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Cuello
I. Anatoma
El cuello es uno de los lugares de nuestro organismo en que el acabado conocimiento de las estructuras anatmicas que lo componen, as como sus intimas relaciones, permite alcanzar importantes logros en el terreno del diagnstico y el tratamiento de las patologas que lo aquejan. En razn de concentrar en un espacio relativamente reducido, un una considerable cantidad de estructuras de vital importancia, el minucioso conocimiento de la anatoma quirrgica es indispensable para lograr un mejor manejo de los tejidos en el acto operatorio, disminuyendo considerablemente la posibilidad de complicaciones. Limites: Superficiales Por debajo, hacia delante, el borde superior del manubrio esternal y la cara superior de ambas clavculas y, hacia atrs, una lnea convencional horizontal que une ambas articulaciones acromioclaviculares y pasa por la apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical; por arriba, hacia delante, el borde inferior y posterior de la mandbula y, ms atrs, una lnea que va desde la articulacin temporomandibular hasta la protuberancia occipital externa. Profundos Por arriba y atrs, la porcin de la base del crneo situada entre la apfisis pterigoides y estiloides hacia delante y la protuberancia occipital externa hacia atrs; arriba y adelante, el cuello se comunica con las fosas nasales y la cavidad bucal y puede aceptarse que el lmite entre el cuello y la cara est representado por un ngulo diedro que pasa por el borde posterior de la apfisis pterigoides, la apfisis estiloides y el borde posterior de la rama ascendente de la mandbula; hacia abajo, un plano que pasa por disco de C7-D1, la primera costilla y el manubrio del esternn. Divisin topogrfica .Regiones. a. Anterior 1. Suprahioidea - Submentoniana - Submaxilar 2. Infrahioidea - Superficial - Laringotraqueal - Tiroidea - Esofgica - Prevertebral b. Lateral Esternocleidomastoidea o carotdea Supraclavicular Parotdea c. Posterior A) ANTERIOR Lmite: Por arriba, el borde inferior del maxilar inferior; hacia los lados, el msculo esternocleidomastoideo y, abajo la horquilla esternal y las clavculas. Se halla dividida por el hueso hioides en las regiones suprahioidea e infrahioidea, que a su vez presentan subregiones.

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a- Suprahioidea: Regin impar y media situada por encima del hioides en la concavidad del borde inferior del maxilar. En profundidad llega hasta el plano del msculo milohioideo, que la separa del piso de la boca y de la cavidad; superficialmente est delimitada, hacia abajo, por una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hueso hioides, hacia arriba, por el borde inferior de la mandbula y lateralmente por el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideo. El vientre anterior del digstrico la divide en regiones submentonianas y submaxilar. Submentoniana Limites; por debajo, una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides; por arriba, el borde inferior de la mandbula y, lateralmente, el vientre posterior del digstrico y; por detrs, el piso esta constituido por la regin del msculo milohioideo. Contenido : Conducto tirogloso. Rnulas. Submaxilar Limites: Por debajo, una lnea horizontal que pasa por el cuerpo del hioides; por arriba, el borde inferior de la mandbula; delante, el vientre anterior del msculo digstrico y, por detrs, el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo; el piso de la regin esta formada por los msculos milohioideo, hiogloso y constrictor medio de la faringe. Contenido : Celda submaxilar. b- Infrahioidea: Comprenden el conjunto de partes blandas situadas delante de la celda visceral del cuello, debajo del hueso hioides y entre los dos msculos esternocleidomastoideo. En profundidad se extiende hasta el plano de la cara anterior de la vaina visceral del cuello y el hueso hioides; en superficie esta delimitada, hacia arriba, por un plano horizontal que pasa por el arco anterior del hueso hioides, hacia abajo, por la horquilla esternal y, lateralmente, por el borde anterior de los dos msculos esternocleidomastoideos B- LATERAL. Limites: Esta regin esta limitada en su superficie, por delante, por el borde anterior del esternocleidomastoideo; por detrs, por el borde anterior del msculo trapecio; por debajo, por el borde superior de la clavcula y por arriba, por una lnea horizontal que une la articulacin temporomandibular a la protuberancia occipital externa. En profundidad se extiende hasta la columna cervical (hacia atrs) y el eje visceral del cuello (hacia adelante). Comprende las regiones carotdea, parotdea y supraclavicular: C-POSTERIOR Limites: Hacia arriba, la protuberancia occipital externa y la lnea curva occipital superior; hacia abajo, un plano horizontal que pasa por la apfisis espinosa de C7; hacia afuera, hasta el acromion y el tercio externo de la clavcula; lateralmente, el borde anterior de los msculos trapecios. Contenido: regin de la nuca.

II.

Semiologa
1. Regin Lateral del Cuello Descripcin anatmica Se divide en: Suprahioidea Carotdea Supraclavicular Regin carotdea o esternomastoidea Suele ser siento de procesos patolgicos, como las colecciones purulentas que provienen de una mastoiditis

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Por fuera del ECM se ve el paquete vasculonervioso (nervio vago, cartida primitiva y yugular interna) Base del cuello: por detrs del borde posterior del ECM se ve la arteria subclavia (aneurisma) Venas yugulares: puede ser siento de tromboflebitis Nervios : neuromas Partes blandas, msculos, fascias, tejido celular: tumor Restos embrionarios : tumores qusticos o slidos Grupos ganglionares - Proceso: inflamatorio agudo (adenitis aguda supurada)o inflamatorios especficos (TBC, sfilis, micosis) - Crecimientos: afecciones sistmicas (linfoma) o MTS de carcinoma de la regin Grupos ganglionares Ganglio submentoniano Entre la aponeurosis y los msculos milo y genihioideo Linfa de: Labio inferior Comisuras labiales Mucosa labial Encas Piel de la regin Ganglio carotdeo Grupo: Superior: por debajo del vientre posterior del digstrico Medio: cruce de la vena yugular con el msculo omohioideo Inferior: en la unin de la vena yugular interna con la subclavia Linfa de: Piel del crneo Cara Oreja Cavidad bucal Lengua Faringe Laringe Tiroides Ganglio submaxilar Dentro de la celda de la submaxilar, la cual es cruzada en su cara posterior por la arteria facial Linfa de: Mucosa bucal Encas Se infartan en procesos inflamatorios dentales Ganglio espinal A lo largo del nervio accesorio del espinal Grupos: - Superior a lo largo del borde anterior - Inferior del trapecio

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Linfa de: - Estructuras vecinas - Conducto torcico - La gran vena linftica derecha Interrogatorio Datos de filiacin Importante edad y sexo Pueden presentarse a cualquier edad, pero es de utilidad saber si son congnitos o no Los quistes branquiales y serosos estn presentes desde el nacimiento Joven: procesos ganglionares inflamatorios e inespecficos, agudos o crnicos, as como los especficos (TBC y micosis) Adulto: cancer bucofaringeo, traqueal o labial Mujeres: los de origen tiroideo Motivo de consulta Tumoracin: en el cuello, monosintomticos, sin antecedentes previos Otras: algn trastorno p molestia (ronquera, tos, dificultad respiratoria) Examen fsico Inspeccin Permite ver el tumor y ubicarlo en la parte alta o baja del cuello, y sus relaciones con el ECM, el trapecio y la clavcula Puede ser nico o mltiple, nodular, bien definido o difuso Los de origen arterial presentan latido Palpacin Con la cabeza en actitud de relajacin, con el ECM flcido, inclinando la cabeza hacia un costado y volviendo la cara al otro lado Consistencia: permite la clasificacin en slidos, lquidos y gaseosos (hernias de cpula pulmonar supraclavicular o distensin gaseosa de la partida de sopladores de botella o clarinetistas y saxofonista) Presencia de latidos, movimiento, delimitacin y dolor son importantes Importante: verificar si el tumor es nico, formado por un solo ndulo o por un conglomerado de varios; o mltiple Diagnostico Tumores lquidos se reconocen por la fluctuacin o la renitencia Tumor liquido pulstil Puede asentar en: Se reduce al comprimirlos Cuando asientan en la base del cuello (subclavio): se los reconoce por existir dficit de pulso entre las arterias radiales En la cartida primitiva: los pulsos de ambas radiales son iguales, pero existe diferencia de pulso en las temporales superficiales En la arteria vertebral: los latidos radiales y temporales son iguales En la parte superior del cuello: si el pulso de la temporal superficial esta alterado, la arteria afectada es la cartida externa Tumor liquido reducible sin latido Aumenta de volumen cuando se comprimen las venas yugulares por encima de la clavcula Tumor liquido no reducible Los quistes del cuello son en general formaciones que asientan sobre restos embrionarios, como los quistes branquiales, quistes serosos o higromas y los quistes dermoides laterales

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Tumor slido que se resblandece: se ve en la adenitis tuberculosa (escrfula) y las micticas, ambas son mltiples Tumor slido Slidos de partes blandas Puede asentar en cualquier estructura anatmica de la regin En general son nicos En piel pueden encontrarse dermatofibromas y melanomas Tejido celular: lipomas Fascia y tejido conjuntivo: fibroma y fibrosarcoma Tumor de origen nervioso Pueden asentar sobre cualquier nervio del cuello Tumor slido, indoloro, monosintomtico Cuando asienta sobre el plexo braquial puede dar sintomatologa sensitiva o motriz en MMSS Ganglioneuroma del corpsculo carotdeo: en la parte alta del cuello y tiene latido transmitido. No provoca dolor Carcinoma primario del cuello (de restos branquiales) Tumor firme, nico histolgicamente se revela como carcinoma metasttico, sin que sea evidente el foco primario Debe tenerse cautela para el diagnostico, porque el foco primario puede ser minsculo y tardar 3 o 4 aos en hacerse evidente Tumor ganglionar Afecciones inflamatorias Inflamacin inespecfica aguda: por adenitis aguda que puede llegar hasta el adenoflemn, secundario a procesos bucales, dentarios o amigdalinos Inflamacin crnica inespecfica: nica o mltiple, de difcil diagnostico porque la lesin primaria puede pasar desapercibida. Puede ser indoloro Inflamacin especfica: por tuberculosis y micosis. Puede ser nicas o mltiples, tienden a resblandecerse, luego fistulizar y posteriormente dejan una cicatriz en ano de pollo Neoplasias ganglionares Primaria - Representada por los linfomas Hodgkinianos y los linfosarcomas. Pueden ser nicos o mltiples - Debe buscarse hepato esplenomegalia - La biopsia descarte o confirma el diagnostico Secundaria - MTS de cncer ubicados en las estructuras cervico crneo- faciales a distancia, como en los cncer gstricos, dando el ganglio supraclavicular de Troissier o de Virchow Clasificacin semiolgica Lquidos Reducibles Con latido Aneurisma arterial Aneurisma arteriovenoso Sin latido Dilataciones venosas Angioma comunicante No reducibles Quistes en general

