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NEUROPSICOLOGIA.

it - Linee Guida sulla diagnosi di Demenza

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Il portale italianodedicato alle neuroscienze a cura della Dott.ssa Claudia IANNOTTA

MASTER BIENNALE DI II LIVELLO in:

"DIAGNOSIE RIABILITAZIONE NEUROPSICOLOGICA NELL'ADULTOE NELL'ANZIANO "


Il Master intende formare futuri professionistinel campo della Neuropsicologia Clinica fornendocompetenzecliniche nell'ambito della diagnosi e riabilitazione , neuropsicologica secondo una metodica di organizzazione didattica e di , insegnamento consolidatacon successonell'arcodi diecianni .

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Linee Guida sulla diagnosi di Demenza


LINEE GUIDASULLADIAGNOSIDI DEMENZAE DI MALATTIADI ALZHEIMER fonte: http://www.neuro.it/lg.htm Queste linee guida (LG) sono state preparate dal Gruppo di Studio sulle Demenze della Societ italiana di Neurologiaper definire criteri e percorsi diagnostici per le demenze e la malattia di Alzheimer Scopo delle LG delineare un approccio uniforme alla diagnostica delle . demenze, che permetta di identificare il tipo e la gravit della compromissionecognitiva e funzionale, di riconoscere le diverse forme di demenza costruendo le premesse per una corretta valutazione prognostica . Le raccomandazionicontenute nel presente documento sono rivolte ai neurologi e agli specialisti che sono impegnati nel complessopercorso diagnostico delle demenze, ai medici di famiglia che osservano i primi segni e sintomi della demenza. Le indicazioni contenute in queste L-G possono inoltre risultare utili per definire le risorse necessarie per l'assistenza del soggetto con demenza. Oltre a questi obiettivi le L-G si prefiggono di realizzare livelli uniformi di assistenza, di promuovereattivit di ricerca collaborativasulle aree che sono oggetto di incertezze e di definire le caratteristiche di qualit che contraddistinguonoi centri di riferimento per le demenze. Nella elaborazionedi queste LG ci si basati su evidenze scientifiche e cio su una lettura critica di articoli scientifici apparsi su riviste "peer reviewed Solo nel caso in cui le evidenze ". scientifiche sono risultate insufficienti o contraddittorie le LG riflettono il giudizio professionale , e il parere dei membri del gruppo di studio sulle demenze. Queste LG possono essere non appropriate per tutte le singole circostanze e vanno pertanto adottate solo dopo avere attentamente valutato le caratteristiche individuali del paziente. Sono state considerate in primo luogo in modo critico le linee guida esistenti che hanno affrontato il problema della diagnosi delle demenze. Si fatto ricorso ad articoli scientifici originali quando le raccomandazionie linee guida esistenti erano insoddisfacentio insufficienti nella metodologia seguita o nel merito delle conclusioni raggiunte. La forza di ogni affermazioneo raccomandazionecontenuta nelle LG stata classificata in tre livelli I - Affermazionicompletamentesostenuteda evidenze scientifiche II - Affermazionisostenuteda evidenze scientifiche singole, incomplete o contraddittorie III - Affermazioniche rappresentanoil consenso degli esperti che hanno preparato il documento di linee-guida ELENCODELLE LINEE GUIDAESISTENTIESAMINATE Early identificationof Alzheimerdisease and related dementias Clinical Practice Guideline. Quick reference Guide for Clinicians, No 19. Rockville MD:US. , Costa PT, Williams TF, SomerfieldM et al. Departmentof Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPRPublicationNo. 97-0703. November 1996. Fairhill Guidelines on Ethics of the Care of People with Alzheimer Disease: a Clinical 's Summary Post S.G., WhitehouseP.J. JAGS 1995 Dec, Vol.: 43 (5), P: 1423-1429. American Geriatrics Society.

Statementon Use of the ApolipoproteinE Testing for Alzheimers Disease. ' ConsensusStatementof ACMG: ASHG. JAMA, 1995 vol. 274 n. 20: 1627-1629.

