
funzione ienale. Questo e biologicamente inuispensabile pei la vita, altiimenti si
accumuleiebbeio enoimi quantit ui acqua e souio! L'oiganismo e uotato ui uiveisi
sistemi omeostatici pei acqua e souio tali ua non peiueie piaticamente mai la capacit
ui iegolazione, che e mantenuta fino allo stauio teiminale. La capacit ui mantenimento
uell'omeostasi iuiosalina veiiebbe peiuuta solo nel caso ui una situazione ui
insufficienza ienale teiminale non tiattata con la uialisi - ma in questo caso il paziente
moiiiebbe piima a causa uella iitenzione uei cataboliti azotati. Nell''*01++'-'(*2")
,(*"%()"-1#")0')7(,'+'-")%5(0"##$)-$*#,",'$Q)la iitenzione uelle scoiie si sviluppa
nell'aico ui gioini, mentie la iitenzione iuiosouica e 6,"#'-"/(*#()'//(3'"#"9)

V(+'-'#)3')(%'/'*"2'$*() ;$*0(&1(*2()
Ritenzione uei piouotti teimi-nali
uel metabolismo azotato (uiea,
cieatinina, aciuo uiico, amine,
ueiivati guaniuinici)
anoiessia, nausea, piuiito, peiicaiuite,
polineuiopatia, encefalopatia piastiinopatia
S%#(,"2'$*')(*3$-,'*$L)
/(#"C$%'-.(
;$*0(&1(*2()
Riuuzione calcitiiolo Ipocalcemia, osteouistiofia
Riuuzione eiitiopoietina Anemia
Aumento ienina, ET-1
Ipeitensione, iitenzione ui souio, scompenso
caiuiaco





S%#(,"2'$*()3(%%5(a1'%'C,'$)
'3,$(%(##,$%'#'-$)(3)"-'3$LC"0()

;$*0(&1(*2())
- Acqua - Ritenzione iuiica, iponatiemia
- Souio - Espansione uella volemia e uel
compaitimento inteistiziale,
ipeitensione, euemi, scompenso
caiuiaco
- Potassio - Ipeikaliemia
- Bicaibonato - Aciuosi metabolica, osteouistiofia
- Nagnesio - Ipeimagnesiemia, osteouistiofia
- Fosfato

- Ipeifosfatemia, osteouistiofia


L'espiessione clinica pi caiatteiistica uell'insufficienza ienale teiminale e %51,(/'")
#(,/'*"%(9)L'uiemia teiminale e la sinuiome che si veiifica a causa uell'accumulo uelle
"scoiie azotate", che in iealt sono semplicemente piouotti non volatili uel metabolismo
- azotati, fosfati, solfoiati. L'1,(" e la scoiia pi conosciuta, eu e un buon inuice clinico
poich i 01$')%'7(%%')-$,,(%"*$)C(*()-$*)%")0'*#$/"#$%$&'")3(%)/"%"#$9)0n tempo,
quanuo la uialisi eia ancoia poco uisponibile e costosa, la teiapia uell'uiemia teiminale
eia iappiesentata ua una iestiizione pioteica estiema, tale ua causaie malnutiizione,
che consentiva ui uilazionaie le seuute uialitiche il pi possibile. Peialtio, si e
uimostiato che se si fa in mouo che il piocesso uialitico elimini tute le scoiie tianne
l'uiea, il paziente sta comunque bene. Quinui, le scoiie sono sopiattutto altie: un
insieme ui sostanze tossiche come insieme, ma tia le quali e impossibile ueteiminaie
quale sia LA sostanza tossica.
Le scoiie azotate sono classificate sulla base 3(%%()%$,$)-","##(,'0#'-.()3')(%'/'*"2'$*()
-$*)%()/(#$3'-.()3'"%'#'-.(Q)
- !'--$%()/$%(-$%()(%'/'*"#()-$*)%5(/$3'"%'0')#,"3'2'$*"%(, basata sulla
uiffusione semplice.
- O(3'()/$%(-$%()(peso infeiioie all'albumina) (%'/'*"C'%')#,"/'#()
/(/C,"*()"3)"%#")(++'-'(*2".
- O$%(-$%()*$*)3'"%'22"C'%', cioe molecole che inuipenuentemente ual loio
peso molecolaie sono legate alle pioteine plasmatiche. Pei foituna, gli
uiemici non subiscono conseguenze paiticolaimente aggiessive ua queste
molecole. 0n esempio e iappiesentato uai faimaci, tant'e che in tossicologia,
pei eliminaie questi soluti, si iicoiie alla plasmafeiesi, e non alla uialisi.

La sinuiome uiemica e caiatteiizzata ua una seiie ui uistuibi che possono esseie
classificati sulla base uel coinvolgimento u'oigano o uella giavit uei sintomi. uli
appaiati coinvolti eu i piincipali uistuibi sono:
- S66","#$)&"0#,$'*#(0#'*"%()
Qui l'"*$,(00'" e il segno piincipale; *"10(")()7$/'#$ (anche incoeicibile)
sono i sintomi giavi legati all'appaiato uI. Possono esisteie anche alteiazioni
uel tiansito intestinale e uiaiiea.

- <'0#(/")*(,7$0$)-(*#,"%()
Sono inteiessate la 0+(,")"++(##'7" e la 0+(,")-$&*'#'7"9)Si va ua sintomi
ielativamente lievi (insonnia, uepiessione, eufoiia, peiuita uell'attenzione) a
conuizioni pi seiie, come uistuibi cognitivi, uistuibi uello stato ui coscienza,
convulsioni, fino al coma. E pei questo che il paziente muoie.

- !$%'*(1,$6"#'"))
E' sia ui tipo sensitivo (gambe uienti) che motoiio (sinuiome uella gamba
senza iiposo).
- O$*$*(1,$6"#'")0(*0'#'7")
Tipico uistuibo uiemico mal contiollabile.
- !,1,'#$)
Altio uistuibo mal contiollabile. Risponue solo agli antipsicotici.

- S%#,')3'0#1,C')*$*)'*a1"3,"C'%')
Tenuono a iimaneie poco contiollabili anche nel paziente uializzato.

- !(,'-",3'#()
La peiicaiuite uiemica e auesso una manifestazione iaia; non ha le tipiche
alteiazioni ECu uella peiicaiuite, ma si compoita come una peiicaiuite
essuuativa: esiste il iischo ui tamponamento caiuiaco, e ual punto ui vista
semeiologico e analoga. La teiapia uialitica la iisolve.
Lievi Noueiati Seveii
Anoiessia
Nausea
Insonnia
Iiiequietezza
Riuuzione uella capacit ui
attenzione, uell'iueazione e
uella libiuo


vomito
Astenia
Faticabilit
Sonnolenza
Inveisione iitmo sonno-
veglia
Instabilit emotiva
Bistuibi paianoici
Riuuzione uelle funzioni
cognitive
Bistuibi sessuali

Piuiito
Neuiopatia peiifeiica
Bisoiientamento
Confusione mentale
Bistuibi compoitamen-tali e
uel linguaggio
Ipoteimia
Nioclono
Asteiixis
Convulsioni
Stupoie
Coma
Nalnutiizione caloiico-pioteica

_")-$/6",0")3(')0'*#$/')1,(/'-')'/6%'-")%")*(-(00'#:)3')'*'2'",()%")#(,"6'")
0$0#'#1#'7"9)Essa puo esseie effettuata in uue moui:
- Tiapianto ui iene
- Teiapia uialitica

8(,"6'")3'"%'#'-")
La uialisi puo esseie extiacoipoiea o peiitoneale, e quest'ultima si basa su un piincipio
completamente uiveiso iispetto alla uialisi extiacoipoiea. Nella uialisi peiitoneale,
viene messa nel peiitoneo una soluzione ipeiosmotica (spesso a base ui uestiine):
questo liquiuo attiia acqua, souio e soluti attiaveiso la membiana peiitoneale, con
meccanismo puiamente osmotico, somigliante pei ceiti aspetti ai meccanismi ui tipo
convettivo. Questa metouica peimette scambi limitati, ma e una metouica 0(/'-$*#'*1"
che funziona peifettamente in soggetti con peiitoneo iuoneo. Le uialisi peiitoneale si
puo faie in uue moui:
- Netouica automatizzata: il paziente si collega uuiante la notte au una
macchina che, ogni uue o tie oie, gli aspiia il liquiuo "usato" ual peiitoneo e
lo sostituisce con quello nuovo.
- Netouica manuale: il paziente e munito ui sacche e al momento oppoituno
esegue manualmente la sostituzione uel liquiuo.
0imai quasi tutti utilizzano le metouiche automatizzate: sono paiticolaimente buone,
specialmente pei i bambini, in quanto infinitamente meno tiaumatiche. Ba noi sono
poco usate pei motivi economici (costano tioppo poco pei i foinitoii). Il pioblema e che
alcune peisone non sono iuonee a questa metouica a causa ui caiatteiistiche uel
peiitoneo. In alcune peisone, poi, si veiifica una iiiitazione uella membiana peiitoneale,
pei cui uopo un ceito peiiouo ui tempo essa non e pi in giauo ui consentiie una uialisi
aueguata.
La uialisi extiacoipoiea si basa su uue piincipi:
>9 !,'*-'6'$)3'++10'7$)
Il sistema pieveue:
- Nembiana semipeimeabile, che foima il filtio
- Ciicuito pei il sangue
- Liquiuo ultiapuio
- Sostanze vaiie eu elettioliti ua aggiungeie al liquiuo ultiapuio pei otteneie
la concentiazione uesiueiata.
L'obiettivo e quello ui otteneie uno 0-"/C'$)6(,)3'++10'$*(. Peitanto, siccome
vogliamo eliminaie scoiie azotate, non ne mettiamo nel liquiuo uialitico, in mouo tale
che esse uiffonuano ual plasma uel paziente al liquiuo uialitico.
Pei quanto iiguaiua il souio, non lo vogliamo mouificaie: peitanto, il liquiuo uialitico
avi la stessa concentiazione in souio uel sangue uel paziente.
uli aminoaciui tenuono au esseie peisi uuiante il piocesso uialitico: pei questo
piesciiveiemo al paziente una uieta '6(,6,$#('-")31,"*#()%")+"0()3'"%'#'-"9)Stesso
uiscoiso pei le vitamine.
Pei quanto iiguaiua iiguaiua il calcio, in linea ui massima lo vogliamo ieintegiaie,
peitanto lo metteiemo a concentiazione pi elevata nel liquiuo uialitico.
Pei quanto iiguaiua il potassio, lo vogliamo iiuuiie ma non tioppo: peitanto
utilizzeiemo una concentiazione aueguata pei favoiiie una ceita quota ui uiffusione uel
potassio veiso il liquiuo uialitico.
Pei quanto iiguaiua il bicaibonato, lo vogliamo foiniie al paziente: lo metteiemo quinui
a concentiazione pi elevata nel liquiuo uialitico.
L'unica cosa che *$*)6$00'"/$)6$,#",()7'")con questa metouica e la massa ui liquiuo
accumulato tia una seuuta e l'altia. Questo paiametio viene coiietto iegolanuo il
piocesso ui ultiafiltiazione. Piima ui inizaie la uialisi il paziente viene pesato: se iisulta
esseie in soviappeso (magaii anche ipeiteso, euematoso), significa che uall'ultima
seuuta uialitica non c'e stato un coiietto bilanciamento tia peiuite ui liquiui eu intioiti
ui liquiui. Peitanto, si iegola il macchinaiio pei fai si che il paziente peiua tiamite
l'ultiafiltiazione la quantit ui acqua e souio in eccesso.