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purulentas o serosas tumor resblandecido

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Colecciones Ganglios Slidos o

Partes blandas

Dermatofibroma Melanoma Lipoma Fibroma y Fibrosarcoma Timo ectpico Neuromas y Schwanomas Ganglioneuromas del corpsculo carotdeo Cncer primario del cuello o carcinoma branquial Ganglionares Inflamatorios Adenitis aguda o crnica Adenitis especificas / inespecifica - TBC: escrfula - Micosis Neoplsicos Primarios o Sistemicos - Linfoma - Hodking - Leucemia linfoidea Secundarios o Metastasicos - MTS a partir de estructuras vecinas crneo cervico - faciales 2. Regin Infrahioidea Descripcin anatmica Limites: Superior: hueso hioides Inferior: horquilla esternal Lateral: borde anterior del ECM Al palpar la regin se encuentra una prominencia transversal que corresponde al cartlago cricoides, referencia para la traqueotoma, Hacia arriba se llega la borde inferior del cartlago tiroides, entre este y el cricoides La tiroides puede ser asiento de procesos patolgicos, como las condritis tuberculosas. Por encima del cartlago hay una depresin y luego la estructura transversal del h. hioides, entre ambos, el espacio tiroideo tapizado por una membrana Planos constitutivos de la regin Piel y tejido celular Aponeurosis de envolturas Msculos infrahioideos Aponeurosis cervical media que se extiende desde un msculo omohioideo a otro Detrs: conducto laringotraqueal Faringe Glndula tiroidea profunda y cubierta por los msculos Nervio recurrentes por la cara profunda de la glndula Interrogatorio

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Datos de filiacin Importante el sexo y la edad Afecciones de glndula tiroidea en mujeres: mas frecuente. En lo referente a la edad ninguna esta exenta. El bocio puede ser congnito. Pubertad: bocio difuso juvenil ; benigna y relacionada al desarrollo hormonal Cncer de tiroides: por encima de los 40 aos Joven: la enfermedad de Basedow con bocio difuso Edad media: enfermedad de Plummer, adenoma toxico con bocio nodular Motivo de consulta Tumor infrahioideo Importante precisar tiempo de evolucin: larga data (benignidad), corta evolucin (malignidad) Ritmo de crecimiento: lento, progresivo y regular (benigno). Rpido posteriormente (aparicin de alguna complicacin); rpido de entrada (obligatorio pensar en cncer) Tumor y dolor, y/o dolor solo en regin infrahiodea El dolor se presenta como sntoma dominante en: hemorragia intraqustica, tiroiditis subaguda de Quervain, estrumitis aguda Hemorragia intraqustica: - Aguda: dolor bastante intenso, crecimiento brusco del bocio y ocasionalmente ronquera por compresin del recurrente - En crisis: que se repite con sntomas menos intensos Tumor compresivo Se presentan asociados a la presencia de un tumor infrahioides pero son estos trastornos los que inducen al paciente a consultar Un bocio muy grande que ha alcanzado su tamao a travs de los aos, casi nunca da sntomas de compresin Tumor de pequeo o mediano volumen, con voz bitonal carcinoma Disnea: aparece cuando el bocio tiende a descender hasta el trax y comprime la traquea Disfagia: aparece en grandes tumores tirohioideos Sntomas funcionales Pueden consultar por trastornos funcionales o/y generales Estos pueden estar producidos por disfuncin hormonal, en el sentido de la hiper o hipofuncin tiroidea Hiperfuncin: nerviosismo exagerado, adelgazamiento a pesar de la alimentacin normal, diarrea e insomnio. Taquicardia, arritmia por fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca (puede presentarse como nica manifestacin en pacientes de edad avanzada) Estado general: se altera en hiperfuncin, compresiones cervicales (disfagia), cncer avanzados (comprimen y duelen) Tumor en regin lateral del cuello La biopsia de estos tumores revela tejido tiroideo MTS ganglionares de cncer de tiroides Manifestaciones a distancia Pacientes pueden consultar por manifestaciones que aparentemente no guardan relacin con la glndula tiroides, la cual puede aparecer normal o con un ndulo inocente Se ven: - Cuadros pulmonares - Disnea - Derrames pleurales

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Manifestaciones seas

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Examen fsico

El estado general puede no estar alterado, es importante prestar atencin a los signos vitales Examen de la regin afecta Inspeccin Debe hacerse con el paciente sentado y con la cabeza extendida hacia atrs Pueden verse cambios en el color de la piel, circulacin colateral. Asiento: puede ser central o lateral, en la parte alta o baja de la regin Forma: nodular o difuso Tamao: debe expresarse en cm. tanto vertical como transversal Limites: hacia arriba en relacin al borde superior de la tiroides, hacia los lados en relacin al borde anterior del ECM y hacia abajo con la horquilla esternal Movilidad activa: se busca haciendo deglutir al paciente. Este desaparece cuando se adhiere a los planos profundos en cncer avanzados Latidos: debe buscarse mirando tangencialmente. Late cuando esta hipervascularizada Palpacin Desde atrs, apoyando ambos pulgares sobre la nuca y palpando con la yema de los dedos de ambas manos. Debe ser suave sin presionar tratando de corroborar los datos hallados a la inspeccin. Mediante la palpacin se puede establecer con exactitud si el tumor es difuso o nodular, nico o mltiple. Debe sealarse si el limite inferior es bien palpable, o si por el contrario se pierde detrs de la articulacin cleido esternal, para reconocer los bocios descendidos endotorcicos La superficie del tumor: puede ser lisa, regular o nodular La consistencia: liquido (signo de la renitencia quistes tiroideos) o slidos (firme, dura o elstica) El cambio localizado de consistencia debe hacer pensar en cncer La movilidad pasiva: se debe buscar desplazando lateralmente al tumor, normalmente es mvil Latidos: - Falsos: cuando se palpa la glndula o el tumor de adelante hacia atrs (se le apoya contra la cartida) - Verdadero: siempre presentes en cualquier sentido de palpacin - No debe operarse si hay latidos traduce hiperfuncin no controlada Examen regional Debe realizarse buscando ganglios en la regin lateral Los ganglio carotdeos medio e inferior y los del grupo supraclavicular puede estar hipertrofiados MTS de cncer Examen general por aparatos y sistemas Imprescindible examinar cuidadosamente el aparato cardiovascular. Al examen clnico debe agregarse ECG (buscando fibrilacin auricular en bocios nodulares txicos)

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rbol respiratorio: dificultad respiratoria por compresiones o desplazamientos de la traquea, adems puede haber MTS pleuropulmonares Mujeres: estruma ovarii tejido tiroideo funcionante en ovarios Toso el esqueleto, incluyendo calota craneal por MTS Mtodos auxiliares de diagnostico Anlisis de sangre Importante colesterol que en hipotiroidismo y en hiperfuncin Dosificacin de: Calcio para diagnostico de Calcitonina cncer medular Captacin y mapeo de yodo Normalmente la glndula capta y dibuja su contorno La captacin es mas intensa en la enfermedad de Basedow Ausencia de glndula: bloqueo por la administracin previa de yodo o en grados avanzados de hipotiroidismo La lesin nodular puede: - Captar: ndulo caliente (con parnquima normal o hiperfuncionante) - No captar: ndulo fro (sin parnquima: quistes, calcificaciones, cncer) Determinacin del metabolismo basal Normal: entre -10 y +10 Aumentado: hipertiroidismo Disminuido: hipotiroidismo RIA T3 Normal: entre 52 a 160 mg% 5% de las hormonas tiroideas circulante unidas a TgB Sus valores aumentan en: hipertiroidismo y tirotoxicosis T4 Normal: 4,2 a 12,5 mg% Valores: - Disminuidos: hipotiroidismo - Aumentado: hipertiroidismo y tiroiditis aguda Captacin de T3 Normal: 24,2 a 33,4 % Mide sitios de enlace no ocupado en la TBC por T4 ndice de captacin de tiroxina libre: 1,1 a 4,2% Dosificacin de TSH (para hipotiroidismo) Aumentada: hipotiroidismo primario Disminuido: hipotiroidismo secundario Ecografa Debe ser empleada de rutina, especialmente en lesiones nodulares Puncin biopsica Permite en los slidos confirmar o descartar con mucha seguridad la neoplasia maligna Diagnostico de las enfermedades de la tiroides Afecciones difusas Bocio hiperplasico juvenil En adolescentes generalmente retrocede solo Bocio coloide eutiroideo Es endmico