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p: 62-71, ISSN. 0317-1671. Consortiumof CanadianCentres for Clinical Cognitive Research. Practice Guidelinesfor the Treatment of Patients with Alzheimers Disease and ' other Dementiasof Late Life. American Psychiatric AssociationWork Group on Alzheimer Disease and Related Dementias Am-J-Psychiatry1997 May, vol.: 154 's . Supp, P: .1-39. American Psychiatric Association . Screeningfor Dementia Guide to ClinicalPreventiveServices. 2nd ed. Baltimore. . Williams & Wilkins, 1996, pp. 541-6. US PreventiveServices Task Force. Expert Panel Alzheimer Malattiadi Alzheimer Documentodi consenso. Societ . . Italiana di Neuroscienze .1999.

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Queste LG rappresentanolo stato dell'arte e le convinzioni degli esperti alla data della loro stesura. Gli orientamenti e la sostanza delle raccomandazionipotrebbero nel futuro modificarsi in conseguenza di nuove acquisizioni scientifiche e dei risultati di un processo continuo di validazione delle LG che la SIN ha intenzione di avviare tramite il suo gruppo di studio sulle demenze. Per gli argomentiancora controversie per i temi emergentinon sufficientementedocumentati dal punto di vista scientifico le LG riportano la necessit di ulteriori studi e produzionedi , conoscenze . Le LG danno una risposta ad alcune domande che sono state giudicate di importanza fondamentaleper una corretta gestione del paziente:

Criteri di diagnosi delle demenze La diagnosi precoce di demenza I percorsi diagnostici per la diagnosi di demenza e il ruolo del medico di famiglia e dello specialista neurologo Obiettivi principali del percorso diagnostico La diagnosi differenziale

LA DIAGNOSIDI DEMENZA La demenza caratterizzatadalla presenza di un deficit della memoria che si associa a disturbi in altre aree cognitive e causa una significativariduzionedelle capacit della vita quotidiana del paziente. La diagnosi si dovr attenere ai criteri DSM-IV o ICD-10 che prevedono l'esistenza di un unico quadro sindromico rappresentatodalla demenza, condiviso , da differenti malattie. III I criteri diagnostici del DSM IV e dell'ICD 10 lasciano per aperti alcuni problemi che sono ancora campo di ricerca e fonte di incertezza da parte dei medici. Tra questi si deve citare la differenziazionefra normale invecchiamentocerebrale e demenza, l'inquadramentonosologico dei quadri di compromissioneisolata di una sola capacit cognitiva e il ruolo diagnostico dei disturbi del comportamentoche spesso, se non invariabilmente caratterizzano i pazienti , dementi. III La diagnosi di demenza prevalentementeuna diagnosi clinica. Per la malattia di Alzheimer , che di tutte le demenze rappresentala forma pi frequente e per tutte le forme che non siano , chiaramente ereditarie, mancano attualmentemarker biologici e/o strumentaliche possano, con tutta sicurezza, essere utilizzati a fini diagnostici. I L'individuazionedi marker biologici e strumentalidi malattia un obiettivo della massima importanza che andr perseguito nell'ambito di ben precisati protocolli di ricerca. III La diagnosiprecocedi demenza Malgrado vi siano evidenze che nella pratica la demenza spesso misconosciuta nelle sue fasi iniziali. Una sua diagnosi precoce permetterebbe :

un tempestivointervento sulle cause delle demenze reversibili

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l'attuazione di misure che riducono gli effetti della comorbilit associata alla demenza l'attuazione tempestivada parte del paziente e della famiglia di misure necessarie per risolvere i problemi connessi con la progressionedi malattia. III

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L'utilizzo di alcuni strumenti di screening pu evidenziaredeficit cognitivi o funzionali in soggetti asintomaticianticipandoin misura significativai tempi della diagnosi. Si tratta per di strumenti che presentano una insoddisfacentespecificit che, se applicati in popolazionidi soggetti asintomatici avrebbero come risultato quello di individuare un elevato numero di falsi positivi , (3). I Indagini su popolazioniasintomatiche con gli attuali strumenti di screening sono pertanto , , sconsigliatein quanto non presentano vantaggi dal punto di vista della sanit pubblica. I Indagini di questo tipo hanno un grande interesse scientifico andranno pertanto condotte : all'interno di definiti protocolli di ricerca che prevedano esplicitamentela partecipazionedello specialista neurologo III . Considerati i vantaggi di una diagnosi precoce una demenza andr tempestivamente , sospettata in soggetti anziani che presentino un iniziale declino delle capacit cognitive. In questi soggetti, tra i quali la prevalenzadella demenza pi alta che in soggetti asintomatici , l'utilizzo degli strumenti di screening presenta un pi alto valore predittivo positivo e un minore rischio di falsa positivit Una pronta diagnosi in soggetti con sintomatologiainiziale viene qui . denominatadiagnosi tempestivaper differenziarladalla diagnosi precoce in fase asintomatica I . I sintomi che frequentementecaratterizzano una demenza all'esordio e che impongono di avviare una indagine sulla possibile presenza di una demenza con l'iniziale utilizzo di un test di screening possono essere delineati come segue (4). La persona pu mostrare una difficolt progressivaa svolgere una o pi delle seguenti attivit

