Revisin bibliogrfica caso clnico de Disfemia

1. Definicin del concepto de Disfluencia

La tartamudez segn Labra y cols. (1983) puede ser definida como una alteracin del habla, caracterizada por una perturbacin del ritmo y la meloda de la elocucin. Se manifiesta en repeticiones y prolongaciones espasmdicas de las unidades del habla. Estas alteraciones pueden ser audibles o silentes y se observan a nivel de sonidos, slabas o palabras. Dichas disrupciones, llamadas espasmos, se caracterizan por contracciones tensas o involuntarias de la musculatura y se han clasificado en dos grupos: espasmos tnicos y clnicos. Algunas de estas disfluencias estn asociadas con movimientos concomitantes, que pueden afectar a los rganos de la articulacin o a estructuras ms alejadas. Por otro lado, Gonzlez (2003), define la disfluencia como la alteracin patolgica del ritmo de la palabra, representada por la presencia de bloqueos o repeticiones, acompaada de gestos faciales, o cambios en la frecuencia respiratoria. Segn la Asociacin Americana de Speech Therapy, la tartamudez es un sndrome de varas perturbaciones de la palabra caracterizada por arritmias y tics causados por una psiconeurosis. La clasifica como una espasmofemia. Al igual que Garde (1955) cree que la disfemia no es una solo entidad clnica y que sera mejor hablar de disfemias en plural. La tartamudez es slo un sntoma y puede presentarse en las ms variadas afectaciones nerviosas. Perell (1990) la define como un defecto en la elocucin caracterizado por la repeticin de slabas o palabras o por paros espasmdicos que interrumpen la fluidez verbal, acompaa de angustia. En general, todas las definiciones comparten en comn que la disfemia se acompaa de alteraciones no solo en la fluidez del habla, sino tambin de se acompaa de alteraciones en la

esfera emocional, haciendo como analoga a un iceberg donde los problemas de elocucin del tartamudo no representan ms que la parte visible del fenmeno.

2. Etiologa
El origen de la tartamudez es desconocido y las teoras etiolgicas constituyen un rea difcil porque ninguna de ellas cumple el objetivo de explicar el trastorno. Muchas se basan en observaciones parciales y no se cuenta, actualmente, con una visin global del problema. (Fernndez Ziga, A; 2005) En los aos treinta las propuestas tericas predominantes defendan un origen orgnico del trastorno, del tipo neurofisiolgico. Despus de los aos cuarenta y hasta los sesenta empezaron a tomar auge las explicaciones psicosociales, por influencia de las teoras psicoanalticas y de la teora del aprendizaje, de los conductistas. En estos aos se traslada el foco de atencin de los aspectos orgnicos para insistir en la importancia del medio y de la interaccin con el hablante, as como la aparicin del trastorno como resultado de las experiencias de aprendizaje temprano. En la siguiente dcada y principios de los setenta se vuelven de nuevo las explicaciones neurofisiolgicas, decayendo las psicosociales y dando paso al mismo tiempo a las interpretaciones psicolingsticas de la tartamudez. Actualmente no parce predominar ninguna corriente especficamente, aunque se ha vuelto a trabajar en las hiptesis neurolgicas con la nuevas tcnicas de imagen estructural y funcional del cerebro. 2.1 Perspectiva neurobiolgica Plantea que existen diferencias en cuanto al funcionamiento cerebral entre una persona que tartamudea de otra que no; y el grado de severidad de esta dificultad estara manifestado, segn Walter Moore, por la participacin en el procesamiento del hemisferio cerebral derecho por un lado, y con aspectos relacionados con el control motor del habla por el otro.

Segn el modelo de Webster, los mecanismos neurales del habla y del lenguaje en las personas disfluentes son bilaterales y no unilaterales en el hemisferio cerebral izquierdo. Como resultado de esto, hay un doble comando, izquierdo y derecho, que van a inervar la musculatura del habla. A veces, estos comandos no pueden sincronizarse unos con otros y como consecuencia de esta asimetra, los patrones de coordinacin secuencial de la musculatura del habla se interrumpen repentinamente y da como resultado bloqueos, prolongaciones, repeticiones, etc. 2.2 Perspectiva gentica Diversos autores consideran que la tartamudez es un problema determinado gentica o constitucionalmente, sin que los datos obtenidos hasta el momento permitan apoyar o rechazar del todo esta hiptesis. Por su parte, Perell (1990), plantea que lo que realmente se hereda es cierta inestabilidad nerviosa individual, es decir, se hereda una tendencia emocional al tartamudeo en funcin de factores predisponentes. Por lo tanto, existe un factor de predisposicin en los nios que puede facilitar la aparicin de tartamudeo, sin que esto quiera decir que la disfemia sea un problema gentico y mucho menos que el entorno como los padres, hermanos, profesores, condenen una forma definitiva a ese nio a ser llamado tartamudo. Nuevas investigaciones, como las realizadas por Drayna (2002), han permitido identificar alteraciones en los cromosomas 13 y 18 que podran estar involucrados ya directamente en la tartamudez. 2.3 Perspectiva psicolgica La mayora de las veces, la tartamudez es consecuencia de un factor afectivo o emocional o caracterstica de una ansiedad neurtica. Es muy frecuente observar que en la mayora de los

