TRABAJO DE PSICOPATOLOGA COMENTARIO SOBRE EL DSM-IV Silvia C. Benito Moreno.

1.Introduccin al DSM-IV: Cabra comenzar este comentario recordando los pasos a seguir por el profesional cuando le llega un caso a su consulta; stos son descripcin, diagnstico, explicacin, tratamiento y pronstico. Los dos primeros pasos constituyen la evaluacin; en la descripcin se procede a la identificacin de los sntomas y en el diagntico a la clasificacin del paciente. Hasta aqu debera haber acuerdo entre los profesionales, de ah el uso generalizado de los sistemas de clasificacin (como el DSM-IV) y la importancia de los criterios de stos sistemas. El DSM-IV es el sistema ms flexible y moderno y el ms utilizado en nuestro pas. El uso de los criterios diagnsticos implica un especial entrenamiento por parte de los profesionales, ya que, a pesar de que reflejan un gran acuerdo con respecto a los conocimientos actuales, no incluyen todas las circunstancias que pueden ser objeto de clasificacin y tratamiento. La mayor parte de los criterios includos en el DSM-IV son criterios de exclusin, cuyo objetivo es el de establecer lmites entre diferentes trastornos; si tenemos en cuenta que, a pesar de su aproximacin a la realidad de los pacientes, existen alteraciones que se escapan, parece lgico que se recogan stos criterios para evitar un error de diagnstico. Tambin encontramos criterios utilizados para sugerir diagnsticos diferenciales, lo que parece lgico, ya que las personas podemos estar sufriendo diferentes trastornos sin que la presencia de uno determinado implique la necesaria inexistencia de otras alteraciones. Si el profesional no tiene en cuenta la posibilidad de diagnsticos mltiples, puede estar perdiendo una valiosa informacin y produciendo un gran perjuicio al paciente. Criterios para los trastornos de consumo de sustancias; es conveniente que un manual diagnstico incluya una categora como sta, no obstante el apartado que define: el trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no est inducido por sustancias, pese a que, probablemente, es la mayor aproximacin que se puede hacer aqu, resulta

algo insuficiente; sin embargo, como ya se ha dicho anteriormente, hay que ser conscientes de la dificultad que entraa ser ms concretos. Con respecto a los criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad mdica, puede considerarse un aspecto necesario, puesto que, como sabemos, muchas alteraciones tienen un origen fisiolgico y es importante determinar la etiologa del problema que se nos presenta, ya no slo de cara al diagnstico, sino tambin con respecto al tratamiento. El siguiente grupo de criterios, los de significacin clnica, estn presentes en las tablas de criterios de la mayora de los trastornos. La explicacin a sta presencia tan marcada la hallamos en la propia definicin que recoge el manual de trastorno mental, que requiere que haya deterioro o malestar clnicamente significativos. Suele referirse a casos leves, donde no sera conveniente un diagnstico de trastorno mental. Pese a permanecer muy presente en los diagnsticos, supone una tarea muy complicada para el profesional, verificar su cumplimiento. Aunque se puede considerar un criterio justificado especialmente por aquellos trastornos que no revisten extrema gravedad, parece un poco dejado a la mano del profesional (aunque no es el nico que nos transmite esta sensacin), ya que supone una extensa recogida de informacin del entorno de la persona en cuestin, y parece ser la experiencia, intuicin... del profesional la que gue este proceso. Pese a que la intencin de este comentario previo ha sido la de ir valorando cada uno de los cirterios recogidos en el DSM-IV, a continuacin presentaremos una conclusin final: Como ya hemos mencionado en varias ocasiones, hay que ser coscientes de la dificultad de definir unos criterios que incluyan la totalidad de tratornos que pueden llegar a consulta; por ste motivo, se puede considerar que el manual es ms una gua orientativa que una receta mgica que directamente, tras identificar los sntomas pueda definir con exactitud lo que tenemos delante. De todas formas, los profesionales han de tener presente que el manual, como no puede ser de otra manera, ostenta un carcter muy normativo, donde la incompatibilidad de ciertos aspectos diagnsticos es obvia; sin embargo en un nivel de anlisis ms funcional, se observa que stas incompatibilidades dejan de tener validez. No obstante, hay que reconocerle el valor de poder ser un instrumento comn para los diversos profesionales, muy til a la hora de intercambiar informacin entre ellos. 2.Sobre los trastornos del lenguaje