Imparare e ricordarenuove informazioni . E' pi ripetitivo; ha difficolt a ricordare recenti conversazioni eventi e appuntamenti , ; frequentementeposiziona gli oggetti in malo modo. Eseguire compiti complessi Ha difficolt a seguire una serie complessadi pensieri o . nell'eseguire compiti che richiedono numeroseazioni. Ragionare . E' incapace a rispondere con una ragionevole strategia a problemi insorti a casa o al lavoro; si mostra stranamentepoco riguardoso delle regole sociali di comportamento . Orientarsi . Ha difficolt nell'orientamento durante la guida dell'automobilee tende a perdersi anche in luoghi che gli/le sono familiari. Pu manifestaredifficolt a ricordare il giorno della settimana o la data attuale. Parlare. Ha difficolt sempre maggiori a trovare le parole che esprimano ci che vuole comunicare e a seguire le conversazioni . Avere un comportamentoadeguato . E' passivo e non reagisce adeguatamentealle differenti situazioni, pi irritabile e sospettosodel solito, interpreta in modo sbagliato stimoli uditivi o visivi. A volte si manifestanoinvece disturbi pi selettivi e particolari come un disturbo del linguaggio (afasia), un disturbo nel riconoscimentodei volti familiari (prosopoagnosia o altri ) disturbi isolati come una difficolt nell'organizzareil movimento .

Il percorsodiagnosticoper la diagnosidi demenza Il percorso diagnostico si dovr basare oltre che sulla raccolta mirata della storia clinica del paziente e sull'esame obiettivo, anche su un'attenta valutazione delle capacit funzionali e cognitive del paziente (5). Il percorso diagnostico per la diagnosi di demenza dovr vedere coinvolte le due figure del medico di famiglia per la prima fase di screening e il neurologoper la seconda e terza (fase di conferma diagnostica e diagnosi differenziale all'interno delle demenze). III La demenza una compromissionedella memoria e di almeno un'altra capacit cognitiva che