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Generalmente no produce sntomas Muy importante conocer si existe avidez por yodo, pues su administracin puede llevar al Basedow por yodo Tiroiditis subaguda de Quervain Preferentemente en mujeres Puede comenzar en un lbulo y luego extenderse al otro Se acompaa de dolor que tiene una irradiacin caracterstica al odo Dosificacin de hormonas es normal y retrocede rpidamente con la administracin de prednisona Enfermedad de Basedow o hipertiroidismo primario En jvenes de ambos sexos, aunque existe predominancia por la mujer Los sntomas aparecen en forma insidiosa y luego se acentan paulatina y gradualmente Tetrada sintomatica: bocio, exoftalmia (evidente), taquicardia (importante puede haber una insuficiencia cardiaca), temblor Son pacientes con: insomnio, nerviosos, temblorosos, excitados y adelgazan fcilmente La diarrea es frecuente La glndula esta aumentada difusamente, es pulstil, observndose los latidos. Al palpar se siente el latido y el ronroneo o thrill. La auscultacin revela soplo continuo con esfuerzo sistlico RIA: revela hiperactividad T3, T4, tiroxina libre, captacin de yodo aumentados MB: puede llegar a mas de 80% Captacin de I131: por encima del 50% Estruma de Riedel Infiltra los tejidos del cuello, dando una masa fija, fibrosa y compresiva. No es funcionante Forma parte del grupo de las tiroiditis crnicas Afecciones nodulares Bocio nodular Es la lesin mas frecuente El ndulo puede ser benigno o maligno, quistito o slido, eufuncionante o hiperfuncionante. De tamao variable Mas frecuente en mujeres y a cualquier edad Eutiroideos: en ausencia de complicaciones no producen en general sntomas. La compresin es rara, debido a que su crecimiento es lento y progresivo I131: Ndulo indiferente que capta normalmente el yodo Quistico: se muestra fro en el mapeo, ecografa es imprescindible Slido y fro: imperativo puncin Radiografa: til para demostrar desplazamientos traqueales y sombras en el mediastino Bocio nodular hiperfuncionante, adenoma toxico o enfermedad de Plummer Aparece en personas en edad de climaterio sea mujeres u hombres Repercusin cardiovascular muy marcadas: fibrilacin auricular, arritmia e insuficiencia cardiaca Paciente de mas de 40 aos, portador de ndulo tiroideo con manifestaciones cardiacas: imprescindible ECG para descartar FA Ndulo caliente, hipercaptante, hormonas elevadas Carcinoma de glndula tiroides

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Se ve en nios y adultos En nios la presencia de un ndulo obliga a descartar cncer Caractersticas: dureza y nico Diagnostico diferencial: calcificaciones (mltiples) Tiroiditis de Hashimoto Carcinoma papilar de tiroides Crecimiento lento Paciente eutiroideo y la captacin de yodo radioactivo esta dentro de los limites de la normalidad El mapeo revela ndulo fro Realizar ecografa (consistencia), estudio histopatolgico, extirpacin del lbulo, con o sin sospecha de malignidad Clasificacin semiolgica Afecciones difusas Bocio hiperplasico juvenil Bocio coloide eutiroideo difuso Tiroiditis subaguda de Quervain Enfermedad de Basedow, o hipertiroidismo primario Estruma de Riedel Afecciones nodulares Bocio nodular eutiroideo Bocio nodular hiperfuncionante - Adenoma toxico (uninodular) - Enfermedad de Plummer (multinodular) Cncer de glndula tiroides - Cncer papilar - Cncer folicular - Cncer medular Tiroiditis de Hashimoto (linfocitica) Tiroiditis crnicas Tiroiditis subaguda de Quervain Estruma linfomatoso de Hashimoto Estruma de Riedel 3. Regin Parotdea Relativamente frecuente. La mayora pertenece a la partida, puede a su vez originarse de las estructuras anatmicas de la regin

Semiologa

Descripcin anatmica

Entre:

Borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior (por delante) La apfisis mastoides, a la que sigue el borde anterior del ECM (por detrs) El conducto auditivo externo y la articulacin temporomaxilar (por arriba) Lnea ficticia que prolonga el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior (por abajo) Surco mas o menos marcado Region partidea Vrtice: faringe (paquete vasculonervioso del cuello) 3 paredes:

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- Posterior: muscular (de afuera adentro; borde anterior del ECM, vientre posterior del digstrico, ramillete de Riolano) - Anterior: borde posterior del masetero, rama ascendente del maxilar inferior, msculo pterigoideo interno) - Superior: porcin cartilaginosa del conducto auditivo externo La glndula se forma alrededor del nervio por lo que se puede separar con facilidad El lbulo superior esta por delante del nervio y el lbulo profundo por detrs La partida solo cuando aumenta de tamao es apreciable Debido a sus relaciones anatmicas (faringe, conducto auditivo y articulacin temporomaxilar) se observan trastornos de audicin, deglucin y masticacin Interrogatorio Datos de filiacin Puede aparecer en cualquier edad, pero son mas frecuentes en la cuarta dcada de la vida, siguindole en orden la quinta y la sexta No tiene preferencia de sexo nico tumor parotdeo que tiene preferencia por le sexo masculino es el tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso) se lo considera de origen congnito pero se manifiesta a edades avanzadas Motivo de consulta Suele ser la presencia de un tumor o bulto en la regin parotdea, sin otra sintomatologa agregada Otras veces ese bulto cambia en su ritmo de crecimiento; o desde el comienzo, el mismo crece rpidamente y tambin se le agregan signos inflamatorios; o bien consultan por trastornos de la deglucin o de la masticacin; dolores a nivel del conducto auditivo externo o simplemente molestias a su nivel por sus relaciones anatmicas Otras veces directamente por parlisis facial Tumor de muchos aos de evolucin, tpico de tumores mixtos que son los mas frecuentes Examen fsico El estado general no suele estar alterado y si lo esta la alteracin es mnima, pues los tumores parotdeos son de crecimiento preferencialmente loco regional Examen de la regin afecta Inspeccin Debe examinarse al paciente de frente, de atrs y lateralmente La piel de la regin : pude estar alterada, y en ocasiones, verse ulcerada, formando o no parte de un tumor. Puede haber cambios de color, especialmente rubicundez si hay inflamacin aguda La forma de la regin: puede estar alterada por el tumor, que puede ser nico o mltiple (mas frecuente nico) Debe buscarse; la elevacin del lbulo de la oreja, que es caracterstico de los tumores parotdeos Variable en su forma y en su tamao, generalmente ovalado o redondeado de pocos cm. hasta un tumor voluminoso

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Se debe buscar paresia o parlisis del facial Debe incluirse el examen de la cavidad bucal, tacto bucal, mirando el conducto de Stenon (puede observarse secretor e inflamado) Puede verse a la inspeccin de la pared lateral de la faringe abombamiento hacia adentro en tumores del lbulo profundo de la partida Palpacin Asiento, forma, tamao, superficie y limite Consistencia y si hay o no adherencias Son en general firmes uniformemente, a veces blanduzcos o lquidos En ausencia de inflamacin son indoloros Pueden adherirse a la piel, infiltrarla o inclusive ulcerarla Si se adhieren al plano profundo (fijos) o si no se busca el signo de Nelaton (en tumores con contenido cartilaginoso) Debe palparse la pared lateral de la faringe para buscar prominencia de tumores del lbulo profundo Examen regional Debe examinarse la regin lateral del cuello del lado correspondiente buscando adenopatas metastsicas Examen general por aparatos y sistemas El estado general es raro que este afectado por la enfermedad, salvo en casos de paratidosis Sistema hemolinfopoytico puede estar afectado sndrome de Mickulicz Sistema osteoartromuscular sndrome de Sjogren Mtodos auxiliares de diagnostico Laboratorio Los datos que proporciona no son concluyentes Sobre todo en parotidosis Radiografa Radiografa simple Debe hacerse de frente y de perfil, buscando lesiones o la presencia de flebolitos que son calcificaciones intravasculares que se encuentran en los hemangiomas (mas frecuente en nios) Radiografa contrastada (sialografa) Para la parte ductal Normalmente la imagen presenta el aspecto de rbol de invierno Si la cantidad de contraste es escasa se ve el rbol de invierno podado Si es abundante rbol de verano (por acinos y ductos terminales llenos) Se pueden ver desplazamientos de: - La cpsula glandular lesiones extrnsecas ndulos linfticos adyacentes, lipomas, hematomas del msculo vecino - Sistema ductal lesiones intrnsecas tumores mixtos, tumor de Warthin Stop del ducto principal litiasis PAAF Biopsia Puede confirmar el diagnostico La clsica, por escisin, esta contraindicada, porque puede lesionar las fibras del facial

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Orientacin clnica
Crecimiento Dolor Parlisis facial Consistencia Movilizacin Trismus Ganglios

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Benignos
Lento Ausente Ausente Quiste a slido Movible Ausente Ausente

Malignos
Rpido Ocasionalmente presente Si esta presente hace el diagnostico Slido muy duro Fijo Puede existir Puede estar presente

Clasificacin semiolgica

Parotiditis (proceso inflamatorio) Aguda Postoperatoria Postanestesica Litiasica Metablica Toxica Urliana clsica Crnica Especifica TBC Lutica Actinomicotica Inespecfica Postadenitis crnica Crnica intersticial Proliferativa fibromatosa Crnica recidivante Paratidosis (tumor de etiopatogenia no muy definida) Enfermedad de Mickulicz Sndrome de Mickulicz Sndrome de Sjogren Sndrome de Heerfordt Sndrome de Besnier Boeck - Schauman Blastomas Conjuntivos Benignos Fibroma Linfoma Angioma Linfangioma Malignos Linfosarcoma Reticulosarcoma Epiteliales Benignos Adenoma simple

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de Remani

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Adenoma pleomrfico, tumor mixto o epitelioma Adenoma oncocitico Oncocitoma Cistoadenoma papilar linfomatoso o tumor de

Clnica

Warthin Malignos Tumor mixto maligno Adenocarcinoma acinoso Carcinoma adenoide quistico o cilindroma Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma epidermoide Carcinoma anaplsico

Clasificacin TNM
T T0: no hay evidencia T1: 2 cm o menos T2: entre 2 y 4 cm T3: entre 4 y 6 cm y/o con extensin extraparenquimatosa sin afectacin del facial T4: > que 6 cm o afectacin del facial N N0: sin metstasis en ganglios regionales N1: MTS unilaterales, unicas < de 3 cm N2a: MTS unilaterales, unica de 3 a 6 cm N2b: MTS multiples, unilaterales < 6 cm N2c: MTS bilaterales < 6 cm N3: MTS > 6 cm M M0: ausencia de MTS a distancia M1: MTS a distancia Diagnostico diferencial Tumores de glndula submaxilar Tumor del masetero Afeccin loco regional Tratamiento Quirrgico siempre

Tumor benigno
Tumor mixto Paratidectoma total Conservacin del facial Sin vaciamiento ganglionar Tumor de Warthin Paratidectoma superficial Conservacin del facial

Tumor maligno
Paratidectoma total incluyendo el facial (tratar de conservar tronco y ramas superiores) Vaciamiento ganglionar cervical correspondiente (si hay invasin)

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III. Clnica

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Cobaltoterapia(discutible en otros que no sea cilindroma) Quimioterapia (Metotrexate)

BOCIO
Definicin. Aumento en el volumen de la glndula tiroides (ms de 30gramos), de naturaleza no inflamatoria ni tumoral; que puede producirse por hiperplasia o almacenamiento de la sustancia coloide que se traduce por abultamiento de la regin anterior del cuello. No obstante, habitualmente se definen como Bocio solo los agrandamientos de la glndula producidos por un aumento de secrecin de TSH, como consecuencia de un defecto de la secrecin de hormonas tiriodeas. Hormonosntesis de la glndula tiroides Requerimiento de yodo en: Nio: mayor a 50 ug/da Adulto:100 y 200 ug/da Embarazo y lactancia: 200 ug/da.

