CAPTULO I

DEMENCIA

DEMENCIA

El trmino demencia no ha sido utilizado uniformemente en el devenir histrico de la psiquiatra y an en nuestros tiempos su conceptualizacin sigue siendo controversial y en su nombre se cometen frecuentes errores clnicos. Los autores franceses clsicos y Kraepelin hablaban respectivamente de "Demencia Vesnica" y "Demencia Precoz" indicando la existencia de un tipo de "locura" que en su proceso se acompaaba de una demencia; es decir se relacionaba el trmino a una enfermedad aparentemente funcional. En la actualidad reaparece la misma situacin pero con la enfermedad depresiva. Por otro lado la demencia se ha relacionado a una alteracin permanente de la funcin intelectual, es decir, la demencia se toma como un proceso irreversible. Lamentablemente este criterio equivocado an persiste. Popularmente demencia y demente se ha tomado como sinnimo de locura o enajenacin, concepto que tambin lo encontramos en los diccionarios. La OMS en el Manual de Clasificacin Internacional de las Enfermedades Mentales en su Novena Revisin la presenta dentro de las Psicosis Orgnicas, clasificacin que puede llevar a frecuentes equivocaciones por cuanto se esperara que el paciente tuviera psicosis, caracterstica de la etapa media o final del trastorno, para ser diagnosticada, dejando por fuera los casos incipientes, y por lo tanto perdindose la posibilidad del diagnstico y tratamiento precoz.

1.1 DEFINICIN- CRITERIOS Demencia se deriva del latin dementia (de: privativo, mens: razn, inteligencia). Se conoce tambin como sndrome cerebral orgnico crnico e implica un deterioro global y persistente conductuales y emocionales. de las funciones mentales: intelectuales,

La caracterstica esencial es la prdida de las habilidades intelectuales de suficiente severidad para interferir con las funciones sociales y ocupacionales. El dficit es multifactico e involucra memoria, juicio, pensamiento abstracto y una variedad de funciones corticales superiores. Cambios en la personalidad y en la conducta tambin estn presentes. Los criterios diagnsticos para la demencia segn el DSMIV son los siguientes: 1.- Prdida de las habilidades intelectuales lo suficientemente severo para interferir con su funcionamiento social y ocupacional. 2.- Amnesia. 3.- Al menos una de las siguientes: a.) Alteracin del pensamiento abstracto que se manifiesta por

interpretaciones concretas de proverbios, inhabilidades para encontrar semejanzas y diferencias entre palabras; dificultad en definir palabras y conceptos u otras pruebas similares. b.) Juicio comprometido. c.) Otras alteraciones de las funciones corticales superiores, tales como afasia, apraxia, agnosia, "dificultad construccional" (ej. inhabilidad para

copiar figuras tridimensionales, ensamblar bloques u ordenar objetos en modelos especficos). d.) Cambios de personalidad, ejemplo, alteracin o acentuacin de rasgos premrbidos. 4.- Estado de conciencia normal (por ejemplo, no presenta el criterio para Delirio o Intoxicacin, aunque estos pueden superponerse).

5.-El (a) o el (b): a.) Evidencia de historia, examen fsico o exmenes de laboratorio, de un factor orgnico especfico que est etiolgicamente relacionado con el trastorno. b.) En ausencia de dicha evidencia, un factor orgnico es necesario para el desarrollo del sndrome puede presumirse si otras condiciones de los desrdenes mentales orgnicos han sido razonablemente descartadas y si los cambios de conducta representan alteraciones variedad de reas. cognitivas en una

1.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL La oligofrenia o retardo mental, presenta un dficit intelectual congnito o adquirido antes de la pubertad, y se habla entonces de una "detencin del desarrollo intelectual". La demencia en cambio presenta el dficit intelectual adquirido tardiamente. En el Delirio la prdida de la habilidad intelectual es secundario a las alteraciones de la conciencia, adems de que los sntomas son fluctuantes y se desarrolla en forma aguda. El Sndrome Amnsico como en la Demencia hay amnesia, sin embargo, en el primero se conservan las otras habilidades intelectuales y su personalidad.

