Glaucoma

Glaucoma
Glaucoma

Glaucoma de ngulo cerrado agudo en el ojo derecho. Note pupila mediana, que no reacciona a la luz, e inyectada Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 CIAP-2 DiseasesDB eMedicine H40 365 F93 [1] [3] [4] [5] [6] -H42 [2]

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neuro/578 Aviso mdico

El glaucoma es una enfermedad de los ojos que tiene como condicin final comn una neuropata ptica que se caracteriza por la prdida progresiva de las fibras nerviosas de la retina y cambios en el aspecto del nervio ptico. La mayora de las personas afectadas no presentan sntomas en las primeras fases de la enfermedad; ms adelante aparecen defectos en el campo visual y prdida progresiva de visin. La aparicin de estos sntomas puede significar que la enfermedad est en un punto avanzado de su evolucin. Es inusual que exista dolor ocular en el glaucoma crnico, pero es frecuente en el glaucoma agudo (glaucoma de ngulo cerrado), el cual s puede ocasionar intensos sntomas desde su inicio.[7] Uno de los principales factores que pueden influir en la aparicin de glaucoma es la presin intraocular alta, aunque no existe una correlacin exacta entre glaucoma y presin intraocular, pues algunas personas pueden desarrollar la enfermedad con cifras de presin intraocular consideradas normales y sin embargo en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusin ocular.

Vista transversal de un ojo humano.

Existen varios tipos de glaucoma, cada uno de los cuales tiene un origen y una evolucin diferentes, por lo cual la definicin general anteriormente expuesta puede no corresponder a todas las formas de esta enfermedad. La mayor parte de los casos corresponde al llamado glaucoma crnico simple (glaucoma de ngulo abierto).[8]

Glaucoma por pas en 2002: afectados por cada 100.000 habitantes: sin datos menos de 25 25-50 50-75 75-100 100-125 125-150 150-175 175-200 200-225 225-250 250-350 ms de 350

Glaucoma

Clasificacin
Segn la amplitud del ngulo iridocorneal se puede clasificar en:[7] Glaucoma de ngulo cerrado. Existe una disminucin del ngulo iridocorneal, el cual est formado por la raz del iris y la crnea. Suele cursar de forma aguda, con elevacin brusca de la presin intraocular, dolor intenso, disminucin de agudeza visual, visin de halos alrededor de las luces, enrojecimiento del ojo (ojo rojo), dilatacin de la pupila (midriasis), nuseas y vmitos. Esto ocurre frecuentemente cuando la pupila se dilata, lo cual provoca en las personas con un ngulo iridocorneal cerrado, un bloqueo de la red trabecular por parte de la zona exterior del iris. Esta situacin requiere un tratamiento urgente e inmediato. Glaucoma de ngulo abierto. El ngulo iridocorneal es normal. La evolucin es lenta, no existen sntomas aparentes pero se deteriora progresivamente la visin, por ello se le ha llamado el ladrn de la vista. Segn el origen se clasifica en: Primario. Si no existe otra enfermedad que lo cause. Dentro de este apartado se incluye el glaucoma crnico simple que es la forma ms frecuente de la enfermedad. Secundario. Cuando existe otra enfermedad que lo origina. Dentro de este apartado se incluyen los siguientes:[9] Glaucoma neovascular por formacin de nuevos vasos en el iris. Glaucoma facoltico, por una catarata de larga evolucin. Glaucoma pseudoexfoliativo Glaucoma de clulas fantasma, por una hemorragia vtrea. Glaucoma inflamatorio, causado por un proceso inflamatorio en el interior del ojo. Glaucoma postoperatorio. Glaucoma traumtico. Tras un traumatismo sobre el ojo pueden producirse una hemorragia en la cmara anterior o hipema que desencadenan una hipertensin ocular por bloqueo en la reabsorcin del humor acuoso en la red trabecular. Glaucoma lenticular, causado por mala posicin del cristalino. Glaucoma cortisnico, causado por el empleo teraputico de cortisona o derivados de forma prolongada. Segn el momento de aparicin se clasifica en: Glaucoma congnito. Es un problema poco frecuente que afecta al 0.05 % de la poblacin. Los sntomas pueden aparecer en un periodo de tiempo comprendido entre el momento del nacimiento y los 3 aos de edad. El 66% de los casos tienen afectacin en ambos ojos.[10] Existen diferentes tipos de glaucoma congnito, el ms frecuente es el glaucoma congnito primario. En otras ocasiones se asocia a un conjunto de anomalas de diferentes estructuras del ojo, como en la anomala de Peters, el sndrome de Rieger, el Sndrome de Axenfel y la aniridia. Glaucoma juvenil. Afecta a nios, adolescentes y adultos jvenes. Glaucoma del adulto. Se desarrolla en la vida adulta.

