Marco Aurlio Mendes psiclogo e terapeuta cognitivo, diretor doNcleo de Novas Abordagens em Psicoterapia (Nunap), noRio deJaneiro.

. Contatos: marcs@terra.com.br ou ....". .nunaprj.com. br.

.,-

r,

POR MARCO AURLIO MENDES

\ .

11 , apia do esquema: r
; /. ' u.m novo enfoque cognitivo
,..
,/

Nova abordagem prope o aperfeioamento do modelo padro para o tratamento de transtornos da personalidade

N;

eraPia Cognitivo-Comportamental (TCC) vem ganhando cada vez ais espao no campo acadmico e teraputico. Em funo de sua objetividade e eficcia, observa-se um interesse crescente tanto por parte dos profissionais da rea de sade como pelo pblico em geral. Em alguns casos, como no transtorno obsessivo-compulsivo (TOe), a terapia associada interveno medicamentosa se tornou o tratamento-padro, sendo bastante comum a procura especfica por esse tipo de procedimento por parte dos prprios portadores. Inicialmente restrita aos casos de depresso, fobias e pnico, a TCC vem expandindo sua rea de atuao, abrangendo desde os casos j citados at terapia de casais, de famlia e a esquizofrenia (BECK, 1997).

No entanto, em relao aos transtornos de personalidade, essa eficcia citada no foi observada dentro da prtica clnica. Esse fato contribuiu para novas adaptaes da teoria cognitiva, resultando em uma maior nfase no conceito de esquemas. Perris (2000) prope uma diviso de geraes dentro da terapia cognitiva. Enquanto a primeira gerao seria orientada para o aqui e o agora, incluindo o estabelecimento de metas e tarefas e atingindo nveis mais superficiais da estrutura da personalidade do indivduo , a segunda, teria um foco no desenvolvimento e na manuteno dos esquemas, especialmente os formados na primeira infncia. A proposta da Terapia do Esquema (TE) de Jeffrey Young justamente aper-

terapia, a Psicodinmica, concei tos da teoria do apego alm, claro, da prpria teoria cognitiva tradicional proposta por Aaron Beck e seguidores.

CONCEITO E PERSONALIDADE
Os indivduos com os chamados transtornos de personalidade apresentam padres disfuncionais rgidos, inflexveis, profundos e raramente buscam a psicoterapia. Em geral, o paciente chega ao tratamento por imposio de terceiros como o cnjuge e a famlia ou quand o seu comportamento passa a afetar de maneira drstica os relacionamentos pessoais e profissionais. Na verdade, ele no sente esses traos de personalidade como disfuncionais; parecem certos aos seus olhos, resultando da a tendncia em recusar qualquer tipo de ajuda ou mudana. Os traos disfuncionais fazem parte da prpria construo da personalidade e da identidade do indivduo. Em casos assim, a objetividade da qual se reveste a terapia cognitiva tradicional, com a defin i o de pro blem as a serem tratados e metas a serem alcanadas, muitas vezes perde o sentido, pois o paciente pode trazer questes mais amplas e difusas como uma sensao de vazio, com as dificuldades se espalhando por diversas reas da vida e de seus relacionamentos e uma falta de motivao para o engajamento no processo teraputico. O conceito de esquema proposto por Beck central dentro da Terapia Cognitiva. Podemos consider-lo como estruturas cognitivas que codificam, avaliam e interpretam, impondo um padro de percepo da realidade, numa espcie de filtro cognitivo. Young (2003) no prope um outro conceito de esquema, apenas

feioar o modelo cognitivo com o objetivo de criar novas estratgias de tratamento para os transtornos de personalidade e tambm para os pacientes mais crnicos, mais rgidos e que no respondem bem ao tratamento cognitivo padro. Para isso, a TE utiliza elementos provenientes de abordagens distintas como a Cesralr-

