NUMERO 8

FEBRERO 1997 DE

LOS TRASTORNOSDE ANSIEDAD

Los trastornos de ansiedad constituyen un serio problema de que, como salud pblica. Se trata de un grupo de enfermedades su nombre lo indica, cursan con ansiedad, y afectan al ser humano en cualquier etapa de su ciclo vital. La ansiedades una emocin universal que normalmente experimentamoscuando enfrentamos peligros extemos y/o conflictos intrapsiquicos(Internos),y que tiene un enormevalor adaptativoya que nos alerta y nos obliga a actuar segnnuestro instinto de autoconservacin. Sin embargo los Trastornos de Ansiedad se refieren a expresionesdiversas de ansiedad anormal-patolgica (enfermiza),en cuantoconstituyenuna respuesta incorrectaante un determinado estmulo, ya sea por su intensidad (sobrerreaccin), duracin, o porque se presente fuera de contexto (como una falsa alarma). La importancia de los Trastornosde Ansiedad estdada por su alta prevalencia y por el sufrimiento que conlleva tanto para el paciente como para su familia. Adems, estos trastornos interfieren con el funcionamiento social, afectivo, cognoscitivo, y /o laboral u ocupacional de la persona. Muchos pacientes con ansiedad patolgica buscan aliviar su adictivas, malestarcon el consumode alcohol u otras sustancias tranquilizantes.Estas entre las que se cuentanalgunosfi,rmacos no el "pseudosoluciones" solo no resuelven problem4 sino que pueden agravar la ansiedad y llevar a un problema adicional grave (La adiccin). Un paciente con ansiedad patolgica requiere un examen neuropsiquitricocompleto y un plan teraputicopersonalizado. Los Trastornos de Ansiedad son enfermedadesque tienen tratamientos especlficos que incluyen frmacos y tcnicas psicoteraputicasapropiadas. Con este articulo de Carta de la Salud se quiere informar al lector de maneraclara y sencilla acercade este importante tema y quizs motivar la bsquedade ayuda mdica-psiquitrica en caso de que sea usted o un ser querido quien es sufriendo. Sonia Bersh MD., Psiquiatra Institucional Departamento de Medicina Interna Normalmente el temor y la ansiedad tienen manifestaciones similares, sin embargo una caractersticaque los diferencia es lo agudo del temor y lo crnico de la ansiedad. La ansiedad tiene dos componentes: Laconciencia de sensaciones fisiolgicas les y la conciencia de esta nervioso o atemorizado. La ansiedod es un estado emocional caracterizado por la sensacinvaga, desagradable y difusa de inquietud, puedetener caractersticas aprehensin o znzobra. La ansiedad normales o patolgicas de acuerdo con su intensidad, duracin y el grado de alteracin del comportamiento y funcionamiento de la persona.En las ltimas clasificacionesde las enfennedades mentales ha desaparecido gradualmente el diagnstico de neurosis para dar paso a los diagnsticos de trastornos especficos de ansiedad. La ansiedad normal se presenta como una reaccin natural frente a l5 nsnz?s de la vida cotidiana. Algunos ejemplos de ansiedadnormal son las sensaciones El lactante ante la de: separacin de los padres, un nio el primer da escolar, un adolescenteante su primera cita, un adulto al pensaren la vejez y la muerte; y cualquier persona frente a una situacin de enfermedad,de crecimiento, de cambio o al experimentar algo nuevo y no probado. Freud identific dos tipos de situaciones que provocan ansiedad: l. Estimulacin instintiva avosdlante El prototipo es la experiencia del nacimiento, pero otras sifuaciones frecuentes se presentan con las experiencias de guerra o terrorismo y tambin con la aparicin de enfermedades graves y tratamientosmuy agresivos. En todos estoscasosuna cantidad excesiva de presin penetra las barreras protectoras del egor, haciendo que la persona se sienta indefensa y provocando el trauma. 2. Anticipacin del peligro Es la ms comn; es una forma de ansiedad-seales ; inconsciente y sirve para movilizar los recursosdel ego a fin de prevenir y evitar el peligro. El peligro puedeprovenir de fuentes internas(conflictos intrapsquicos)o de fuentesexternas(medio ambiente). En el casode provenir de fuentesexternasconocidas o no conflictivas se denomina temor.