Epidemiologa
El nmero total de personas que presentan esta enfermedad es elevado, pues su prevalencia oscila entre el 1.5% y el 2% en los mayores de 40 aos. Es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. La forma ms frecuente, que corresponde al 60% de los casos, es el glaucoma de ngulo abierto primario tambin llamado glaucoma crnico simple.[7] Segn estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud a principios de la dcada de 1990, el nmero de personas en el mundo con presin intraocular alta sera de 105 millones, los nuevos casos de glaucoma identificados alrededor de 2.4 millones por ao y el nmero de ciegos debido a esta enfermedad sera de 8 millones, lo que lo situara como la tercera causa de ceguera a nivel mundial, slo superada por la catarata y la oncocercosis.[9]

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Diagnstico
Existen dos aspectos claves para sospechar el diagnstico de glaucoma: La elevacin de la presin intraocular por encima de 21 mm de mercurio y la presencia de una papila excavada. Cualquiera de estas dos circunstancias hacen probable el diagnstico, especialmente si existen antecedentes familiares de la enfermedad y la edad es superior a los cuarenta aos. Una vez sospechado el diagnstico, se pueden realizar otros estudios como una exploracin oftalmolgica completa para comprobar la agudeza visual y observar todas las estructuras del ojo tanto del polo anterior como del posterior y una campimetra o valoracin del campo visual para buscar la existencia de zonas ciegas o escotomas.

Visin normal.

Tecnologas para el estudio del glaucoma

HRT: una nueva tcnica de imagen que utiliza barridos de lser para obtener una tomografa del disco ptico. El acrnimo HRT procede del ingls (Heidelberg retinal tomograph) y significa tomografa retinal de Heidelberg. Existen varias versiones segn el software utilizado y la resolucin de la prueba.[11] El HRT es una nueva tcnica no invasiva que es capaz de evaluar la La misma vista con prdida avanzada de visin anatoma del disco ptico en tres dimensiones. Aporta informacin por glaucoma sobre los cambios estructurales del nervio ptico y hace posible el diagnstico precoz y el seguimiento mediante imgenes del glaucoma. No obstante esta tecnologa se encuentra an en fase de desarrollo y perfeccionamiento y presenta limitaciones en el momento actual (2010). No es un estudio de uso generalizado para la evaluacin del glaucoma.[12] Paquimetra: esta prueba se utiliza para medir el grosor de la crnea y de esta forma corregir errores de medicin de la presin ocular dados por las diferencias de resistencia entre crneas delgadas y crneas gruesas. Gonioscopia: mide el ngulo iridocorneal y permite clasificar el glaucoma en sus dos formas clsicas, de ngulo abierto o de ngulo cerrado. Ecografa de alta resolucin: permite estudiar la estructura del ojo, de la cmara anterior, de los procesos ciliares y de la papila. Biomicroscopa: utiliza un instrumento fundamental llamado lmpara de hendidura, que permite ver los detalles muy aumentados del ojo y examinar el fondo del ojo y la papila ptica en tres dimensiones con la ayuda de lentes especiales.
Gonioscopia. Tonmetro de aplanacin: permite tomar la tensin ocular en milmetros de mercurio. Suele ir incorporado a la lmpara de hendidura. El tonmetro ms empleado a nivel mundial es el tonmetro de Goldmann. Hay tonmetros que obvian el factor de error del espesor corneal. Existe el Tonmetro de Pascal, el cual no tiene en cuenta el espesor de la crnea y de esa manera obtener una presin intraocular no afectada por este parmetro.