Se acepta que la ingesta mnima es de 500 ug/da, un exceso de la ingesta de yodo de 2 mg. o ms provoca inhibicin de la protelisis y liberacin de las hormonas tiroideas, que puede dar lugar a la aparicin de bocio e hipotiroidismo. La funcin de la glndula tiroides consiste en la elaboracin y el posterior paso a la sangre de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Biosntesis de las hormonas tiroideas Para la biosntesis de estas hormonas es esencial, la captacin del yoduro de la sangre circulante que constituye la fase inicial del proceso. Una vez elaboradas, las hormonas son almacenadas en el coloide, en la molcula de tiroglobulina, y de ah son vertidas a la sangre segn las necesidades del organismo. Esquema de la biosntesis hormonal a. Captacin del yodo plasmtico mediante la bomba de yoduro de las clulas tiroideas b. Organificacin del yodo por medio de las peroxidasas c. Yodacin de los componentes tiroslicos de la tiroglobulina, previamente formada por la clula tiroidea, para la elaboracin de monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT) d. Acoplamiento de las yodotirosinas para formar triyodotironina (T3) y tetrayodotironina o tiroxina (T4), por medio de las peroxidasas. e. Captacin de las gotitas de coloide por parte de las clulas tiroideas por un mecanismo picntico o endocitosis, y tras rotura proteoltica de los enlaces tiroglobulina-hormonas tiroideas, liberacin de estas ultimas a la sangre. Bociognesis. La fisiopatologa del bocio, cualquiera que sea su etiologa, esta concentrada en la insuficiencia de la secrecin de las hormonas tiroideas. El dficit de T4 y T3 aumenta la secrecin de TSH, que a su vez produce hipertrofia e hiperplasia de las clulas epiteliales tiroideas y dan lugar al aumento de tamao de la glndula. En algunos casos el paciente alcanza el eutiroidismo a expensas del bocio por secrecin del bocio por secrecin aumentada de TSH, otras veces por mas que haya este defecto compensador, persiste en mayor o menor grado el dficit de la funcin tiroidea. Etiologa Yodo dficit de ingesta

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incremento de aclaracin renal (embarazadas, pber) exceso de aporte (amiodarona, algas marinas que contienen yodo en gran cantidad ) Bocigenos a) alteracin de captacin tiroidea del yodo por: - aniones monovalentes (tiocianatos, percloratos, nitratos). - glucidos cianogenicos en especial la linamarina presente en la mandioca b) Dficit de organificacin intratiroidea del yodo: frmacos tiouracilos de origen vegetal (goitirina y otros) c) Interferencia en la liberacin de las hormonas tiroideas: exceso de yodo, litio, vinblastina, colchicina. d) Aumento de la secrecin fecal de tiroxina - Harina de soja, nueces, aceites de soja, girasol y algodn. Defectos congnitos de la hormonosntesis tiroidea Defectos en la captacin Alteraciones de la organificacin Dficit de acoplamiento de las yodotirosinas Defectos de las deshalogenasas Dficit en la sntesis y secrecin de la tiroglobulina. Clasificacin segn morfologa macroscpica del bocio NODULAR a. Uninodular. Definido como agrandamiento aislado de una parte de la glndula tiroides b. Multinodular. Varios agrandamientos aislados de la glndula tiroides. DIFUSO. Se puede definir como agrandamiento de toda la glndula tiroides Clasificacin del bocio segn la distribucin geogrfica a. Endmico b. Espordico Clasificacin del bocio segn la funcionalidad a. Normofuncionante b. Hipofuncionante c. Hiperfuncionante. Bocio endmico. Se atribuye a un dficit de Yodo en zonas geogrficas bien diferidas; en el agua, aire, suelo y vegetales. Lo que origina alteraciones en la secrecin normal de hormona tiroidea, lo que a su vez da origen a una hipersecrecin de tirotrofina hipofisaria, que por estimulacin de la tiroides lleva al desarrollo de los bocios. Estos bocios pueden ser difusos, como multinodulares se cree que primeo hay hiperplasia epitelial; despus un acumulo de sustancia coloidea y por ltimo formacin de ndulos. Bocio espordico. Se ve en zonas con alta ingesta de iodo de patogenia compleja en los que se han reconocido el factor de crecimiento epidrmico el fibroblstico y los inmunoglobulinas estimulantes del crecimiento tiroideo. Cuadro clnico Est determinado por el agrandamiento de la glndula, que se evidencia por una tumoracin ostensible en la regin infrahioidea pudiendo limitarse a una simple perturbacin esttica. Cuando alcanza gran tamao pueden aparecer signos de desviacin y compresin de la trquea, esfago y nervio recurrente, que originan manifestaciones como: disnea, disfagia, voz bitonal. Tambin pueden provocar ingurgitacin venosa. Examen fsico

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En primer lugar debemos descartar signos subjetivos de hiperfuncin a la observacin cuidadosa del cuello, inspeccin de la piel, se puede ver tambin estasis yugular. Palpacin del cuello buscando presencia o ausencia de adenopatas cervicales. A nivel de la glndula; verificar su movilidad, a travs de la deglucin, luego se procede a palpar cada uno de los lbulos y el istmo todo esto con la intencin de caracterizar al bocio. Clasificacin Clnica del Bocio OMS Grad o 0a 0b I II III IV Descripcin Tiroides no palpable o no ms agrandado de lo normal Tiroides evidentemente palpable y agrandado, pero no visible cuando el cuello se encuentra en posicin normal o extendido Tiroides fcilmente palpable y visible con el cuello extendido Tiroides fcilmente palpable y visible cuando el cuello se encuentra en posicin normal Bocio visible a distancia Bocio monstruoso, que deforma totalmente el cuello

Diagnstico

Cuadro clnico Dosaje hormonal. Para descartar presencia de hipo o hipertiroidismo subclnico Radiografa de trax y cervical. Muy importante para determinar comprensin desviacin o estrechamiento de la luz traqueal y demostrar bocios con prolongacin torcica. Ecografa. La contribucin principal es determinar los ndulos slidos y qusticos. Puede evaluar ndulos hasta de 2 mm, que a veces pasan por alto el examen fsico. Para el seguimiento de las lesiones. Tiene la limitacin de no poder evaluar las proyecciones torcicas de un bocio. Centellografa Puncin aspirativa. Se realiza en el ndulo dominante guiada por ecografa si fuera necesaria, es un mtodo fcil de realizar, bajo costo con alta especificidad de 66% al 93%, sensibilidad del 41% al 98%.

PUNCIN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA (PAAF) Limitaciones descritas para la puncin citolgica de la tiroides. 1. Estandarizacin de la tcnica y experiencia del ejecutor. 2. Experiencia del citopatlogo 3. Error geogrfico de la puncin 4. Muestra insuficiente o no diagnstica. 5. Muestra sospechosa o no determinante. 6. Cncer folicular. 7. Bocio multinodular 8. El cncer a foco pequeo dentro del ndulo 9. Ndulo pequeo 10. Presencia de reas qusticas en el ndulo 11. Toma de muestra en reas de degeneracin celular y no de tumor. 1. Patologa tiroidea con funcin aumentada: Hipertiroidismo Tirotoxicosis Enfermedad de Graves Adenoma txico Bocio multinodular txico Estruma Hipertiroidismo sin bocio

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2. Funcin tiroidea disminuida Hipotiroidismo 3. Funcin tiroidea normal Bocio Simple Tumores Benignos Adenomas Quistes Tumores Malignos Bien diferenciales Anaplsicos Otros Bocio endmico Espordico Juvenil Dishormonognetico HIPERTIROIDISMO TIROTOXICOSIS

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Definicin. Se denomina hipertiroidismo, a la presencia de un trastorno funcional de la tiroides caracterizado por la secrecin, y el consiguiente paso a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas con relacin a las necesidades del organismo. Etiologa - Enfermedad de Graves-Basedow o bocio difuso toxico - Bocios nodulares txicos - Adenoma txico de Plummer o bocio nodular toxico - Bocio multinodular txico - Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow) - Tiroiditis aguda granulomatosa o de Quervain - Tirotoxicosis ficticia (exgeno) - Tirotoxicosis neonatal (madre con enfermedad de Graves ) - Tumor hipofisiario secretor de TSH - Hipertiroidismo no tumoral producido por la hipfisis - Coriocarcinoma (de origen uterino o testicular) o mola hidatidiforme - Estruma ovrico - Carcinoma tiroideo hiperfuncionante (suele ser metastasico) ENFERMEDAD DE GRAVES Sinonimia. Enfermedad de Graves Basedow Concepto. Epnimo usado en la literatura mdica anglosajona para denominar al sndrome de bocio difuso hiperfuncionante asociado a oftalmopata (exoftalmos y retraccin palpebral) y dermopata infiltrativa (mixedema pretibial). Graves fue un mdico Irlandes que en 1835 describi esta triada que caracteriza a dicha enfermedad; que no se asocian en las otras formas de hipertiroidismo y son consideradas manifestaciones de una enfermedad autoinmune generalizada. Su frecuencia es mayor en mujeres 8: 1 con relacin a los hombres; adems de ser la principal causa de hipertiroidismo. Etiopatogenia Es una enfermedad autoinmune, en la que existen inmunoglobulinas TSI (inmunoglobulinas tiro estimulantes) que actan como anticuerpos contra la membrana receptora de la clula folicular estimulando la funcin glandular al cambiar a la TSH de su sitio receptor. Cuadro Clnico