1.3 CAUSAS La principal causa es la Enfermedad de Alzheimer con el 53 %. Le sigue la

multinfarto con el 17% y las formas mixtas con el 10%. Posteriormente Sndrome de Hakim con el 6%, Tumores cerebrales con el 4%, Hematomas subdurales crnicos con el 3% y otras con el 10%.

1.4 CONSECUENCIAS 1. Dificultad para aprender y retener nueva informacin. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversacin reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos. 2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que

requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc. 3. Deterioro en el capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta social. 4. Desorientacin espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, an en lugares familiares. 5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para encontrar las palabras adecuadas en una conversacin. 6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o ms irritablilidad que lo habitual; puede malinterpretar estmulos visuales o auditivos. 7. Otros: observar si ha cambiado su hbito de vestirse, puede verse desaseado, desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.

1.5 CLASIFICACIN 1.5.1 Por la edad de presentacin: Demencia Presenil: Antes de los 65 aos. Demencia Senil: Despus de los 65 aos.

1.5.2 Por su Etiologa: 1.5.2.1 De origen degenerativo: Enfermedad de Alzheimer. Demencia por cuerpos de Lewy difusos. Demencia frontotemporal. Enfermedad de Pick. Enfermedades de Huntington. Demencia asociada a enfermedad de Parkinson. Parlisis supranuclear progresiva.

1.5.2.2 Demencias vasculares: Demencia multiinfarto. De pequeos vasos (lacunares, microinfartos,

leucoencefalopata, Enfermedad de Binswanger). Infartos estratgicos. Hemorragias. Hipoxia, hipoperfusin.

1.5.2.3 Origen infeccioso: Neurosfilis. Asociada al SIDA. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad de Lyme. Encefalitis Herptica.

1.5.2.4 De origen metablico o nutricional: Hipo e Hipertiroidismo. Hipo e Hiperparatiroidismo., suprarrenales hipofisaria. Insuficiencia renal. Insuficiencia Heptica.

Enfermedad de Wilson. Dficit de vitamina B12. Dficit de cido flico. Pelagra.

1.5.2.5 De origen toxico: Asociada al alcohol: demencia alcohlica, enfermedad de Korsakoff y de Marchiafava-Bignani. Otros txicos: aluminio, arsnico, bismuto, plomo, etc.

1.5.2.6 De origen neoplsico: Tumores cerebrales primarios y metastsicos. Encefalitis lmbica. Meningitis carcinomatosa.

1.6 FACTORES DE RIESGO Entre los factores de riesgo de naturaleza no gentica ya demostrados estn: la edad avanzada, historia familiar de demencia en uno o ms miembros de primer grado, gnero femenino (sobre todo despus de los 80 aos), padecer sndrome de Down y haber sufrido un traumatismo cerebral con prdida de conciencia de ms de una hora de duracin. Otros factores de riesgo ms o menos admitidos son: un bajo nivel de escolaridad y cociente intelectual, infeccin herptica, exposicin a agentes anestsicos, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, comidas hipercalricas y ricas en grasas saturadas y no saturadas, menopausia temprana espontnea o quirrgica, deficiencia en folatos, hiperhomocisteinemia, hipertensin arterial en la edad adulta, hipotensin en la edad senil, elevacin de colesterol total y colesterol LDL as como otros factores de enfermedad cardiovascular.