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diminuzionedelle capacit funzionali. Per questi quadri andr utilizzata una denominazione univoca che potrebbe essere "Compromissioneisolata di ( memoria, orientamento , linguaggio.)" e "Compromissionecognitiva lieve" per i quadri che non comportanoun deficit funzionale. Questi pazienti andranno attentamente valutati al momento della diagnosi e durante il follow-up tramite protocolli di studio e valutazione. III PRIMAFASE - FASE DI SCREENING Questa fase pu essere gestita prevalentementedal medico di famiglia ed finalizzata a formulare il sospetto diagnostico individuare le principali cause che possono indurre un deficit cognitivo Anamnesimirata Andr attentamente valutata la presenza di gravi malattie internisticheche possono dar luogo ad encefalopatiecome l'iper o ipotiroidismo l'insufficienza epatica, renale o respiratoria il , , diabete e l'ipertensionearteriosa I . Andranno considerate anche condizioni che possono causare deficit di acido folico o di vitamina B12, i quali sono noti causare o contribuire al manifestarsi di una riduzionedelle capacit cognitive. I Si dovr valutare l'esistenza di un abuso di assunzione di alcoolici o di altre sostanze e l'esposizione a tossici ambientali e/o presenti nell'ambiente di lavoro. Andr inoltre valutata la presenza di patologie psichiatriche di pregressi traumi cranici e, in particolare di altre malattie , , neurologiche I . Particolarmenteattenta dovr essere l'anamnesi sui farmaci assunti dal soggetto in quanto molti di essi, specie nell'anziano possono aggravare la demenza o ne possono mimare la , presenza. Queste sindromi possono essere facilmente controllate o migliorate sospendendo l'assunzione del farmaco responsabileo riducendo i dosaggi. I E' inoltre fondamentaleche il medico indaghi sulla presenza di demenze in altri membri della famiglia. I Esame obiettivomirato L'esame fisico dovr tenere in conto i principi medici generali di esecuzione e comprendere necessariamenteun esame neurologico completo. I Il medico dovr considerareattentamente la presenza di menomazioni fisiche e sensoriali che potrebbero giustificareuna risposta anormale ai test e alle indagini effettuate. I Valutazionefunzionale Questa valutazione pu essere effettuata informalmentechiedendo al soggetto e ai suoi famigliari come vengono gestite le azioni del vivere quotidiano. Preferibilmenteciascun medico dovrebbe familiarizzarsi con almeno una scala di valutazione standardizzatadelle attivit del vivere quotidiano. E' consigliato l'uso della IADL (Instrumental Activities of Daily Living), che indaga 8 attivit del vivere quotidiano e che viene spesso utilizzata nel corso di studi clinici controllati. (5). I Valutazionecognitiva E' indispensabile soprattutto nelle fasi iniziali di una demenza, quando incerta la presenza , stessa del deterioramento effettuare un'indagine sistematica sulle differenti aree cognitive la , cui traccia potrebbe essere fornita dai sintomi d'esordio precedentementeindicati. Preferibile, anche per il medico di famiglia, comunque una indagine formale tramite strumenti strutturati e standardizzati allo scopo di fornire indicazioni obiettive sull'esistenza del deficit cognitivo, di , indicare le aree cognitive colpite e di fornire una valutazione quantitativadella gravit degli eventualideficit utile nel corso del follow-up. III Si pu ricorrere a numerosi strumenti di screening per l'indagine delle diverse aree cognitive. Fra tutti il pi utilizzato il Mini Mental State Examination (MMSE) di Folstein per il quale esiste una versione italiana e che stato validato su una popolazionedi normali italiani (6). Un altro strumentovalidato sulla popolazioneitaliana il Milan Overall Dementia Assessement

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come richiesto dai criteri diagnostici di demenza. I Test di laboratorio Anche se i dettagli dei test da effettuare dipendono dalla diagnosi che si sospetta, si possono delineare i seguenti esami di laboratorio come necessari e da eseguire come routine:

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emocromo con formula, elettroliti, VES, glicemia, azotemia, creatininemia , esame delle urine, test di funzionalit tiroidea (per escludere la presenza di una demenza da ipo o ipertiroidismo ), livelli ematici di vitamina B12 e folati (per escludere la presenza di una demenza da carenza vitaminica ), test serologici per la lue (per escludere una demenza luetica).

Altri esami di laboratorio in singoli pazienti possono essere utili anche se non necessario vengano inseriti nella routine:

funzionalit epatica serologia per l'HIV-1 (AIDS-demenza complex), Rx torace ed emogasanalisi(sindromi ipossiche croniche), metaboliti urinari di sostanze d'abuso, escrezione urinaria di metalli pesanti, ricerca di autoanticorpiper la ricerca di malattie autoimmunitarie .

SECONDAFASE - FASE DI CONFERMADIAGNOSTICAE DIAGNOSIDIFFERENZIALE Neuroimagingcerebrale Gli esami di neuroimagingcerebrale dovrebbero essere presi in considerazionein base alle caratteristiche cliniche di presentazione Sembra comunque ragionevole eseguire un esame CT . scan o MRI cerebrale almeno al momento della prima diagnosi. Questo esame infatti spesso indispensabileper una corretta diagnosi differenziale. I Altri esami come la SPECT o la PET, che possono fornire informazioni sullo stato funzionale cerebrale, sono di grande interesse per fini di ricerca e andranno utilizzati all'interno di protocolli di ricerca. III Valutazioneneuropsicologica Anche se non strettamente necessaria per la diagnosi di demenza, ogni paziente al momento della prima diagnosi, e in particolare nel caso della Malattia di Alzheimer dovrebbe avere una , valutazione neuropsicologicacompleta. II L'esecuzione di una adeguata batteria di test neuropsicologicipu fornire indicazioni indispensabilisull'esistenza e gravit del deficit cognitivo, sulle aree cognitive compromesse e per valutare la progressionedi malattia nel corso del follow-up. A questo scopo si raccomanda l'uso di batterie di test neuropsicologicivalidate su popolazioniitaliane: la MDB (Mental DeteriorationBattery (8) o la batteria di test proposti nell'ambito dello Studio Multicentrico ) Italiano sulla Demenza (SMID)(9). II Accanto all'uso di batterie standardizzatedi esami neuropsicologici auspicabile che l'indagine sullo stato cognitivo del paziente venga arricchito con l'uso di test che indagano aree funzionali particolari III . Valutazionecomportamentalee psichiatrica . La presenza di disturbi comportamentaliandr indagata, almeno in modo informale in tutti i soggetti. II Andr valutata con particolare attenzione la presenza di depressioneed raccomandabile l'utilizzo di strumenti standardizzatiquali la scala di Hamilton o la Beck Inventory per la