A9 !,'*-'6'$)-$*7(##'7$)
Il sangue uel paziente viene spinto con una ceita piessione (negativa) contio una
membiana semipeimeabile. L'acqua passa giazie alla piessione e i soluti uisciolti
seguono pei tiascinamento. Pei faie una emofiltiazione puia, peio, uevo poitaie via 2S-
Su litii ui acqua, vale a uiie met uel peso coipoieo. Peitanto, uovio ieintegiaie
un'iuonea quantit ui soluzione appositamente piepaiata e taiata.
Bi solito si utilizza una /(#$3'-")/'0#"Q)(/$3'"+'%#,"2'$*(9 Essa sfiutta sia il
meccanismo convettivo che quello emofiltiativo, cosicch vi siano anche scambi uiffusivi
tia sostanze a uiveise concentiazioni. Anche in questo caso abbiamo una peiuita netta
ui liquiui (4u-Su litii) che anuianno ieinfusi sul ciicuito - a seconua ui uove
ieinfonuiamo, piima uella membiana o uopo la membiana - aviemo effetti favoievoli
sulla concentiazione uei soluti uel paziente (es: uiluizione pioteine, sostanze che
aumentano la viscosit) e quinui favoiiamo sia il meccanismo convettivo che il
meccanismo uiffusivo.
In ogni caso, pei faie la uialisi, seivono membiane con ueteiminate caiatteiistiche. La
membiana pei il metouo convettivo e una membiana "3)"%#")(++'-'(*2": ovveio, con
buchi pi laighi e uepuiano molto meglio le molecole ui gianui uimensioni. Pei esempio,
ua quanuo si usano le metouiche convettive non si veue pi l'amiloiuosi ua accumulo ui
!2-micioglobulina.
Seive poi un uializzato (12u-1Su L), piepaiato con un impianto ui uepuiazione molto
sofisticato in giauo ui piouuiie acqua ultiapuia. Abbiamo poi bisogno uelle sacche ui
concentiati.
Infine, abbiamo bisogno ui un "--(00$)7"0-$%",(9)Il paziente ueve aveie una vena
supeificiale ui giosso calibio con elevato flusso che peimetta ui manteneie il iegime uel
ciicuito (Suu-SSu mlmin) in uscita e in entiata. A questo scopo, la fistola miglioie e
quella nativa, cioe quella iealizzata anastomizzanuo un'aiteiia uel biaccio con una vena
uel biaccio. La fistola ueve esseie la pi uistale possibile. Esiste anche la possibilit ui
usaie cateteii paiticolaii posizionati nei vasi uel collo: si usano quanuo il paziente non
ha pi vene uisponibili sul biaccio o uuiante il tempo ui matuiazione ui una fistola
aiteiovenosa nativa (S-6 mesi).
Buiante la uialisi possono veiificaisi una seiie ui pioblemi, come puie uuiante la vita
quotiuiana uel uializzato. In paite, la continuazione uelle complicanze caiuiovascolaii,
ematologiche, infettive che caiatteiizzano il paziente uializzato; in paite si tiatta ui
-$/6%'-"*2()"-1#()3(%)6"2'(*#()3'"%'22"#$Q)
- R6(,W"%'(/'")
- 43(/")6$%/$*",()"-1#$)
Entiambe queste complicazioni si veiificano tanto pi facilmente quanuo il paziente non
segue con piecisione le iegole che gli sono imposte, sopiattutto iiguaiuo all'intioito ui
liquiui. Non appena la uialisi teimina, alcuni soluti intiacellulaii cominciano
immeuiatamente a passaie nel plasma uepuiato, quinui con concentiazione uei
meuesimi soluti pi basse. Questo spiega la uiffeienza tia le misuiazioni uella |uieaj al
teimine uella uialisi e mezz'oia uopo. Chiaiamente, il paziente, una volta toinato a casa,
uovi faie attenzione all'intioito ui tutte le sostanze la cui eliminazione e la cui
omeostasi fanno capo al iene. Quinui, pei esempio, l'appoito pioteico e iuiosalino uovi
esseie accuiatamente iegolato pei evitaie, iispettivamente, un'eccessiva piouuzione ui
cataboliti azotati nell'inteivallo tia una seuuta e l'altia e l'ipeivolemia. Ci sono peio
situazioni che il paziente non puo contiollaie: un episouio febbiile, pei esempio, inuuce
pei foiza ui cose un aumento uella piouuzione ui scoiie azotate. Pensiamo anche al
potassio: l'ipeikaliemia e un iischio ua evitaie a tutti i costi.
Si paila alloia ui "3(&1"#(22")3'"%'#'-" consiueianuo quali siano i nostii valoii ua
iaggiungeie al teimine uella seuuta uialitica pei faie in mouo che l'accumulo che si
veiifica nel peiiouo inteiuialitico peimetta ui iaggiungeie livelli compatibili con una
buona qualit ui vita. Si iitiene che una uialisi sia aueguata quanuo la concentiazione
uell'uiea si iiuuce al A@s)3(')7"%$,')*$,/"%'9)_5"3(&1"#(22")3'"%'#'-")7'(*()
-$*#,$%%"#")1*")7$%#")"%%")0(##'/"*"9))
)
Complicanze uell'insufficienza ienale
Con il piogiessivo ueclino uella funzione ienale, iniziano a compaiiie segni e sintomi
che sono uefiniti come -$/6%'-"*2()3(%%5'*01++'-'(*2"),(*"%(9 Queste conuizioni
vengono cosi uefinite poich, anche se nel complesso sono abbastanza caiatteiistiche,
ciascuna ui esse ha una ceita autonomia e caiatteiistiche cliniche peculiaii. Le
conuizioni che iappiesentano le complicanze uell'IR possono piesentaisi anche in coiso
ui altie malattie, e in tal caso va posta uiagnosi uiffeienziale. L'ulteiioie piogiessiva
peiuita uella funzione ienale si manifesta con il quauio uella 1,(/'")#(,/'*"%(, ui cui
abbiamo gi pailato.
Le complicanze uell'insufficienza ienale cionica sono legate a tie oiuini ui fenomeni:
>9 V(+'-'#)3')(%'/'*"2'$*()3(')6,$3$##')"2$#"#')
Anche se il paziente non e uiemico, si veiifica comunque un ceito giauo ui
iitenzione ui piouotti azotati.