Tras sta breve reflexin sobre el marco general del manual que estamos tratando, pasaremos a continuacin a hacer una referencia ms concreta sobre la forma en que se abordan en el DSM-IV los problemas y alteraciones del lenguaje. Centraremos nuestra atencin en aquellos criterios que nos planteen alguna duda u observacin, por este motivo, en este trabajo, no se tratarn la totalidad de criterios de los trastornos del lenguaje del DSM-IV. La primera referencia que nos encontramos se encuadra en el marco de los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia: -Trastorno de la comunicacin: F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo F80.0 Trastorno fonolgico F80.5 Tartamudeo F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo: Criterios para el diagnstico: A. Hace hincapi en las puntuaciones alcanzadas por el nio en las pruebas normativas estandarizadas y en que han de ser inferiores, entre otras a las de las pruebas de lenguaje receptivo. En primer lugar, hemos de suponer que la consideracin de las puntuaciones en stas pruebas se realiza bajo la seguridad de la existencia de grandes diferencias interindividuales, sin que ello suponga, necesariamente, para aquellos sujetos ms letargados en el desarrollo del lenguaje, la existencia de una alteracin lingstica. Por ste motivo sera conveniente tomar como punto de referencia, no slo lo que los otros nios de la misma edad hacen, sino tambin datos anteriores sobre el propio desarrollo del nio. A y C. Por otro lado, sorprende la aparente disociacin a la que se hace referencia entre lo productivo y lo receptivo, pese a la diferenciacin de sta categora con el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. El manual nos indica que las puntuaciones en lenguaje productivo deben ser inferiores a las del receptivo; tal y como lo entendemos, ambos aspectos gozan de una relacin derivativa, en la que lo productivo surge de lo receptivo, por lo que, en el desarrollo normal, la comprensin siempre va a ir por delante de la produccin, y para aquellos que nos consideramos ingenuos en el tema, el DSM-IV no nos proporciona una referencia exacta del grado de diferencia que ha de darse entre ambos para poder considerar que lo que tenemos delante es un trastormo expresivo.

B. Desde la ignorancia de quien escribe, se ha de decir que llama la atencin la no mencin a aspectos extralingsticos. Se hace referencia a la repercusin en los distintos ambientes del sujeto, como aspecto sintomatolgico, donde es el problema del lenguaje el que interfiere en el rendimiento general del sujeto. Desde un posicionamiento terico, parece claro que, al estar abordando criterios de diagnstico, hemos de fijar nuestra atencin en la forma en que una alteracin del lenguaje est afectando otros aspectos de la vida del sujeto, sin embargo, esta observacin deja una pregunta en el aire, tal vez fruto de la inexperiencia: en un caso real, resulta siempre evidente verificar qu afecta a qu?, pues si consideramos el lenguaje como un sistema ntimamente ligado a la vida de los sujetos, podramos inferir que el rendimiento acadmico, laboral, social... puede estar tan afectado por un trastorno del lenguaje, como el rendimiento lingstico por un trastorno social, familiar... . F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo: Criterios para el diagnstico: A. En ste criterio se ofrece una visin ms integrada de los aspectos expresivos y productivos del lenguaje, incluyendo en este apartado los sntomas del trastorno anterior, lo que parece dificultar an ms la diferenciacin de ambas alteraciones, aunque esta alteracin se describe, eso s, en consonancia con las observaciones realizadas con respecto al primer criterio del trastorno del lenguaje expresivo. B. Nuevamente la definicin de las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo...tranquiliza al estudiante novato que parte una idea conexionsta entre produccin y comprensin. Pese a sto, en este comentario mantenemos le crtica realizada en el mismo punto del trastorno anterior. C. Este punto goza de gran importancia, pues, como sabemos, existen multitud de trastornos que afectan al lenguaje, sin que ste deba considerarse el diagnstico primario, sino ms bien como consecuente del problema original. En alteraciones muy especficas, como puede ser el autsmo, esperamos que se den problemas de comunicacin en general y de lenguaje en particular, sin embargo, en otras que pueden presentar una sintomatologa ms leve, el problema real puede pasarnos desapercibido, y fijar en el lenguaje nuestro diagnstico.