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Esame liquorale Una puntura lombare dovrebbe essere eseguita quando sia presente o si sospetti una carcinomatosimeningea, una infezione del sistema nervoso centrale sierologia per lue positiva, , sospetto di vasculite del sistema nervoso centrale una demenza non usuale o rapidamente , progressivae immunosoppressione I . Il dosaggio liquorale di sostanze con un potenziale ruolo patogeneticonelle demenze (betaamilode, proteina tau) di grande interesse scientifico e andr eseguito nell'ambito di protocolli di ricerca che prevedano esplicitamentela richiesta del consenso informato del paziente o di sua persona di riferimento. (12)III Elettroencefalogramma L'elettroencefalogramma un esame fondamentalenella valutazione di sospette encefaliti, nella malattia di Jakob-Creutzfeldt e quando siano presenti crisi epilettiche. I Diagnosidifferenziale La diagnosi differenziale deve avere come primo obiettivo quello di individuare quelle demenze che possono regredire o non progredire una volta rimosse le cause. I Fra queste forme cliniche una delle pi difficili da distingueredalle demenze degenerative la cosiddetta "pseudodemenzadepressiva La distinzione in questo caso spesso facilitata da ". un accurato esame neuropsicologico ripetuto nel tempo e dopo eventualeterapia specifica II , . Una volta escluso che la demenza sia dovuta a cause che possono essere rimosse si dovranno individuare le demenze di origine vascolare. In queste demenze ragionevole attendersi che il controllo dei fattori di rischio vascolare, riduca la frequenzadelle ricorrenzedi episodi vascolari e migliori la prognosi del paziente. II Una volta che sia esclusa anche la presenza di una demenza vascolare ci si trover in presenza di una demenza degenerativaprimaria. In questo gruppo di demenze la Malattia di Alzheimer la forma pi frequente e paradigmatica ma si riconoscono sempre pi frequentementeun certo numero di malattie e di sindromi che, pur nel sostanziale quadro unitario di demenza, presentano caratteristiche peculiari in termini di ereditariet , manifestazionicliniche e soprattutto di risposta al trattamento I . Un inquadramentodelle diverse manifestazionie delle diverse sindromi inoltre una premessa a che nel futuro si possa essere in grado di individuare pi facilmente le forme che rispondono a differenti trattamenti e i meccanismi eziopatogeneticidi queste malattie. III CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE Demenzetrattabili Questo gruppo di demenze, generalmenteriferibili a cause infettive metaboliche, psichiatriche , , lesioni occupanti spazio o idrocefalo normoteso) costituiscono meno del 15% di tutte le demenze, e il loro riconoscimento possibile grazie alle indagini cliniche, di laboratorio e strumentalisopra riportate. L'idrocefalo normoteso caratterizzatoda disturbi della marcia, incontinenza urinaria e declino cognitivo che compaionoabitualmentein questa sequenza E' questa una condizione che pu . in alcuni casi rispondere all'intervento di shunt ventricolo-peritoneale. I Quando queste condizioni sono escluse, le pi frequenti condizioni di demenza sono la Malattia di Alzheimer e le demenze vascolari. Demenzavascolare Costituiscecirca il 10-15% di tutte le demenze ed causata da uno o pi piccoli infarti o da infarti di grandi dimensioni

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fluttuazioni deterioramento"a scalini" dei deficit cognitivi). ,

