HEMOSTASIA SECUNDARIA Balance fisiolgico de la hemostasia Fase Plasmtica: Intervienen plaquetas y factores plaquetarios de la coagulacin que estn en el plasma.

La mayora son sintetizados en el hgado y la mayora son procoagul antes, ya que se activan unos a otros en cascada. Tambin hay inhibidores fisiolgic os de la coagulacin o reguladores: AT III, Prot C, Prot S, cofactor heparnico. Factores procoagulantes: Ver diagrama de la fase de la coagulacin extrnseca e intrn seca en el Harrison. Fase Intrnseca: A. Factores de contacto: Calicrena y Precalicrena, XII, Quininogeno B. Estas ltimas estimulan al factor XII en presencia del VII y forman el com plejo ternaza. Primer complejo que se forma para activar al Factor X. Esta forma do por factores IX y VIII Calcio y fosfolpidos. C. El factor V estimula al complejo Protrombinaza (esta formado por protrom bina, calcio y fosfolpidos) D. Al final el complejo de protrombinaza genera trombina (quien agrega las plaquetas) cuyas funciones son las siguientes: 1. paso de fibringeno a fibrina 2. activacin del factor VIII 3. Activacin del factor V que pasa a Va 4. Activacin del factor XIII que le da estabilidad al cagulo 5. trombomodulina 6. aumenta la agregacin de PLT E. Otros factores de esta va son el: XII, XI, VIII, IX, KHMW, XII(hageman) n o solo actan en la fase intrnseca sino en la fase fibrinoltica. F. Se evala por TPT alterado as como TPT prolongado y un TP normal podra indic ar: 1. dficit de los factores de contacto 2. dficit de los factores IX y VIII 3. Tener un inhibidor ya sea de los factores de contacto o de los factores IX y VIII Fase Extrnseca: A. Se basa en tromboplastina tisular que sale a liberacin por lesiones y act iva al factor VII que a su vez (+) a X y este (+) al V. Luego este hace que pase protrombina a trombina y se da la formacin del cogulo estbale final. B. La prueba de laboratorio que evalua es TP TPT TP Alteracin Alterado Normal Intrnseca Normal Alterado Extrnseca ( dficit VII o VIII) Alterado Alterado Alteracin de la Va comn(factor X o IIa) Normal Normal Alteracin del factor XIII, estabilidad del cogulo ltima fase de la coagulacin: Se mide por TT(tiempo de trombina) cualitativa y cuan titativamente.

Inhibidores fisiolgicos o normales de la coagulacin: El inhibidor fisiolgico ms importante es la ATIII. Se une a la heparina formando e l complejo: Heparina-ATIII quien inhibe los efectos de la trombina. Su deficienc ia produce hipercoagulabilidad. La Pro C se activa a travs de la trombomodulina (protena del endotelio) y necesita del cofactor Pro S para poder activarse y formar la Pro C activada quien inhibe a los factores V y VIII. Tambin depende de la Vit K. La deficiencia de los inhibidores fisiolgicos ya sea congnita o adquirida lleva a

la formacin de trombos debido a la hipercoagulabilidad. La deficiencia de los factores procoagulantes conlleva hemorragia. La mutacin del factor V por cambio en los aminocidos (Glu por Arg) en posicin 508 p roduce un Factor V resistente a la inhibicin por pro C, llamado Factor V de Leydi g que produce Trombofilia o TVP, siendo una de las causas ms comunes en pacientes jvenes. La Trombina activa al factor XIII quien a su vez produce estabilidad del cogulo y a que lo hace insoluble (fibrina insoluble y ms estable). A partir del cogulo inso luble si sobre el acta la plasmina (fibrinolisis) se forma el dmero D, es decir qu e se determina por medio del laboratorio el dmero D se comprueba que se ha dado l a accin de la plasmina sobre el cogulo insoluble. Tambin se producen los productos de degradacin del fibringeno ya que acta sobre l y no sobre el dmero D. Sino acta la plasmina sobre el fibringeno, no se da la produccin del dmero D porque el cogulo no es estable lo cual es un marcador de trombosis o CID Etapa Fibrinoltica: A. Elplasmingeno pasa a plasma. B. Es dependiente de la aciin de la palomina que se activa por el activador tisular del plasmingeno o tambin directamente por la accin de un frmaco que puede se r la uroquinasa o estreptoquinasa que son medicamentos utilizados en IAM o tromb osis masiva. C. El sistema fibrinoltico tambin se puede activar por los factores de contac to. Inhibidores fisiolgicos de la fibrinolisis A. 2 antiplasmina: inhibe directamente el efecto de la plasmina. B. Inhibidor del activador tisular del Plasmingeno: PAI-1 AL PREGUNATARNOS QUE PRUEBA DE LABORATORIO SUSTENTA SU DIAGNOSTICO TENEMOS QUE T OMAR EN CUENTA LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA Prueba Sensibilidad Especificidad Comentarios TP, TPT 98% 89% Fase bioquimik Hemoflico T de sangra 75% 97% Fase primaria Trastorno 1 Recuento Plaquetario 100% 97% Fase primaria Es importante conocer la probabilidad pre-test para conocer el valor de la prueb a. Que debe contener el test de la coagulacin: o o o o o o Recuento de PLT Tiempo de sangria TPT TP TT Fibringeno