34 psique clnCl3&vida

enfatiza o q ue considera um nvel mais "profundo" d e cognio: os esquemas que vo aparecendo na infncia e que foram chamados por ele de Esquemas Iniciais Oesada p tativos (ElOs). Esses estariam no centro dos transtornos de personalidade, sendo mais rgidos e difceis de ser m od ificad os. So basicamente resultantes de necessidades emocionais centrais para a criana que de alguma forma no foram atendidas, como a necessidade de um apego seg uro, de afeto, carinho, estabilidade, das noes de autonomia e competncia, de liberdade para expresso das emoes, da espontaneidade, do brincar e de limites adequados.

que aparecem na infncia estariam Esquemas

no centro dos transtornos de personalidade e so mais difceis de ser modificados
Os ElOs acabam constituindo o ncleo do autoconceito e da concepo de mundo do indivduo, sen do a mudana, portanto, vista como ameaadora. Apesar de se desenvolverem precocemente, os ElOs vo sendo elaborados durante toda a vida, podendo ser derivados de experincias negativas regulares e constantes, no precisando, necessariamente, de um evento traumtico. Assim, como o conceito de modelos operacionais do psicanalista e etologista ingls John Bowlby, a criana desenvolve expectativas resultantes da natureza de suas relaes com as figuras de apego. Esses modelos ajudam a interpretar e a manter uma consistncia das cognies acerca do mundo interno e externo. Festinger props em sua Teoria da Dissonncia Cognitiva que procuramos sem-

pre um estado de harmonia em nossas cognies. Young (2003) afirma que devido consistncia cognitiva, os ElOs lutam para permanecer vivos. Como o comportamento e o carter do indivduo so guiados por ele, muitas vezes esse modo de ser tudo o que ele conhece para se estabelecer nas relaes com as mais diversas reas de sua vida. Os esquemas seriam algo quase inquestionvel, sendo uma verdade, a priori, natural. Por mais qu e sejam disfuncionais para os outros, so familiares ao indivduo, podendo fazer com que sejam recriadas na vida atual condies semelhantes s que foram "nocivas" na infncia e part iciparam da gerao desses esquemas. Um a mulher que tenha passado por experincias constantes de rejeio e desamparo pod e, por meio de um mecanismo de manuteno do esquema, escolher um relacionamento afetivo que reproduza a mesma situao. Os ElOs, apesar de serem inicial mente adapta tivos, acabam deixando de te r um carter transitrio para se tornarem um padro de comportamento, envolvendo no apenas as cognies como tambm as memrias afetivas, corporais e as emoes. Young (2003) descreve 18 esquemas principais, sendo que um ou mais estaro em diferentes transtornos de personalidade (Veja o quadro Diferentes domnios).

COPING STYLES
As formas de resposta ameaa , so basicamente de trs tipos em todos os organismos: luta, fuga ou congelamento. No contexto da infncia, um ElO representa tambm uma ameaa, que caracterizada pela frustrao das necessidades emocionais da criana. Podemos classificar ento, trs estilos de manejo (coping styles) para lidar com os esquemas: supercompensao, evitao e rendio.

psique cincia&vida 35

A supercompensao um conceito similar formao reativa, com o indivduo se comportando e pensando de man eira exatamente oposta do momento ou perodo de aquisio do esquema. Uma pessoa com um ElO de fracasso e com um estilo de supercompensao pode desenvolver uma estratgia de n o-aceirao de suas falhas, no admitindo a crtica. Na evita o , o paciente se afasta das situaes que possam deflagrar os El Os, seja

po r meio da evi tao corn portamental, cognitiva ou afetiva. Aqui tam bm h uma sobreposio com o conceito psicanaltico de mecanismos de defesa como a represso, supresso e negao (YOUNG, 2003). Um indi vdu o com um ElO de abandono pode evitar relacionamentos afetivos mais ntimos com o objetivo de se manter d istant e do perigo de ser abandonado ou rejeitado pela figura amada.