casos, la tartamudez aparece slo en relacin a determinadas personas y/o ambientes o situaciones y no en otros. El desarrollo sano de un nio comprende una fase de balbuceo o repeticin de ciertas slabas mientras habla; sta puede prolongarse e iniciarse la tartamudez en un ambiente predispuesto o cuando los padres adoptan una actitud demasiado rgida y exigente con sus hijos, ya que al corregirles demasiado el habla, se les expone a la formacin de un sentimiento de duda e inseguridad en su habilidad lingstica y puede comenzar a tartamudear. 2.4 Perspectiva neurolingstica Los nios disfemicos en las producciones verbales de mayor longitud y complejidad gramatical son ms proclives a poseer disfluencias que las producciones ms cortas y simples. Este hecho no podra ser explicado slo por un trastorno en el control motor del habla, sino en el planeamiento de la produccin lingstica, y no slo a su ejecucin (Rosseau, M; 2004) Estudios actuales sugieren que cierta ineficiencia en la precisin y en la velocidad de la codificacin fonolgica y/o fontica, podra contribuir al desarrollo de la tartamudez (ConturePellosky, 2000) Segn Conture, las personas disfluentes poseen mayores dificultades en las transiciones entre sonidos que las personas no disfluentes. Esto puede explicarse: Como consecuencia del trastorno en el control motor del habla (dificultad motora para ejecutar las finas transacciones entre sonidos; lo cual producira disrupciones en el habla). Como resultado de una actitud o creencia aprendida, de que los prximos sonidos son difciles de producir y que deben, entonces, ser realizados con fuerza, lo cual producira las disrupciones (Rosseau, M; 2004). En cuanto a este punto, se hace necesario seguir investigando para llegar a conclusiones ms certeras (Rosseau, M; 2004)

2.5 Perspectiva orgnica a) Teoras basadas en disfunciones orgnico-cerebrales. En base a este punto, la tartamudez se provocara por la existencia de anormalidades en el funcionamiento cognitivo del cerebro, especialmente en lo que se refiere al establecimiento de la lateralidad de las funciones entre los dos hemisferios cerebrales y concretamente a la dominancia auditiva, lenguaje, visin y manipulativa (Perell, J.; 1973). b) Como un defecto de percepcin. Diversos autores coinciden en afirmar que las personas tartamudean, debido a diferencias de velocidad de transmisin de los tres canales de retroalimentacin (auditivo, seo y propioceptivo). Es decir, repetira un vocablo porque no le ha llegado la informacin al cerebro de que ese vocablo ya lo ha pronunciado. Esta demora en la percepcin del propio lenguaje en la va auditiva se podra explicar en funcin de la existencia de problemas en los mecanismos de percepcin perifricos (vas auditivas) y/o centrales (identificacin del habla en el rea cerebral correspondiente) (Perell, J.; 1973). c) Como una disfuncin neuromuscular. Los resultados de los registros psicofisiolgicos en el estudio de la tartamudez propiciaron la aparicin de teoras que explicaban dicho problema en funcin de la excesiva tensin muscular que presentaban los sujetos tartamudos, la cual favoreca la contraccin de los msculos y el movimiento inadecuado de los rganos fonoarticulatorios y respiratorios. (Perell, J.; 1973). d) Como falta de coordinacin entre los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio. Esta teora propone que la falta de coordinacin entre los diversos actos que permiten el habla es la responsable de que se produzca la tartamudez. Para que podamos hablar es necesario que, en primer lugar, el aire salga de los pulmones con una determinada presin; en segundo lugar, los msculos abductores han de ser capaces de abrir y cerrar las cuerdas vocales. Por ltimo, los