Alteracin de la coagulacin HxClinica: Estudio cronolgico de lo que se le pregunta: Recien nacido con problema de la coagulacin, edad adulta? Problemas de Parto? Manifestacin hemorragicas heredofamiliares: Cefalohematoma gi gante, hemorragia intracraneal o al momento de cortar el cordn umbilical. Hemato mas. Cada de los dientes de leche con sangrado excesivo. Epsitaxis asociada o no a tra uma. Menarqua: siguen menstruaciones abundantes por varios das.

Antecedentes quirrgicos. Hemofilia A Trastorno congnito por deficiencia del factor VIII. Ligado al cromosoma X: por lo que el hombre es quien lo padece, la mujer es solo portadora y lo transmite a su hijo varon. La mujer puede tener manifestaciones clnicas si es homocigoto o por el fenmeno de Lionizacin, cuando el gen anormal se e xpresa ms no el normal. Esta ligada a la realeza porque los zares de Rusia lo padecan, pero es mucho ms an tigua ya que en el talmud esta escrito que cuando le hacan la circunsicin a los nio s hemoflicos moran. Sntomas del paciente: hemorragia en articulacin con lesin articular, hemartrosis qu e produce deformidad fsica con artropata hemoflica (incapacitante) Hemofilia B Defecto del factor IX. Tambin ligado a X (recordar que Deficiencia de G6PDH tambin esta ligada a X) Se parece a la Enfermedad de vW (la fraccin procoagulante del F actor VIII) pero sin alteraciones en la hemostasia Primaria. Las Hemofilias A y B son clnicamente idnticas, al igual que sus pruebas clnicas: Hx Clnicas de hemorragias que es por la disminucin del Factor VIII o del IX. Datos de Laboratorio: TTP prolongado TP Normal Tiempo de Coagulacin prolongado FvW Normal Tiempo de Sangra Normal Tratamiento: Es igual para la Hemofilia A y B, el diagnstico es fcil pero el tratamiento es difc il porque tiene manifestaciones ms severas que la Enf de vW, cuyo diagnstico es ms fcil. 1. Reemplazo del factor deficiente (70% de estos pacientes se contagiaron d e VIH en los 80,hoy se trata el factor VIII con solvente detergente para eliminar la enfermedad de las vacas locas, parvovirus, VIH y HVB. Tambin hay factor VIII por ADN recombinante e ingienera gentica. 2. Prohibidos los deportes de contacto; se puede practicar la Natacin. 3. Vacunar vs VHB por los hemoderivados. 4. Determinar los inhibidores 5. t1/2 del factor VIII es de 8-12h cuando lo inyectan: Px de 70kg 2U/8-2h o dar 1-2 unidades cada seis horas.

Hay una correlacin entre los niveles de deficiencia del factor VIII y la severida d del sangrado: 1% en el primer ao de vida tiene mayor manifestacin de sangrado en la circuncisin, sangrado de tejido blando. 4-5% hemorragia despus de trauma. 5-20% sangrado despus de trauma, ciruga y extraccin de dentaria. 20-50% sangra despus de ciruga mayor En caso de trauma craneoenceflico, abdominal cerrado, torcico cerrado o herida pun zocortante debe darse tratamiento de reemplazo de inmediato con lo que est dispon ible en ese lugar en ese momento. Si hay factor VIII, ver si se puede preparar c rioprecipitado o usar plasma fresco congelado, lo que no debe hacerse es si se e sta en el interior es enviar a la persona en ambulancia a la ciudad de Panam. Diagnstico de Laboratorio:

