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Classificao das Leses Traumticas Dentais

OBJETIVO
1 Reconhecer leses envolvendo as diferentes partes do dente e as estruturas de suporte

As leses dentais tm sido classificadas de acordo com uma variedade de fatores, tais como etiologia, anatomia, patologia ou consideraes teraputicas<l6). A presente classificao est baseada em um sistema adotado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em sua Aplicao de Classificao Intemacional de Doenas Odontologia e Estomatologia<171.Ainda assim, em nome da integralidade, considerou-se necessrio definir e classificar certos tipos de trauma no includos no sistema

OMS. A classificao que se segue leva em conta leses aos dentes, s estruturas de suporte, gengiva e mucosa bucal, com base em consideraes anatmicas, teraputicas e no prognstico. Essa classificao pode ser aplicada tanto dentio permanente como decdua. O nmero de cdigo est de acordo com a Classificao Intemacional de Doenas (1995)<17).

LESES AOS TECIDOS

DUROS

DOS DENTES E

POLPA

Rompimento do esmalte (S 02.50). Fratura incompleta do esmalte (rachadura ou trinca), sem perda de substncia dental. Fratura do eSlj1alte (fratura no-complicada de coroa) (5 02.50). Fratura com perda de substncia dental, confinada ao esmalte. Fratura do esmalte e da dentina (fratura no-complicada de coroa) (S 02.51). Fratura com perda de substncia dental, confinada-ao esmalte e dentina. mas no envolvendo a polpa. Fratura complicada da coroa (S 02.52). Fratura que envolve esmalte e dentina e que expe a polpa.

LESES AOS TECIDOS DUROS PROCESSO ALVEOLAR

DOS DENTES,

POLPA E AO

Fratura corono-radicular (S 02.54). Fratura que envolve o esmalte, a dentina e o cemento, podendo expor ou no a polpa (fratura coronoradicular no-complicada e complicada). Fratura da raiz (S 02.53). Fratura que envolve a dentina, o cemento e a polpa. Fraturas de raiz podem ainda ser classificadas de acordo com o deslocamento do fragmento coronal (ver luxao). Fratura da parede do alvolo mandibular (8 02.60) ou maxilar (S02.40). Fratura do processo alveolar que envolve o alvolo (ver luxao lateral, p. 15). Fratura do processo alveo/ar mandibular (8 02.60) ou maxilar (S 02.40). Fratura do processo alveolar que pode ou no envolver o alvolo.

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LESES AOS TECIDOS PERIODONTAIS mobilidade ou deslocamento sensibilidade percusso.

(Ver tambm

p. 5

Concusso (S 03.20). Leso s estruturas de suporte do dE,nt6. se'"'"

anormal do dente, mas com acer

eca

Subluxao (afrouxamento) (S 03.20). Leso s estruturas de "'-'< te do dente, com mobilidade anormal, mas sem deslocamento do erte. Luxao extrusiva-extruso (deslocamento perifrico. avulso
aI) (S 03.21). ;, Deslocamento parcial do dente para fora do seu a ~ ':

LESES AOS TECIDOS

PERIODONTAIS

Luxao lateral (S 03.20).

Deslocamento lateral do dente em uma direo que no seja axial, isto , acompanhado por cominuio ou fratura das paredes do alvolo.

Luxao intrusiva-intruso (deslocamento central) (S 03.21). Deslocamento do dente para dentro do osso alveolar. Este ferimento acompanhado por cominuio ou fratura das paredes do alvolo. Avulso (exarticulao) (S 03.22). Deslocamento completo do dente
para fora do seu alvolo.

LESES GENGIVA OU MUCOSA BUCAL

Lacerao da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Ferimento

raso ou profundo na mucosa que resulta de um rasgo, produzido usualmente por um objeto jlfiado.

Contuso da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Machucadura

produzida usualmente por impacto com um objeto rombo, no acompanhada de rompimento da mucosa; em geral, causa hemorragia suornucosa.

Abraso da gengiva ou da mucosa bucal (S 01.50). Ferimento superficial produzido ao se esfregar ou raspar a mucosa, deixando uma superficie exposta e sangrante.