F80.0 Trastorno fonolgico: Criterios para el diagnstico:

A. En el manual, no se hace referencia, en cuanto a ste criterio, a la conveniencia o no, de registrar el proceso de adquisicin del lenguaje del nio, especialmente a la verificacin de que los modelos lingsticos, a los que ha estado expuesto, se constituyeran en hablantes competentes de la lengua del sujeto, ya que, desde este comentario, se les otorga tanta importancia como a otros factores s mencionados, pues no hay que olvidar que el lenguaje se adquiere en un proceso interactivo. B. Nuevamente, se mantiene la observacin realizada en el mismo punto de los trastornos anteriores. F98.5 Tartamudeo: Criterios para el diagnstico: A. Como sabemos, el tartamudeo se acenta como respuesta ante determinadas situaciones ansigenas para el sujeto. Aunque sto se menciona, no parece que el manual nos indique que, variaciones en stas circunstancias, merezcan un calificativo adyacente al diagnstico, as que suponemos que sta informacin cobra validez en el tratamiento. F80.9 Trastorno de la comunicacin no especificado: Criterios para el diagnstico: Tal y como se describe, se trata de un diagnstico por exclusin que, aunque en algunos casos sea la nica opcin posible, no es deseable. Desde la perspectiva de los padres que acuden a consulta con su hijo, no debe resultar muy tranquilizador que se les ofrezca un diagnstico de este tipo. En cualquier caso, no se tratara de una alteracin del habla. Dentro del apartado en el que nos encontramos, Trastornos de inicio en la niez, la infancia o la adolescencia, podemos an observar otras alteraciones relacionadas con el lenguaje: -Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia: F94.0 Mutsmo selectivo Criterios para el diagnstico: A. Esta alteracin del lenguaje es bastante conocida; aquellas personas no expertas en trastornos de lenguaje saben de su existencia, aunque quizs no conozcan su denominacin tcnica. De ste hecho, podemos pensar que se trata de un problema conocido hace tiempo, a pesar de su infrecuencia. Segn el manual, este problema aparece en nios que no hablan en situaciones donde se espera que hablen, pese a hacerlo en otras situaciones. Aunque esta definicin puede resultar esclarecedora para discernir este trastorno, debera ser ms concreta, puesto que nos podemos encontrar un