1.7 MANEJO DEL DIAGNSTICO Para realizar un adecuado diagnstico debemos tener presente que: 1. La demencia es un sndrome, es decir, un conjunto de sntomas y signos que deben inducir al mdico a investigar las causas. 2. Es de carcter crnico y habitualmente progresiva, ningn paciente se demencia bruscamente. 3. Es adquirida. 4. Produce incapacidad y produce dificultades sociofamiliares. 5. Puede ser reversible, dependiendo de la etiologa. El anciano con un posible trastorno de la memoria debe ser sometido a un estudio clnico, con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas, as como una valoracin neuropsicolgica y la realizacin de pruebas ms complejas.

1.8 PROCESO DE EVALUACIN Consulta 1:

Historia clnica y clinimetra bsica. Anlisis del caso para envo a neuropsicologa. Consulta 2:

Evaluacin neuropsicolgica. Evaluacin conductual-afectiva. Consulta 3:

Anlisis y discusin de resultados.

Entrega de resultados a la familia. Propuesta de estrategias para los familiares. Consulta 4:

Reevaluacin de los casos cada tres seis meses, acorde a evolucin.

1.9 INSTRUMENTOS: HISTORIA CLNICA DE EVALUACIN DEL DETERIORO COGNITIVO

-Fecha de realizacin: -No Historia Clnica: -Nombres y Apellidos: -Fecha de nacimiento: -Direccin particular: Factores sociodemogrficos: -Edad: -Sexo: -Raza: Negro mestizo Blanco -Zona Rural: Urbana: - No de Telfono:

-Nivel de escolaridad: Analfabeto: Primaria:

Secundaria: Estudios con primaria como requisito tcnicos, comerciales o

secretariales: Estudios con secundaria como requisito -tcnicos, comerciales o normales: Preparatoria (Preuniversitario): Normal: Profesional (Universitario): -Estado Civil actual: Soltero (nunca se ha casado): Acompaado (unin libre): Casado (casado legalmente): Viudo (estuvo casado o acompaado y su cnyuge falleci): Divorciado/Separado (estuvo casado o acompaado y la relacin termin): Interrogatorio: -Historia de la enfermedad actual: Inicio del deterioro cognitivo: brusco, insidioso. Curso de la enfermedad: insidioso y/o progresivo, fluctuante, escalonado. Tiempo de evolucin: <6 meses/ Entre 6 meses-2 aos/ >2 aos -Factores de riesgo: Antecedentes familiares (familiares de 1 y 2 grado: padres, hermanos): sndrome demencial. Down. Orden de nacimiento en la fratra.

Antecedentes Personales: traumatismo crneo, enfermedad cardaca enfer. Heptica o renal crnica; sindr. de mala absorcin; diabetes mellitus; trastornos tiroideos; depresin; enf cerebrovascular; HTA; hiperlipemias, cncer. Edad Menarquia y menopausia (especificar si quirrgica). Estilo de Vida: consumo de alcohol, tabaco; sedentarismo o hiperactividad. Valoracin Nutricional: IMC Historia Farmacolgica: medicamentos y tiempo de exposicin. Exposiciones ambientales: industrias qumicas, transfusiones de sangre. Contactos con animales domsticos, ganado, etc. Examen neurolgico-clnico: Screening neurocognitivo inicial: - MMSE. - Test del Reloj (TRO/TRC). Evaluacin Funcional: - ndice de Katz-Lawton: Cumple los criterios del Sndrome Demencial: S_ No_

Otras (especificar) __________________________________ Estadiaje del deterioro cognitivo: Clinical Dementia Rating (CDR): - CDR 0 (Sanos):__ - 1CDR 0,5 (Cuestionable):__ - CDR 1 (Leve):__

- CDR 2 (Moderada):__ - CDR 3 (Grave):__ Normal Deterioro Cognitivo Leve Pseudodemencia