Son menos costosos y menos especficos que otros reactivos locales: 1. Suero Reactivo que tiene el factor IX: si se corrige el TPT con este, es hemofilia B porque esta deficiente en este factor. 2. Plasma ABSORVED que tiene factor VIII si se corrige es dficit del factor VIII es Hemofilia A. Hemofilia A Hemofilia B Def de FvW Dx Hematoma Hemartrosis Ligado X Epistaxis Artralgia En hombres : Artropata deformante y discapacitante Hemorragia grave Trastorno Hemostasi 1 Equimosis Lesin purpurita Autosomica dominante No hemartrosis Epsitaxis No artralgias Mujeres y hombres Lab T sangria Normal TPT prolongado Dficit F VIII FvW normal Agregabilidad Plaquetaria Ristocetina , ADP, colageno Normal Tiempo de coagulacin Mayor T sangria aumentado TPT prolongado Dficit de Factor VIII Dficit del factor de VW Agregabilidad: Ristocetina anormal ADP y colageno normal Tiempo de coagulacin mayor Dficit de F VIII Dficit de F IX Tx FVIII liofilizado Crioprecipitado PFC FIX liofilizado Complejo antitrombinico PFC F vW comercial Crioprecipitado Desmopresina Coagulacin Intravascular Diseminada Patofisiologa del sndrome Trombohemorragico

Con manifestaciones caticas de la coagulacin: CID es un sndrome que involucra los tres componentes de la coagulacin: Trombocitopenia (hemostasia primaria) Disfuncin plaquetaria por los productos de degradacin de fibrina (hemostasia prima ria) Fase plasmatica por consumo o deplecin de los factores de coagulacin (hemostasia s ecundaria)

Fasi fibrinoltica aumentada

Por ello se da la formacin de microtrombos que se acumulan en la circulacin en tej idos en el rion en el hgado: Al chocar los glbulos rojos con la fibrina se produce Anemia Hemoltica Microangioptica o intravascular mecnica con esquizocitos Diagnstico: En el frotis de Sangre perifrica se ven esquizocitos, policromatofilia, trombocit openia y eritroblastos. El Tratamiento esta dirigido a la causa. Causas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Shock Sptico Mordedura de Ofidio Embolismo de Lquido amnitico Oovito Aneurisma gigante de la aorta abdominal Cancer diseminado Endotoxina Hemangioma gigante Leucemia Promieloctica Desprendimiento de placenta Gangrena en extremidad

Hay trombos, sangrado y necrosis de tejido: Tratamiento: 1. Dirigido a la causa o gatillo, es msbien de soporte y no hay que dar tant os factores procoagulantes. 2. Dar antibiticos y control hemodinmica 3. Si sangra puede ser por altercion de los factores de coagulacin o alterac in y disminucin de las plaquetas 4. Generalmente no se da plasma fresco congelado Sndrome de Trombo + hemorragia La vitamina K necesita de las sales biliares y esta a su vez es necesaria para l os factores dependientes de VitK que se sintetizan en el hgado: II, VII, IX, X Pr ot C y S. El recin nacido no tiene Vit K por ello se produce en ellos fcilmente e l Sd hemorrgico. As como en trastornos que disminuyan las sales biliares como: Clcu lo biliar y CA de la cabeza del pncreas. Sntomas y Signos: Trombosis microvascular Hipoxemia Neurolgico: convulsiones, delirio, lesin multifocal de corteza Hemorragia pulmonar Lesin ulcerativa de la piel Manifestaciones de hemorragia: neurolgicas, GI, pulmonares Hematuria 1. Sepsis/Toxinas/Trauma producen agregacin. 2. La agregacin: a. Produce oclusin vascular que lleva a trombosis b. Produce la coagulacin 3. La Coagulacin produce: a. Disminucin De Los factores de coagulacin: TP y TPT aumenta b. Dpositos de fibrina 4. Los depsitos de Fibrina producen: a. Disminucin Factor I, fibrina y TT aumenta b. Oclusin de vasos que producen nuevamente trombosis