rganos articulatorios (lengua, labios, etc.) han de moverse de forma adecuada y coordinada para que las vibraciones de las cuerdas vocales como resultado de la emisin de aire puedan transformarse en palabras inteligibles. Por lo tanto, las personas que tartamudean presentaran una inadecuacin de estos movimientos y una descoordinacin en el funcionamiento de los tres sistemas implicados (Perell, J.; 1973). 2.6 Modelo de demandas y capacidades La teora de las capacidades y demandas es un modelo Interaccional que plantea que cada uno de nosotros tiene una determinada capacidad constitucional para hablar fluidamente, capacidad que es en un alto porcentaje producto de la herencia (71% segn Andrews et al, 1991). Al mismo tiempo, la fluidez de las personas est sometida a una serie de demandas, entendiendo como cualquier exigencia que influye en la fluidez del habla y que pone a prueba la capacidad. Las demandas pueden provenir de fuentes internas o externas a la persona. Demandas del primer tipo son las que provienen del propio desarrollo del nio, tanto fsico, como lingstico, social o emocional. Las demandas del segundo tipo proceden del entorno, de las personas que nos rodean o de los propios sucesos de la vida cotidiana (Rodrguez, A., 2001) Segn esta visin de la naturaleza del trastorno, la tartamudez aparece cuando el nio carece de la capacidad de hablar con la fluidez que las demandas ambientales exigen. Cabe sealar que la capacidad solvente slo se quebrar ante condiciones ambientales extremas, mientras que una habilidad deficitaria ser vulnerable a cualquier aumento de la exigencia (Rodrguez, A., 2001) Tanto las capacidades como las demandas, se relacionan con cuatro reas: motora, lingstica, socio-emocional y cognitiva (Rosseau, M; 2004). Basndose en el concepto de que la habilidad de hablar en forma fluida implica la habilidad de coordinar el funcionamiento de estas cuatro reas, Starkweather considera que el

interjuego entre capacidades y demandas motoras, lingsticas, cognitivas y socio-emocionales desempea un papel fundamental en el desarrollo de la disfluencia (Rosseau, M; 2004).

3. Epidemiologia
La prevalencia del tartamudeo en la poblacin escolar de las sociedades occidentales eds aproximadamente el 1% (APA, 2000) y parece ser algo ms en pases Europeos que en Estados Unidos ( Bloodstein, 1995). La incidencia de aquellos que han tartamudeado alguna vez a lo largo de su vida, es claramente ms alta, en torno a un 4% a un 5% y posiblemente, si se tiene en cuenta los episodios que ocurren en la primera infancia y que desaparecen en un periodo de tiempo, esta incidencia sera an mayor. La prevalencia de estos problemas en la poblacin infantil es mayor en la edad preescolar, siendo el riesgo ms alto entre los 2 aos y medio y los 4 aos (Inghram, 1984) El 75% al 80% de los nios que presentan disfluencia entre los 2 y 3 aos, se recuperan espontneamente (Sheehan y Martyn, 1970). El otro 20% - 25% empiezan a luchar por producir las palabras y terminan tartamudeando. Para estos nios las disfluencias no terminan formando parte del desarrollo normal del habla y del lenguaje o de la llamada tartamudez evolutiva.

4 Clasificacin
Desde una perspectiva sintomatolgica puede ser clasificada en: Tnicos: Se producen cuando el habla parece entrecortada por bloqueos que afectan a grupos musculares relacionados con la fonoarticulacin, lo que conlleva a un habla explosiva y violenta a causa del gran esfuerzo y aumento del tono muscular que realiza el sujeto para solucionarlo. Clnicos: Se originan cuando el habla del sujeto presenta contracciones bucales breves y rpidas, producindose como consecuencia una repeticin compulsiva de slabas.

Tnico Clnicos: Se observan cuando el habla presenta una mezcla de ambos tipos de producciones del habla.

De acuerdo a la severidad. Simon, AM. (2003) plantea que pueden ser clasificadas en: Grave: Si el bloqueo es tal que impide al paciente continuar con la actividad que est realizando en ese momento (lectura, descripcin de lminas, etc.). Moderado: Si el bloqueo dificulta la actividad que est realizando el paciente, pero logra resolverse permitiendo que contine con lo que est realizando (lectura, descripcin de lminas, etc.). Leve: Si el bloqueo es resuelto de manera rpida y sin mayor dificultad. Por otro lado segn Wingate (1976) pueden ser clasificadas en; muy ligera, ligera, moderada, grave y muy grave:

Evaluacin Global Frecuencia

Evaluacin descriptiva Esfuerzo Rasgos secundarios Ninguno Mnimos (ojos abiertos, parpadeos, movimientos de la musculatura facial) Movimientos perceptibles de la musculatura facial Movimientos perceptibles de la musculatura facial Actividad muscular energtica, facial u otra cualquiera.