La Fundacin Valle del Lili es una institucin privada sin nimo de lucro que pertencce a la comunidad; organizada para oecer srvicios de salud dc alta tecnologa a todas las personas sin distingo de su condicin socio-econnica.

Aumentode los reflejosmusculares Diarrea Hipertensin Malestarestomacal

Necesidad de orinar, dolor inicial al orinar

Hormigueo las extremidades en

Palidez Sensacinde ahogo Temblor "Piel de sallina"

Inquietud Movimientos convulsivos Palpitaciones ("sudorfro") Sudoracin Temora morir o enloquecer Voz roncao ausente

Rigidezmusculm Taquicardia Tendencia huir a

Sentimientt de vergeraa: "Otros pueden darse cuenta de que tengo temor" Confusin y alteraciones de la percepcin del tiempo y el espacto. Alteraciones en la percepcin de las persones y de las situaciones. Disminucin y alteraciones en la atencin, concentracin, memorw y capaadad de asociacin.

Trastorno de pnico con agarofobia o sin ella Trastorno de estrs postraumtico Trastorno de ansiedad generalizada Fobias especlficasy sociales Trastorno de ansiedad inducido por alguna sustancia

Trastorno obsesivo-compulsivo

Trastorno de eshs agudo

Agarofobia sin antecedentesde trastorno de pnico Trastorno por ansiedadcausado por una enfermedadgeneral Trastorno por ansiedad sin otra especificacin

De acuerdocon la Teora Psicoanaltica, la ansiedadconstituye una seal que despierta en el ego la necesidad de tomar una accin defensiva conta las presiones internas. Cuando las defensas no logran contenerla, puede aparecer un trastomo neurtico clasico. De acuerdocon la Teora cognoscitivoconductista, la ansiedad es una respuestaaprendida frente a estmulos ambientales especficos. Las personasaprenden a tener una respuestainterna de de ansiedad,imitando las respuestas ansiedadde sus padres; sta respuesta se acompaa de patrones de pensamiento La defecososy de conductasdesadaptadas. persona tiende a sobrestimar el grado de peligro y la probabilidad de lesin en una situacin determinada y a subestimar su capacidad para manejar las amenazas. Las Teoras biolgicas intentan explicar las alteraciones biolgicas que acompaana la ansiedad patolgica. En estos casos, / Shtema Nervoso Aulnomo 2 presenta mayor excitabilidad, con una excesiva respuestaa estmulos. Los nearotransmisares o mensajeros entre neuronas parecen tener una regulacin deficiente; los es principales irnplicados son la noradrenalin4 la serotonina y el cido gamma amino butrico (GABA). Los estudios radiogrdticos e imagenolgicos usuatnente no muesan cambios cllnicos importantes. Los atudios genticos refieren que casi Ia mitad de los pacientes con trastornos de angustia tienen por lo menos un pariente cercano afectado.

'Trastorno caracterizado por la aparicin espontnea e inesperadade angustia en perodos cortos (menores a I hora), con un pico en los primeros l0 minutos. 'Para hacer el diagnstico se requiere laaparicin de cuatro (o ms) de los siguientessntomas,por lo menos una vez a la semanapor cuatro a seis semanas:palpitaciones (golpeteo del corazn), sudoracin,temblor, sensacinde ahogo, dolor o malestar en el pecho, nuseao malestar abdominal, sensacin de mareo, sensacinde que las cosasno son reales o de no ser "uno mismo", temor a perder el control o enloquecer,temor a morir, hormigueo y escalofroso rubicundez. 'Pueden presentarse desde unas pocas crisis al ao hasta mltiples crisis diarias. La primera crisis generalmentees espontnea. 'Con frecuencia el paciente acude a centros de urgencia donde a vecesno se diagnostica apropiadamenteel trastorno. 'La agarofobia, es decir el temor a estarsolo en lugarespblicos donde la salida en caso de urgencia sea dificil (v.gr. un teatro), es un sntoma que frecuentemente acompaa al trastorno de pnico.