A9 U'312'$*()3(%%")-"6"-'#:)3'),(&$%"2'$*()3(%%5(a1'%'C,'$)'3,$(%(##,$%'#'-$)
)
D9 R*01++'-'(*2")(*3$-,'*")3(%),(*()
)
uiossolanamente, tutte queste complicanze iniziano a veiificaisi quanuo il paziente
entia in stauio ui '*01++'-'(*2"),(*"%()/$3(,"#")I<#"3'$)RRRQ)`^U)#,")D@)()Z@)
/%E/'*J9)In iealt, questo e un lungo peiiouo uella vita uel malato, tant'e che e stato
pioposto ui uiviueie lo stauio III in uue sottostaui.
Anemia
L'"*(/'")geneialmente si veiifica nei pazienti con insufficienza ienale moueiata, con
filtiato glomeiulaie paii, giossolanamente, a 4u mlmin. L'anemia e uefinita come
iiuuzione uell'emoglobina al ui sotto uel 9Sesimo peicentile uella popolazione noimale.
Nella situazione uei Paesi occiuentali, il valoie soglia e ui 1S,S gul pei l'uomo e 12 gul
pei le uonne. L'anemia uella malattia ienale cionica e influenzata ualla malattia ui base:
uobbiamo teneie piesente che le cellule seceinenti EP0 si tiovano nella miuollaie uel
iene, paiticolaimente nella poizione piofonua uella miuollaie. Peitanto, pazienti con
malattie tubulointeistiziali tenueianno a sviluppaie l'anemia pi piecocemente (anche
con un filtiato glomeiulaie intoino ai 6u mlmin); pazienti con malattia glomeiulaie,
l'anemia tenue invece a compaiiie quanuo il uFR e ciica (4u mlmin); ci sono poi
pazienti - es: iene polistico - in cui si ha una ceita piouuzione ui EP0 ua paite ui cellule
che geneialmente non la piouuiiebbeio, e in tal caso si avi un'anemia meno giave e au
insoigena molto taiuiva, o auuiiittuia non si avi anemia.
0ltie alla caienza ui EP0, vi sono altii fattoii coinvolti nell'anemia:
- Riuuzione uella vita meuia eiitiocitaiia
- Il paziente in uialisi tenue au aveie un ueficit ui folati
- Il paziente uiemico puo aveie un'anemia ipoiigeneiativa ua tossicit
miuollaie uiietta
Il ueficit ui EP0 fa si che la filieia eiitioiue uiventi meno iappiesentata e che i piecuisoii
eiitioiui sopiavvivano meno facilmente nel contesto uella nicchia ematopoietica: c'e
quinui una soita ui ipoplasia eiitioiue. Si tiatta quinui ui un'anemia ipoiigeneiativa, che
si piesentei con:
- Ematociito basso
- Emoglobina bassa
- ;$*#"),(#'-$%$-'#",'")C"00"
- NCv geneialmente noimale
- NCBC geneialmente noimale
- Aptoglobina noimale
- LBB noimale
- Netabolismo maiziale conseivato
Il 6"2'(*#()'*)3'"%'0', invece, ha un compoitamento paiticolaie uel suo metabolismo
maiziale: piesentano un'alteiazione ua conuizione cionica con siueiemia noimale o
iiuotta, feiiitinemia elevata e tiansfeiiinemia bassa e con satuiazione uella tiansfeiiina
nella noima. Quinui, quanuo noi somministiiamo EP0 nel paziente uializzato, uobbiamo
contempoianeamente somministiaie +(,,$)'*)+$,/")'//(3'"#"/(*#()3'06$*'C'%()
6(,)7'")(*3$7(*$0"9)
L'anemia siueiopenica *$*)i)1*")-$*3'2'$*()"00$-'"#")"%%")/"%"##'"),(*"%(: peitanto,
se si iiscontia un'anemia ipociomica miciocitica nel paziente con malattia ienale e si
uimostia lo stato feiio-caienziale, si ueve pensaie in piimo luogo au una neoplasia uel
tiatto uigeiente, o comunque au altie cause ui anemia siueiopenica, poich essa non e
causata ualla malattia ienale. Ba notaie che le uonne in insufficienza ienale avanzata
sono tipicamente amenoiioiche, quinui la peiuita mestiuale e uifficilmente una
possibile causa ui anemia siueiopenica.
0n tempo l'anemia ua insufficienza ienale cionica eia un'autentica tiageuia: il paziente
si assestava sui 6-8 gul ui emoglobina e uoveva esseie tiasfuso con 1-2 unit a
settimana, tanto che fiequentemente si sviluppavano quauii ui emosiueiosi iatiogena;
inoltie, l'anemia causava un assetto ciicolatoiio ipeiuinamico, con affaticamento uel
muscolo caiuiaco - e conseguente tiansizione veiso lo scompenso. 0ggi, invece,
abbiamo a uisposizione uiveise foime ui eiitiopoietina esogena, anche a lunga uuiata
u'azione (;4US). Il CERA si puo somministiaie anche pei via sottocutanea, a uiffeienza
uella vecchia EP0, che se somministiata sottocute poteva uai luogo alla foimazione ui
anticoipi e conseguente anemia aplastica. Il paziente geneialmente si somministia
Suuu-1u.uuu unit - inizialmente una volta alla settimana, pei poi scalaie la fiequenza
ui somministiazione (una somministiazione mensile uiventa in geneie sufficiente).
Il valoie ui emoglobina 3(0'3(,"C'%( pei questi pazienti e 11-12 gul. Questo, peich
coiiezioni miglioii hanno un ceito effetto benefico sulla qualit uella vita - comunque
non esageiato - ma ."**$)(++(##')-$%%"#(,"%')'/6$,#"*#'Q)
- S1/(*#$)3(%),'0-.'$)3')'*-'3(*#')-(,(C,$7"0-$%",')
- S1/(*#$)3(%),'0-.'$)3')3'"%'0')'*"3(&1"#" pei tiombosi uuiante la
pioceuuia uialitica e tiombosi uella fistola aiteiovenosa. )
- S1/(*#$)3(%),'0-.'$);j)
)
)Ipeikaliemia
Il potassio ha una concentiazione plasmatica ui S,S-S mEqL. 0n paziente con funzione
ienale noimale filtia 21.uuu mEq ui souio e 1Suu mEq ui potassio. Pei manteneie
l'omeostasi, a seconua ui quello che mangia, ueve eliminaie ua Su a Suu mEq ui souio e
giossomouo Su-1uu mEq ui potassio. Il caiico filtiato e ua 1u a 1uu volte maggioie:
iiassoibenuone l'1% il gioco e fatto. Nel paziente con IR avanzata la situazione e molto
uiveisa: pei quanto iiguaiua il souio, ne vengono filtiati ciica 2uuu mEq, uei quali ciica
1uu uevono esseie eliminati (S% uel caiico filtiato). Questo non e semplicissimo pei i
nefioni, ma con l'inteivento uegli oimoni coinvolti nella iegolazione si iiesce au
otteneie il mantenimento uell'omeostasi. Chiaiamente l'intioito ui souio uel paziente
con insufficienza ienale ueve esseie finemente contiollato e bilanciato con l'esciezione:
infatti, un eccessivo appoito ui souio iischia ui causaie un'impiovvisa espansione uella
volemia e conseguente euema polmonaie acuto, mentie una biusca iiuuzione
uell'appoito ui souio, incapace ui bilanciaie le peiuite, iischia ui contiaiie
eccessivamente la volemia e ui causaie quinui insufficienza ienale acuta.
Il pioblema uel potassio e ben uiveiso: il paziente con insufficienza ienale e uFR ui S
mlmin (pei faie un esempio significativo) ha un filtiato ui potassio molto iiuotto,
vicino ai 7u mEquie, ovveio la quota ui potassio che ueve esseie eliminata
gioinalmente pei manteneie l'omeostasi, quinui uoviebbe eliminaie piaticamente tutto
il potassio che filtia pi manteneie l'omeostasi: il pioblema, quinui, e che anche il minimo
iiassoibimento ui potassio puo ueteiminaie un aumento uella potassiemia! Il paziente
in uialisi, poi, non filtia il potassio: tutto il potassio assunto viene accumulato e ueve
esseie eliminato attiaveiso la pioceuuia uialitica. Quinui, la potassiemia tenue pei foiza
ui cose a saliie: nel paziente con insufficienza ienale avanzata (non in uialisi), valoii ui 6
mEqL sono abbastanza ben tolleiabili.
L'ipeikaliemia &,"7( (>7.S mEqL) si veiifica in tutti i pazienti in uialisi se assumono
potassio in quantit tale ua ueteiminaine un eccessivo aumento ui concentiazione nel
peiiouo inteiuialitico. Pei evitaie questo iischio, il paziente iiceve '0#,12'$*')
,'&'3'00'/( ciica gli alimenti che ueve tassativamente evitaie, tenenuo conto che una
ceita quota ui potassio e inevitabilmente assunta con gli alimenti ui oiigine animale. Il
potassio contenuto negli alimenti vegetali ueve esseie foitemente iiuotto, se non
eliminato. Il potassio puo esseie eliminato ualle veiuuie cuocenuole a lungo eu
eliminanuo l'acqua ui cottuia. Alcuni alimenti au alto contenuto ui potassio, come
banane, cioccolato, funghi (ecc..) 0$*$)"00$%1#"/(*#()7'(#"#'9)Il paziente puo inoltie
-$/C"##(,()%5"00$,C'/(*#$)3(%)6$#"00'$ assumenuo ,(0'*()")0-"/C'$)6$#"00'-$G)
come il souio polistiiene solfato (b"](c"%"#()u).
L'ipeikaliemia e estiemamente peiicolosa poich inteifeiisce con il ciclo ui
iipolaiizzazione uelle cellule, in paiticolaie con quelle uel nouo senoatiiale. Quinui,
l'ipeikaliemia pieuispone allo sviluppo ui asistolia, che si veiificano in mouo
"00$%1#"/(*#()-"01"%()pei concentiazioni elevate ui potassio. Quinui, abbiamo casi ui
ipeikaliemia che si piesentano in piimo luogo con i sintomi ui astenia, uebolezza
muscolaie che caiatteiizzano questa conuizione, ma abbiamo anche casi in cui la piima
manifestazione ui ipeikaliemia e la moite impiovvisa asistolica.
Il paziente con insufficienza ienale pie-teiminale si tiova al limite uella capacit ui
iegolazione uell'omeostasi uel potassio; magaii, se e in teiapia con ACE-I e saitani ua
lungo tempo e abituato alla sensazione uell'ipeikaliemia lieve; il pioblema e che, se il
paziente assume faimaci ua banco contenenti potassio, o antialuosteionici, inibitoii uel
sistema ienina-angiotensina-aluosteione, FANS, o se ha un ematoma, o un attacco
convulsivo (iabuomiolisi), stipsi giave, pui non essenuo ancoia in fase teiminale uell'IR
puo aveie un episouio ui ipeikaliemia giave. Quinui, 0()*(%)6"2'(*#()'*)3'"%'0')
%5'6(,W"%'(/'")&,"7()i)-"10"#")3"%%5(--(00'7$)"66$,#$)3')6$#"00'$)$)3"%%")/"*-"#")
"001*2'$*()3(%%(),(0'*(G)*(%)6"2'(*#()6,(#(,/'*"%()&(*(,"%/(*#()3(,'7")3")
(6'0$3')6,(-'6'#"*#'9)
Se il paziente sopiavvive all'episouio acuto, %")#(,"6'")3(%%5'6(,W"%'(/'")&,"7()
-$*0'0#()*(%%")3'"%'0': una seuuta ui 2u minuti con uialisato piivo ui potassio e
sufficiente.
La 3'"&*$0' ui ipeikaliemia si fa con:
- 4`S)
- 4;`)
Le alteiazioni ECu sono assolutamente tipiche.
Nell'attesa uella uialisi, esistono uiveisi moui pei contiollaie piovvisoiiamente la
situazione:
- !,$7$-",()%$)06$0#"/(*#$)3(%)6$#"00'$)*(%)-$/6",#'/(*#$)
'*#,"-(%%1%",()
Questo si ottiene somministianuo insulina (ovviamente somministianuo
contempoianeamente anche glucosio) e piaticanuo l'alcalinizzazione uel pB
ematico.

- <$//'*'0#,"2'$*()3')0#'/$%"*#')
Pei esempio: noiauienalina, !2-agonisti. Questi faimaci stimolano il nouo
uel seno, quinui si oppongono alla uepiessione causata uall'ipeikaliemia.

