TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD

Definicin El trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuropsiquitrico ms comn a nivel mundial en la poblacin peditrica, ocupando un lmite entre 3 y 7%, y en Latinoamrica, se considera un problema de salud pblica, que afecta aproximadamente 36 millones de personas. Se caracteriza por la presencia de grados variables de inatencin, hiperactividad e impulsividad que impactan en el desarrollo del aprendizaje y rendimiento escolar as como en los procesos adaptativos del individuo a su medio ambiente. Clasificacin La comorbilidad del TDAH con otros padecimientos psiquitricos es ms la regla que la excepcin, se presenta con trastornos del aprendizaje, y comorbilidades con padecimientos externalizados e internalizados; los pacientes con TDAH-I tienden a manifestar mayor comorbilidad con padecimientos ansiosos o depresivos, mientras que los pacientes con TDAH (hiperactivo) o TDAC (combinado) tienden a manifestar ms problemas comrbidos con trastorno negativista desafiante (TND) y trastornos disociales (TD). Diagnostico El diagnstico es clnico, los marcadores biolgicos como electroencefalograma (EEG), estudios de neuroimagen o pruebas neuropsicolgicas no son definitivos ni necesarios, y se hace hincapi en la necesidad de buscar activamente la presencia de comorbilidades. El diagnstico es vlido en poblacin adulta, siendo necesaria la presencia de sntomas desde la infancia y la adolescencia, los criterios diagnsticos deben ser investigados en poblaciones alrededor del mundo; incluyendo muestras latinoamericanas, para validar la realidad del diagnstico en nuestros pases. Etiologa El TDAH es uno de los trastornos neuropsiquitricos que presenta formas de herencia compleja, con mltiples genes de efecto menor, que junto a factores ambientales, determinan la expresin del trastorno. La heredabilidad estimada para el TDAH es de 75%, considerndose como uno de los trastornos neuropsiquitricos de mayor componente hereditario. La hiptesis principal que se ha manejado como causa del TDAH es la disfuncin del sistema dopaminrgico. Existen evidencias tanto genticas como ambientales, en las cuales pueden estar involucradas las diferencias propuestas entre la anatoma cerebral (tamao menor en regiones dopaminrgicas especficas) y genotpicas (presencia de genes para alelos especficos de dopamina). Si bien, el factor de riesgo ms importante para la aparicin de TDAH es el gentico, se ha encontrado que componentes ambientales, como el tipo de dieta y aditivos de los alimentos, la contaminacin por plomo, los problemas relacionados con el hbito de fumar de la madre durante la gestacin, el alcoholismo materno, las complicaciones del parto, el bajo peso al nacimiento y la prematuridad pueden ser factores desencadenantes.

Tratamiento El manejo del TDAH es multidisciplinario, integral e individualizado, a lo cual se ha denominado multimodal; y el enfoque psicofarmacolgico constituye la piedra angular del tratamiento. Los estimulantes representan el grupo de medicamentos ms utilizado; entre ellos el metilfenidato ha demostrado un elevado ndice de eficacia. Existen opciones farmacolgicas diversas, tiles en el manejo del TDAH solo o con comorbilidad, como los medicamentos no estimulantes (atomoxetina, antidepresivos tricclicos, agonistas alfa adrenrgicos y modafinilo). Particularmente en el caso del metilfenidato, se hace nfasis en las implicaciones clnicas de las distintas formulaciones del frmaco (liberacin inmediata vs liberacin prolongada) desde el punto de vista de su aplicacin, la farmacocintica aplicada, lo que permite optimizar el tratamiento, con una posologa que va desde 0.3 mg/kg/da hasta 1 mg/kg/da. Los avances en el tratamiento del TDAH en las ltimas dcadas no slo se han dedicado al uso de frmacos, sino tambin se han enfocado a la esfera psicosocial y neurocognitiva. El estudio MTA concluye que el abordaje multimodal (tratamiento farmacolgico y terapia conductual) del TDAH ofrece resultados favorables en la poblacin afectada. Por lo que el abordaje farmacolgico utilizado como nica forma de tratamiento puede resultar incompleta y se debe incluir tambin el contexto psicosocial del nio desde un modelo integral, e incorporar estrategias dirigidas a disear un programa individualizado

Lineamientos para el tratamiento 1. Investigar causas de trastornos del comportamiento en nios preescolares, entre los que hay que incluir: secuelas perinatales, alteraciones sensoriales (sordera, debilidad visual, neuropata sensitivas, etc.), trastorno generalizado del desarrollo, deficiencia de hierro, pica, etc.; adems de evaluar las expectativas de los padres, el estilo de vida y los hbitos de disciplina en casa por parte de los familiares. 2. Iniciar siempre medidas psicoeducativas para mejorar las habilidades de crianza proporcionadas por especialistas. 3. Los frmacos con los que se tiene mayor experiencia clnica incluyen: el metilfenidato (primera lnea de tratamiento), anfetaminas (disponible slo en pocos pases latinoamericanos), atomoxetina y la imipramina (segunda lnea de tratamiento). Otras opciones de tratamiento deben individualizarse, en especial en casos con farmacorresistencia, enfermedades mdicas e idiosincrasias.