OBSERVAES

Classificao das Leses Traumticas Dentais

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Exame e Diagnstico
OBJETIVOS 1 2 3 Executar procedimentos clnicos para reunir informaes necessrias sobre o tipo e a extenso da leso Executar procedimentos de exame radiogrfico para reunir informao necessria sobre leses ao dente e estrutura de suporte Executar procedimentos de exame radiogrfico para revelar corpos estranhos posicionados em ferimentos labiais

A fim de chegar a um diagnstico rpido e correto sobre a provvel extenso da leso polpa, ao periodonto e s estruturas associadas, toma-se essencial fazer um exame sistemtico do paciente traumatizado(l8-20) (ver tambm Apndices 1-3). Quando o paciente recebido para tratamento de um trauma agudo, a regio oral geralmente est muito contaminada. Assim, o primeiro passo no exame lavar o rosto do paciente (no caso de ferime~tos do tecido mole, um detergente suave deve ser usado). Enquanto, isso feito, pode-se obter uma impresso inicial da extenso da leso. A seguir, uma srie de perguntas deve ser formulada para ajudar no diagnstico e no planejamento do tratamento: Quando ocorreu a leso? A resposta implicar um fator de tempo, que crtico no caso de dentes avulsionados ou deslocados, podendo influenciar a escolha de tratamento. Em que local ocorreu a leso? Embora possa haver implicaes legais nesta resposta, ela tambm indicar a possibilidade de contaminao dos ferimentos. . Como ocorreu a leso traumtica? A resposta a essa pergunta indicar possveis zonas de leses (p. ex., fraturas corono-radiculares na regio de pr-molares e molares aps impacto no queixo). Qualquer inconsistncia entre os ferimentos observados em uma criana e a histria que ela conta deve levantar a suspeita de abuso ao menor. quando devemos ento solicitar a assistncia de outras especialidades mdicas. Um atraso significativo em trazer a

criana para tratamento menor.

tambm deve fazer-nos suspeitar de abuso ao

Houve um perodo de inconscincia? . Em caso afirmatiVO, ~r quanto tempo? H dor de cabea? Amnsia? Nusea? Vmito? Todos esses aspectos so indcios de concusso cerebral, exigindo ateno mdica. Contudo, isso geralmente no contraindica o tratamento imediato da leso dental. Houve leses prvias aos dentes? A resposta a essa pergunta pode explicar achados radiogrficos tais como obliterao do canal radicular e formao radicular incompleta em uma dentio que, a no ser por isso, teria desenvolvimento radicular completo. H distrbios da mordida? Uma resposta afirmativa pode significar luxao dental, fratura alveolar, fratura da mandbula, ou luxao ou fratura da articulao temporomandibular. H reao nos dentes ao frio elou calor? Um achado positivO indica exposio da dentina, requerendo tratamento. Histria mdica Finalmente, uma curta histria mdica deve revelar possveis alergias, distrbios sangneos ou outras informaes que podero influenciar o tratamento.

.-

1&

EXAME CNICO

O primeiro passo em um exame adequado do paciente traumatizado deve ser o registro de achados clnicos. Os apndices 1 e 2 (p. 54-57) apresentam formulrios padronizdos de
exames clnicos que ajudaro o dentista em uma seqncia ordenada de exame e garantiro registro de toda a informao clnica pertinente. O exame clnico deve incluir uma avaliao dos ferimentos dos tecidos moles: se presentes, sua natureza penetrante dever ser determinada, com nfase sobre a possvel presena de corpos estranhos (ver p. 19). logo aps, os tecidos duros dos dentes so examinados em busca de trincas e fraturas. O di~ de trincas fica facilitado quando se dirige o feixe luminoso do refletor, paralelo superfcie vestibular do dente lesado. No caso de fratura da coroa, as exposies pulpares devem ser observadas, anotando-se o seu tamanho. Alm disso, as luxaes devem ser regstradas, pois elas tm influncia negatiVa sobre o prognstico, a longo prazo, da cicatrizao pulpar.

TESTE DE MOBIUDADE Este teste deve determinar a extenso do afrouxamento, em especial axialmente, de dentes indMduais (uma indicao de vascularidade pulpar rompida) e da mobilidade de grupos de dentes (uma indicao de fratura alveolar). O grau de mobilidade registrado em uma escala de zero a trs (O = sem mobilidade; 1 = mobilidade horizontal S 1 mm; 2 = mobilidade horizontal ~ 1 mm; 3 = mobilidade axial), sendo um auxlio na definio do tipo de luxaO(1gl. Deve ser observado, contudo, que a mobilidade 0 pode significar tanto mobilidade fisiolgica como absolutamente nenhuma mobilidade, um indcio de intruso ou luxao lateral por ocasio da leso, ou anquilose no perodo de acompanhamento. Assim sendo, a mobilidade 0 deve ser usada em conjuno com o resultado da percusso para a definio de luxaes (ver adiante).