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Una volta giunti ad una diagnosi di demenza vascolare sar utile differenziare i seguenti sottotipi: Demenzamulti-infartuale(MID). E' la risultante di infarti multipli e completi, generalmentenel territorio di distribuzione corticale o sottocorticale dei grossi vasi. II , , Demenzada singoliinfarti strategici . E' data dai singoli infarti in aree cerebrali funzionalmenteimportanti per le prestazioni cognitive (giro angolare, proencefalobasale, talamo, etc.). II Demenzada coinvolgimentodei piccolivasi. E' l'esito di lesioni ischemiche a carico dei vasi di piccolo calibro che irrorano le strutture sottocorticali II . Demenzada ipoperfusione . E' la risultante di un danno ipossico acuto, cronico o ripetuto. II Demenzaemorragica . E' la sequela di lesioni emorragicheintraparenchimali(fra le pi frequenti l'emorragia intracerebralea sede capsulare o extraparenchimali(ematoma subdurale cronico, emorragia ) subaracnoidea II ). Demenzedegenerativeprimarie Una volta esclusa la possibilit di una demenza vascolare necessario eseguire una ulteriore diagnosi differenziale all'interno delle rimanenti demenze non secondariee degenerative Un . possibile schema classificatorio quello che identifica le seguenti forme di demenza (14).III Malattiadi Alzheimer I criteri pi utilizzati per la diagnosi della malattia di Alzheimer sono quelli proposti nel 1984 dal National Institute of Neurologicaland CommunicativeDisorders and Stroke; Alzheimer 's Disease and Related Disorders AssociationWork Group (NINCDS -ADRDA e dai criteri del ) DSM IV. I criteri proposti dal NINCDS -ADRDAprevedono diversi livelli di probabilit nella diagnosi. Si osservatoche la diagnosi clinica di Malattia di Alzheimer probabile secondo i criteri NINCDS ADRDAe secondo i criteri del DSM III R (praticamentesovrapponibilia quelli del DSM IV) sono confermati anche alla diagnosi neuropatologicanell' 89-100% dei casi (15, 16, 17, 18).I Nei casi in cui lo studio famigliare evidenzia una trasmissioneautosomicadominante indicata una indagine genetica mirata ad identificare mutazioni dei geni della proteina precursore dell'amiloide (APP) o della presenilina 1 e 2 (PS1 e PS2). I Altre indagini genetiche su fattori potenzialmentein grado di modulare caratteristiche cliniche della malattia (ApoE, IL 1 a ecc.) sono di grande interesse scientifico e andranno eseguite nell'ambito di specifici protocolli di ricerca. III Anatomiapatologicadella malattia di Alzheimer I grovigli neurofibrillari(NFT) con le placche neuritiche ed i neuriti distrofici sono considerati i maggiori segni distintivi della malattia di Alzheimer Esiste una notevole eterogeneitclinica, . genetica e neuropatologicadella malattia. La concomitanzadi demenza e lesioni neuropatologichetipo Alzheimer in pazienti con morbo di Parkinsone nella demenza a corpi di Lewy ha suggerito invece un probabile meccanismo patogeneticocomune per differenti forme cliniche (19). Non esiste ancora un consenso unanime per la definizione dei criteri neuropatologicitipici della demenza di Alzheimer (20,21). La diagnosi di malattia si basa sul riscontro autoptico di placche senili, depositi neurofibrillarie angiopatia amiloide che rappresentanoi marker tipici, se non esclusivi, della malattia. I marker neuropatologicidella malattia di Alzheimer sono riscontrabili anche in soggetti anziani non dementi; il riscontro anatomo patologico nella Malattia di Alzheimer utile ai fini di conferma diagnostica in presenza di demenza clinicamentediagnosticata I .