Muy ligera 1/100 (1%) Ninguna tensin aparente Ligera 1/50 (2%) Tensin perceptible pero con bloqueos superados con facilidad 1/15 (7%) Clara indicacin de tensin o esfuerzo; de unos 2 segundos de duracin 1/7 (15%) Clara indicacin de tensin o esfuerzo; de unos 2-4 segundos de duracin 1/4 (25%) Esfuerzo considerable; 5 o ms segundos de duracin; intentos repetidos y consistentes.

Moderada

Grave

Muy grave

5 Desarrollo de la disfluencia
A medida que el nio va desarrollndose con su problema las caractersticas de su forma de hablar tambin se van modificando. Bloodstein en 1995, propone que el tartamudo tiene un

marco evolutivo, estableciendo 4 fases de presentacin. La primera fase abarca de los 2 a los 6 aos, aqu el problema se presenta por ciertos periodos de tiempo, existiendo entre stos, periodos de habla normal, incidiendo en su presentacin factores como la carga emocional o el enfrentamiento a situaciones de estrs, con repeticiones simples de palabras-funcin como caracterstica predominante, al inicio de la oracin a formular, no obstante el pequeo no se muestra preocupado por su problema. La segunda fase se manifiesta en los primeros aos de la etapa escolar; el problema se vuelve crnico, es decir, no existen periodos de habla normal. Se crea en el nio el auto concepto de tartamudo, sin embargo ste an no presta atencin a su problema de habla, no le afecta. Las dificultades se dan en las partes principales del discurso, ya sean nombres, verbos, etc. La tercera fase va desde los 8 aos en adelante; el tartamudeo es fluctuante, dependiendo de la situacin a la que se enfrente el pequeo. Existen palabras y sonidos que le resultan especficamente dificultosos, por lo que comienza a sustituir dichas palabras o realizar circunloquios, ms que nada por la frustracin, no por el miedo al tartamudeo. No evita situaciones complejas, ni existe temor o retraimiento. La cuarta fase aparece al finalizar los 10 aos o en nios mayores que estn finalizando la etapa adolescente y tambin en edad adulta; se caracteriza por anticipaciones intensas y temor a palabras, situaciones y sonidos, a su vez evitan situaciones de comunicacin, apareciendo el miedo y la vergenza, debido a que el nio es consciente de lo que su problema provoca en otros; las sustituciones de palabras y circunloquios siguen persistiendo en sta etapa.

6 Criterios Diagnsticos segn DSM-IV TR

Segn el DSM-IV (1995) existen tres criterios diagnsticos para el tartamudeo: A. Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla (inadecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias frecuentes de uno o ms de los siguientes fenmenos: (1) repeticiones de sonidos y slabas

(2) prolongaciones de sonidos (3) interjecciones (4) palabras fragmentadas (p. ej., pausas dentro de una palabra) (5) bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla) (6) circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras problemticas) (7) palabras producidas con un exceso de tensin fsica (8) repeticiones de palabras monosilbicas (p. ej., Yo-yo-yo le veo) B. La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social. C. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.

7 Evaluacin de la Disfemia
Se pueden diferenciar 3 etapas en el proceso de evaluacin la entrevista con los padres, entrevista con el nio y evaluacin del habla del nio. En la entrevista a los padres, es el primer contacto con el terapeuta y en ella se facilita que los padres expongan sus preocupaciones sobre el habla de su hijo. En ella se debe realizar una historia clnica, que incluya la descripcin del problema, el desarrollo general, del lenguaje y comunicacin y emocional, antecedentes escolares y familiares. En la entrevista con el nio aunque se puede entrevistar a un nio desde los 4 o 5 aos por medio de mtodos indirectos como el dibujo o la representacin de situaciones es a partir de los 6 o 7 aos cuando ya es posible realizar una entrevista estructurada con el nio, ya que su capacidad cognitiva lo permite. En ella se debe recopilar sobre la situacin actual de habla desde su perspectiva, las relaciones familiares, escolares y con sus pares, as tambin sobre sus intereses y expectativas. La evaluacin del habla proporciona datos fundamentales para determinar el tipo de tartamudez y la severidad de la