Estudios Complementarios: - Perfil Bioqumico: Hemograma, VSG, Creatinina, Glicemia, Urea, TGO, TGP, lipidograma, hormonales tiroideas, vitamina B12, cido flico, VDRL y HIV. - Electrocardiograma. - Perfil Diagnstico por Imgenes: Radiografa de Trax, tomografa Computarizada Cerebral. - Perfil Neurofisiolgico: Mapeo Cerebral. EEG. Evaluacin Social: Aplicar escalas de: Riesgo de cadas en el hogar, Escala de carga del cuidador de Zarit. Sin riesgo social Tipo de riesgo social: Disfuncin familiar Escasa red de apoyo Anciano solo Riesgos de cadas en el hogar: Alto riesgo Mediano riesgo Poco riesgo - Aislamiento social Maltrato - Economa insuficiente - Cuidador anciano - Con riesgo social

Ideacin suicida o intento suicida

Evaluacin psicoafectiva-Conductual: -Neuroinventario psiquitrico de Cummings.

Evaluacin Neuropsicolgica Compleja: - NEUROPSI.

CONCLUSIONES FINALES Diagnstico topogrfico: Cortical Diagnstico nosolgico: Posible Vascular Mixtas Probable C. Lewys Demencia-Parkinson E. Alzheimer Frontotemporal Otras Subcortical Cortico-subcortical

Estadio:

Leve

Moderado

Severo

Diagnstico conductual- afectivo: Diagnstico funcional: Diagnstico sociofamiliar:

RECOMENDACIONES

CONSULTA DE SEGUIMIENTO

CAPTULO II

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

En 1907, Alois Alzheimer describi por primera vez la enfermedad que ms tarde llevara su nombre. La Enfermedad de Alzheimer (EA) se defini originalmente como una demencia presenil progresiva (de inicio antes de los 65 aos), que en la autopsia se caracterizaba por presentar atrofia cerebral con placas neurticas y degeneracin neurofibrilar en la corteza cerebral. La EA se consideraba una

entidad neuropatolgica poco frecuente hasta mediados de la dcada de los 60 en que comenz a hacerse progresivamente ms frecuente, llegando actualmente a ser considerada una de las enfermedades ms comunes y costosas del ser humano. La EA es actualmente la 4ta causa de muerte en USA. Ms tarde, en estudios neuropatolgicos se descubri que en muchos casos de demencia de comienzo tardo (despus de los 65 aos), haba las mismas

caractersticas que en la EA originalmente descrita. Por ello, en la actualidad se ha dejado de tomar en cuenta como criterio diagnstico la edad de presentacin, y se hace el diagnstico de EA en toda demencia gradualmente progresiva que presenta degeneracin neurofibrilar y placas neurticas en la anatoma patolgica (Cummings y Benson, 1992). El hecho de que la medicina moderna haya logrado prolongar la sobrevida de la poblacin ha tenido un dramtico impacto en el crecimiento del nmero de adultos mayores. Esto a su vez, ha llevado a un aumento creciente del nmero de

pacientes con Enfermedad de Alzheimer, patologa cuya prevalencia aumenta progresivamente con la edad.

2.1 EPIDEMIOLOGA La EA es una patologa casi exclusivamente del viejo. Aunque se han descrito casos de EA en sujetos de hasta 40 aos, es lejos mucho ms comn despus de los 60 aos, y es muchsimo ms frecuente despus de los 80 aos. Se sabe que

la prevalencia de EA se duplica cada 5 aos, despus de los 60 aos. Es as como la prevalencia de EA es de 1% en el grupo de 60- 65 aos, de 2% en el grupo de 65- 70 aos, de 4% en aquellos entre 75 y 80 aos, de 16% en aquellos entre 80 y 85 aos, y de ms de 30- 40% en aquellos de 85 aos y ms.

2.2 FACTORES DE RIESGO Y HERENCIA La principal preocupacin de los familiares de sujetos con EA, es si la enfermedad es o no hereditaria. Hasta el momento se sabe que solo el 10% de los casos de EA son espordicos. La tpica EA Familiar comienza ms precozmente, generalmente antes de los 55 aos. La EA Familiar se ha visto asociada a mutaciones en los cromosomas 21, 14 1, lo que resulta en una excesiva produccin de beta-amiloide. Esta protena inicia la cascada de eventos que finalmente determina muerte neuronal y el sindrome clnico de EA. El 50% de la descendencia de aquellos sujetos con estas mutaciones heredar el gen y ms tarde desarrollar la enfermedad. En el

sindrome de Down, la trisoma 21 se asocia a la aparicin de demencia temprana.