Diferentes domnios
S 18 Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) descritos porYoung (2003) agrupam-se em cinco categorias amplas, chamadas por ele de Domnios de Esquema e que correspondem s necessidades no atendidas da criana em seu perodo de desenvolvimento. So eles:

protetoras que, na tentativa de proteger a criana, acabam no reforando a sua autonomia. Os esquemas aqui envolvidos so os de dependncia/incompetncia, vulnerabilidade, emaranhamento/self subdesenvolvido, fracasso. 3 - Limites prejudicados: ligado s falhas na aplicao de limites realistas, na capacidade de seguir regras e normas, de respeitar os direitos de terceiros e de cumprir as prprias metas pessoais. O egosmo a principal caracterstica desses indivduos, sendo a famlia geralmente permissiva. Dentro desse domnio esto merecimento/grandiosidade e autocontrole/autodiscipl na insufi ciente. 4 - Orientao para o outro: com o objetivo de ganhar aprovao e evitar retaliao, os pacientes nesse domnio tm uma nfase excessiva no atendimento dos desejos e necessidades do outro, s custas das suas prprias necessidades. A famlia de origem geralmente estabele-

ce uma relao de amor condicional , ou seja, a criana s recebe ateno e apro vao se ela suprime sua livre expresso e se comporta da maneira desejada. Os esquemas aqui envolvidossoos de subjugao, auto-sacrifcio, busca de apro vao/reconhec imento. 5 - Supervigilncia e inibio - em funo de uma educao rgida , repressora, na qual no houve possibilidade de expressar suas emoes de maneira livre, os indivduos com esquemas ligados a esse domnio so geralmente tristes e introvertidos, com regras internal izadas excessivamente rgidas, autocontrole e pessimismo exagerados e uma hipervigilncia para possveis eventos negativos. Os esquemas que aqui se apresentam so: negativismo/pessimismo, inibio emocional, padres inflexveis, carter punitivo. Young (2003) afirma tambm que o temperame nto inato da criana tem relevncia na maneira como os EIDs se estabelecem.

1 - Desconexo e rejeio: ligado s falhas de vinculao segura com o outro, de carinho, de estabilidade, da maternagem em geral. Forte dificuldade no estabelecimento de relaes afetivas saudveis. Os esquemas ligados a este domnio so os de abandono/instabilidade, desconfiana/abuso, privao emocional, vergonha, isolamento social/ alienao. Em funo de seu desenvolvimento precoce, esses esquemas so bastante difceis de ser acessados. 2 - Autonomia e desempenho prejudicados: os indivduos no conseguem desenvolver um senso de confiana, de se estabelecer no mundo por si mesmo, possuindo geralmente famlias super-

36 psique cincia&vlda

Para a manuteno do esquema, uma mulher que tenha sido rejeitada na infncia escolheria relacionamentos que reproduzissem a mesma situao
Na rendio ou submisso, o indivduo "se entrega" aos esquemas, aceitando-os como verdadeiros e inquestionveis. So comuns aqui, o uso das chamadas distores cognitivas como a desqualificao do positivo, a supergeneralizao e abstrao seletiva. Uma pessoa com um esquema de privao emocional e um estilo de submisso pode escolher como parceiro algum que ir trat-la de forma fria e distante, mantendo esse padro. Cabe aqui fazer uma distino importante entre o esquema em si e as estratgias utilizadas pelo indivduo para lidar com o mesmo. O comportamento no o esquema e, sim, a maneira utilizada pelo paciente para lidar com ele. As estratgias de coping, ou aquelas utilizadas para lidar com o esquema, no so necessariamente as mesmas nas diferentes situaes e momentos da vida da pessoa; ao contrrio do esquema, que permanece estvel. pis do terapeuta, oferecer estabilidade e segurana que pode ter faltado ao paciente na infncia , fornecendo uma base segura , dentro dos limites adequados para essa mesma relao. Ainda na fase inicial, o terapeuta auxilia o paciente a