Glaucoma Perimetra en el Glaucoma: su finalidad es comprobar la amplitud del campo visual. En un principio se solicitan perimetras con intencin diagnstica y hay que utilizar estrategias y programas muy sensibles. Posteriormente se utilizan las perimetras con la intencin de valorar la evolucin de la enfermedad. Para ello se realiza la prueba a intervalos de tiempo regulares utilizando estrategias muy reproducibles y los llamados programas de progresin.[13]

Factores de riesgo
La forma ms frecuente de presentacin es el glaucoma primario de ngulo abierto, tambin llamado glaucoma crnico simple que representa el 60% del total de casos. Este tipo de glaucoma no tiene relacin con otras enfermedades del ojo y suele ser bilateral, aunque generalmente el grado de afeccin de cada ojo es diferente. Los principales factores de riesgo que hacen ms probable su aparicin son presin intraocular elevada, antecedentes familiares de glaucoma y edad superior a los 40 aos. Se consideran cifras de presin intraocular elevadas las superiores a 21 mm de mercurio, cuando se da esta circunstancia, el riesgo de desarrollar glaucoma es muy alto. No obstante la relacin entre elevacin de presin intraocular y el desarrollo de glaucoma no es exacta, existen personas que mantienen sus ojos sanos a pesar de cifras de presin altas y otras en las que aparecen defectos del campo visual y alteraciones en la cabeza del nervio ptico con niveles de presin intraocular normales, es lo que se llama glaucoma de baja tensin o normotensional.[7] Cuando existen familiares de primer grado que presentan glaucoma, el riesgo de padecer la enfermedad es ms alto que en la poblacin general. No existe un patrn claro de herencia pues parecen estar implicados diferentes genes. La frecuencia de glaucoma aumenta tambin con la edad, el riesgo es ms alto al sobrepasar los 40 aos y se multiplica por 7 a partir de los 60. Otros factores de riesgo son el sexo masculino, la existencia de miopa o diabetes y la raza negra. Por todo ello puede recomendarse el control de la presin intraocular de forma preventiva a las personas mayores de 40 aos, sobre todo si tienen antecedentes familiares de glaucoma o presentan otras enfermedades como la miopa o diabetes mellitus . En otros tipos de glaucoma diferentes al glaucoma crnico simple, existen diversos factores implicados. Por ejemplo se ha descubierto un gen variante, denominado LOXL1,[14] que confiere un riesgo considerablemente grande de desarrollar glaucoma pseudoexfoliativo. La anormalidad consiste en una variacin en la secuencia gentica que ocurre con gran frecuencia en este tipo de pacientes. La variacin est localizada en un intrn del gen que codifica a una enzima que produce elastina, involucrada en el depsito de material fibroso y que de algn modo facilita la aparicin de este tipo especial de glaucoma.[15] Estas son variantes de la enfermedad que no responden bien a los tratamientos habituales.

Tratamiento
Aunque la presin ocular es slo una de las causas del glaucoma, reducir esta presin es el tratamiento ms usado. Se cuenta con frmacos que disminuyen la produccin de humor acuoso o incrementan su velocidad de reabsorcin. El tratamiento es bsicamente con frmacos que se aplican en forma de colirio oftlmico, siendo los procedimientos quirrgicos para casos refractarios o complicaciones agudas.

Medicacin
La presin intraocular elevada se puede tratar con colirios que disminuyen la presin del ojo. Hay varias clases de medicamentos que pueden usarse para tratar el glaucoma de ngulo cerrado. En el glaucoma de ngulo abierto los ms comunes son los beta bloqueantes (bloqueadores), como el timolol, y los derivados de las prostaglandinas.[16] Tambin se emplean diurticos hiperosmticos como el manitol en crisis hipertensivas oculares e inhibidores de la anhidrasa carbnica.