2.3 CUADRO CLNICO La EA se caracteriza por las siguientes manifestaciones: 1. Prdida de memoria 2. Deterioro del lenguaje 3. Alteracin de la organizacin visuoespacial 4. Empobrecimiento de la capacidad de juicio 5. Funcin motora preservada

Todos los pacientes con EA tienen prdida de memoria. El dficit de memoria es la manifestacin ms precoz de la enfermedad, y lo primero que notan los familiares. Los enfermos tienen dificultad para retener nueva informacin, como la fecha y su localizacin. La memoria para la informacin remota se mantiene ms conservada que la memoria para informacin nueva o reciente, pero no es normal y con el avance de la enfermedad tambin se va deteriorando. La aparicin de problemas del lenguaje tambin es frecuente en la EA. Caractersticamente el lenguaje es fluido, pero vaco, con reducida informacin, y pueden tener dificultad para recordar el nombre de los objetos. A medida que la enfermedad progresa, se pierde la habilidad para comprender el lenguaje hablado, tienden a repetir lo que escuchan, y pueden eventualmente volverse mudos. La capacidad de organizacin visuoespacial est deteriorada. Los pacientes se pierden fcilmente en lugares antes familiares para ellos. Cuando se les pide que copien un dibujo durante el examen, esta dificultad se hace ms aparente. La capacidad de juicio tambin se compromete. Tempranamente en el curso de la enfermedad, estos pacientes tienden a tomar malas decisiones financieras, y a medida que la enfermedad progresa pueden tomar decisiones equivocadas que los ponen en franco peligro (ej. dejan la cocina prendida, o vagabundean por la calle, entre otros). Con frecuencia se altera tambin la personalidad, lo que puede aparecer tempranamente. Esta alteracin incluye indiferencia, falta de autocrtica, no se dan cuenta de lo que les est ocurriendo, hay disminucin del inters por las cosas, disminucin del afecto y pobre motivacin. Las delusiones ocurren hasta en el 50% de los enfermos durante el curso de la enfermedad. Con frecuencia se trata de creencias incorrectas de que les quieren robar su propiedad, de que hay gente no deseada viviendo en su casa, o ideas de

infidelidad del cnyuge. Es frecuente tambin la agitacin en estos enfermos, y es la primera causa de stress en los cuidadores. En el 50% de los casos aparecen sntomas depresivos, pero la depresin severa es poco frecuente. Los pacientes pueden presentar llanto fcil y hacer

afirmaciones tristes, pero es rara la depresin profunda y el suicidio es muy poco frecuente. Los tests neuropsicolgicos pueden ayudar al clnico a distinguir EA inicial de aquellos cambios psicolgicos propios del envejecimiento. La evaluacin

neuropsicolgica tambin sirve para tener una informacin basal y ver la progresin de la enfermedad; adems sirve para cuantificar el dao en los diferentes dominios cognitivos.

2.4 CURSO Y ESTADOS CLNICOS DE LA EA La EA es invariablemente progresiva. Tpicamente, los pacientes con EA viven 10-12 aos desde el momento de hacerse el diagnstico, pero puede haber grandes variaciones en la duracin de la enfermedad. Algunos pacientes

progresan rpidamente a la muerte en 3-5 aos, mientras otros sobreviven ms de 20 aos despus de la aparicin de los primeros sntomas. La causa de muerte ms frecuente son las infecciones. Estos pacientes mueren de neumopatas aspirativas asociadas a alteracin de la deglucin, o de ITU relacionadas a incontinencia urinaria.