nio que no habla, que puede hablar y que no quiere hablar. No parece que los criterios aqu presentados nos dirijan hacia un diagnstico irrefutable de mutsmo selectivo. B Como ya hemos mencionado anteriormente, los problemas de lenguaje afectan a otros aspectos extralingsticos, y por las mismas razones, pueden ser las situaciones en que se encuentra el nio, las que estn originando su silencio. Con mayor peso que en anteriores trastornos, y por lo que sabemos de la importancia que tiene el que las situaciones lingsticas sean significativas para los nios, podemos encontrarnos aqu una relacin contraria a la que propone el manual, y que el entorno no sea lo suficiente mente estmulante para evocar lenguaje en el nio. El hecho de que en otras situaciones s se produzca lenguaje, apoyara esta teora, ya que todo el problema estara en que el sujeto se movera en ambientes estimulantes y no estimulantes. C Este criterio pretender distinguir entre el trastorno que estamos tratando, y una situcin que puede resultar vergonzosa para el nio y que sea lo que le lleva ao hablar. Esto puede ser muy beneficioso, no obstante, este criterio pierde toda su validez si el mutismo se da en situaciones fuera del contexto educativo, en las cuales parece que no disponemos de pistas temporales que no ayuden a diferenciarlo de otro tipo de problema. No hemos registrado otros problemas asociados al lenguaje en el DSM-IV, y podramos mencionar alguno que, por contra, s aparecen en el sistema de clasificacin del CIE-10, como es el caso de los siguientes: F.80.3 Afasia adquirida con epilepsia F.80.8 Otros trastornos del habla y del lenguaje(ceceo y balbuceo) F.98.6 Farfulleo. Esta falta de correspondencia podra provocar problemas intercambio de informacin, entre profesionales, si se utilizan sistemas clasificacin diferentes. Por otro lado, hemos de suponer que existen multitud alteraciones, no slo relacionadas con el lenguaje, que no se enmarcan los sitemas de clasificacin, y no por ello no dejan de diagnosticarse. 3.Conclusin y opinin personal Por lo vsto en general en el DSM-IV, y en particular en lo referente a las alteraciones del lenguaje, el manual goza de una doble funcionalidad: - como gua orientativa para el profesional - como importante vehculo comunicativo entre profesionales de de de en

Aunque, sin desmerecer estas funciones, corresponde al profesional servirse de todos los medios a su disposicin para enunciar un diagnstico clnico coherente, y, desde el punto de vsta que aqu defendemos, el DSMIV es uno de estos medios, sin olvidar, como ya hemos insistido, su papel orientativo. Por ltimo, no queda ms que recordar que este comentario se ha realizado desde una posicin ingenua, inexperta y novata en cuanto al uso del DSM-IV, as como al entramado conocimiento que suponen las alteraciones del lenguaje.

evaluacin del lenguaje

En este trabajo vamos a revisar asignaturas anteriores que trataban sobre la evaluacin psicolgica. En cada una de estas asignaturas veremos su posible aplicacin a la evaluacin del lenguaje.

Esta asignatura, de carcter obligatorio, se cursa en 4 segn el actual plan de estudios. Los contenidos fundamentales que se abarcaron fueron, principalmente, tcnicas de modificacin de conducta. Puesto que la capacidad del lenguaje no es una conducta sin ms, sino que lleva aparejadas implicaciones cognitivas y neurobiolgicas, no podemos considerar que estas tcnicas, que sin duda son de gran utilidad en otro tipo de problemas, puedan aplicarse a personas con trastornos de lenguaje. Quiz si puedan utilizarse en algn momento determinado, en el marco del tratamiento del lenguaje algunas tcnicas muy concretas como la relajacin, pero, como ya se ha mencionado anteriormente, no encontramos su utilidad en la evaluacin del lenguaje; a lo que contribuye de manera fundamental el hincapi que, desde esta asignatura, se hace del momento posterior a la evaluacin, no de sta propiamente dicha.

Tcnicas de Intervencin Psicolgica:

La asignatura que ahora nos ocupa, a diferencia de la anterior, presta mayor atencin a la parte de la evaluacin psicolgica. Intenta acercarse al concepto de conducta anormal, al continuo normalidad-anormalidad, a constructos bsicos como sntoma, signo, sndrome; considera los niveles coductual, cognitivo y biolgico; se remite a los sitemas de clasificacin como el CIE-10 y el DSM-IV, a la definicin y funciones del anlisis funcional... . Todo esto, y otros muchos ms aspectos, pueden resultarnos muy til no en una evaluacin del lenguaje, sino a la hora de enfrentarse a cualquier tipo de evaluacin psicolgica como puntos fundamentales de partida; y tambin, por supuesto, en una evaluacin del lenguaje.

Psicopatologa:

evaluacin del lenguaje

No obstante, posteriormente, la asignatura se centra en diversos trastornos: definicin, criterios de diagnstico, prevalencia... ; pero se trata de trastornos que podramos enmarcar en una categora de trastornos mentales, mientras que no sera muy adecuado considerar que los problemas del lenguaje puedan inclurse en este grupo. De esta forma, tampoco esta asignatura se acerca muy detenidamente a dar una orientacin sobre la evaluacin del lenguaje de modo ms concreto.