PROCESSO TERAPUTICO
A Terapia do Esquema (TE) se divide em duas fases: (l) avaliao e concei tuao do caso e (2) mudana do esquema (YOUNG, 2003). Nesse primeiro momento , destaca-se a importncia da relao teraputica para o processo de tratamento, com uma influncia clara dos conceitos de Bowlby sobre o apego. A teoria do apego afirma que temos, assim como outros animais, mecanismos pr-programados, insrintuais, que buscam o estabelecimento de uma relao segura e estvel com as figuras cuidadoras , resultante de respostas instintuais que visam ligar o par me/beb, tendo como objetivo a defesa contra quaisquer estmulos ameaadores do meio. Young compreende, como um dos principais pa-

psique cincla&vida 37

emocional podem ser utilizadas com esse objetivo. Em relao s tcnicas interpessoais, uma vez que os esquemas do paciente so ativados na ligao com o terapeuta, a relao teraputica mais uma vez realada, auxiliando na identificao destes padres, bem como numa relao que traga ao paciente aquilo que lhe faltou q uan d o da criao dos seus ElDs. o que Young chama de limited reparenting.

Apesar de as fases e etapas do tratamento estarem delineadas,oterapeuta deve se preparar para enfrentar possveis resistncias
J a interveno comportamental a parte final do tratamento, o que no significa que algumas alteraes comportamentais no possam ter sido sugeridas antes dessa etapa, ou mesmo j na primeira fase do tratamento. A mudana de comportamento proposta uma verdadeira quebra dos padres do paciente. Uma vez que ele j conhece os seus ElDs, seu desenvolvimento e suas estratgias de respostas e reaes aos mesmos pode agora se distanciar desses esquemas, questionando-os e assumindo comportamentos mais saudveis. Apesar das fases e etapas do tratamento estarem delineadas, o terapeuta deve se preparar para enfrentar possveis resistncias do paciente em executar tarefas que impliquem em uma participao mais colaborativa no processo teraputico. Nesse sentido, no h uma rigidez excessiva em relao s tcnicas, abrindo espao para uma maior criatividade do terapeuta na conduo do processo. Em funo das dificuldades no tratamento de pacientes com transtornos de persona-

lidade, a abordagem dos esquemas teve um forte impacto dentro da terapia cognitiva. Alm de Young, o prprio Beck revisou o modelo cognitivo tradicional para o tratamento desses pacientes mais difceis. Mais do que uma revoluo na teoria, observa-se uma mudana de foco levando chamada segunda gerao de terapias cognitivas. A busca pelos esquemas iniciais desadaptativos e crenas mais centrais, sua origem e seu fortalecimento no desenvolvimento do indivduo, a nfase na relao teraputica e a necessidade de cons truo de uma relao slida e estvel que seja tam bm um instrumento de mudana podem levar a um aumento maior no tempo de tra tamento em comparao com a TCC convencional. Perris (2001) chama a ateno para o fato de a Terapia do Esquema estar sendo usada de maneira incorreta em alguns casos, em pacientes que no se enquadram no conceito de uma excessiva rigidez mudana e de transtornos de personalidade e que, portanto, poderiam se beneficiar mais rapidamente com a prtica da TCC tradicional.

REFERtNCIAS
BECK, J. Terapia cognitiva: teor ia e prtica . Porto Alegre: Artes Mdicas, (1997). JAMES, I. Schema Therapy: the next generation , but should it carry a health warning? Behavioural and Cognitive psychotherapy. 2001, 27,401-407 . PER RIS, C. Personali ty-re lated disorders of interpersonal behavior: A developmental constructive cognitive psychotherapy approach to treatment based on attachment Iheory. Clinicai Psychology and Psychotherapy. 2000, 7,97-117. YOUNG , J. Terapia cogniti va para transtornos de personalidade: uma abordagem focada nos esquemas. Porto Alegre: Artes Mdicas , 2003. YOUNG, J.; KLOSKO,J .S.; WEISHAAR , M.E. Schema therapy: a practitioner's guide. New York : The Guilford Press, 2003.

psique cincla&vlda 39