Algoritmo de tratamiento farmacolgico para adolescentes Etapa 0 (etapa de evaluacin y diagnstico): sta concierne a la de evaluacin y diagnstico del adolescente (12 a 19 aos) con un probable TDAH, a solicitud de sus familiares, la escuela o centro de trabajo. Para la evaluacin adecuada del adolescente, es conocido que se recomienda el sistema de multiinformantes. Antes de iniciar el medicamento de eleccin, la psicoeducacin y dems intervenciones psicosociales (ver. Tratamiento conductual) se contemplan en esta etapa. Etapa 1: monoterapia con metilfenidato u otro estimulante. Dado que por el momento es el medicamento con mayor evidencia en esta poblacin. Los estimulantes de larga accin son los que han demostrado mayor eficacia en el uso con adolescentes, especialmente por la facilidad de administracin. Etapa 1 A: monoterapia con compuesto noradrenrgico (atomoxetina). Su uso debe considerarse de primera opcin cuando: a) el perfil clnico del paciente lo amerite para un mejor manejo, b) exista renuencia al uso del estimulante y c) por eleccin del paciente y sus familiares una vez discutidas las opciones de primera lnea de tratamiento. Etapa 2: Utilizar bupropin o modafinil. Etapa 3: monoterapia con antidepresivos tricclicos (imipramina y desipramina principalmente) o venlafaxina. Etapa 4: monoterapia con antidepresivos con accin predominantemente noradrenrgica (reboxetina). Etapa 5: monoterapia con compuestos alfaadrenrgicos (clonidina o guanfacina). Etapa 6: otros medicamentos (teofilina, inhibidores de la colinesterasa, tianeptina o buspirona, etc.). Su uso queda restringido a que en futuros estudios en pases latinoamericanos sean probados ya sea en monoterapia o en tratamientos coadyuvantes.

Impacto psicosocial del TDAH El impacto psicosocial del TDAH se refiere a aquellos rasgos asociados al trastorno y al nivel de funcionamiento del individuo en la vida escolar, familiar y con los pares, y a la presencia de otros problemas que coexisten con el TDAH. Adems de los sntomas principales, los nios y adultos con TDAH suelen mostrar baja tolerancia a la frustracin, crisis explosivas, actitudes mandonas, obstinadas y demandantes, cambios emocionales bruscos, pobre autoestima y rechazo de los que les rodean. Se les considera flojos, irresponsables y culpables de conductas que no estn bajo su control. Los nios hiperactivos obtienen calificaciones ms bajas, reprueban ms y sufren ms problemas de aprendizaje que sus compaeros de inteligencia similar, sobre todo cuando no reciben los apoyos oportunos. Los problemas en el funcionamiento de los pacientes con TDAH se manifiestan en forma diversa en cada

etapa de la vida. Se ha visto que a los nios en etapa preescolar se les da ms rdenes y se les critica y castiga ms que a sus pares. Estos nios tienden a ser ms agresivos, destructivos y dominantes.

En la etapa escolar, debido a su dificultad para mantener la atencin, presentan problemas de aprendizaje y bajo rendimiento a pesar de contar con inteligencia normal. Esto se complica cuando por su hiperactividad e impulsividad trastornan el ambiente del saln de clases, lo cual irrita a los maestros y compaeros. Los adultos con TDAH tienden a ser menos estables en sus relaciones interpersonales, lo cual propicia cambios de pareja y de trabajo, a accidentes de trnsito son ms frecuentes que en la poblacin general. Esto tambin afecta la dinmica familiar y tiene repercusin en la crianza de los hijos. A veces hay ms de un miembro en la familia con TDAH, lo cual puede aumentar las complicaciones; la presencia de un progenitor sano es un factor de proteccin para los hijos.

Barragn-PE, Pea-PO, Ortiz-L, Ruiz-GM, Hernndez-AJ, et al. Primer consenso latinoamericano de trastorno por dficit de atencin e hiperactividad 2007. [en internet] Bol Med Hosp Infant Mex. 64(2). [Consulta: 5 sep 2011] Disponible:http://www.tdahlatinoamerica.org/documentos/05_CARPETA_5_Barragan_y_otros_Primer_Consenso.pdf