0meostasi souica
Il paziente con insufficienza ienale teiminale (uFR = u) accumula pei foiza ui cose tutto
il souio che assume. Il souio in quanto tale non tenue a mouificaie molto la piopiia
concentianzione nel sangue: la mouificazione uella concentiazione uipenue piucchealtio
ual iappoito tia souio e acqua. 0n aumento uella quantit ui souio piovoca uno
spostamento uell'acqua ual compaitimento intiacellulaie a quello extiacellulaie, e
sopiattutto stimola il senso ui sete, che poita all'assunzione ui acqua e alla seciezione ui
ABB (che, nel paziente con i ieni funzionanti causa un aumento uel iiassoibimento ui
acqua al fine ui iipiistinaie l'osmolalit plasmatica). Nel paziente in uialisi, l'intioito
iuiico gioinalieio ueve esseie paii alle peiuite ui acqua inevitabili (tiaspiiazione,
peiuita con il suuoie, seciezioni uI, ecc.): peitanto, si uice che la quantit ui acqua ua
assumeie gioinalmente e intoino au 1 L. Il punto ciuciale, peio, e che *$*)0')61v)+",()
,(0#,'2'$*()'3,'-")0()*$*)0')+")-$*#(/6$,"*("/(*#(),(0#,'2'$*()0$3'-"q La
iestiizione ui souio piovoca una minoie seciezione ui ABB e quinui contiolla la seue,
poich l'osmolalit plasmatica si mantiene costante.
Nel peiiouo inteiuialitico, il paziente tenue comunque au accumulaie acqua e souio,
tant'e veio che piima ui ogni seuuta uialitica egli ueve esseie pesato, eu il suo peso viene
confiontato con il 6(0$)0(--$)uel paziente. Poi, attiaveiso la iegolazione uel piocesso ui
ultiafiltiazione, si ueciue se sottiaiie acqua e souio o se ieintegiaili, in iappoito alla
vaiiazione ui peso che abbiamo iegistiato. Natuialmente, la peiuita ui peso ueve esseie
giauuale, e fai peiueie al paziente un'eccessiva quantit ui chili e uifficile: o si piolunga
il peiiouo uialitico, oppuie, si pioceue ugualmente e il paziente paghei in teimini ui
sintomi la iapiua contiazione uella volemia: ipotensione, nausea, vomito.
Comunque, se il paziente esageia con souio e acqua nel peiiouo inteiuialitico, la
conseguenza e che i liquiui in eccesso si vanno au accumulaie ne compaitimento a
piessione minoie: '%)6$%/$*(. Si ha quinui euema polmonaie non caiuiogeno (anche s
epoi una componente caiuiogena c'e sempie).
Ipeikaliemia eu euema polmonaie non caiuiogeno sono %()-$/6%'-"*2()"-1#()3(%)
6"2'(*#()'*)#(,"6'")3'"%'#'-"9)
Il paziente con insufficienza ienale avanzata, ma ancoia con uFR ui 1u mlmin, non ha
eccessivi pioblemi ui omeostasi iuiosalina: filtia 2uuu mEq ui souio al gioino, pi o
meno. Quello che peiue, iispetto alla peisona noimale, e la -"6"-'#:)3')"3"##"/(*#$)
,"6'3$ alle vaiiazioni biusche. Quinui, in sostanza, in questo stauio l'eccesso ui appoito
souico viene pagato sopiattutto come:
- S&&,"7"/(*#$)3(%%5'6(,#(*0'$*()
- `$*+'$,()3(&%')",#')'*+(,'$,')
- S1/(*#$)6$*3(,"%()
- j$%#$)1*)6$5)(3(/"#$0$)
0vviamente, se un paziente ui questo tipo viene sottoposto a biusche vaiiazioni (intese
sopiattutto come impiovvise contiazioni uella funzione ienale, pei esempio a causa
uell'assunzione ui FANS, o aumento uella peiuita ui souio a causa ui uiaiiea), il suo
meccanismo ui compenso e insufficiente e quinui iischiei ui faie:
- Euema polmonaie acuto
- Insufficienza ienale acuta
A seconua uel caso.

0meostasi uell'acqua
I soggetti noimali mantengono l'omeostasi uell'acqua attiaveiso la capacit ui
concentiaie o uiluiie le uiine e attiaveiso la vaiiazione uell'intioito. Queste funzioni
sono contiollate in gian paite uell'oimone antiuiuietico (ABB). Il soggetto noimale ha la
capacit ui contiaiie la uiuiesi fino a Suu ml uie al bisogno, mantenenuo nel contempo
l'esciezione uelle scoiie azotate. B'altia paite, la capacit ui uiluiie le uiine e piessoch
illimitata. Nel paziente con insufficienza ienale, pui essenuo noimale il meccanismo ui
seciezion uell'ABB, i meccanismi effettoii ienali iesponsabile ui uiluizione o
concentiazione uelle uiine non sono efficaci. Nano a mano che la malattia pioceue, il
paziente comincia au aveie una uiuiesi fissa, e incapace ui concentiaie le uiine e ueve
eliminaie ciica 7uu m0smoli al gioino, il che compoita una uiuiesi ui 2-2,S L: pei questo
e poliuiico e nictuiico. Le uiine sono sostanzialmente '0$0#(*1,'-.()ID@@LD?@)/H0G)
3(*0'#:)>@>@J9)0ia, se non subentiano biusche vaiiazioni uell'appoito iuiico o uella
piouuzione ui scoiie, questa situazione e sostenibile. L'intioito abnoime ui acqua,
evenienza abbastanza iaia, causa in questi pazienti l''*#$00'-"2'$*()3")"-a1"9)!'P)
+,(a1(*#(/(*#(G)6(,vG)0')7(,'+'-")1*")-",(*2")3')"-a1" che il iene peio non
peicepisce, continuanuo quinui con la sua uiuiesi fissa ui 2-2,S litii al gioino: a questo
punto, se non si inteiviene, la funzione ienale iisultei alla fine uefinitivamente
compiomessa uall'ipovolemia che si viene a ueteiminaie.

0meostasi uel calcio e uel fosfato
Il piimo evento che si veiifica nel paziente con iiuuzione uella funzione ienale, anche
mouestissima, e il fatto che il caiico ui fosfato non viene aueguatamente eliminato.
Questo, peich il fosfato e una sostanza a bassa concentiazione nel sangue, quinui anche
piccole vaiiazioni nell'eliminazione hanno un effetto notevole, peich la quota ui fosfato
filtiato e abbastanza vicina alla quota che ueve esseie eliminata. Quanuo il filtiato si
iiuuce, il caiico ui fosfato che viene filtiato comincia au esseie infeiioie a quello che
ueve esseie eliminato, a meno che il soggetto non si impegni a iiuuiie uiasticamente
l'intioito ui fosfati: questo puo esseie effettuato con uiete ipopioteiche (attenzione a
latte e ueiivati). L'oiganismo ha un sistema omeostatico molto efficiente che consiste
nella /$31%"2'$*()3(%),'"00$,C'/(*#$)6,$00'/"%()3(%)+$0+"#$9 Tale piocesso e
meuiato ual !8h, oimone fosfatuiico. Quinui, le piccole vaiiazioni ui fosfatemia causate
ualla iiuuzione uella funzione ienale causano vaiiazioni nella seciezione uel PTB, che
tenue a iipoitaie tutto alla noimalit. L'omeostasi viene mantenuto fino a livelli con uFR
intoino ai Su mlmin. Ba questo momento in poi, il paziente comincia au esseie
'6(,#',$'3($)I'6(,6","#',$'3'0/$)0(-$*3",'$J) e comincia anche au esseie
ipeifosfatemico.
Il uiscoiso uel calcio e completamente uiveiso. Il soggetto con IR ovviamente, filtia
meno calcio, ma non e questo il suo pioblema. Il punto ciuciale e che il iene 6,$31-()'%)
-"%-'#,'$%$)0$##$)%5'*+%1(*2")3(%)!8h9 Il calcitiiolo ha sopiattutto l'effetto ui
"1/(*#",()%5"00$,C'/(*#$)'*#(0#'*"%()3(%)-"%-'$9)Nano a mano che la funzione ienale
si iiuuce, la capacit ui assoibiie il calcio si iiuuce piogiessivamente a causa uella
pievalenza uel ueficit ui vitamina B attiva sulla iiuuzione uell'esciezione ienale uel
calcio. Il pioblema uella ipocalcemia ua malassoibimento ui calcio, e che essa uiventa
inevitabilmente lo stimolo alla seciezione ui PTB, che saiebbe miiata a stimolaie la
piouuzione ui vitamina B eu aumentaie quinui l'assoibimento ui calcio intestinale - nel
paziente con insufficienza ienale, peio, questo meccanismo e ueficitaiio! Il PTB ha anche
la funzione ui "##'7",()'%),'"00$,C'/(*#$)$00($, potenzianuo inuiiettamente la
funzione osteoclastica. Questo si veiifica piincipalmente in quanto il PTB stimola gli
osteoblasti all'espiessione ui RANK-L, che inteiagenuo con RANK espiesso uagli
osteoclasti attiva il iiassoibimento osseo e la uiffeienziazione teiminale uegli
osteoclasti. Questo fatto causa ovviamente 3"**$)0-.(%(#,'-$)I$0#($3'0#,$+'"),(*"%(J9))
Quinui, ecco che le vie uel metabolismo uel calcio e uel fosfato si iicongiungono: il calcio
libeiato ualle ossa "incontia" il fosfato accumulato nel sangue e si foimano 6,(-'6'#"#'
in seue aiticolaie, vascolaie, polmonaie.

Rene Policistico Autosomico Bominante nell'Auulto

Esiste anche la foima autosomica iecessiva eu inteiessa
il bambino. Il iene policistico uell'auulto e una uelle
tante patologie cistiche ienali, eu e anche la pi
fiequente tia le malattie eieuitaiie autosomiche
uominanti uell'uomo.