TESTE DE PERCUSSO Este teste, para o qual se usa o dedo, em crianas menores, ou o cabo de um instrumento metlico, possui duas funes: a sensibilidade ao toque, na percusso, indicar dano ao ligamento periodontal. A percusso da su~cie vestibular gerar um tom, que poder ser alto ou baixo. Um tom alto, metlico, imp~ca Que o dente lesado est travado no osso (como na luxao lateral ou intruso). No exame de acompanhamento, este tom indica anquilose, achado que pode ser confirmado se um dedo for colocado sobre a superfCie palatal ou lingual do dente em teste. Em um dente com lPD normal, possvel sentir a pancada do instrumento. No caso de intruso, de luxao lateral ou de anquilose, a percusso no poder ser sentida no dedo.

TESTE DE SENSIBIUDADE PULPAR O teste eltrico de sensibilidade deve ser executado sempre que possvel, pois fornece informaes importantes sobre o suprimento neurovascular polpa dos dentes envolvidos(1B,19).A resposta mais confivel obtida quando o eletrodo colocado sobre o bordo mais incisal do esmalte (no caso de fraturas da coroa). importante notar que dentes jovens com formao radicular incompleta no respondem consistentemente ao teste de sensibilidade, em valores de limiar mais alto, do que o fazem dentes com formao radicular completa: porm a resposta por ocasio da leso fornece um valor de referncia para comparao em exames posteriores de acompanhamento. Finalmente, o teste de sensibilidade na dentio decdua pode fornecer informao no-conclusiva devido falta de cooperao do paciente.

i
Exame e Diagnstico

17

EXAME RADIOGRRCO O exame clnico deve agora focalizar a rea da leso, rea a ser examinada radiograficamente. Vrios estudos tm demonstrado a importncia de exposies radiogrficas mltiplas para revelar deslocamento dental por ocasio da leso, bem como alteraes periapicais nas consultas de acompanhamento(18, 19). Vale a pena considerar o formato do filme radiogrfico, a fim de se obter imagens de alta qualidade e que sejam reproduzveis. Uma exposio oclusal, com acentuada angulao (usando-se um filme tamanho 2 [DF 58, EP 21]) da regio anterior traumatizada, fomece uma vista excelente da maioria das luxaes laterais, fraturas apicais e do telO mdio e fraturas alveola~. O ngulo de exposio que divide ao meio o padro periapical de cada dente traumatizado (usando-se um filme tamanho 1 [DF 56, EP li]) fornece informao sobre fraturas radiCulares celVCais, bem como outros deslocamentos dentais. Assim, um exame radiogrfico da regio traumatizada, compreendendo uma exposio oclusal ngreme e trs exposies de ngulo divisor periapical, fornecer o mximo de informaes na determinao da extenso do trauma. EXAME RADlOGRFIco DAS LESES DOS TECIDOS MOLES Na presena de uma leso labial penetTnte, uma radiografia do tecido mole indicada, a fim de localizar quaisquer corpos estranhos(1B). Devese observar que os msculos orbicularis oris comprimem-se ao redor de corpos estranhos no lbio, tomando-os impossveis de apalpar; tais corpos s podem ser identificados radiograficamente, colocando-se um filme dental entre os lbios e o arco dentrio, e usando-se 25% do tempo normal de exposio. Caso essa exposio revele corpos estranhos (um exame radiogrfico poder demonstrar, normalmente, fragmentos dentrios, metlicos ou de restauraes, enquanto materiais orgnicos como tecido e madeira no podem ser vistos), uma radiografia lateral pode.er realizada (a 50% do tempo de exposio normal) para visualizar os corpos estranhos nas superfcies cutnea e mucosa dos lbios. Com. a informao combinada dos exames clnico e radi~fico, pode-se ento realizar o diagnstico, o prognstico e o planejamento de tratamento. Finalmente, o registro fotogrfico do trauma recomendado, pois oferece uma documentao exata da extenso da leso, podendo ser usado mais tarde no planejamento do tratamento, em reivindicaes legais ou em pesquisa clnica.

