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Presentacin de caso clnico N06: Adolescente con lceras orales, hiperpigmentacin e hipotensin ortosttica

Una joven de 17 aos de edad se presenta en consultorio externo, por manifestaciones clnicas que se producen con cierta frecuencia desde su infancia: Candidiasis oral y lceras de comportamiento crnico y recurrente, sin asociacin con tratamiento antibitico o traumatismo Diarrea crnica: La diarrea tambin se ha produce de forma intermitente desde la infancia, con 4-7 evacuaciones acuosas a semislidos por da, con clicos abdominales, sin sangre o moco. Las diarreas no se relaciona con ingesta de productos de trigo o derivados del trigo, pero ha observado que se producen con ms frecuencia con la ingestin de carne y productos de la carne. Dolor abdominal recurrente: Predomina netamente en la regin periumbilical, de tipo clico sin radiacin ni distensin Vmitos: De frecuencia variable y un promedio de 5 episodios por da, generalmente asociado con las comidas y en ocasiones alimentario sin que se haya observado sangre.

Refiere algunas manifestaciones de aparicin ms reciente: Mareos, especialmente al levantarse de una posicin supina o sentado y ponerse de pie Episodios de fiebre en los ltimos 6-8 meses: De tipo intermitente y con tendencia a ser de bajo grado. Se producen por la noche y se asocian con sudoracin, sin escalofros Pigmentacin de piel y mucosas, sobre todo en palmas (sobre todo en pliegues), dedos, articulaciones y cavidad oral que ha estado desarrollndose durante los ltimos 1-2 aos, sin antecedentes de exposicin prolongada al sol.

Letargo, fatiga fcil, y palpitaciones en el esfuerzo: Sin dolor torcico ni prdida de la conciencia Anorexia con prdida de unos 5 Kg en los ltimos 6 mese Prdida de cabello: No de gran cuanta, sin apreciar vitiligo. Rinitis a repeticin: Obstruccin nasal, estornudos y goteo nasal, sin hemoptisis. Dismenorrea: Posee historia de polimenorrea, pero durante el ltimo ao ha tenido amenorrea.

No relata alergias conocidas ni refiere historia de artralgias o artritis, afeccin ocular dolorosa o con prdida de la visin. Ha tenido dificultades en el desempeo de sus actividades de rutina, como ir al bao, a causa de mareos y debilidad. Por lo general permanece en cama. Se halla angustiada y deprimida. No fuma, no bebe alcohol ni usa drogas ilcitas o medicacin habitual. Soltera, sin contactos sexuales y de clase media. No hay antecedentes de transfusin sangunea. La historia familiar es importante para 2 hermanos con presentaciones similares de la primera infancia. Sus padres estn vivos y sanos. En el examen fsico se observa paciente alerta, adelgazada, plida, deshidratada. Sus parmetros vitales: Pulso regular a 96 /minuto, frecuencia respiratoria de 14 /minuto, temperatura de 36,7 C y tensin arterial de 75/40 mmHg en posicin supina, con hipotensin ortosttica (45 mmHg de sistlica con diastlica indetectable). Peso de 37 kg. No se observa ictericia. La hiperpigmentacin de la piel es ms prominente en los pliegues palmares, los dedos manos y pies, labios y mucosa oral. Se observa una queilitis angular, lengua depapilada y brillante y lesiones compatibles con candidiasis oral. Su cuello sin adenopatas, la trquea centrada y pulso yugular normal. No hay hematomas, petequias, o evidencia de sangrado, ndulos cutneos, o movimientos anormales de las extremidades. No se constata edema perifrico. El examen cardio-respiratorio y abdmonal son por otra parte normales.

Parmetro Hemoglobina 1 VCM Leucocitos VSG Ferremia Ferritina Capacidad fijacin Fe total Glucemia K+ Urea Cortisol srico (nocturno) Cortisol srico (matutino) ACTH

Valor 8,7 g% 68 fl 3980/L 30 mm 1 hora 20 g%, 10 ng/ml 580 mg% 65 mg% 5,6 mEq/l 60 mg% 0,11 mg% 4,20 mg% 75,8 pg/ml

Extendido de sangre perifrica con evidencias de anemia microctica hipocrmica

Parmetro Na+ Creatininemia Calcio srico TSH Triyodotironina (T3) Tiroxina (T4) Hormona paratiroidea (PTH) Hormona luteinizante (LH) Hormona folculo-estimulante (FSH) Anti-Transglutaminasa IgA Anti-Transglutaminasa IgG