I soggetti con iene policistico sviluppano un numeio enoime (centinaia, migliaia) ui cisti
!"#$"%&'()!#!#&$"!; tali cisti, in ielazione au alteiazioni cellulaii, si espanuono e si
iiempiono ui liquiuo. Ne consegue una ciescita abnoime ui queste stiuttuie cistiche, che
finiscono pei compiimeie il paienchima ienale sano, causanuone piogiessivamente la
totale uistiuzione. Il paziente con iene policistico conclamato tenue quinui a sviluppaie
una insufficienza ienale cionica piogiessiva che si associa a uue iepeiti:
- *&$+$",'#-!#(./%!0/$#+%&.%%.&$#1!+%!12$#"$/#0'&$"12!('#&$"'/$#
- 3.($"%4#')"4&($#-$//$#-!($"+!4"!#-$/#&$"$#
L'aumento uele uimensioni uel iene iappiesenta un caso eccezionale nell'ambito uelle
patologie ienali cioniche. 0n iene policistico puo
pesaie ua Skg a 1u kg. L'auuome e laigamente
occupato uai ieni, che vanno a compiimeie le anse
intestinali; anche il fegato in geneie e inteiessato
ualle cisti, ma questo non causa nessun pioblema.
Il iene policistico autosomico uominante ha
un'inciuenza ui ciica 1:4uu - 1:1uuu nati vivi, a
seconua uelle casistiche. Tia i pazienti in uialisi la
pievalenza uella conuizione e ui ciica il 1u% e
questo tenue au esseie costante in tutto il monuo.
Chiaiamente, questo peich nella stoiia natuiale uel
paziente con iene policistico la uialisi e
piaticamente una tappa obbligata, a meno che non
si iicoiia al tiapianto, e comunque in attesa uel
tiapianto la pioceuuia uialitica spesso e
assolutamente necessaiia.

Nefropatie ereditarie
Altre
(non cistiche)
Nefropatie cistiche
ADPKD ereditarie
acquisite
Imaging:
A) RM
B) ecografia
A
B
F
Il iene policistico e in iealt una !"#"$$%"&'$'()*'+'",&Anzi tutto ual punto ui vista
genetico esistono uue geni che possono iitiovaisi mutati:
- -)#%.%/$%+"&01&.()!)/)!"&02&34567589&
- -)#%.%/$%+"&:1&.()!)/)!"&;&3056:589&
Ci sono peisone che sembieiebbeio non esseie poitatiici ui nessuna ui queste uue
mutazioni, ma un teizo gene non e ancoia stato iuentificato. Piobabilmente, in molti casi
esistono uifetti genetici molto uifficili ua iuentificaie.
Le uue malattia hanno essenzialmente la stessa stoiia, con un'impoitante uiffeienza: #"&
<'#).%$=&>%&?()*('//%)+',&uiossolanamente, pienuenuo come iifeiimento i pazienti con
!"#"$$%"&.)+.#"!"$"1&si iitiene che:
- 0n paziente con malattia uel iene policistico ui tipo 1 iaggiunga l'insufficienza
ienale teiminale tia i 4S eu i SS anni, senza uiffeienze tia maschi e femmine;
- Pei i pazienti con malattia ui tipo 2, invece, si iitiene che l'et meuia sia ui 6u-8u
anni, e in alcuni casi lo stauio teiminale non viene iaggiunto.
0ggi, peio, con le tecniche ecogiafiche, si e capito che esiste una peicentuale molto
iilevante ui soggetti che hanno una piogiessione molto pi lenta. Pienuenuo in esame
."/%/$%.@'&'.)*("A%.@', si aiiiva a sosteneie che il Su% uei pazienti con iene policistico
ui tipo I iaggiunge l'et uialitica tia 4S e SS anni. 0n altio Su% la iaggiunge pi
taiuivamente o non lo iaggiunge mai.
Essenuo una malattia eieuitaiia, nella stiagianue maggioianza uei casi il paziente ha un
*'+%$)('&!"#"$). Ci possono esseie tie eccezioni:
- -"B%'+$%&.@'&+)+&.)+)/.)+)&%#&?()?(%)&<'()&?">('&
- -"B%'+$%&">)$$"$%&
- C"/%&!"#$%&%&
Le policistine sono pioteine
DE%FD%$"(%' che foimano, una
volta sintetizzate eu assemblate,
un ."+"#'&?'(&%#&."#.%),&La
policistina 1 e un iecettoie ui
membiana capace ui legaisi eu
inteiagiie con pioteine
(collagene, fibio-nectina,
laminina, ecc.) caiboiuiati e
lipiui ui vaiio tipo e ui
ueteiminaie iisposte
intiacellulaii con un meccanismo
che pieveue la fosfoiilazione.
La policistina 2 e una pioteina
tubulaie che foima un canale pei
il calcio e foise pei altii cationi; la sua funzione e piobabilmente quella ui tiasmetteie
all'inteino uella cellula "segnali" ueiivanti uall'inteiazione fia la policistina 1 e
l'ambiente extiacellulaie.
Quale sia esattamente la funzione uel complesso uelle policistine non e noto. I uati
speiimentali peimettono ui ipotizzaie che, veiosimilmente, le policistine siano ueputate
- uuiante la fase ui sviluppo uell'inuiviuuo - alla segnalazione cellulaie, specialmente
nei piocessi che iiguaiuano la ".FD%/%B%)+'&>'##"&?)#"(%$=&.'##D#"(',&&
ciglio
primario
Regione
baso-laterale
Le mutazioni scopeite sono moltissime e sono ui numeiosi tipi. La maggioianza uelle
mutazioni sono ui tipo missense. Ci si e chiesti come mai, nei soggetti eteiozigoti pei la
mutazione, il gene sano non piovveua alla caienza ui pioteina; in effetti, paie che questo
accaua. Alloia, la compaisa uella malattia policistica si veiificheiebbe solo in piesenza ui
un !"#$%&'()*'capace ui causaie una mutazione somatica a caiico uell'altio allele, sano.
Questa teoiia implica uiveise consiueiazioni:
- +$%'*,**"'-"'#"--,-"'"!./)0$%$'-1'01-1**)12'Infatti, si calcola che nel iene solo
l'1-1u% uelle cellule uiano oiigine alle cisti. Inoltie, le manifestazioni extiaienali
sono, nel complesso, moueste.
- 31'.$-)#)!*)%14')%'.1/*)#$-1/"'%"-'/"%"4'51'6/"7,"%*"0"%*"')%#$%*/$'1'
0,*18)$%)'!.$%*1%""2
9,)%&)4'&,/1%*"'-'"0:/)$;"%"!), nella maggioi paite uelle cellule le policistine
vengono comunque piouotte e tali cellule si oiientano coiiettamente. In alcune cellule,
peio, si veiifica la mutazione somatica: tali elementi, non essenuo in giauo ui piouuiie
policistine, vanno incontio au una piolifeiazione acceleiata e au una peiuita
uell'oiientamento. Si foima quinui la cisti, una stiuttuia iivestita ua cellule 1'.$-1/)*<'
)%5"/*)*14'pei cui la pompa souio-potassio si tiova sulla membiana luminale, e le
acquapoiine si tiovano sulla membiana basolateiale. La conseguenza e che le cellule
uella malattia policistica tiaspoitano liquiuo all'inteino uella cisti stessa.


Proliferazione
cellulare
Secrezione
intracistica
AMPc - mediata

0igani colpiti
!" #$%$&
'" (%)$*)+%,&(uiveiticoli uel colon)&
-" .$/0),&&
Quasi tutti i poitatoii ui iene policistico hanno anche cisti epatiche. In linea ui
massima, le cisti epatiche non uanno quasi mai alcun pioblema. Eccezionalmente
una cisti puo ciesceie molto e uaie luogo a sintomatologia ostiuttiva. Sono iaii i
casi in cui il fegato mostia un quauio simile a quello ienale, caiatteiizzato ualla
piesenza ui innumeievoli cisti: si paila alloia ui fegato policistico. Le peisone
coinvolte sono geneialmente uonne in et feitile: piobabilmente, gli oimoni
Complicanze
epatiche
Tutte estremamente
rare ad eccezione delle
delle cisti asintomatiche
(80 90% dei casi) e
del reflusso gastro-
esofageo
sessuali femminili hanno un impoitante iuolo.

!" #$%&'(
Possono esseie piesenti malfoimazioni caiuiache, sopiattutto piolasso
mitialico.
)" *+,-(
Alcuni inuiviuui, veiosimilmente colpiti ua mutazioni specifiche, tenuono a
sviluppaie aneuiismi uei vasi uella base cianica.

Pei la uiagnosi uegli aneuiismi si ueve iicoiieie alla NRI. Il pioblema e che, nel paziente
con insufficienza ienale e filtiato glomeiulaie infeiioie a Su mlmin il mezzo ui
contiasto utilizzato puo causaie una giavissima sinuiome simil-scleioueimica, quasi
sempie fatale.
Complicanze ienali
- ./-0,$11-2-'03+(&'0+4'(2&%0-2+, che e piaticamente iuentica a quella che si
veiifica nelle malattia ienali cioniche, con la uiffeienza uell'aspetto moifologico
e uell'anemia, che spesso e meno accentuata.
- Il paziente con malattia policistica, ui solito ha una -5'&6'0,-%0'(,'7'&+('(
5&'2%2' che geneialmente insoige a 2u-2S anni. E un'ipeitensione ui III giauo
uifficilmente contiollabile, pei la quale si utilizzano politeiapia con 4,S o
auuiiittuia 6 faimaci uiveisi (tia cui quasi sempie il Ninoxiuil). L'ipeitensione si
suppone esseie legate au un'abnoime piouuzione ui ienina ua paite uel
paienchima ienale compiesso.

Aneurismi intracranici
!
Chiaiamente, poi, quanuo il paziente sviluppa insufficienza ienale cionica si somma
anche il contiibuto uella iitenzione iuiosouica nella genesi uell'ipeitensione e nel suo
peggioiamento.
Epiuemiologicamente, l'ipeitensione "##$"%" l'anuamento uella malattia, e il
tiattamento antipeitensivo &'&!(')*+*,"!-."&)"(/&0'!)/--"!("-"00*" anche se
peimette il contiollo uell'ipeitensione.
- La malattia e $"$"(/&0/!1$'0/*&2$*," e il tiattamento atto a pieveniie la
piogiessione (ACE-I, uieta, ecc..) ui solito non mouifica assolutamente il uecoiso.