ACOMPANHAMENTO (CONTROLE PS-OPERATRIO) Um acompanhamento bem planejado " essencial para diagnosticar complicaes. Nesse sentido, adequado o seguinte programa de controle ps-operatrio: Uma semana (somente para pacientes com dentes reimplantados): a conteno deve geralmente ser removida nesta ocasio, para evitar anquilose. Trs semanas: um exame radiogrfico capaz de demonstrar radiolucidez periapical, bem como, em alguns casos, reabsoro inflamatria. Aps luxao, a conteno pode, quase sempre, ser removida. Seis semanas: um exame clnico e radiogrfico capaz de demonstrar a maior parte dos casos de necrose pulpar, bem como reabsoro radicular inflamatria. Dois e seis meses: opcional para casos com cicatrizao questionvel. Um ano: um exame clnico e radiogrfico pode determinar o pr0gnstico a longo prazo. Traumatismos especiais, tais como fratura corono-radicular, fraturas radiculares, intruses e dentes reimplantados, podem requerer perodos de observao mais longos. DIAGNSTICO DE NECROSE PULPAR Os indcios clssicos de necrose pulpar so alterao de cor da coroa (cinza, azul ou vermelho), teste negativo de sensibilidade e radolucdez periapical (A). Em caso de luxao, o teste de sensibilidade indicado somente aps dois meses, devido invaginao de novas fibras nervosas na polpa lesada. Se dois dos trs indcios de necrose pulpar estiverem presentes, isso ser uma indicao para realizao da endodontia. DIAGNSTICO DE OBUTERAODO CANAL PULPAR Nos casos em que ocorreu revascularizao pulpar (p. ex., extruso, luxao lateral e intruso), comum encontrar-se uma deposio acelerada de tecido duro na cavidade pulpar, devido atividade de odontoblastos alterados. Esse processo conduz, dentro de uns poucos anos, a uma quase que completa obliterao do canal radicular (A). DIAGNSTICO DE REABSORO RADICULAR A reabsoro radicular pode usualmente ser diagnosticada trs a oito semanas aps a leso. A reabsoro de superfcie manifesta-se como pequenas escavaes na superfcie da raiz, sem alterao associada da lmina dura (8). A reabsoto inflamatria vista como cavidades em forma de pires sobre a superfcie da raz, com uma radiolucidez associada afetando a lmina dura (C). O dente mostra-se mvel e sensvel percusso. A reabsoro por substituio (anquilose) inicialmente vis: ta como um desaparecimento do espao do ligamento periodontal, sendo seguido, mais tarde, por uma substituio dos tecidos duros da raiz por osso (D). O dente est imvel, e o som da percusso seco e metlico.

Apndice 1
Registro de emergncia para traumatismo dental agudo

pgina 1
Nome do paciente: Data de nascimento:

Data do exame: Tempo de exame:

Encaminhado por: Diagnstico de encaminhamento:

Histrico mdico geral: alguma doena sria? Em caso positivo, detalhar. Algwna alergia? Em caso positivo, detalhar. Voc j foi vacinado contra ttano? Em caso positivo, quando? Leses dentais anteriores: Em caso positivo, Quando? Que dentes foram lesados? Por quem foi dado o tratamento? Leso dental atual: Data: Onde? Como? Voc teve ou tem dor de cabea? Voc teve ou tem nusea? Voc teve ou tem nsia de vmito?

I Sim I I No I I Sim I I No I I Sim I I No I I Sim I I No I

Hora:

VOc estava inconsciente no momento da leso? Em caso positivo, por quanto tempo (minutos)? Voc pode lembrar do que aconteceu antes, durante ou depois do acidente?

I Sim I I No I I No I ~ I Sim I I No I I Sim I I No I I Sim I I No I

I Sim I I No I I Sim I I No I I Sim I I No I I Sim I I No I

Sente dor com ar frio? Em caso positivo, em qual dente?

Sente dor ou tem sensibilidade oclusol Em caso positivo, em qual dente?

Dor constante? Em caso positivo, em qual dente?

Tratamento em outro lugar? Em caso positivo, que tratamento?

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Registro de emergncia para traumatismo dental agudo

pgina 2 Aps avulsiio, a seguinte informao necessria: Onde os dentes foram encontrados (terra, asfalto. cho, etc.)? Quando os dentes foram encontrados? Os dentes estavam sujos? Como os dentes foram armazenados? Os dentes foram lavados e com o que antes do reimplante? Quando os dentes foram reimplantados? A vacina contra o ttano foi tomada? Foram tomados antibiticos? Antibitico? Dose?