Valor 140 mEq/l 1 mg% 10,16 mg% 3,5 mUI/L 4,4 pmol/l 18,7 pmol/l 35 pg/ml 1,17 mUI/ml 2 4,72 mUI/ml 3 6,1 g/ml 6,2 g/ml

Niveles de B12, funcin renal y heptica normales. Se efecta un ECG que no revela anomalas. Uro y hemocultivos sin crecimiento de grmenes. Gasometra arterial normal. Una muestra tomada de la mucosa oral revela Candida albicans. Las radiografas de trax, ultrasonido abdominal y plvica, y un trnsito intestinal son normales. Discusin: Se formula el diagnstico de Sndrome poliendcrino mltiple tipo I, en base: Su presentacin clnica particular (historia de lceras orales, hiperpigmentacin cutneomucosa, hipotensin ortosttica) La constatacin de antecedentes familiares significativos El laboratorio con deteccin de niveles bajos de cortisol, elevacin de la ACTH y evidencia de candidiasis en el material obtenido por hisopado de mucosa oral.

Los sndromes poliendcrinos o poliglandulares mltiples son endocrinopatas raras de mecanismo autoinmune, caracterizadas por la coexistencia de al menos 2 insuficiencias endocrinas. Es posible la asociacin con enfermedades autoinmunes no endcrinas. Pueden ser clasificados como Tipo I y Tipo II o sndrome de Schmidt que es ms comn. El Tipo III se presenta en adultos y no afecta a la corteza suprarrenal, pero incluye 2 de los siguientes: Hipotiroidismo, anemia perniciosa, diabetes mellitus tipo 1, vitiligo y alopecia. El tipo I tambin es conocido como poliendocrinopata autoinmune-candidiasis- distrofia o sndrome de Whitaker. Es una enfermedad rara autosmica recesiva que se manifiesta en la primera infancia y resulta de la autoinmunidad multiorgnica tejido-especfica que lleva a la disminucin del funcionamiento de mltiples glndulas, con afeccin tpica de la corteza suprarrenal, gnadas y las paratiroides, lo que da como consecuencia una variedad de presentaciones clnicas que incluyen hipocortisolismo, hipoaldosteronismo, retraso de la pubertad, insuficiencia ovrica prematura e hipoparatiroidismo con hipocalcemia que puede amenazar la vida del paciente. El Sndrome poliendcrino mltiple Tipo I se define clnicamente con la presencia de por lo menos 2 componentes de la trada clsica de hipoparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutnea

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El rango normal es de 0,5-9,0 mUI/ ml, de modo que el valor en la paciente se halla cerca del lmite inferior El rango, 3-10 hormona mUI/ml, de modo que el valor en la paciente se halla cerca del lmite inferior