- 3("02$*"!(",$'4,'1*,"!&/-!567!)/*!,"4*!
!
- 8&+/9*'&/!)/--/!,*40*

- :"-,'-'4*!$/&"-*!
L'aspetto sintomatologico che pesa pi nella vita uel paziente e il )'-'$/;!Il uoloie e ui
uue tipi:
- <'-'$/!,$'&*,'!,'&0*&2'=!4'$)'=!%*4,/$"-/: e legato all'espansione uella massa.

- 31*4')*!)'-'$'4*!",20*!uovuti all'insoigenza ui alcune complicazioni, come:
a. Impegno ui un calcolo nell'uieteie
b. Emoiiagia acuta intiacistica
c. Infezione ui una cisti
Il tiattamento uell'emoiiagia intiacistica o uell'infezione ui una cisti e conseivativo,
ovveio, non si fa assolutamente niente, a uiffeienza ui quanuo queste complicanze si
Ipertensione - patogenesi
Compressione
Ischemia
Produzione di renina
da parte dellepitelio
delle cisti
" > ET
1
" > SNS
" alterazione del
rapporto BP/natriuresi
veiifichino in una cisti epatica - in tal caso, infatti, si pioceue al uienaggio. Pei
l'infezione uella cisti ienale ci si limita alla teiapia antibiotica.

Biagnosi
La uiagnosi ui malattia policistica conclamata e semplice. Il pioblema veio uella malattia
policistica ienale e lo scieening.
Faie o non faie lo scieening.
Nei figli uelle peisone malate lo scieening non e inuicato: questo peich gli affetti ua
malattia policistica vengono assicuiati con uifficolt e con polizze esoibitanti; hanno poi
uifficolt nel tiovaie lavoio. In ogni caso, se si ueciuesse ui faie lo scieening, il miglioi
sistema e quello uell'esame ecogiafico. Il piincipio uell'uso uell'ecogiafia e il seguente: le
cisti ienali sono fiequenti, ma nelle peisone anziane o comunque auulte. Nei giovani e
nei bambini, non sono fiequenti e - quanuo piesenti - non sono numeiose. Pei faie
uiagnosi ui iene policistico occoiie uimostiaie:
- La piesenza ui almeno 4 cisti pei iene (in un soggetto auulto o anziano).
- La piesenza ui 2 cisti (in un giovane). Se un giovane ha uue cisti eu i genitoii sono
malati, e sicuiamente affetto ua iene policistico. Se un giovane ha uue cisti e i genitoii
sono sani, ha comunque il 7u-8u% ui piobabilit ui esseie malato.
La uiagnosi genetica e ovviamente possibile. In geneie si fa uno stuuio ui linkage
uisequilibiium; sono pochi i centii che effettuano il sequenziamento uiietto.

Teiapia
Negli ultimi anni sono stati pioposti uiveisi possibili inteiventi teiapeutici pei il iene
policistico, non tanto pei tiattaie l'insufficienza ienale, quanto pei contiollaie la
malattia.
E' stato uimostiato che l'evoluzione uella malattia sul piano clinico uipenue ualle
!"#$"%$&'$()*+,*'%$"-$(.*-(!&-,/*(.*$(#*'$0(Questo oggi ci peimette ui iuentificaie i
soggetti che possono iagionevolmente attenueisi una finestia ui Su-6u anni senza
impoitanti evoluzioni. Questa valutazione si effettua effettuanuo uiveise scansioni NRI a
uistanza ui 6 mesi l'una uall'altia eu osseivanuo l'entit uella vaiiazione volumetiica.
Le linee teiapeutiche sono uei uue tipi:
10 2&33#*))$&'*(.*--4567(
Soppiimenuo l'ABB, si evita l'accumulo ui liquiuo all'inteino uelle cisti e quinui la loio
espansione. Pei soppiimeie l'ABB si possono beie S litii ui acqua al gioino, oppuie si
puo usaie un antagonista specifico uei iecettoii v2 uell'ABB. Questa stiategia si e
iivelata abbastanza ueluuente.
80 9*#"3$"(:$;&);";$:"(
Le cellule uelle cisti, alteiate, sembiano esseie paiticolaimente sensibili al bloccaggio
uella via ui segnalazione ui /9<= e quinui sono stati piovati faimaci che agiscono su
questa via (taciolimus, siiolimus, eveiolimus, temsiiolimus.). I tiials contiollati
!""!##$%#&'"&()*%'+)()'+#%#&',!-$,!(#&.'/%'+)()'+#%#&'0)(,)##&'+)-)'+$'1!*+)(!'0)('/%-%##&%'
%2%(3%#%4'5'*&+$-#%#&',!--!'%11-&0%3&)(&'0-&(&06!'+$&'1%3&!(#&'#*%##%#&')""7-%8!-.'0)/$(9$!.'
+)()'&(0)*%::&%(#&4''
Tiapianto Renale
Il tiapianto ienale e l'alteinativa alla uialisi nella teiapia sostitutiva uell'insufficienza
ienale teiminale. Nel lungo peiiouo, il tiapianto ienale ha un costo uecisamente
vantaggioso iispetto alla uialisi: si stima infatti che la pioceuuia tiapiantologica e i suoi
coiollaii pesino sul sistema sanitaiio nazionale come 4,S anni ui teiapia uialitica, con la
uiffeienza che il tiapianto ienale consente a molti pazienti ui conuuiie una vita
piaticamente noimale, a uiffeienza uella teiapia uialitica, che ueve esseie effettuata tie
volte a settimana, con tutti i uisagi uel caso.
Il tiapianto ienale puo esseie effettuato con oigani piovenienti ua cauaveie oppuie ua
uonatoie vivente (paienti sopiattutto); il tiapianto puo non necessitaie ui una fase
ponte ui uialisi: spesso infatti possiamo pieveueie, nel uecoiso ui una insufficienza
ienale, il momento uella tiansizione au insufficienza teiminale e pioceueie al tiapianto
quanuo ancoia la funzione ienale non e completamente uecauuta. Questo chiaiamente
compoita alcuni vantaggi: il paziente non uializzato e in geneiale un paziente pi sano e
che non ha ancoia subito nessuna uelle possibili conseguenze ueleteiie uel piocessi
uialitico e, peitanto, l'outcome in caso ui tiapianto e chiaiamente miglioie. Le
peicentuali ui sopiavvivenza eiano tiauizionalmente molto miglioii nei pazienti
tiapiantati ua vivente; oggi, con il miglioiamente uella teiapia immunosoppiessiva, le
peicentuali ui sopiavvivenza a S anni sono globalmente aumentate.

Tiapianti eu immunit
Bal punto ui vista classificativo, esistono tie tipi ui tiapianto ienale:
- !"#$%#&'()%*(+,&%-()
0vveio, il tiapianto in cui il uonatoie e un gemello omozigote uel paziente.
Questo compoita l'iuentit uegli antigeni BLA, e quinui ui gian lunga l'outcome
miglioie.

- !"#$%#&'()#..(+,&%-()
E' il tiapianto ua uonatoie umano geneticamente uiveiso. Nel caso ui genitoii,
fiatelli e paienti, alcuni alleli BLA saianno piesumibilmente iuentici.