'Puede presentarseen 2-4 de cada 100 personas en algn momentode la vida. Seobservaen 2-3 mujerespor cadahombre. 'En su gnesis se han involucrado anormalidadesdel funcionamiento de algunos sistemas de neurotransmisores (serotonina,noradrenalina y cido gamma amino butrico), del sistema lmbico y de la corteza prefrontal. Tambin existen factoresgenticosy sehan descrito factorespsicolgicos como: fenmenosde condicionamientoy trauma emocionalpor perdida de los padres antes de los 17 aos, especialmentede la madre. 'Se puede asociar a otros trastornos emocionales como los trastornos depresivos, las fobias, el trastorno obsesivo compulsivoy el suicidio. 'Con el tratamiento se obtiene una buena respuestaen 70-80% de los pacientes;su efectividad esmayor cuando seusaen forma combinada la medicacin y la psicoterapiacognoscitivoconductista.

factores genticos, de aprendizaje, y de uso de ciertos mecanismos de defensa psicolgicos que determinan la forma y la calidad de los sntomas. 'En 50%o los casos es de inicio sbito. En 50 a 70olode los de pacientes aparecen los sntomas despus de una situacin estresantecomo un embarazo, un problema personal, o una prdida de un ser querido. .Con el tratamiento se puede espemr una mejora moderada o significativa en 60 a 80% de los pacientes.La terapia incluye la utilizacin de frmacos y psicoterapia. La intervencin familiar puede ser muy til.

'Es un trastorno caracterizadopor la presenciade obsesionesy compulsiones que pueden llegar a ser discapacitantes. 'Una ohsesin es un pensamiento,un sentirniento, una idea o experimentadoscomo una sensacinrecurrentesy persistentes, intrusivos e inapropiados y que causan ansiedad. 'Unacompulsn esturl. pensamientoo una conductaconsciente, repetitiva, recurrente, como contar, controlar o evitar, que la personasienteque debellevar a cabo en respuesta una obsesin a o de acuerdocon nornas que debenseraplicadasrigurosamente. Las compulsiones buscan reducir la ansiedad. 'Existen cuatro patrones sintomatolgicos fundamentales: l. Temor a la contaminacin acompaadode lavado excesivo. 2. Obsesin de dud4 seguidapor la compulsin de chequear. obsesivosintrusivos(actossexuales agresivos o 3. Pensamientos no aceptables),sin compulsin. 4. Obsesin de simetray orden, con compulsin de lentitud. 'En la ltima dcada se ha aumentado el diagnstico de este trastorno. Hoy da se considera que 2 a 3 de cada I 00 personas pueden presentarlo en algn momento de la vida. En los es adolescentes ms frecuente en los varones, en los adultos se presentade manera igual en hombres y en mujeres. Puede presentarseen la niez. .Con frecuencia el paciente consulta al mdico no psiquiatra por presentar sntomas fsicos como: Manos agrietadas (Dermatlogo), conviccin de tener cncero Sida (Infectlogo u onclogo), ansiedad postparto (Obstetra) y caractersticas "anormales" (Cirujano plstico). 'El TOC sueleasociarsea trastorno depresivo en un 677ode los crsosy a fobia social en un 25oA.Tambin puede asociarsea trastornos por consumo de alcohol, fobia especfica, trastorno de pinicoy trastornos de la alimentacin. 'En su etiologa se han implicado tanto las anormalidadesde la como el regulacin de la serotoninay otros neurotransmisores, (Lbulos frontales, aumento de la actividad en algunas ireas ncleo caudado y giro cngulo). Algunos de estos cambios pueden revertir con el tratamiento. Se han implicado tambin