Esta asignatura, de carcter optativo, y que en el actual plan de estudios ya no consta de esta manera, da una exhaustiva informacin sobre el proceso normal de adquisicin del lenguaje que llevan a cabo los nios. Este punto es valioso de cara a la evaluacin del lenguaje, puesto que nos otorga el conocimiento necesario para reconocer un proceso anormal de la adquisicin del lenguaje. Y es que resulta bastante complicado reconocer una conducta anormal si no partimos del preciso conocimiento de la conducta normal.

Adquisicin del Lenguaje:

Esta asignatura, de carcter obligatorio, intenta dar una visin del comportamiento lingstico normal del lenguaje: componetes, funciones, caractersticas, ontologa... . Coincidiendo con el comentario de la asignatura anterior, resulta imprescindible poseer un buen conocimiento del lenguaje normal para llevar a cabo un dianstico de lenguaje anormal. Aunque tambin se incluyen algunos trastornos especficos del lenguaje, como las afasias, y otros tratornos generalizados del desarrollo, como el autsmo, no introduce ningn apartado que considere la evaluacin del lenguaje que no vaya ms all de los signos discriminativos de los tratornos antes citados, por lo que en el tema que nos ocupa

Psicologa del Lenguaje:

sobre la evaluacin, esta asignatura no nos ofrece una informacin completa si nuestro objetivo es el de evaluar el lenguaje.
evaluacin del lenguaje

Evaluacin Psicolgica:
Esta asignatura, como su prpio nombre indica, centra su atencin en la evaluacin psicogica. Parte de la evaluacin psicolgica como un proceso de toma de decisiones y trata sobre las herramientas a utilizar, las garantas cientficas de que goza,la entrevsta,la observacin, los autoinformes, las tcnicas objetivas y subjetivas, las tcnicas proyectivas y, de forma ms concreta, sobre la evaluacin de la inteligencia y del desarrollo. Con sta presentacin ya podemos suponer que del conjunto de asignaturas, sta es sin duda la que mayor ayuda nos puede ofrecer a la hora de evaluar el lenguaje. De hecho, dentro del apartado de la evaluacin del desarrollo, (que puede ofrecernos, adems, un punto de referencia a la hora de evaluar aspectos ms concretos del individuo, como es el caso que nos ocupa), encontramos un epgrafe dedicado exclusivamente a la evaluacin del lenguaje, aunque se ha de decir que se encuentra al final de la programacin de la materia, por lo que cuando esta asignatura se curs, no di tiempo a ver esta parte. En este apartado encontramos una breve introduccin de lo que constituye la conducta verbal, los niveles desde los cuales se puede tratar, el orden de adquisiciones, los distintos componentes y dimensiones... . Posteriormente, se da cuenta del anlisis del lenguaje hablado: procedimientos, test de habilidades lingsticas de Ilinois (ITPA), procesos psicolingsticos, niveles de organizacin y canales de comunicacin y Escalas Reynell para la eva luacin del lenguaje. Dentro de la consideracin del anlisis del lenguaje escrito incluye: la evaluacin de la madurez necesaria para leer y escribir (con el Test ABC de verificacin de la madurez necesaria para el aprendizaje de la lectura y la escritura (FILHO) y la Batera Predictiva de Inizan) y posteriormente se

centra en las pruebas para evaluar la adquisicin de la lectoescritura. Tambin se hace eco de una revisin del WAIS, tanto en su escala verbal como manipulativa. Con toda esta informacin, consideramos que se puede llegar a realizar una evaluacin, a grandes rasgos, eso s, del lenguaje de
evaluacin del lenguaje

un individuo concreto, por lo que consideramos que, de todas las asignaturas includas en nuestro plan de estudios, y, ms concretamente de las vistas aqu, sta es la nica asignatura que nos ofrece un material realmente vlido para la evaluacin del lenguaje.