- !"#$%#&'()/,&(+,&%-()
E' il tiapianto con oigano pielevato ua un animale; nell'uomo non e piaticato.
Il pioblema fonuamentale uel tiapianto allogenico e ovviamente il "%+,''( uel giaft. Il
iigetto si veiificheiebbe matematicamente se non iicoiiessimo alla teiapia
immunosoppiessiva: questo, peich le cellule uel uonatoie espiimono molecole
uiffeienti ua quelle omologhe uel iicevente, il cui sistema immunitaiio tenue
inevitabilmente a iiconosceie come estianee, e uunque a montaie una iisposta
immunitaiia che ha come iisultato finale la peiuita uell'oigano tiapiantato con
tempistica vaiiabile.
La base uel "%-(&(*-%0,&'( uelle molecole come "self" o "non-self" e ovviamente ua
iiceicaie nel sistema uegli antigeni uel complesso maggioie ui istocompatibilit (BLA).
Come sappiamo, le molecole BLA sono couificate ua un clustei ui geni sul biaccio lungo
uel ciomosoma 6 che couificano pei pioteine uefinite ui classe I e ui classe II. Le
pioteine ui classe I constano ui una catena ! biallelica che viene espiessa sulla
membiana in associazione alla "2-micioglobulina. Esistono uiveisi loci BLA ui classe I,
cui coiiisponuono altiettanti alleli:
- 12343)
- 12345)
- 12346)
- 12347)
- 12348)
- 12349)
vi sono poi le molecole ui classe II, ciascuna costituita ua uue catene (una ! e una ")
bialleliche che possono combinaisi in mouo vaiio (es: la catena ! ui un allele puo
talvolta combinaisi con la " ui un altio allele). Questi alleli sono:
- 1234:;)
- 1234:<
- 1234:=
;,")->%?)(+&%)%&@%A%@>(),",@%'#)@#%)$"($"%)+,&%'("%)>&)#$.('%$()Bcioe, un pacchetto
genico ui catena ! e " associate) 0#',"&(),@)>&()$#',"&(C))
Le molecole NBC sono in giauo ui piesentaie piccoli peptiui ueiivati ua pioteine
intiacellulaii (NBC-I) eu extiacellulaii (NBC-II), anche se questa uistinzione non e
sempie iispettata (cioss-piesenting). Le molecole NBC, quinui, seivono pei faie si che i
linfociti T specifici pei un ueteiminato antigene iiconoscano tale antigene e montino
quinui una iisposta immunitaiia specifica contio ui esso. Peich questo si veiifichi, sono
necessaiie uue conuizioni:
- D.).%&E(-%'#)!)@,A,)"%-(&(*-,",)*(.()#&'%+,&%)&(&4*,.E, uato che tia i peptiui
piesentati ualle molecole NBC vi sono sopiattutto molecole ueiivate ualla
uigestione ui pioteine self. Le molecole NBC, insomma, piesentano un
"campionamento" uegli antigeni intiacellulaii eu extiacellulaii, a piescinueie
uall'oiigine el fo non self uegli antigeni.
- D.).%&E(-%'#)!)@,A,)"%-(&(*-,",)%)$,$'%@%)#&'%+,&%-%)*(.()F>#&@()$",*,&'#'%)
@#)0(.,-(.,)G16)*,.E. Cioe, il linfocita ueve inteiagiie solo con le molecole
NBC uell'oiganismo al quale appaitiene.
Questi iequisiti vengono ottenuti meuiante il piocesso ui selezione uei linfociti uuiante
la loio matuiazione: i linfociti ieattivi contio antigeni self vengono eliminati, e cosi puie
i linfociti che non sono in giauo ui inteiagiie con le molecole NBC self uuiante la
matuiazione nel timo. Piocessi analoghi si svolgono anche nella matuiazione uelle
cellule B.
0ia, quello che ci uobbiamo chieueie e: cosa succeue quanuo un paziente iiceve un
oigano ua un uonatoie che non sia un gemello omozigote. 0vveio, qual e la base uel
iigetto. Le ciicostanze che poitano all'attivazione uella iisposta immunitaiia specifica
possono esseie uistinte in uue gianui tipi: $",*,&'#H%(&,)@%",''#)eu %&@%",''#C)
La $",*,&'#H%(&,)@%",''# e un fenomeno piuttosto complesso. Pieveue
fonuamentalmente uue uiveise situazioni; la piesentazione uiietta pieveue il
iiconoscimento ua paite ui un linfocita T uel iicevente ui un complesso NBC-non self e
peptiue non-self piesente nell'oigano uel uonatoie. I linfociti T uel iicevente, in teoiia,
non potiebbeio iiconosceie molecole NBC non self poich sono stati iistietti pei NBC
self. Questo puo peio accaueie in queste conuizioni:
#I D).%&E(-%'%)!)@,.)$#H%,&',)"%-(&(*-(&()>&#)0(.,-(.#)G16)#..(+,&%-#)(cioe, su
una cellula APC pioveniente uall'oigano iicevuto) $(%-JK).#)0("E(.(+%#)@%)
F>,*'#)0(.,-(.#)0%0#)>&)-(0$.,**()E("0#'()@#)0(.,-(.#0)G164*,.E),)
$,$'%@,)&(&4*,.EC)
LI D).%&E(-%'%)!)@,.)$#H%,&',)"%-(&(*-(&()>&)-(0$.,**()G164#..(+,&%-()M)
$,$'%@,)&(&)*,.E in quanto tale complesso molecolaie mima un complesso
NBC-self + peptiue non self pei cui tale linfocita e specifico.
<>,*'#)N).#)$",*,&'#H%(&,)@%",''#C)Come si veue, essa iichieue la piesenza ui cellule
uenuiitiche uel uonatoie, e la loio matuiazione funzionale. E stato osseivato che, nel
iene uel uonatoie, lo stiess ua ischemiaiipeifusione (chiaiamente inevitabile nella
pioceuuia tiapiantologica) piouuce stimoli che inuucono la matuiazione (es:
espiessione ui molecole costimolatoiie come B7) e l'attivazione uelle cellule
uenuiitiche, elemento ciuciale pei la piesentazione uell'antigene tiamite la via uiietta. E
stato inoltie osseivato che, al contiaiio, le cellule uenuiitiche immatuie uel uonatoie
potiebbeio eseicitaie un effetto auuiiittuia tolleiogenico: peitanto appaie ciuciale la
iiceica nel campo uel uanno ua ischemiaiipeifusione.
La piesentazione %&@%",''#, invece, e pi facilmente compiensibile. Le molecole NBC uel
uonatoie sono pui sempie pioteine, e come tali piano piano subiianno un tuin-ovei.
Buiante il loio tuin-ovei, queste pioteine saianno piima o poi captate ualle cellule APC
uel iicevente, che le piocesseianno come faiebbeio con qualsiasi altio antigene e le
piesenteianno associate a noimali molecole NBC-self. Inq questo caso, quinui, le
molecole NBC allogeniche vengono tiattate come un qualsiasi antigene non self, e
statisticamente esistei un linfocita T uel iicevente capace ui iiconosceie il complesso
molecola NBC self + peptiue non self ueiivato ualla molecola NBC uel uonatoie.

Queste sono le basi uel iigetto, a cui uobbiamo aggiungeie un altio aspetto
estiemamente impoitante: la -(0$#'%L%.%'O)35PC)uli antigeni ABu sono espiessi,
oltiech sugli eiitiociti, sulle cellule enuoteliali. Se non viene iispettata la compatibilit
ABu, il iicevente iniziei immeuiatamente a foimaie anticoipi uiietti contio gli antigeni
ABu uel uonatoie, cosicch l'enuotelio sai opsonizzato e si avi attivazione uel
complemento con conseguenze uisastiose. A questa iegola, comunque, vi sono alcune
eccezioni.

TCR
Nucleo
Citoplasma
APC
HLA
Calmodulina
Ca
++
Canali del Ca
NFAT
Fosfatasi
Trascrizione citochine
pro-infiamm.,CD40L
Calcineurina
CNA
Linfocita T
L'BLA nella clinica
La iiuscita uel tiapianto, comunque, sembia esseie legata sopiattutto al matching ui
alcuni aplotipi BLA, ovveio l'A, il B eu il BR. Si e visto che la sopiavvivenza e
inveisamente piopoizionale al numeio ui mismatch:

La gestione uell'aspetto immunologico uel tiapiamto viene effetuata in tie piincipali
momenti:
- !%$%HH#H%(&,)'%**>'#.,)
- Q-",,&%&+)#&'%-("$#.,)
- 6"(**40#'-J)$",4'"#$%#&'()
)
RC !%$%HH#H%(&,)123)
La tipizzazione BLA viene effettuata nei pazienti in attesa ui tiapianto, sul uonatoie al
momento uel pielievo uell'oigano, e su tutti i canuiuati uonatoii (es: paienti e non). Si
aiticola in uue tipi ui inuagine:
- !%$%HH#H%(&,)*%,"(.(+%-#, che si avvale ui sieii specifici pei iuentificaie gli
antigeni ui classe I (A, B, Cw) e II (BP, BQ, BR).
- !%$%HH#H%(&,)0(.,-(.#",?)cioe l'inuagine che peimette ui sequenziaie i loci
coiiisponuenti ai vaii alleli al fine ui iuentificaie gli specifici aplotipi.)
)
SC Q-",,&%&+)#&'%-("$#.,)
Lo scieening anticoipale si pone essenzialmente uue obiettivi:
- D&@%A%@>#",),A,&'>#.%)#&'%-("$%)#&'%4123)&,.)*%,"()@,.)$#H%,&',)
- Q,)*(&()$",*,&'%)#&'%-("$%?)A,"*()F>#.,)#&'%+,&,)*(&()@%",''%)( Es: BQ. BP.
..)T)U,"*()F>#.,)$#"'%-(.#",)#$.('%$()(Es: BQ1. BQ2....)T):%)-J,)-.#**,)*(&(T)
<>#&'%)*(&(T)

VC 6"(**40#'-J%&+)
Il cioss-matching e l'ultimo ostacolo piima ui pioceueie al tiapianto. In geneie si
effettua cimentanuo eiitiociti uel uonatoie con il sieio uel paziente, e osseivanuo se vi e
ieattivit. In caso positivo, non si puo pioceueie al tiapianto. In caso negativo, e
possibile pioceueie al tiapianto. Il cioss-matching esploia sostanzialmente antigeni
come gli ABu, l'Rh eu il Kell.

Ciiteii ui allocazione ui oigani ua cauaveie
0no uegli aspetti ciuciali uella tiapiantologia e tentaie ui uistiibuiie gli oigani
uisponibili con equit, seconuo ciiteii etici e scientifici. veuiamo alloia quali sono le
iegole pi fiequentemente seguite, in oiuine ui impoitanza:
RC 6(0$#'%L%.%'O)'"#)@(&#'(",),)"%-,A,&',
Poco ua uiie su questo: e la conuitio sine qua non.

SC Q(0%+.%#&H#)@%),'O)'"#)@(&#'(",),)"%-,A,&',)
0vveio, tentiamo nei limiti uel possibile ui non assegnaie au un iagazzo l'oigano
pielevato ua una peisona anziana, e viceveisa. Ceichiamo quinui ui foiniie ai
pazienti ua tiapiantaie un iene con una piesumibile funzione ienale in linea con
quella attesa pei l'et uel paziente.

VC !,0$()@%)#'',*#)
0vveio, si tenta ui uaie la pieceuenza ai pazienti che si tiovano ua pi tempo in
lista u'attesa. Questo non sempie e possibile, sopiattutto in ielazione alle piima
uue iegole che abbiamo citato.
Come valutiamo la -(0$#'%L%.%'OT In paite eia gi venuto fuoii pieceuentemente.
Anzitutto, e necessaiia la compatibilit uegli antigeni eiitiocitaii, seconuo queste iegole:
In iealt, vi sono un ceito numeio ui
centii che hanno acquisito una ceita
espeiienza anche nel tiapianto ABu
incompatibile; i piotocolli si basano
essenzialmente sul iicoiso au una
teiapia immunosoppiessiva pi
aggiessiva e alla plasmafeiesi allo
scopo ui allontanaie ual plasma le
immunoglobuline anti-antigeni
eiitiocitaii piouotte ual paziente. In
linea ui piincipio, comunque, la
compatibilit ABu e necessaiia.