2.5 ETAPAS CLNICAS DE LA EA 2.5.1 Etapa 1: Duracin 1- 3 aos. Aparece prdida de la memoria; se observa falla en la adquisicin de nuevos conocimientos. La prdida de memoria comienza a afectar el trabajo.

Se compromete la habilidad de organizacin visuoespacial; hay falla en la copia de figuras complejas y tendencia a perderse en ambientes poco familiares. El lenguaje es pobre, vaco; generan pocas palabras en la lista de palabras, hay una anomia leve. Cambia la personalidad, aparece indiferencia y se pierde la iniciativa. Puede aparecer una leve depresin y/o ansiedad. Tienden a aislarse y evitar a la gente. Toman decisiones equivocadas. Aparece dificultad para administrar el dinero y pagar las cuentas. Hay mayor demora en las tareas rutinarias. El sistema motor se mantiene normal. Electroencefalograma (EEG), Scanner cerebral y Resonancia Nuclear Magntica de cerebro no muestran alteraciones. PET y SPECT muestran hipometabolismo/ hipoperfusin bilateral posterior. 2.5.2 Etapa 2: Duracin 2- 10 aos. Tanto la memoria reciente como la remota estn severamente alteradas. La construccin visuoespacial es muy pobre, hay desorientacin espacial y se pierden con facilidad. Hay confusin. Tienden a la repeticin de frases, y hay dificultad para reconocer a amigos ntimos. Respecto al lenguaje, hay una afasia fluida caracterizada por un lenguaje vaco, pobre nominacin (no encuentran las palabras adecuadas) y dficit en la comprensin. Se mantiene preservada la repeticin. Aparece acalculia. Hay

dificultad para leer o escribir.

Respecto a la personalidad, hay indiferencia y

ocasionalmente hay irritabilidad. Pueden aparecer alteraciones psiquitricas tales como delusiones y agitacin. No es raro que crean escuchar o ver cosas que no existen. En el sistema motor aparece vagabundeo, intranquilidad. Hay

impulsividad; dificultad para vestirse, rechazo al bao. En el EEG hay un enlentecimiento basal. Scanner cerebral / RNM son normales o aparece atrofia cerebral. PET/ SPECT : hay hipoperfusin/ hipometabolismo bilateral posterior.

En esta etapa el enfermo requiere supervisin. 2.5.3 Etapa 3: Las funciones intelectuales estn severamente deterioradas. No reconocen a su propia familia o a su imagen en el espejo. No pueden comunicarse. En el lenguaje aparece ecolalia, palilalia. En el sistema motor destaca rigidez de las extremidades y postura en flexin. Inmovilidad y riesgo de escaras e infecciones cutneas.Hay dificultad en la deglucin y frecuentes aspiraciones. Incontinencia urinaria y fecal. Prdida de peso. El EEG muestra enlentecimiento difuso. Scanner/ RNM- atrofia cerebral. PET/ SPECT- hipometabolismo/ hipoperfusin bilateral posterior y anterior.

2.6 DIAGNSTICO DIFERENCIAL Antes de plantearse un diagnstico de demencia debe descartarse siempre el delirio, que es una alteracin de conciencia aguda y reversible, fluctuante en el tiempo. El delirio es a su vez, una frecuente complicacin de la demencia

avanzada. Una vez descartadas las posibles causas reversibles de demencia como son: hipotiroidismo o hipertiroidismo, dficit de vitamina B12, vasculitis cerebral, neurosfilis, HIV, se puede plantear la posibilidad de una demencia degenerativa como la EA. La Enfermedad de Alzheimer debe distinguirse de una serie de patologas que pueden producir prdida de la memoria y otras alteraciones cognitivas en el adulto mayor.