'Para hacer el diagrrsticose requiere haber padecido un estrs emocional de magnitud faumtica para casi la totalidad de las personas.Por ejemplo, las experienciasen: guerr4 catsfofes naturales, asalto, violacin, secuestro, accidentes serios y enfermedadeso traamientos mdicos muy complejos. .Los sntomas que acompaan estos trastornos son: El reexperimentar el trauma a travs de sueos y pensarnientos (mientras se estdespierto), la evitacin persistente del recuerdo del trauma y la gran excitacin del sistemanervioso. Ademiis se puede acompaar de depresin, ansiedad, dificultades cognoscitivas (v.gr. Disminucin de la concentracin), agresividad,dficit en el conhol de impulsos y abusode alcohol y otras sustancias.Los sntomas pueden presentarsemeses o aos despusdel episodio traumtico. 'Se calcula que puedenpresentarse I a 3 de cada 100personas en durante toda la vida. Se presentapor igual en hombres y mujeres. Pero no existe la misma susceptibilidad en todas las personas. Algunos factores de vulnerabilidad parecen ser: Presenciade trauma en la infancia, personalidad patolgica, un sistema de apoyo inadecuado, predisposicin gentica y constitucional, cambios recientes de vida y tambin el consumo excesivo v reciente de alcohol. 'La diferencia entre los dos trastornos es en el tiempo de duracin. El trastorno de ests agudo tiene una duracin inferior a cuatro semanas,a partir de esemomento se denomina trastorno de estrspostraumtico. 'En su tratamiento seha utilizado la psicoterapiapsicoanaltica, la terapia de conducta, la terapia cognoscitiva y la hipnosis. Los medicamentos ms utilizados han sido los antidepresivos como la amitriptilina y la imipramina. El TOVo la personas de logran mejorar completamente o quedar con sntomas leves.

'El TAG se caracteriza por ansiedad excesiv4 tensin motora e inquietud, hiperactividad del sistema nervioso autnomo (Sensacin de ahogo, sudoracin excesiva, palpitaciones y sintomas gastrointestinales) y vigilancia cognoscitiva (Irritabilidad y sobresaltos frecuentes). Estos sntomas interfieren con la vida del paciente.

'Se calcula que 3 a 8 de cada 100 personaspueden presentarel trastorno durante cada ao. En el 50% de los casos se asocia a oto trastorno mental. Es dos vecesms comn en mujeres que en bombres. Puedetambin presentarseen nios y adolescentes. 'Por la gran frecuencia de sntomas somticos con frecuencia se consulta a clnicos generales, internistas, cardilogos, neumlogos o gastroenterlogos. 'En su etiologa se han involucrado anormalidades en la regulacin de neurotransmiqores cerebrales, alteraciones en el procesamiento cognoscitivo de la informacin y la presencia de conflictos internos no resueltos. .Estetrastomo tiende a ser de larya duracin, la cual se encuentra influenciada por la presencia concomitante de otros trastornos. El tratamiento ms efectivo requiere un enfoque combinado de psicoterapia" farmacoterapia y terapia de apoyo.

Tambin se usan medicamentos de la familia de las benzodiacepinas,que pueden causar dependencia.Este grupo es til para el manejo de la ansiedad, pero por el riesgo mencionado, es preferible tenerlos como una alternativa de de segundao terceralnea.En casode tenernecesidad utilizarlos, debe hacersepor tiempo corto y con un estricto control mdico. Algunos medicamentos de esta familia son: Alprazolam (Xanax@, Tensivan@), clonazepam (Rivotril@), diacepam (Valium@), clobazam (Urbadan@),bromacepam (Lexotan@), Loracepam (Ativan@), midazolam (Dormicum@), brotizolam ( L i n d o r m i n @ ) , t r i a z o l a m ( S o m e s e @ )y f l u n i t r a c e p a m (Rohypnol@). Por las razones expuestasanteriormente estos medicamentos tienen un control especial del Ministerio de Salud.