Exame objetivo A condio geral do paciente est afetada? Em caso positivo. pulso

presso sangnea reflexp pupilar condio cerebral

Observaes objetivas alm da regio de cabea e pescoo? Em caso positivo. tipo e localizao Observaes objetivas na regio de cabea e pescoo? Em caso positivo. tipo e localimo

Exame objetivo - Observaes extrabucais Sangramento do nariz, ou rinite Sangramento do canal auditivo externo VISo dupla ou movimento limitado do olho Sinais palpveis de fratura do esqueleto facial Em caso positivo, localizao da fratura

I Sim I I No I
I Sim I I No I I Sim I I No I I Sim I I No I

Exame objetivo -

Observaes" intrabucais

Leses da mucosa bucal Em caso positivo. tipo e localizao Leso gengival Em caso positivo, tipo e localizao Fratura dental Em caso positivo, tipo e localizao Fratura alveolar Em caso positivo, tipo e localizao
Informao suplementar:

I Sim I Sim I Sim I Sim

I I I I

Condio geraI da dentio Cries Estado periodontal Relao oclusal horizontal Relao oclusal vertical

regular regular overjet

boa normal

I sobremordida I I aberta I ' I normal I

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Registro de emergncia para traumatismo dental agudo pgina 3 Observaes radiogrficas

Deslocamento do dente Fratura radicular Fratura ssea Obliterao do canal radicular Reabsoro radicular

Registro radiogrfiro

Diagnstico

(assinale os quadrados apropriados e especifique o nmero do dente ou indique a regio anatmica correta) Abraso da pele Lacerao da pele Contuso da pele

Trinca Fratura coronria complicada Fratura comnria no-complicada

Fratura corono-radicular complicada Fratura corono-radicular no-complicada

Abraso da mucosa Lacerao da mucosa Contuso da mucosa

Fratura radicular Fratura alveolar Fratura mandibular Fratura maxilar Abraso gengival I...acera!b gengival Contuso gengiva!

Concusso Subluxao Extruso Luxao lateral lntruso Avulso

Observaes suplementares:

Plano de tratamento
No momento da leso: Reposicionarnento (momento da concluso) Conteno (momento da concluso) Terapia pulpar (momentoda concluso) Cobertura dentinria (momento da concluso) Registro revisto pelo dentista que realizou o exame

Terapia final:

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Apndice 2
Fonnulrlo para exame clnico no momento da leso e exames de acompanhamento Dente nmero Data Cor do dente normal amarelo vermelho cinza restaurao coronria Deslocamento (mm) intrudo extrudo protrudo retrudo 12 11 21

22

.< cn ~ < Q
:::E O :::E
llJ

Aumento de mobilidade (0-3) Sensibilidade percusso (+1-) Teste pulpar (valor) Som de anquilose (+/-) Contato oclusal (+1-)

llJ .....l IX

Fstula (+/-) Gengivite (+/-) Retrao gengival (mm) Bolsa periodontal (+1-)

Cada coluna representa o exame de determinado dente. A primeira coluna para cada dente fornece o valor no momento da leso. Apenas os parmetros listados na metade superior do formulrio rMomento da leso") devem ser registrados no momento da leso. A informao deste exame e a informao obtida no registro de emergncia so usadas para determinar o diagnstico final para O dente traumatizado. Esses parmetros e os quatro ltimos (fstula, gengivite, retrao gengival, bolsa periodontal) devem ser registrados em todos os exames de acompanhamento.

Apndice 3
Observaes clnicas e radiogrficas nos vrios tipos de luxao Concusso Subluxao Extruso Luxao lateral lntruso Observaes Clnicas Mobilidade anormal Sensibilidade percusso Som da percusso" Resposta ao teste pulpar Deslocamento clnico Deslocamento radiogrfico

+
+(-)'

+
+/-

-(+) -(+)

- (+) - (+)

normal +/-

fraco
+/-

fraco
- (+) + +

metlico
- (+)

metlico
- (+)

+
+

+
+

'Um sinal entre parnteses indica observao de ocorrncia rara. "Os dentes com formao radicular incompleta e dentes com leses inflamatrias marginais ou periapicais tambm emitiro um som fraco percusso.

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