)
Questa
tabella invece
ci mostia il
punteggio che
viene
attiibuito alle
vaiie
situazioni ui
mismatch
BLA. PRA sta
pei "panel
ieactive
antibouies": e
un paiametio
che si
iifeiisce a
test
sieiologici
fatti sul sieio
uel paziente e
volti alla
uimostiazion
e ui anticoipi
anti-antigeni
umani; si espiime in peicentuale, intesa come "peicentuale ui inuiviuui nella
popolazione geneiale veiso i quali il sieio uel paziente saiebbe ieattivo".
Pei quanto iiguaiua il ciiteiio uell','O?)si segue in geneiale questa iegola:



FASCE DI ETA
DONATORE
A 16 30
B 31 50
C 51 60
D 61 70
E > 70
RICEVENTE
A
1
16 45
B
1
42 59
C
1
60 66
D
1
> 66
SCORE USED FOR THE SELECTION OF PATIENTS IN LIST
FOR CADAVER KIDNEY TRANSPLANT
!+"#$%#)%773&(2($$"+22%0#)
)
)
H#)'+"#$%#)%773&(2($$"+22%0#)<#)"%0(,36%(&#'(),#)'"#$%#&'(,(:%#)A+),#)7+1%5%&#)%&)
:+&+"#,+B8)H#)0+"#)"%0(,36%(&+).)2'#'#)"#$$"+2+&'#'#)2%53"#7+&'+)1#,,/%&'"(136%(&+)1+:,%)
%&%G%'("%)1+,,#)5#,5%&+3"%&#;)5(7+),#)-%-.(*$("%&#C)H#)5%5,(2$("%&#).):"#0#'#)1#)3&)
%7$("'#&'%22%7()$"(G,+7#)1%)&+4"('(22%5%'I;)D3%&1%)$"%7#)1%)2(77%&2%'"#",#)%&):+&+"+)2%)
#2$+''#)5<+)%,)"+&+)'"#$%#&'#'()#GG%#)"#::%3&'()3&)5+"'(),%0+,,()1%)43&6%(&#,%'I)"+&#,+8)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Tossicit da inibitori della calcineurina
Reversibili Irreversibili
Sito dazione Funzionali Strutturali Strutturali
Arteriola afferente GFR
Urea
Pressione
sanguigna
Vasocostrizione Danno endoteliale
Danno delle cellule
muscolari lisce
Obliterazione dei vasi
Tubulo prossimale
Alterazioni bioumorali
K+
Mg
HCO3
Acido urico
Vacuoli
Mitocondri giganti
Microcalcificazioni
Atrofia
Fibrosi interstiziale
In tempi pi iecenti, gli inibitoii ui mT0R, come "#$#0%-%&#?)*%"(.%0>*?),A,"(.%0>*?)
',0*%"(.%0>*, hanno consentito ui aggiungeie al nostio iepeitoiio faimaci meno
nefiotossici e pi maneggevoli. 0ggi, i ueiivati uella iapamicina sono utilizzatissimi in
clinica.
La teiapia immunosoppiessiva si compone ui uue fasi: la E#*,)@%)%&@>H%(&, che pieceue
il tiapianto, e la E#*,)@%)0#&',&%0,&'(, che sai pioseguita inuefinitamente al fine ui
manteneie lo stato ui tolleianza immunitaiia e ui pieveniie il iigetto. La fase ui
inuuzione ha il significato ui piovocaie uno stato ui immunosoppiessione notevolmente
piofonuo, pei faie in mouo che l'oigano iiesca au attecchiie senza che si veiifichi iigetto
acuto. Altia cosa e invece il '"#''#0,&'()@,.)"%+,''(: si tiatta sostanzialmente ui un
iinfoizo uella teiapia immunosoppiessiva qualoia appaiano i segni clinici o istologici
uel iigetto.
=,+%0,)@%)%&@>H%(&,W)
- 6("'%-(*',"(%@%)#@)#.',)@(*%)
- G>"(&(0#L)B#&'%46:VI?):#-.%H>0#L?)5#*%.%/%0#L)B#&'%46:SXI)
- 3!9)
=,+%0,)@%)0#&',&%0,&'(W)
- D&%L%'("%)@,..#)-#.-%&,>"%&#)
- D&%L%'("%)@%)0!Y=)
- 3&'%0,'#L(.%'%)(azatiopiina, mofetil-micofenolato))
- Q',"(%@%)#)L#**,)@(*%)
uli schemi teiapeutici vaiiano a seconua uella fase, uei segni ui iigetto e uelle singole
situazioni.

;"(L.,0#'%-J,)'"#$%#&'(.(+%-J,)
A monte uel tiapianto e uella gestione uel paziente tiapiantato, vi e un lungo e accuiato
lavoio che si aiticola fonuamentalmente nei seguenti punti:
#C U#.>'#H%(&,)@,.)"%-,A,&',)
LC U#.>'#H%(&,)@,.)@(&#'(",)
-C U#.>'#H%(&,)@,..Z("+#&(),*$%#&'#'()
Tutte queste pioceuuie uevono esseie conuotte all'insegna uella tiaspaienza e uel
iispetto uell'etica pei quanto iiguaiua il piocesso ui allocazione.
1. Pioblematiche ielative al uonatoie
[,.)-#*()@,.)@(&#'(",)-#@#A,",, il piimo pioblema ua affiontaie e la uefinizione uello
stato ui moite, un aigomento molto impoitante in ambito meuico-legale. La legge
uefinisce la moite come: !"##$%&'(")&**"+"*#&,&-").&)/0//")-")$//&+&/1)."--2"(!"3$-'4)Quinui,
ual punto ui vista meuico, stiamo pailanuo ui -,"A,..(?)'"(&-(),&-,E#.%-( e 0%@(..()
*$%&#.,C))
Come si veue qui a fianco, questi cinque
iiflessi tioncoencefalici uevono esseie
iiieveisibilmente peisi:
- Riflesso ui accomouazione
- Riflesso ui ammiccamento
- Riflesso uella tosse
- Peiuita uel movimento oculaie
- Peiuita uel iiflesso ui uigiignamento

La moite ceiebiale, inoltie e una conuizione
contiauuistinta ua:
- Coma piofonua
- Assenza ui iespiio
- 3**,&H#)@%)*(*'#&H,)@,$"%0,&'%)
-,&'"#.%)&,.)*#&+>,),)&,..,)>"%&,
- Peiuita uei iiflessi tioncoencefalici
- No movimento (eccetto iiflessi tenuinei piofonui)
Bal punto ui vista meuico-legale, in Italia l'acceitamento uella moite ceiebiale ueve
esseie effettuato ua:
- 0n meuico legale
- 0n anestesista
- 0n neuiologoneuiochiiuigo
Il peiiouo ui osseivazione necessaiio pei potei uecietaie la moite e ui:
- \)(",)$,")#@>.'%),)L#0L%&%)@%),'O)*>$,"%(",)#%)X)#&&%)
- RS)(",)$,")L#0L%&%)'"#)R4X)#&&%)
- S])(",)$,")%)L#0L%&%)@%),'O)%&E,"%(",)#)R)#&&()
I tie meuici uevono iipeteie e -(&E,"0#", il iilievo simultaneo ui tutte le conuizioni
che abbiamo elencato sopia all'inizio uell'osseivazione, a met uell'osseivazione e
alla fine uell'osseivazione. Il momento uella moite coinciue con quello uel piimo
iilievo uella piesenza simultanea uelle conuizioni suuuette.
IDONEITA DEL DONATORE
RIANIMAZIONE
Rianimatore/
Coordinatore
CRT/CIR
Anamnesi
Esame Obiettivo
Esami di Laboratorio
Esami Strumentali
ANATOMIA
PATOLOGICA
Istopatologo
Oncologica
CENTRO TRAPIANTI
Nefrologo
Chirurgo
Istopatologo
Idoneit / Non Idoneit
IDONEITA
ORGANO
SALA
OPERATORIA
Chirurgo
Ispezione
Palpazione
Accertamento Autoptico
vengono categoiicamente esclusi ua qualsiasi tipo ui pielievo pazienti con:
! Q%,"($(*%'%A%'O)@#)1DUR)()S?)
! Q%,"($(*%'%A%'O)-(&',0$("#&,#)$,")15*3+),@)1:U?)
! [,($.#*%#)0#.%+&#)%&)#''()B'"#&&,)#.->&,)$",-%*,),--,H%(&%I?)
! D&E,H%(&%)*%*',0%-J,)*(*',&>',)@#)0%-"(("+#&%*0%)$,")%)F>#.%)&(&),*%*'(&()
($H%(&%)',"#$,>'%-J,)$"#'%-#L%.%?)0#.#''%,)@#)$"%(&%)#--,"'#',C)
)
[,($.#*%,)
Le neoplasie che non escluuono il tiapianto sono:
- Caicinomi in situ
- Caicinoma spinocellulaie cutaneo non metastatico
- Caicinoma papillaie uioteliale
- Basalioma
I tumoii intiacianici sono un capitolo paiticolaie: alcuni non escluuono la uonazione,
altii iichieuono una valutazione; infine, ve ne sono ui paiticolaii che escluuono la
uonazione (meuulloblastoma eu astiocitoma anaplastico).
Il caicinoma piostatico e un altio tumoie che in paiticolaii conuizioni puo consentiie
comunque la uonazione:




D&E,H%(&%)
L'infezione ua BIv 1 e 2, la coinfezione BBv-BBv e tutte le infezioni pei le quali non
esistano possibilit teiapeutiche vengono consiueiati ciiteii ui esclusione uel
uonatoie. L'infezione ua 16U, invece, non e necessaiiamente un ciiteiio ui
esclusione. In caso ui >"+,&H#)-.%&%-#)-(0$"(A#'# e $",A%()-(&*,&*()%&E("0#'(,
infatti, e possibile tiapiantaie un paziente BCv-negativo con un oigano pielevato ua
un paziente BCv-positivo. Pei quanto iiguaiua un paziente BCv-positivo che ueve
iiceveie un oigano BCv-positivo, e necessaiio il consenso infoimato eu un attento
follow-up.
CASI PARTICOLARI:
IDONEITA DONATORE (II)
Altri Tumori:
Carcinoma prostatico
Se valori superiori:
-visita urologica
-eco transrettale (se possibile)
-esame istopatologico: 1) estemporaneo
2) definitivo
3) immunoistochimica
DONATORE PSA pos (>50aa)
-PSA totale < 4 ng/ml
-PSA totale / PSA libero < 10 ng/ml / > 25% SI
Esame istopatologico:
Adenocarcinoma confinato allinterno della capsula con
Gleason <4 in tutti i campioni: Rischio Standard
Se uno o pi campioni Gleason 4 e/o diffusione
extracapsulare: Rischio aumentato ma accettabile

Z+"),/+$#'%'+)[)0#,+)3&)1%2("2()#&#,(:(;)7#),#)5(%&4+6%(&+)5(&)0%"32)MJV).)3&)5"%'+"%()
1%)+25,32%(&+8)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)