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Medicamentos utilizados en el tratamiento del glaucoma Anlogos de la prostaglandina Bimatoprost - Latanoprost - Tafluprost - Travoprost - Unoprostona Beta bloqueantes Timolol - Carteolol - Levobunolol - Betaxolol Simpaticomimticos Apraclonidina - Clonidina - Brimonidina - Dipivefrina Inhibidores de la anhidrasa Va oral (Acetazolamida - Metazolamida - Diclorfenamida) - Colirio ( Brinzolamida carbnica Dorzolamida ) Colinergicos Pilocarpina - Aceclidina

Uso de cannabis El Cannabis medicinal ha demostrado en series de casos reducciones de la presin intraocular de un 24%, estas reducciones sin embargo son de corta duracin y no mantenidas.[17] La dificultad para su uso teraputico se debe a su efecto psictropo y a la escasa duracin de su accin. Cuando se administra de forma de gotas, prcticamente el 90% se absorbe a travs de la conjuntiva, por lo que su accin es sistmica y no local. Al ser el glaucoma una enfermedad crnica que precisa un tratamiento muy prolongado, los riesgos de dependencia y otros efectos adversos sobre el sistema nervioso central son muy altos y superan a los beneficios, por lo cual no se utiliza en la prctica mdica, ya que existen otros medicamentos tanto tpicos como sistmicos ms eficaces y seguros. Se estn realizando estudios sobre la posibilidad de utilizar algunos derivados sintticos del cannabis sin efectos sobre el sistema nervioso, pero se encuentran en fase experimental.[18]El National Eye Institute (NEI) y el Institute of Medicine han realizado un detallado estudio sobre este tema, revisando todas las investigaciones cientficas anteriores y han llegado a la conclusin de que no existen pruebas cientficas para recomendar el uso de cannabis a los pacientes afectos de glaucoma.[19] El uso de drogas en general, requiere una prescripcin y la distribucin se realiza habitualmente dentro de un marco definido por las leyes nacionales y regionales de cada pas.

Ciruga
Para tratar el glaucoma se usa tanto la ciruga lser como la tradicional. La trabeculoplastia lser se usa para tratar el glaucoma de ngulo abierto. Se usa argn o Nd:YAG en el lser que se aplica a la red trabecular para estimular la apertura de los conductos y as aumentar el flujo del humor acuoso. La iridectoma perifrica lser se usa en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado. En ella, el lser apunta al iris para hacer una apertura en l. Esto abre una nueva va por la cual el humor acuoso puede pasar desde la cmara posterior a la cmara anterior. La ciruga convencional ms usada en el glaucoma es la trabeculectoma. Mediante este procedimiento se crea un nuevo conducto por el cual drena el humor acuoso hasta el espacio subconjuntival. Una alternativa popular a la trabeculectoma es la esclerectoma profunda no perforante (EPNP).[20] Existen otras tcnicas quirrgicas, que generalmente se reservan para glaucomas complejos o cuando han fracasado las tcnicas habituales. El glaucoma congnito siempre requiere tratamiento quirrgico (generalmente, una goniotoma), aunque puede requerir otras cirugas adicionales y/o medicacin para controlarse.

Consecuencias del glaucoma

Aunque el glaucoma puede o no tener efectos significativos, una consecuencia habitual es la prdida del campo de visin que se puede detectar mediante la realizacin de una campimetra. La prdida de visin del glaucoma afecta primero a la parte perifrica del campo de visin. La prdida de visin moderada o severa puede ser detectada por el paciente al poner a prueba su visin perifrica. Esto puede hacerse tapando uno de los ojos y examinando la visin en las cuatro esquinas del campo visual en cuanto a claridad y nitidez, luego se repite la prueba con el otro ojo. Muy frecuentemente, el paciente no detecta prdida de visin hasta que sufre visin tnel. Si la enfermedad no se trata, el campo de visin se ir cerrando cada vez ms y ms, se oscurecer la parte central y finalmente degenerar en una

Glaucoma ceguera total en el ojo afectado. La prdida de visin debido al glaucoma es irreversible, pero se puede prever o disminuir su progresin con el tratamiento adecuado. Si sospecha que puede tener glaucoma o que tiene factores de riesgos, es recomendable visitar al mdico de familia, el oftalmlogo o al optometrista.