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Las manifestaciones clnicas de la enfermedad de Graves son debidas a fenmenos adrenergicos (efecto aumentado de la catecolamina). Excepto la oftalmopata y demopata. Ojos. Proptosis, retraccin palpebral, edema de rbita, debilidad muscular, conjuntivitis, diplopa, ulceracin de crnea, ceguera. Corazn. Taquicardia, arritmia, soplo, insuficiencia cardiaca. Aparato digestivo. Diarrea, polifagia. Aparato reproductor. Alteraciones menstruales, infertilidad. Piel y faneras. Vitligo, hiperpigmentacin, sudoracin excesiva, pelo fro y frgil. Neurolgicos. Temblores, hiperkinesia. Psquicos. Alteracin de la personalidad, ansiedad, labilidad emocional, agitacin, nerviosismo. Osteomuscular. Miopata, debilidad. Glndula tiroides. Aumentada de tamao en forma difusa y simtrica, consistencia blanda, a veces por la extraordinaria vascularizacin se consultan por soplos al nivel de los polos superiores. Otros. Intolerancia al calor, adelgazamiento Diagnstico El diagnstico se hace fcilmente cuando estn presentes todos los signos y sntomas. En los casos ms solapados son tiles las pruebas de laboratorio. El perfil tiroideo. Confirma el sndrome, en ms del 90% de los casos a travs de dosaje de TSH sensible; que se presenta a veces indosable en el hipertiroidismo, adems el T4L (T4 libre) se encuentra bastamente elevado. En los casos en que el T4L o el ndice de Tiroxina libre no confirman la sospecha clnica; tenemos que el T3 total (T3L) se encuentran elevados en prcticamente todos los casos. Centelleografa. Es importante solamente para evaluar ndulos hiperfuncionantes autnomos, o en bocios hiperfuncionantes difusos que presentan ndulo fro, este ltimo puede ser asiento de carcinoma de tipo papilar con mayor frecuencia. Tratamiento Existen 3 formas de tratamiento. 1. Drogas antitiroideas. La gran mayora de los pacientes son inicialmente tratados con drogas antitiroideas (Ej. Propiltiourocilo o metimazol) los cuales son administrados por espacio de 6 meses. Con este tratamiento solamente el 25% de los pacientes tienen una remisin prolongada; el resto recidivan. Adems 4-8% tienen efectos colaterales leucopenia, rash cutneo y agranulocitosis. 2. Yodo radioactivo. La ventaja es que no necesita ciruga; en nuestro medio tiene la limitacin del alto costo; la incidencia del hipotiroidismo es mayor y no est indicada en pacientes jvenes en edad frtil porque crean malformaciones fetales, adems se ha demostrado que en nios, jvenes producen un cierre precoz del cartlago de crecimiento. 3. Quirrgicos. Es el tratamiento de eleccin en sujetos jvenes; nios y adolescentes. Los riesgos de la ciruga son menores en manos experimentados (1%). La incidencia del hipotiroidismo es inferior a la del yodo radiactivo. Recurrencia a largo plazo es de10%. Ciruga a realizar tiroidectoma subtotal, siempre debe ser realizado cuando hay remisin clnica y/o laboratorial.

ADENOMA
Sinonimia. Ndulo txico Enfermedad. de Plummer Es un ndulo tiroideo que funciona de modo autnomo y que suprime al resto de la glndula. El diagnstico se hace a travs del centelleograma que revela ndulo caliente y el dosaje de hormonas tiroidea elevadas. Las alternativas teraputicas incluyen la ciruga (lobectoma) y

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iodo radioactivo. Obviamente el paciente deber alcanzar el estado eutiroideo antes del tratamiento quirrgico definitivo mediante betabloqueantes y/o drogas antitiroideas.

BOCIO MULTINODULAR HIPERFUNCIONANTE O TXICO

En su inicio se trata de un bocio multinodular eufuncionante que puede ser autnomo (no depende del control de la TSH) o dependiente de la TSH. El hipertiroidismo puede ser precipitado en ambos casos y exacerbado (en los bocios multinodulares txico) por el uso de los compuestos iodados (expectorantes y contrastes yodados). En nuestro pas como zona de bocio endmico se da esta situacin en forma significativa debido al extendido uso de la sal yodada (fenmeno de Jod-Basedow) ya descrito en otras regiones endmicas. Laboratorialmente hay elevacin de las hrmonas tiroideas y la centelleografa muestra ndulos calientes. Difieren del Graves pues se presentan en personas de 50 aos historia existente de bocio multinodular de larga data. Incidencia mayor en mujeres que hombres. El tratamiento es similar al de la enfermedad de Graves.

ESTRUMA OVARII
Es el tejido tiroideo hiperfuncionante que se encuentra en el teratoma ovrico lesin tambin muy rara.

HIPOTIROIDISMO
Definicin. Se denomina hipotiroidismo a la situacin clnica caracterizada por un dficit de secrecin de hormonas tiroideas, producido por una alteracin orgnica o funcional de la misma glndula o por un dficit de estimulacin de la TSH. Hipotiroidismo primario Originado por alteraciones primitivamente tiroideas Cuando depende de secrecin de TSH, adenohipofisiario una insuficiencia si el fallo es

Hipotiroidismo secundario

Hipotiroidismo terciario

Si la alteracin procede del hipotlamo

Hipotiroidismo difiere en sus formas de presentacin: Segn el grado de intensidad. Etiologa. Edad de presentacin. a. Hipotiroidismo del adulto. b. Hipotiroidismo del recin nacido e infantil. c. Cretinismo.

El hipotiroidismo es ms frecuente en la mujer.

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO (dficit estructural o funcional de la tiroides) Adquirido 1. Lesiones destructivas Tiroiditis de Hashimoto Mixedema idiopatico (probablemente fase terminal de la tiroiditis de Hashimoto. Tratamiento con Yodo-131 radiactivo por hipertiroidismo. Radioterapia externa del cuello por otras enfermedades.

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Despus de tiroiditis subaguda (puede ser transitorio). Cistinosis. 2. Funcin alterada de una glndula normal o casi normal: Bocio endmico: deficiencia de yodo, o sustancias bocio genas naturales. Exceso de yodo (>6 mg por da) en pacientes con enfermedad tiroidea. Inducido por frmacos: carbonato de litio-cido para aminosalicilico-derivados de tiourea, sulfonamidas, fenilbutazona. Congnito Defectos de enzimas requeridas para la sntesis de hormonas tiroideas (Bocio Congnito) Agenesia tiroidea Disgenesia o ectopia tiroidea Administracin de yodo o frmacos antitiroideos a la madre.

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO (dficit de secrecin TSH) Disfuncin Hipofisaria Neoplasias Ciruga o radiacin hipofisaria Hipopituitarismo Idiopatico Sndrome de Sheehan (Necrosis Hipofisiaria Posparto). Administracin de Dopamina.

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO (dficit de TRH) Disfuncin Hipotalamica: Neoplasias Granuloma Eosinofilo Radiacin Teraputica Resistencia Tisular o perifrica a las hormonas tiroideas.

Sntomas y signos de hipotiroidismo Sequedad de piel, palidez, retardacin del lenguaje, aumento de peso, ronquera, disminucin de la memoria, disminucin de los reflejos osteotendinosos, hinchazn de manos, pies y cara, estreimiento, adelgazamiento, sequedad o cada del cabello, somnolencia, cansancio, hipertensin arterial, trastornos menstruales, nerviosismo, ansiedad, bradicardia, derrame pleural, pericardico o ascitis. Diagnstico 1. Clnico 2. Laboratorio a. FT3 Y FT4 (hormonas sricas libres): se hallan disminuidas. b. TSH elevada si es hipotiroidismo primario. c. Colesterol plasmtico elevado d. Metabolismo basal por debajo del 15% e. Anemia normocitica por una adaptacin fisiolgica a baja tensin de oxgeno en la sangre necesaria para la economa del organismo.

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f. Gammagrafa es indispensable cuando se quiere conocer el tamao y la situacin. Diagnostico diferencial Por el edema con el Sndrome nefrtico Con la anemia por la palidez tambin con Sndrome nefrtico. Tratamiento Consiste en la administracin ininterrumpida y a dosis adecuadas de hormonas tiroideas. Tiroidoterapia: existen diversos preparados: Tiroides desecado Tiroglobulina Levotiroxina (T4) Triyodotironina (T3) Levotiroxina Triyodotironina en proporcin 9 a 1 o 4 a 1. La droga de eleccin es la L-Tiroxina (Levotiroxina) vienen en comprimidos de 50 y 100/ug, la dosis sera de 0,15 mg/ diaria (150 ug/da). En general se comienza con 12,5 ug y aumentndose 12,5 ug por semana hasta llegar a la dosis de mantencin en torno de 50 a 200 ug/da para adultos.

TIROIDITIS
Definicin. Son afecciones secundarias a un grupo de enfermedades autoinmunes e inflamatorias que provocan en la glndula tiroides infiltracin linfocitaria o de clulas inflamatorias llevando a veces a la fibrosis de la glndula. Algunos no son de tratamiento quirrgico, pero debemos conocerlas para el diagnstico diferencial con carcinomas. CLASIFICACIN CLNICA DE LA TIROIDITIS TIROIDITIS AGUDAS Infecciosa especfica Streptococo hemoltica Stafilococo aureus Pneumococo

Infecciosa no especfico De Quervain

TIROIDITIS CRONICAS Infecciosa especfica Tuberculosis Sfilis Tifoidea Actinomicosis Equinococosis Fibrosa de riedel Linfocita difusa con bocio Hashimoto

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Hipercelular oxifilica Hipercelular no oxifilica Fibrosa

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Linfocitica difusa sin bocio Atrofia grave mixedema Atrofia discreta asintomtica Linfocita focal Enfermedad Perry Graves Basedow En el carcinoma papilar En el bocio coloide