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addiritturaassente. II Creutzfeldt Jakob e altre malattie da prioni Queste demenze sono rarissime ma necessitanoin ogni caso di essere riconosciute Esiste . infatti un rischio di trasmissionein seguito ad esposizione a tessuti contaminaticome nel caso del trapianto di cornea. I Demenzecon corpi di Lewy Questa forma particolarmentefrequente e potrebbe contendere il posto di seconda pi comune forma di demenza alle demenze vascolari. La demenza si accompagnasin dalle fasi precoci a segni parkinsoniani(bradicinesia rigidit, mentre il tremore a riposo raramente , presente I segni cognitivi, che di norma precedono i segni motori, assumono spesso le ). caratteristiche di un rallentamentonel pensiero e nella azione (bradifrenia, rallentamento psicomotorio Rispetto alla malattia di Alzheimer i deficit cognitivi tendono maggiormentea ). fluttuare (in particolare vigilanza e attenzione) ma la progressionedi malattia pi veloce. Dato che segni parkinsonianicompaionotardi nella classica Malattia di Alzheimer o non , compaionoaffatto, una demenza con corpi di Lewy deve essere sempre sospettata in quei casi di Malattia di Alzheimer che mostrano in fase iniziale segni extrapiramidali Oltre ai segni . motori questa demenza si caratterizza anche per la frequente presenza, anche in fase iniziale di malattia, di sintomi allucinatoriin particolare visivi, ben dettagliate e reiterate (22). II Nonostantela non elevata specificit di questi sintomi e segni ai fini della diagnosi differenziale, importante sospettarela demenza a corpi di Lewy per la particolare sensibilit ai neurolettici di questi pazienti. III Malattiadi Parkinson La demenza complica frequentementeil quadro della malattia di Parkinsonnelle sue fasi avanzate. I Paralisi sopranucleareprogressiva La demenza complica nel 70-80% questa sindrome parkinsonianain cui sono sin dall'inizio preminenti i sintomi a carico dei movimenti coniugati oculari. In particolare il segno caratteristicodella turba di verticalit dello sguardo spesso presente sin dall'esordio dei sintomi. I Degenerazionecortico basale E' questa una causa di parkinsonismocon demenza che viene sempre pi spesso diagnosticata Rispetto alla demenza con corpi di Lewy, i segni motori precedono la demenza . e sono spesso unilaterali, e l'aprassia (ideativa e ideomotoria precede anche di anni ) l'instaurarsi del deficit cognitivo globale. II Malattiadi Huntington E' una malattia ereditaria a carattere autosomicodominante Clinicamentesono preminenti i . movimenti involontari (corea) e i sintomi psichiatrici sulla demenza che compare pi tardivamente Attualmente oltre alla familiarit positiva, possibile la diagnosi genetica. II . , TABELLADI SINTESI PER L'INDAGINEDIAGNOSTICA NEL SOSPETTO DI DEMENZA

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Esame

Consiglio

Commenti

Attenta ricerca di disturbi della memoria,linguaggio, Anamnesimirata indicato attenzione, capacita` di giudizio, orientamento spazio temporaleetc..;

Esame obiettivo generale e indicato

Attenta ricerca di segni di malattie sistemiche e/o neurologiche(segni focali, extrapiramidali etc) ,

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Batterie complete

indicato

Definizionedel profilo cognitivo e del livello di gravita` del deterioramento

Test specifici

speciale

Definizionee quantificazionedel deficit di specifiche aree cognitive

Esami di laboratorio

Esami ematici ed urine indicato

Esclusione di patologia sistemica di rilievo o identificazionedi fattori di rischio vascolari

Sierodiagnosilue

indicato

Demenza luetica

Vit. B12, ac. folico

indicato

Esclusione di carenze vitaminiche

Funzionalita tiroidea `

indicato

Esclusione di disfunzionalita tiroidea `

HIV

speciale

In soggetti con deterioramentodndd, soprattutto se giovani

Screeningmalattie metaboliche

speciale

Malattia di Wilson malattie mitocondriali etc ,

Indaginigenetiche

speciale

Forme di malattia di Alzheimer con ereditariet autosomicadominante Malattia di Huntington

Rx - torace

indicato Esclusione di patologia respiratoria ostruttiva cronica

Elettroencefalogramma indicato

Quadri particolari nelle forme encefalitichee nella malattia di Creutzfeldt Jakob -

Esclusione di lesioni strutturali (idrocefalo ematoma , subdurale, tumori intracranici ; identificazionedi ) TC o MRI - cranio indicato quadri di atrofia corticale e/o sottocorticale atrofia ; dei lobi temporali nelle fasi precoci della malattia di Alzheimer

SPECT/PET

integrativo

Identificazionedi deficit funzionali in aree morfologicamenteindenni

Esame del liquor

speciale

Utile nel sospetto di vasculiti malattie infettive e , malattie infiammatoriedel SNC

Indicato esame o valutazione che trova indicazione nella maggioranzadei casi di sospetto di : demenza. . Speciale esame o valutazione che pu essere utile in casi particolari : . Integrativo esame che fornisce informazioni complementari :

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