La candidiasis mucocutnea crnica por lo general se produce antes que las otras presentaciones de este sndrome y es el componente ms frecuente de los tres que definen al Tipo I. Puede aparecer ya en el primer mes de vida o en cualquier momento hasta los 21 aos, con incidencia pico en la primera infancia. La candidiasis est presente en el 73-100 % de los pacientes con Tipo I. El hipoparatiroidismo crnico es la afeccin endcrina que se produce primero durante el curso de la enfermedad, generalmente despus de la candidiasis y antes de la insuficiencia suprarrenal. Normalmente aparece cuando el paciente es menor de 10 aos. La insuficiencia suprarrenal es generalmente la tercera que se manifiesta, con un pico alrededor de la edad de 13 aos. Se halla presente en el 60-100% de los casos de Tipo 1. Los pacientes adems suelen tener manifestaciones gastrointestinales, como gastritis atrfica autoinmune, hepatitis autoinmune y malabsorcin. Tambin son comunes el hipoesplenismo y la asplenia. En muchos casos, existe hipoplasia del esmalte dental, queratoconjuntivitis, vitiligo, alopecia, uas en dedal y/o calcificaciones de la membrana timpnica. La mayora de los pacientes exhiben diferentes manifestaciones de manera precoz en el curso de la enfermedad, pero otras pueden aparecer a lo largo de la vida. El sndrome poliendcrino mltiple Tipo-I es un trastorno muy poco frecuente. Y en la mayora de los casos, el sndrome se produce en la infancia. La relacin mujer-varn vara de 0.8-1.5:1. Los pacientes con este sndrome presentan mutaciones con prdida de de la funcin del gen regulador autoinmune localizado en el cromosoma 21q22.3. Los pacientes con Sndrome poliendcrino meltiple presentan anticuerpos circulantes dirigidos contra una amplia gama de antgenos propios, la mayora con una distribucin tisular restringida correspondiente a los rganos afectados. La mayora de los pacientes tienen anticuerpos contra las enzimas implicadas en la biosntesis de esteroides y el metabolismo heptico de xenobiticos.4 Debido a que ha sido reconocida una gran variacin en el fenotipo de presentacin (incluso entre hermanos), la definicin clnica tradicional no identifica a todos los pacientes. La presentacin clnica es a menudo precedida por un perodo de latencia asintomtico de meses o aos se caracteriza por la presencia de la circulacin autoanticuerpos circulantes que son marcadores tiles para predecir el desarrollo de la enfermedad y sirven tambin para el diagnstico temprano, si buen su ausencia no la excluye porque no todos los pacientes presentan autoanticuerpos positivos. En vista del intervalo de tiempo largo entre las manifestaciones de endocrinopata autoinmune y manifestaciones posteriores, se hace necesaria la observacin regular y el seguimiento a largo plazo de los pacientes con endocrinopata autoinmune. Para aquellos con endocrinopata autoinmune de una sola glndula, la bsqueda de compromiso de otras se recomienda una vez cada 3 aos hasta los 75 aos. Si se aadieran manifestaciones de compromiso de una segunda glndula, se hace precisa medicin de anticuerpos rganoespecficos. Por otra parte, el cribado funcional de enfermedades endocrinas autoinmunes en familiares de primer grado de pacientes con diagnstico reciente de sndrome poliendcrino mltiple de diagnstico reciente es algo a considerar. Las pruebas serolgicas para detectar diabetes asociada a anticuerpos en particular deben ser tenidas en cuenta en la descendencia de los pacientes con diabetes tipo 1. De acuerdo con la literatura, la seleccin gentica slo puede ser til en el Tipo 1. Despus del diagnstico, los pacientes con Tipo 1 requieren estrecha vigilancia. El monitoreo puede ayudar a prevenir el retraso en el diagnstico de otras afecciones autoinmunes (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal e hipoparatiroidismo, que se puede desarrollar en la edad adulta), as como el cncer oral (posibilidad si la candidiasis no se trata de manera agresiva) y las infecciones relacionadas con asplenia, presente en un subgrupo de pacientes. Actualmente, el tratamiento de los sndromes poliendocrinos autoinmunes se basa en el manejo de los trastornos individuales y por lo general incluye sustitucin hormonal de por vida, as como una estrecha
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Compuesto externo a un organismo vivo que interacciona con l, generalmente a travs de alteraciones metablicas

vigilancia del resto del sistema endocrino, ya que tambin pueden verse afectado en alguna etapa de la evolucin. El conocimiento de los sndromes y de sus componentes permite el tratamiento precoz. Se debe tener en cuenta que la administracin de tiroxina para el hipotiroidismo aumenta el metabolismo basal y por ende la necesidad del cuerpo de cortisol, de tal modo que el tratamiento de hipotiroidismo puede precipitar una crisis de Addison en un paciente con insuficiencia adrenal no diagnosticada en el marco de un sndrome poliendcrino mltiple Tipo I. La candidiasis mucocutnea crnica por lo general requiere terapia permanente, por lo general tpica o eventualmente sistmica, en este caso con fluconazol. La paciente en este caso, fue hospitalizada y se administr una hidratacin adecuada, nistatina, suplemento vitamnico y aporte de hierro. Se indic la administracin de esteroides al comienzo por va intravenosa para pasar luego a va oral. El paciente y sus padres fueron educados y asesorados acerca de la enfermedad, tratamiento, seguimiento y efectos secundarios de los frmacos. En su primera visita de seguimiento, 10 das despus de haber sido dado de alta del hospital, la paciente haba mejorado de manera notable, tanto subjetiva como objetivamente. Los signos vitales del paciente se hallaban dentro de lmites normales. Se observ una notable mejora en su vrtigo y no se quejaba de dolor abdominal o vmitos. Sus aftas haban desaparecido, y haba aumentado e Kg de peso. Su nivel de hemoglobina mejor a 11,70 g%.