Supurada Aguda. La infeccin bacteriana puede ser debida a trauma cervical, secundario de un foco sptico a distancia que por va hematgena compromete la glndula tiroides, o por extensin directa de infeccin profunda del espacio visceral del cuello. La infeccin comnmente afecta a un lbulo y que en caso de ruptura de la cpsula puede extenderse al mediastino y convertirse en una infeccin severa, o extenderse a otros espacios del cuello. Los agentes patgenos ms frecuentemente comprometidos son: Estreptococo, estafilococo y en algunas ocasiones fusobacteria hemoltica. La afeccin se manifiesta por fiebre alta, dolor cervical, severos sntomas sistmicos, localmente se presenta como una masa cervical fluctuante con signos inflamatorios clsicos, laboratorialmente marcada leucocitosis, la ecografa es un mtodo auxiliar que ayuda al diagnostico, ms an si se acompaa de puncin citologa donde se encuentran clulas inflamatorias y piocitos. La terapia inicial es antibitica en altas dosis, en caso que no se resuelva, o haya celulitis cervical, requiere tratamiento quirrgico. Tiroidectoma parcial debe ser realizada en todos los casos poniendo nfasis en la conservacin de las paratiroides, siempre se drena en lecho operatorio. Hashimoto. Es la causa ms comn de tiroiditis, enfermedad autoinmune caracterizada por infiltracin linfocitaria de la glndula y fibrosis, puede estar asociada con otras enfermedades autoinmunes y tambin por cncer papilar de la glndula tiroides. Clnicamente la glndula tiroides puede estar agrandada, firme lobulada, o estar muy disminuida de tamao, fibrotico, funcionalmente puede pasar por la etapa inicial de hiperfuncin (en algunos casos esta etapa cursa con tirotoxicosis, conocida como hashtirotoxicosis), funcin normal, o franco hipotiroidismo. Los anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulinas se encuentran aumentadas en el 90% de los casos. Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo. Es de tratamiento mdico. Sub Aguda, Pseudo-Granulomatosa, de De Quervain, dolorosa. Poco frecuente generalmente aparece despus de una infeccin de las vas reas superiores. Sntomas: dolor cervical, otalgia con o sin aumento de la tiroides. Durante la primera fase desarrolla hipertiroidismo, la segunda etapa eutiroidismo transitorio, luego hipotiroidismo transitorio que persiste por varios meses, finalmente la funcin vuelve a la normalidad. La glndula tiroides se adhiere fuertemente a las estructuras adyacentes. El diagnostico es clnico y ecogrfico, las alteraciones hormonales dependen de la etapa evolutiva de la enfermedad. El tratamiento es sintomtico. Riedel, invasiva, fibrosa. De etiologa desconocida; en la cual la glndula va siendo reemplazada por tejido fibroso. Consistencia leosa. A veces el tratamiento quirrgico es para excluir malignidad, carcinoma folicular pobremente diferenciado y/o carcinoma anaplasico o mejorar sntomas comprensivos de la traquea y/o esfago.

Diagnostico diferencial de las tiroiditis Bocios txicos Tumores malignos Tiroiditis

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Adenoma de paratiroides Lipomas cervicales anteriores Teratomas Laringoceles

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Bocios con indicacin quirrgica Ndulos nicos o mltiples que desvan la trquea. Bocios con proyeccin torcica. Bocios mediastinales. Bocios con indicacin quirrgica por razones cosmticas. Bocios con sospecha de malignidad Tratamiento quirrgico El tratamiento clsico es la tiroidectoma sub total bilateral que conserva el aspecto posterior de la tiroides y parnquimas a nivel del hilio del tejido patolgico. Otra opcin es la tiroidectoma total extra capsular procedimiento que conlleva aumento de las complicaciones en especial en lesiones de la Paratiroides en servicios no especializados.

BOCIOS SUBESTERNALES
Sinonimias. Retroesternal, intratracicos, mediastinicos, ectpicos, aberrantes. Definicin. Se define as a todo bocio que se encuentra por debajo de la horquilla o escotadura supraesternal. Los bocios subesternales se clasifican en primarios y secundarios. Siendo que los primeros son mediastnicos, que se desarrollan de tejido tiroideo aberrantes mediastnicos, la irrigacin arterial y venosa obtienen de los vasos intratoracicos y drenan en las venas del trax, las mismas no tienen conexin con la glndula tiroides cervical. La mayora de los bocios subesternales secundarios son extensin hacia abajo del tejido tiroideo cervical, obtienen su riego sanguneo a partir de los vasos tiroideos superiores e inferiores. La mayora se encuentran en el compartimiento mediastnico antero superior, pudiendo estar tambin en el mediastino posterior. Se puede asiento de adenomas foliculares, tiroiditis, y en mayor porcentaje de carcinoma, con relacin a los bocios cervicales. Se encuentra en mayor proporcin en el sexo femenino 3:1 con relacin al masculino. Sntomas y signos Los sntomas comprensivos y respiratorios son los que aparecen con mayor frecuencia, los pacientes con grandes bocios subesternales suelen volverse sintomticos cuando se recuestan o se le extiende el cuello, o cuando se le rota la cabeza hacia el lado del bocio. Para diagnosticar estos bocios se realizan la maniobra clnica de Maran que se hace positiva al levantar el brazo o hiperextender el cuello mientras se deglute. Al examen de la regin cervical suele encontrarse tumoracin cervical que desva la traquea, las venas superficiales dilatadas en cuello y trax. signo de Pemberton (positivo), si durante la maniobra de Maran hay enrojecimiento de la piel y adems dilatacin de las venas yugulares externas, y el paciente tiene dificultad respiratoria y estridor laringeo, ser alta la posibilidad de la presencia de bocio subesternal. Los bocios subesternales a veces cursan con varices esofgicas sin hipertensin portal que se acompaan en ocasiones de hemorragia digestiva alta. SNTOMAS DE LOS BOCIOS SUB ESTERNALES Respiratorios Esofgicos Vasculares Disnea, estridor, sibilancias, tos, ahogamientos, muerte sbita. Disfagia, bulto en la garganta Sndrome de la vena cava superior, AIT (ataque isquemico

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Neurolgicas Metablicas Infeccioso Diagnstico

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transitorio), edema cerebral, hemorragia gastrointestinal. Paresia y parlisis de cuerdas vocales, ronquera, voz bitonal, sndrome de Claude Bernard Horner. Tirotoxicosis, prdida de peso. Absceso sub esternal.

Prueba de Laboratorio: FT3 FT4 TSH T3 Radiologa. Radiografa simple P.A. y LAT, cervicotorcico es el mtodo ms sencillo y menos costosa. Fluoroscopia Radiografa con bario Tomografa computarizada Centelleografa con Tc99 L131 Ultrasonografa Resonancia Nuclear Magntica Arteriografa

Estudio adicional Laringoscopia indirecta. Debe ser realizado en todo paciente con problema tiroideo y por el propio cirujano, para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales en el pre operatorio y pos operatorio, para evitar problemas mdicos legales. Funcin pulmonar Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF). No es recomendada por el difcil acceso, y por las posibilidades de hemorragias. Tratamiento Es de indicacin quirrgica de entrada. Vas de acceso: Cervicotomia amplia para los bocios secundarios. Esternotoma mediana: para los bocios torcicos primarios.

Carcinoma Tiroideo
EPIDEMIOLOGA Se trata de una neoplasia poco frecuente, representando el 1,5% de todos los tumores malignos en los Estados Unidos. Debemos recordar adems, que menos del 8% de estos pacientes fallecen a consecuencia de su enfermedad y que no siempre resulta posible determinar que paciente tendr una evolucin agresiva o recidivar. La incidencia real de la neoplasia tiroidea es aun oscura, dependen de un grado variable del genero, factores tnicos y regiones geogrficas. La causa del carcinoma de tiroides aun no esta bien establecida, sin embargo existe algunas hiptesis sobre carcingenos de la glndula tiroides como la elevacin crnica del TSH, agentes qumicos, radiaciones ionizantes a bajas dosis, factores genticos o deficiencia de yodo en zonas endmicas. El carcinoma papilar es el tipo ms comn del cncer de la glndula tiroides, lo sigue el folicular, ambos son denominados diferenciados, que en conjunto representen el 80% de los canceres de tiroides, el carcinoma medular representa el 10%, el indiferenciado compromete entre el 5 y 15% del total, el linfoma aproximadamente el 4% y las otras formas menos comn.

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Las mujeres tienen mayor incidencia de ndulos tiroideos, sin embargo un ndulo en hombre tiene mayor posibilidad de ser maligno. La incidencia mxima del carcinoma papilar ocurre entre la 3. Y 4. dcada de la vida, el carcinoma folicular aparece en etapas ms tarda, al igual que el carcinoma anaplasico, siendo que este ltimo raramente encontrado en jvenes. Los carcinomas en nios generalmente son de tipo papilar, aparecen como grandes tumores tiroideos acompaado de adenopata cervical, siendo que estas evolucionan con mejor pronostico con relacin al adulto con metstasis cervical. Como responsables de la transformacin de las clulas tiroideas se han sugerido a la mutacin del receptor del TSH (TSH_R), encontradas como causantes del adenoma txicos. Se han encontrados oncogenes en el cncer tiroideo humano el ras, ret, trk, c-myc, ltimamente se describi a un nuevo oncogen llamado PTC, que es el nico del carcinoma papilar de tiroides. Existe una asociacin no despreciable entre carcinoma papilar de tiroides con enfermedad de Graves Basedow en 5% - 10% de los casos, bocio multinodular toxico en 3% - 10% y tiroiditis de Hashimoto con lesin maligna entre 5% a 22%. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE CARCINOMA 1. Exposicin a radiaciones durante la infancia: numerosos estudios han sealado el riesgo de carcinoma de tiroides en pacientes sometidos a radiaciones, especialmente si son bajas dosis. El caso mejor estudiado ha sido el desastre nuclear de Chernobyl en 1985; posterior al cual se han registrado ms casos de carcinoma de tiroides en nios, de 1989 hasta 1996 en Bielorrusia. Siendo que anteriormente la incidencia anual de casos de tiroides en nios no pasaba de 2 casos por ao en dicha regin. 2. Tejido tiroideo ectpico y quistes del conducto tirogloso. 3. Estmulo prolongado de la TSH produciendo el siguiente ciclo hiperplasia formacin de ndulos crecimiento autnomo y ocasionalmente transformacin carcinomatosa. 4. Factores dietticos: deficiencia de yodo, agentes bociogenos. 5. Factores hormonales: predominio en el sexo femenino. 6. Enfermedad tiroidea benigna. 7. Alcohol. Datos relacionados con el carcinoma Edad. Por debajo de 20 Sexo. El ndulo tiroideo Antecedente familiar de Antecedente familiar de y encima de 60 aos, se asocian ms a cncer. en el hombre es asiento ms frecuente de malignidad. cncer de tiroides. Especialmente el diferenciado. endocrinopatia mltiple o cncer medular de tiroides.