Qufactores o circunstancias pueden influir en la apacin o reactivacin de crisis de ansiedad ?

la Algunos factoresque puedendesencadenar crisis de ansiedad son: La excitacin emocional. el esfuerzo fsico intenso. la actividad sexual, el trauma emocional; el consumo de alcohol, tambin los cambiosbruscos cafen4 nicotinay otrassustancias; en el patrn de alimentacin o de sueo y el uso de luz intensa en el trabajo. En el caso de un trauma emocional moderado a severo, la intervencin temprana puede en algunos casos prevenir el desarrollo de un trastorno crnico.

Pueden llevar a la )'locurat' los Trastornos de Ansiedad? En cadles otros trastornos mentales se prcsenta tambn ansiedad? probable. psicosis"locura", unsntoma o La es Esto muypoco es de diferentes los Trastornos a mentales de otrasenfemedades
Ansiedad. La confusin se puede presentar cuando una enfermedad mental diferente a un trastorno de ansiedad, se manifiesta con ansiedadal mismo tiempo que con psicosis. Un diagnstico diferencial muy importante de los fastornos de ansiedades la depresinmayor, la cual requiere un tratamiento diferente. Tanbin algunas enfermedadesno mentales pueden presentar ansiedadcomo sntoma important, v.g. los tastornos endocrinos.

Que exmenes de laboratorio se requieren como parte de la evaluacin?

La evaluacin incluye ademsdel examen mdico psiquitrico y de acuerdocon cadacaso,algunos de los siguienteseximenes de laboratorio: Hemograma, electrolitos, glicemia, calcemia, perfil heptico, pruebas tiroideas, pruebas renales, pruebas toxicolgicas y electrocardiograma. Hernn Gilberto Rincn H. MD., Psiquiatra Institucional Jefede la Seccinde Psiquiatray Cienciasdel Comportamiento. Departamento de Medicina Interna. El Dr. Rincn es mdico y psiquiafa egresado la Universidad de del Valle. Realiz estudios de posgrado en aspectospsicosociales de las enfermedadesmdicas (Psiquiatra de Enlace) y en Psiconeuroinmunologa, la Universidad de California. en Actualmente estdedicadoa la atencinpsicosocialde pacientes y sus familias enfrentadosa enfermedadesmdicas graves y/o terminales.

Cunto tiempopuededemorarel tratamiento de un TrastornodeAnsiedad?

En caso de tratarse de un tastorno de inicio reciente, por ejemplo un fiastorno de pnico, el tratamiento puede tomar alrededor de 6 meses. Cuando el trastorno tiene caractersticasms crnicas, es dificil predecir la duracin. En todos los casos se busca fomentar el autocuidado, es decir que la persona "se conozca mejor", para que logte detectar tempranamente las situaciones que la pueden desestabilizay de esta manera las prevenga y/o enfrente mejor. La participacin de la familia es deseable.

t Ego: Nombre para el proceso a travs del cual una persona percibe, piensa y acta sobre la base de episodios externos o de impulsos internos. 2 Sistemanervioso autnomo: La parte del sistemanervioso perifrico que se encarga de regular el funcionamiento de diferentes sistemas, v.gr. cardiovascular, gastrointestinal, etc.

Pueden causar dependencia los mcdicamentos para el tratamiento de la ansiedad?

Para el fratarniento de la ansiedad se utilizan diferentes tipos de medicamentos que no causan dependencia, v.gr. los antidepresivos,la buspirona y algunos neurolpticos.

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. Dr. MartinWartenberg . Dr. Edgard Nessim . Dr. Hermann Gozdlez. . Dra.YuriTakeuchi

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. Dr. Hernn Crdoba . Dra. Ma. Carolina Gutirrez

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. Dr.Adolfo Congote . Sra. Cludia de Piedahita

. Dr.Jairo Srinchez . EnfermeraPatriciaEcheverry

"Esta publicacin pretende mejorar su informacin en temas de la salud. Las inquietudes qu se relacionen con su salud personal, deben ser consultadas y resueltas con su mco".