misma. En la evaluacin se debe registrar una medida objetiva del habla del nio por medio de diferentes tareas lingsticas tales como describir imgenes, repetir frases, monlogos, conversacin sobre tema de inters o lectura de texto. En el anlisis de la muestra se considera la frecuencia de las disfluencia de forma cuantitativa y cualitativa, adems de las manifestaciones que se hayan observado durante la evaluacin. Con esta medida objetiva se puede establecer una lnea base, que aporta informacin sobre la situacin en que se encuentra el nio al comienzo del tratamiento. (Fernndez- Ziga, A.; 2005) En chile se encuentra la Pauta de Evaluacin Fonoaudiolgica para Personas que Consultan por Tartamudez (P.E.F.T.) de D. Ahumada, D. Alday, M. Miranda, P. Zamorano (2004), que incluye estas tres etapas del proceso, en ella en la evaluacin del habla del menor se evala las bases funcionales del habla y los componentes de la fluidez (velocidad, fluencia, ritmo, as como el nmero y tipo de espasmos)

8 Intervencin en Disfemia
La intervencin se enfrenta de manera instintiva en el sentido de que considera necesariamente un proceso dirigido hacia los padres y/o familia del menor, como aquel dirigido hacia el propio nio. Desde esta perspectiva se puede reconocer, por tanto, una intervencin indirecta y otra directa (Rodrguez, P.; 1991). En la intervencin indirecta se abordar el cuadro desde una perspectiva multidimensional, segn la diversidad que generan dichos trastornos, contemplando los siguientes aspectos Orientacin e informacin a padres, encaminado a darles informacin sobre aspectos importantes de la Tartamudez.

Intervencin con padres para crear ambientes favorecedores de la fluidez, centrndose en modificar aspectos negativos sobre el habla del nio y algunos aspectos del habla de los padres, tales como un habla ms lento y relajado, y con un contenido ms simple tanto sintctica como semnticamente. Adems de una intervencin con el nio en edad escolar y con los padres se debe

proporcionar herramientas al colegio, a travs del profesor o profesional a cargo (fonoaudilogo, psicopedagogo, etc) para que faciliten estas estrategias aprendidas en el mbito escolar. (Rodrguez, P.; 1991). En cuanto a la intervencin Directa, se deben considerar ciertas estrategias y para esto, el Fonoaudilogo debe guiarse a travs de diversos modelos, los que surgen desde las teoras sobre la tartamudez (13): a) Teoras que inciden en el error de retroalimentacin sea area: se emplea seguimiento, encubrimiento, habla rtmica, silabeo o metrnomo, y retroalimentacin auditiva demorada. b) Tartamudeo como respuesta aprendida: se utiliza refuerzo positivo a respuestas alternativas a la tartamudez, extincin, RAD como castigo al tartamudeo, tiempo fuera, contracondicionamiento y autocontrol de nmero de errores. (Rodrguez, P.; 1991). La modalidad teraputica a utilizar tambin depende del grado de severidad que presente el nio, siendo stas ms o menos especficas. Las modalidades menos especficas estn dirigidas a los nios que tienen una tartamudez y factores de riesgo de tipo leve a moderado y tiene como objetivo permitir a corto plazo que el nio mantenga una fluencia controlada en la mayor cantidad de las situaciones del habla y que

aprenda a manejar su tartamudez residual, ejerciendo un auto-control que pueda considerarse como auto-terapia (Rodrguez, P.; 1991). Las modalidades son las siguientes: Entrenamiento en relajacin. Entrenamiento en distensin fonoarticulatoria, en slabas iniciales por medio de un modelo entregado por el terapeuta, para evitar posiciones prefonatorias. Resistencia a la presin temporal, alargando las pausas, retardando las respuestas y manteniendo el contacto ocular. Flexibilizacin de la prosodia, del ritmo, de la intensidad y de las pausas. La modalidad especfica, por otro lado, se aplica a nios cuya tartamudez sea ms severa y en donde se hayan fijado actitudes y sentimientos negativos en cuanto a su dificultad en la comunicacin; adems se puede aplicar a aquellos pacientes que no han mejorado con las tcnicas anteriores a pesar de tener un grado menos severo. En esta modalidad se consideran las disposiciones motrices del habla, es decir, el nio debe darse cuenta de sus producciones a travs de la produccin requerida por el Fonoaudilogo, lo que permitir que mejore por medio de indicaciones como reduccin de la tensin al principio de la palabra, enlentecimiento de las repeticiones, etc., acompaada de tcnicas de relajacin general y segmentaria. Estas tcnicas pretenden que el nio realice un esfuerzo contra su habla y que puede ser controlada a travs de su voluntad (Rodrguez, P.; 1991).