Algunos hallazgos asociados a cncer de tiroides Irradiacin cervical previa, en la infancia y a bajas dosis. Crecimiento brusco de la lesin nodular tiroidea. Molestias especficas con obstruccin respiratoria, cambio de voz y disfagia.

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Comentarios

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El ndulo tiroideo se encuentra entre un 4% - 20% de la poblacin general. El problema es que el cncer de tiroides se presenta como un: ndulo tumor bocio bocio nodular. El cncer de tiroides tiene una mortalidad NO despreciable: 0,4% - 0,5% de la totalidad del cncer.

Datos del examen fsico relacionado con cncer de tiroides En el cuello lo ms rescatable: 1. 2. 3. 4. Fijacin del ndulo a estructuras vecinas Consistencia leosa Adenopata asociada al ndulo Parlisis de cuerda vocal CLASIFICACIN CLNICO PATOLGICA DE TUMORES MALIGNOS DE LA GLNDULA TIROIDES

1. Carcinoma
A. Bien diferenciados Palipar Folicular Bien encapsulado bajo grado. Angioinvasivo: micro angio invasivo. macro angioinvasivo Clulas de Hurthle Miscelneas Carcinoma en el conducto tirogloso Carcinoma tiroideo en el nio Linfoadenopatia cervical debido a metstasis de ca tiroideo oculto. Carcinoma tiroideo incidental Bien diferenciado asociado con carcinoma anaplasico Carcinoma tiroideo asociado con tirotoxicosis. B. Pobremente diferenciado: Insular Medular Hereditario (Sndrome Men II) familiar Espordico Anaplsico 2. Linfoma 3. Metasttico

CANCER PAPILAR Tumor maligno ms frecuente de la tiroides (60% - 70%) de evolucin lenta, oligo sintomtica, se ve ms en personas jvenes. Se observan en un 50% de los casos focos de calcificacin y esclerosis (cuerpos de Psammoma). El 75% de los casos son tumores intratiroideos multifocales pudiendo representar metstasis intraglandular ms que multifocalidad original. Su modo de diseminacin es frecuentemente linftico en este tipo de

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tumor, parece no relacionarse desfavorablemente con la sobrevida, en nios es ms comn que ocurran metstasis ganglionar. Los pacientes con metstasis a distancia evolucionan con peor pronostico, los rganos mayormente afectado son los pulmones, las metstasis sea y mltiples rganos se acompaan de ms agresividad y el pronostico es sombro. En los pacientes con adenocarcinoma papilar de tiroides se han encontrado aquellos que presentaban un alto contenido de ADN aneuploide evolucionaron la mayora hacia la muerte, y los que tenan contenido diploide evolucionaron mejor, la plodia es considerado en algunos casos como factor pronostico importante. El ms comn histolgicamente est compuesto por la variante que tiene reas folicular y papilar, pero su comportamiento biolgico es papilar. La sobrevida global es buena, es una enfermedad indolente con agresividad variable y pronostico excelente. Histolgicamente. Ndulos tiroideos bien marcado, en la mayora de las veces slidas, cuando son quisticos se acompaan de prolongacin papilar dentro del quiste, el ndulo mide ms de 1 cm. De profundidad, tiene papila con eje conjuntivo vascular cubierto con clulas neoplsicas, el aspecto del ncleo es importante para el diagnstico, presenta puentes y hendiduras nuclear, inclusiones intracitoplasmatica y cuerpos de psammoma en aspecto de vidrio despulido que se conoce como Ncleo de orphan annie, pues son zonas de micro calcificacin. Formas del carcinoma papilar

Microcarcinoma. Lesin menos de 1,5 cm de profundidad, pasan inadvertidos o se manifiestan por metstasis cervicales, a veces son llamados tiroides aberrantes laterales, son de descubrimiento accidental. Intratiroideos. Lesin de 1,5 cm de dimetro, confinado a la glndula tiroides. Extratiroideas. Lesin con invasin de estructuras adyacentes de la glndula tiroides. Clulas altas. Se ve ms en varones, tiene un comportamiento ms agresivo, evoluciona con peor pronstico. Tipo columnar. Recuerda al carcinoma colonico o endometrial, con ncleo estratificado. Esclorosis difusa. Esta variante tiene invasin local y metstasis a distancia, principalmente pulmonar, se disemina preferentemente por va linftica.

CARCINOMA FOLICULAR Representa del 15% al 20% de los carcinomas de tiroides. Es el ms comn en reas con deficiencia de yodo. En la mayor parte de los casos se presentan como tumores nicos, slidos, no son quisticos ni tumores necrticos. Pueden ser minimamente invasiva o extensamente invasor. La angioinvasion o invasin capsular son usualmente requeridas para l diagnostico diferencial entre adenoma folicular y carcinoma folicular no tanto los cambios morfolgicos celulares. Es uno de los carcinomas de difcil diagnostico con una puncin aspirativa con aguja fina (PAAF). Los pacientes con este tipo de cncer generalmente son de mayor edad que los que presentan cncer papilar, la edad es uno de los factores pronsticos ms importante. Pacientes menos de 40 aos de edad en el momento del diagnostico tienen una mejor sobrevida, los mayores de 40 aos evolucionan mas desfavorablemente y tienen una alta tasa de recurrencia. Minimamente invasiva, micro angioinvasiva es la ms difcil de identificar. Extensamente invasiva, macro angioinvasiva. Raro comprometiendo linftico cervical; pero se dan en aquellos tumores tiroideos de gran tamao, estos casos evolucionan con mal pronostico. La diseminacin es generalmente por va hematgena fundamentalmente en hueso y pulmn. La diseminacin metastaticas es ms comn en aquellos que tienen tumores altamente invasivos, grandes o mayores de 5 cm de

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dimetro, adems suelen ser tumores funcionales que cursan con tirotoxicosis. La forma micro invasiva tiene mejor pronstico que la macro invasiva. La multicentricidad es de 15%. Factor pronstico en cncer folicular, invasin extra tiroidea, metstasis a distancia, siendo que sta es uno de los factores pronsticos ms importantes. La edad, estado post operatorio y medidas del tumor primario son factores predictivos de recurrencia. La invasin de la traquea, msculos o esfago, denotan una lesin extremada y agresiva, el pronstico es muy desfavorable. CARCINOMA CLULAS DE HURTHLE (ONCOCITICO) Es una variante del carcinoma folicular, el adenoma de clulas de Hurthle se diferencia del carcinoma por la invasin vascular o cpsula. El pronstico de esta variedad depende del grado de invasin, este tumor invade localmente y desarrolla ms metstasis cervicales que el folicular, es comn en personas adultas, y tiene poca respuesta al I131. El tratamiento es ms bien quirrgico que consiste en remover toda la glndula tiroides y radioterapia externa si es necesario en algunos casos. El contenido de ADN aneuploide parece estar relacionado con mayor riesgo de recidiva y metstasis. CARCINOMA MEDULAR Se originan de las clulas C o parafoliculares que son derivados de la cresta neural primitiva, o del cuerpo ltimo branquial y se consideran formar parte del sistema APUD (captacin y decarboxilacin de aminas precursoras), estas clulas C se encuentran diseminadas por toda la glndula tiroides, pero sus concentraciones son mayores en los polos superiores. Otros tumores que derivan de la cresta neural son: melanoma, feocromocitoma y neroblastoma. Histolgicamente se caracterizan por depsitos de sustancias amiloide y colageno. Representan el 1-7% de todos los canceres de tiroides. El examen rutinario con H y E resulta limitado para el diagnstico, siendo que los exmenes de inmuno histoqumico especfico para calcitonina y clulas neuro endocrina como son enolasas neuro especfica cromogranina, sinaptofisima antigeno Carcino Embrionario Antgeno (CEA), somatostatina, tiroglobulina, hormona estimulante de TSH, hormona estimulante adrenocortical, peptido relacionado con gastrina, somatostatina, sustancia P, propiomelanocortina. El cncer medular de tiroides se desarrolla como clones uni o multifocales de clulas tumorales, que invaden los linfticos o vasos sanguneos en las formas agresivas, adems invaden estructuras cervicales como la traquea, yugular interna, msculos, esfago, siendo que a veces los pacientes fallecen por asfixia. Entre los sntomas clnicos que indican invasin local tenemos: Ronquera, disfagia, estridor laringeo y hemoptisis. Formas del carcinoma medular: Espordica 70-90% Familiar 10-30% La forma familiar incluye Carcinoma medular sin otras anomalas Ca medular con neoplasia endocrina mltiple tipo IIA (Men IIa) caracterizada por: a. Cncer medular de tiroides b. Adenoma hiperplasia medular bilateral o feocronocitoma c. Hiperporatiroidismo primario. Con hiperplasia de la glndula paratiroides d. Aganglionosis. Enfermedad de Hursatsfrur MEN IIB caracterizada por carcinoma medular de tiroides, lesiones adrenal y paratiroidea, hbito marfanoide, fascie caracterstica, hiperextensibilidad de las articulaciones, hipertrofia nerviosa

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corneal, neuroma submocoso o de conjuntivas y lengua, ganglio neuromatosis submucoso colonico. Clnicamente se presenta como masa nica o que compromete toda la glndula tiroides asociada o no con masiva metstasis a ganglios regionales. Las metstasis aparecen en 50% de los pacientes cuyos tumores miden alrededor de 2 cm de dimetro, principalmente a los ganglios linfticos cervicales y mediastinicos superiores. Las metstasis a distancia ocurren usualmente a pulmn, hgado, hueso, mama y medula adrenal. Las metstasis seas son blasticas y en algunos casos son lticas, siendo responsable de algunas fracturas patolgicas. El tratamiento es primariamente quirrgico, generalmente no concentra yodo radiactivo, la ciruga a realizarse debe ser tiroidectoma total ms vaciamiento cervical y mediastinal superior. La forma familiar es heredada de modo autosmico dominante pudiendo estar asociada o neoplasias endocrinas mltiples (Men IIa, Men IIb). Las formas familiares son generalmente multifocales y asociadas a la hiperplasia de clulas C, los espordicos son predominantemente unifocales. Son considerados como factor pronostico desfavorable la edad mayor a 50 aos, sexo masculino, presencia de metstasis al diagnosticar y las asociadas con neoplasia endocrinas mltiples. El patrn de diseminacin y metstasis es similar en las formas hereditarias y familiar.