Vase tambin
Ojo rojo.

Referencias
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[9] Demetrio Pita Salorio: Diccionario terminolgico de oftalmologa (http:/ / www. oftalmocom. com/ diccionario/ home. htm), 2009. Consultado el 23-1-2010 [10] Eugenio Maul de la Puente: Glaucoma, Universidad Catlica de Chile, 2002 (http:/ / escuela. med. puc. cl/ paginas/ cursos/ quinto/ especialidades/ oftalmologia/ glaucoma. html). Consultado el 22 de enero de 2010. [11] El HRT: Una Mejor Manera de Examinar el Nervio ptico en Glaucoma?. (http:/ / www. willsglaucoma. org/ spanish/ hrttesting. htm) Consultado el 6 de febrero de 2010 [12] Valor de la tomografa retinal de Heideberg en el diagnstico del glaucoma. (http:/ / www. misionmilagro. sld. cu/ vol2no1/ rev1. php) Consultado el 20-2-2010 [13] J.: Glaucoma. (http:/ / www. mraediciones. com/ mra/ index. php?page=shop. browse& option=com_virtuemart& Itemid=1''Flammer,) Una gua para los pacientes. Una introduccin para los profesionales de la salud.MRA ediciones.Barcelona. 2004 [14] Gudmar Thorleifsson, et al. Common Sequence Variants in the LOXL1 Gene Confer Susceptibility to Exfoliation Glaucoma. Originalmente publicado en Science Express, 9 de agosto del 2007. Science 7 September 2007: Vol. 317. no. 5843, pp. 1397 - 1400. Disponible en la World Wide Web: DOI: 10.1126/science.1146554 (http:/ / www. sciencemag. org/ cgi/ content/ abstract/ 1146554) ltimo acceso 25 de noviembre de 2007. [15] J Marx, High-risk glaucoma gene found in Nordic studies, Science 317:735, Aug 10, 2007. Disponible en la World Wide Web: (http:/ / www. grady. uga. edu/ KnightHealth/ JRMC8350/ GlacomaScience. pdf) ltimo acceso 25 de noviembre de 2007. [16] Laboratorio Pfizer: Ficha tcnica del Xalatan (http:/ / www. pfizer. com. ar/ Productos/ Prospectos/ Xalatan. pdf). Publicado el 1-11-2006. Consultado el 19-5-2010. [17] Merritt,JC Crawford,WJ Alexander,PC Anduze,AL Gelbart,SS (1980): Effect of marijuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 87, 222228. [18] Marta Castany: Cannabis y glaucoma. (http:/ / www. martacastany. com/ index. php?option=com_content& task=view& id=15& Itemid=28) Consultado el 5-2-2010. [19] National Eye Institute, National Institutes of Health. NEI Statement - The Use of Marijuana for Glaucoma. (http:/ / www. aao. org/ eyecare/ treatment/ alternative-therapies/ marijuana-glaucoma. cfm) Bethesda: NEI/NIH [20] Diario ABC: La esclerectoma se consolida como tcnica quirrgica para tratar el glaucoma (http:/ / www. abc. es/ hemeroteca/ historico-23-07-2005/ abc/ Sociedad/ la-esclerectomia-se-consolida-como-tecnica-quirurgica-para-tratar-el-glaucoma_203981861384. html). Publicado el 23-7-2005

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Enlaces externos
Videos relacionados y cirugas (http://www.youtube.com/user/GLOBALGLAUCOMA) Biblioteca Nacional de medicina de EEUU: Glaucoma (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/ article/001620.htm#visualContent) Nociones de Glaucoma y Glaucoma Primario de Angulo Cerrado (CITO) (Argentina) (http://glaucoma. fabiobartucci.com/) Asociacin de Glaucoma para Afectados y Familiares (AGAF)(Espaa) (http://www.asociaciondeglaucoma.es/ )

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