Pruebas de Laboratorio Laboratorio Sensibilidad Especificidad # PLT 73-77% 48% Trombocitopenia o PLT bajas, no existe CID con PLT norma les Fibrinogeno 22-79% 87% Puede estar normal sobre todo si es compensado o crnica TTP 63-90% 90% Excluye el tratamiento con Heparina TP 76-90% 90% Excluye enfermedad hepatica, deficiencia de vitK o trata miento con Cumadin Sulfato de Protamina 95% 65% Dmero D 93% 97% PDF + DmeroD 100% 97% PDF: productos de degradacin del fibrinogeno Fibrinolisis Primaria Hay dficit de alfa 2 antiplasmina y disminucin de la inhibicin del factor activador del plasmingeno Causas: Ciruga de la prstata que tiene endoquinasas Enfermedad heptica donde no se metabolizan los factores activadores del plasmingen o No hay consumo de los factores TP y TPT estn normal Disminucin del fibringeno Los productos de degradacin del fibringeno estan presentes no as el dmero D No hay trombos Anemia hemoltica Microangioptica Tx: Bloquera la fibrinolisis con AMICAR: cido aminocaproico y TRASILOL probiner, anticuerpos tranexaminico + Crioprecipitado para reponer fibringeno No dar AMICAR en CID porque se trombosa el paciente por todos lados. Diagnstico Diferencial LAB CID aguda CID crnica Fibrinolisis Primaria Fibrinolisis 2 porque se forma el cogulo y se activa el sistema fibrinoltic

o. Dmero D presente y productos de degradacin del fibringeno Dmero D Activacin du la lisis del fibringeno sin alterar la va de la coagulacin, por ejmplo al dar uro quinasaso estreptoquinasas. No se altera el TP o TPT (60-80ml) Borderline PLT N o N TP (N si es compensada) N o N TPT (N si es compensada) N o N Factor I TT N o SO4 de protamina + + Esquizocito 50% 90% Ausente F V N F VIII N N o Fibrinopeptido A N Fibrinopeptido B N B-B1-42 Plasmina Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) Anemia hemoltica microangioptica Desordenes neurolgicos flexibles: Puede estar en Coma o consiente Estar ciego o ver de repente

Tener parestesias y de repente no.

Se produce aumento de agregacin plaquetaria o hiperagregabilidad. Adems hay trastornos inmunolgicos Diagnstico diferencial con : CID, fibrinolisis Diagnostico diferencial entre CID y PTT PTT CID PLT TP N TPT N Fibrinogeno N Esquizocitos Presente Presente Lisis de euglobinas N Tratamiento Plasmaferesis para remover las sustancias que estimulen o activen las plaquetas Trombofilia Causas: 1. Paciente joven con dficit de los inhibidores fisolgicos 2. Factor V Leiding 3. Anticuerpos antifosolpidos,no corrige TPT al agregar plasma normal 4. Trombosis o abortos recurrentes y general se le estan haciendo estudios de LES y enfermedades autoinmunes. Tratamiento: 1. La heparina para poder que acte tiene que unirse a Anti III, cuya vida me dia es 3-4 horas a. Dosis subcutaneas para TVP (profilaxis)caidas de cadera encamados b. Dosis IV continua en el tratamiento del tromboembolismo c. Cirugas de Corazon abierto i. TPT sirve de control para la heparina IV, la heparina de bajo peso molec ular inhibe el factor X estimulando mayor accin antitrombtica y menor accin anticoa gulante permitiendo su uso ambulatorio. ii. Anticoagulantes de accin prolongada: Warfarina o Cumadin; Warfarina inhi be la sntesis de lod factores dependientes de la Vit K. iii. Para monitorizar cumadin se utiliza TP, pero como es de diversas fuentes entonces hay una gran variabilidad y esto tambin conlleva a mayor hemorragia y t rombosis; por esto la OMS recomend estandarizar el TP con una frmula matemtica INR INR = [(TP del px/ tp control)]* ISI ISI: indce de sensibilidad,inidca la capacidad o sensibilidad de reaccionar para determinar la presencia de los factores dependientes de Vit K. Su valor numrico e s 1.3 Nota: Se reporta algoritmo como en los siguientes ejemplos. INR teraputico para una vlvula protsica es de 2.5 a 3.5 (alta intensidad frente a n sndrome antifossolpido) TVP 2-3 disminuye la variabilidad en el reporte de los resultados Fibrinolisis atrial: es de 1.5 a 2.5 2. a. b. c. 3. a. b. c. Medicamentos que potencian la efectividad del Cumadin Antibiticos Salicilatos Epinefrina Medicamentos que disminuyen su efectividad Barbitricos como el fenobarbital Anticonvulsivos antihistamnicos