ASPECTO CLINICO DIFERENCIAL ENTRE LAS FORMAS FAMILIAR Y ESPORADICA DEL CANCER MEDULAR DE LA GLANDULA TIROIDES

Aspecto Clnico

Forma Familiar

Forma Espordica

Bilateralidad

Frecuentemente bilateral

Unilateral

Hiperplasia aparente Uniformemente presente de clulas C en el carcinoma primario

Ausente

Otras endocrinas

Men IIa Men IIb Presente Ausente afecciones Feocromocitoma Sndrome de Cushing en algunos pacientes Hiperparatiroidismo nicamente en Men IIa Neroma Mucuso nicamente en Men IIa Neuroma Mucoso nicamente en Men Iib

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Diagnstico clnico

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En familiares con calcitonina elevada, Ndulo tiroideo marcador gentico, ndulo palpable, palpable en carcinoma tiroideo en algunos todos los casos pacientes.

MEN: Neoplasias endocrinas mltiples CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO DE LA GLNDULA TIROIDES INSULAR El carcinoma insular de tiroides se encuentra entre los carcinomas pobremente diferenciado de tiroides. El comportamiento biolgico es intermedio entre el carcinoma bien diferenciado y anaplsico. Clnicamente aparece en pacientes adultos y usualmente son tumores mayores de 5 cm de profundidad, acompaado de adenopata cervical. Es un tumor bastante raro, aparece en pacientes con bocio multinodular, la incidencia es mayor en pas donde el bocio aparece en forma endmica. Cuando se presenta aparece con sntomas de disnea y disfagia. El tratamiento es tiroidectoma total ms vaciamiento cervical bilateral y mediastinal, es yodo resistente, el tratamiento adyuvante quimioterapia y radioterapia externa. CARCINOMA ANAPLASICO Recuerda al sarcoma de partes blandas, el diagnstico se hace por exclusin del sarcomas, mediante exmenes inmuno histoqumico y microscpico electrnico. El pronstico es extremadamente grave, en raros casos el paciente sobrevive mas de 6 meses a 1 ao, se trata de tumor de la glndula tiroides de crecimiento rpido acompaado de sntomas comprensivos que se manifiesta por disnea, disfagia, ronquera y adenopata cervical. Estudios avanzados en biologa molecular demostraron que alrededor del 80% de los tumores anaplasicos tienen mutacin del gen supresor de tumores p53, mientras que un numero menor muestra activacin del oncogn ras. Una vez establecido el diagnostico, la extensin tumoral total puede ser evaluada con una tomografa computarizada de cuello y mediastino. En forma selectiva se puede utilizar laringoscopa y esofagoscopa diagnstica.

LINFOMA MALIGNO Puede ser primario de la glndula tiroides o aunque en la mayora de los casos son manifestaciones de enfermedad sistemtica. Las formas de clulas grandes o inmunoblstica no HODGKIN es la ms comn de los linfomas primarios de la glndula tiroides. Puede coexistir en el parnquima tiroideo adyacente al linfoma, tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Clnicamente se manifiesta como masa tiroidea de crecimiento rpido, con historia de patologa tiroidea previa, acompaado de sntomas de compresin o extensin local como disfona, disnea, sndrome de la vena cava superior, e hipotiroidismo. METASTTICOS

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Es raro, el ms comnmente encontrado en autopsias fueron tumores de mama y pulmn y gastrointestinal. Metstasis de tumor renal o hgado a clulas claras plantean dificultad para el diagnstico diferencial con carcinomas de clulas C o parafoliculares. DIAGNSTICO

Historia y examen fsico. Son muchos los factores a ser tenido en cuenta como la edad, pacientes jvenes y de mayor edad tienen mayor posibilidad de que la masa tiroidea sea maligna, crecimiento rpido y doloroso, lesiones solitarias y slidas, parlisis recidivante o sndrome de Horner son signos ominosos, lesin intratraqueal indican lesiones malignas. a. Lesin nodular con ritmo de crecimiento generalmente lento en los papilares y rpido en los anaplsicos. b. Ronquera persistente c. Ganglios regionales aumentados y duros d. Expuesto a radiaciones e. Paresia o parlisis de cuerdas vocales Exmenes de sangre. En la mayora de las lesiones malignas las pruebas de funcin tiroidea no estas afectadas A. Pruebas de funcin tiroidea. Para descartar hipo o hiper tiroidismo sub clnicos. a. Perfil hormonal: FT4 TSH b. Tiroglobulina c. Anticuerpos antitiroglobulina d. Anticuerpos antimicrosomal e. Anticuerpos antiperoxidasa f. Calcitonina: para cncer medular. B. Anticuerpos antimicrosomales y antiriroglobulina. Para diferenciar con tiroiditis sub agudas. A pesar de que ambas patologas puedan co existir. La tirocalcitonina es til en pacientes con historia familiar de carcinoma medular de tiroides o en el seguimiento de los pacientes con carcinoma medular despus de tiroidectomia total para pesquisar lesin metastatica. Centelleografia radioisotpica. La centellografia de la glndula tiroides con pertecnectato de Tecnecio 99m, Yodo 131, Yodo 123, o Selenometionina 75. 70-80% de los ndulos nicos son hipocaptantes de los cuales 15-25% con neoplsicos. No excluye neoplasia en ndulos normacaptantes 5-8%. Hipercaptantes 1-3%. Por lo tanto este examen no confirma ni descarta el diagnstico de carcinoma. Ecografa. Permite definir en forma fcil y simple la morfologa, ndulos nicos o mltiples de una dimensin cercana o superior a 2 mm, no tiene suficiente especificidad o sensibilidad para determinar si los ndulos son benignos o malignos, si pueden determinar si tratan de ndulos quisticos o slidos, estos ltimos si son nicos asociados con cncer de la glndula tiroides, adems sirve para evaluar la extensin local del tumor, como el compromiso ganglionar. Gua la puncin de los nudulos. Tiene limitacin para evaluar bocios con prolongacin endotorcica. Tomografa y resonancia magntica. Para evaluar extensin de tumores voluminosos. Puncin aspirativa con aguja fina. Es el mejor mtodo para el diagnstico pre-operatorio del cncer de la glndula tiroides. El uso de la PAAF ayuda a seleccionar los pacientes para la intervencin quirrgica, con esto se ha disminuido a la mitad el numero de cirugas y se ha duplicado el rendimiento del diagnostico de estos cnceres. Es un mtodo con alta sensibilidad y especificidad entre 87% y el 97,5% si se excluyen los casos insatisfactorios. Posee dos grandes limitaciones principales, los resultados no diagnosticados y sospechosos o indeterminados. Terapia de supresin hormonal. Es un procedimiento diagnstico y a la vez una prueba teraputica, en caso de que la posibilidad de una neoplasia. Se administra 3 microgramos/kp/da de levotiroxina por espacio de 6 meses con controles mensuales, si la respuesta es satisfactoria (total disminucin del tamao de ndulo), se trata de un tumor

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benigno, si la respuesta es parcial o hay ausencia de la misma entonces se trata de un carcinoma. Solamente el 30% de los ndulos presentan respuesta completa. TRATAMIENTO QUIRUGICO Tumor Primario Con excepcin del carcinoma anaplsico y la mayora de los linfomas, el cncer de la glndula tiroides debe ser tratado quirrgicamente. Las opciones de tratamiento quirrgico incluyen: tiroidectomia total, casi total, y una amplia variedad de procedimientos menos extenso. Los microcarcinomas papilares que son descubiertos en coincidencia de otros procedimientos quirrgicos de la glndula tiroides, o cuando la glndula tiroides es removida en otros procedimientos como laringectomia, no necesita de ciruga adicional. Para remover carcinomas papilares pequeos, la ciruga a realizarse es la lobectomia total ms istmectomia, algunos prefieren sin embargo la tiroidectomia total hasta en pequeas lesiones. El carcinoma folicular el tratamiento es diferente, se recomienda la tiroidectomia total en todos los casos, el pronostico es ms desfavorable en este tipo de lesin adems el control pos operatorio con yodo radiactivo o dosaje de tiroglobulina se ve favorecida por la tiroidectomia total. El carcinoma de clulas de Hurthle es similar al del carcinoma folicular, siempre tiroidectomia total, porque esta lesin capta poco yodo radiactivo. El carcinoma medular debe ser tratado con tiroidectomia total ms vaciamiento cervical y mediastinal superior siempre, por tratarse de una lesin poco yodo captante, esto hace que las opciones teraputicas conservadoras se encuentran limitadas. El tratamiento del cncer anaplasico y del linfomas tiroideo no es quirrgico, la radiacin y quimioterapia son las que se prefieren en el tratamiento. Tratamiento del cuello En el carcinoma papilar el tratamiento del cuello negativo es conservador, es decir no se realiza la diseccin cervical. Para cuello positivo con ganglios linfticos se recomienda realizar una amplia variedad de vaciamientos cervicales, lo mas recomendado es la diseccin conservadora del espacio visceral del cuello mas el mediastino superior. En el cncer medular e insular de la glndula tiroides, independientemente del tamao y localizacin de la lesin se debe realizar la diseccin cervical del compartimento central junto con el mediastino superior y tiroidectomia total. Tratamiento adyuvante de la lesin primaria y las metstasis El yodo 131 utilizado en el pos operatorio en el tratamiento de las enfermedades tiroideas metastaticas o residuales. Seguimiento de los pacientes Centellografia de cuerpo entero en el pos operatorio inmediato, en los casos de tiroidectomia total en el tratamiento de los cnceres diferenciado de la glndula tiroides. Terapia de supresin hormonal, levotiroxina exgena dosis supresora. Control clnico mensual en el pos operatorio inmediato y semestral despus del primer ao. Examen fsico y radiografa de trax. Dosaje de tiroglobulina semestral. Si la tiroglobulina aumenta con relacin al pos operatorio inmediato se recomienda rastreo corporal completo con Y131, de ser positiva esta indicado el tratamiento con el Y131.

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