El diagnstico diferencial de la EA incluye: 2.6.1 Demencia vascular: Es la 2da causa ms frecuente de demencia. Buscar signos de focalizacin en el examen neurolgico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, enfermedad cardaca, arritmias, etc. 2.6.2 Degeneracin del lbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal y Enfermedad de Pick: Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolucin de la enfermedad. La funcin ejecutiva, es decir, la capacidad de

planificar y realizar una accin estn precozmente comprometidas. Caractersticamente hay desinhibicin en el comportamiento y anosognosia, y por ello el paciente no se da cuenta de lo que le est pasando y niega los sntomas. Puede haber apata, que es difcil de distinguir de una depresin. Se altera el lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalizacin), ecolalia (repeticin espontanea de frases o palabras) y palilalia (repeticin compulsiva de frases). La memoria, capacidad de clculo y habilidad visuoespacial estn mejor conservadas que en EA. 2.6.3 Pseudodemencia depresiva: Es importante el antecedente de depresin en el pasado, y la historia familiar de problemas del nimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diagnstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo de prueba. 2.6.4 Hidrocfalo Normotensivo: Precozmente aparece alteracin de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (triada clsica). Aparece enlentecimiento

psicomotor, deterioro de la concentracin, y leve prdida de memoria. dilatacin ventricular significativa en el scannner o RNM. 2.6.5 Hematoma subdural o tumor cerebral: Buscar signos neurolgicos focales, cefalea. Hallazgo en scanner o RNM. 2.6.6 Encefalopata VIH: Apata, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serologa (+) 2.6.7 Meningitis crnica:

Hay

Dficit de atencin, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos, paresia de nervios craneanos. 2.6.8 Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt: Causada por priones. Curso rpidamente progresivo (1- 2 aos), con signos

piramidales y extrapiramidales, mioclonas, EEG con descargas en poliespigas peridicas. Es importante hacer un diagnstico precoz, dado el mal pronstico de la enfermedad y el riesgo de transmisin. 2.6.9 Encefalopata txica metablica: Dficit de atencin, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistmica en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes, hipnticos, tranquilizantes, etc. 2.6.10 Demencia por cuerpos de Lewy: Alteracin cognitiva con enlentecimiento psicomotor, dficit en funcin ejecutiva y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), tambin hay alucinaciones y delusiones de aparicin precoz. Son hipersensibles a los neurolpticos, por lo que no deben utilizarse en estos pacientes.

2.7 TRATAMIENTO El tratamiento del paciente con Enfermedad de Alzheimer puede dividirse en dos medidas que son complementarias, las estrategias no farmacolgicas y el tratamiento farmacolgico. 2.7.1 Tcnicas no-farmacolgias Simplificar la comunicacin verbal. Usar frases simples y cortas. Identificar y eliminar factores precipitantes de agitacin y conductas agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos ms. Es preferible validar lo que afirman como verdad, y luego distraer su atencin). Mantener una adecuada hidratacin y nutricin. Minimizar el uso de medicamentos. Mantener un ambiente calmado y rutinario. Buena iluminacin. Maximizar seguridad en el ambiente. Evitar desniveles, puertas de calle abiertas, etc. Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse

libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas. En relacin al cuidador, es importante el apoyo psicolgico y social. Hasta el 3040% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresin. Los grupos de autoayuda para el cuidador y la familia, son tiles para compartir experiencias y recibir apoyo. 2.7.2 Tratamiento farmacolgico 2.7.2.1 Manejo del dficit cognitivo: En la Enfermedad de Alzheimer el dficit de Acetilcolina es el principal responsable de los sntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria. El tratamiento sintomtico de la EA se focaliza en estrategias para

aumentar la neurotransmisin colinrgica.

Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central. Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisin colinrgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas ms importantes son: - Tacrina: Anticolinestersico no selectivo, reversible. Tiene una vida media

plasmtica de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en dosis de160 mg/da, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vmitos, diarrea). Debe controlarse enzimas hepticas semanalmente, pues produce alza de transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido reemplazado por el donepezil. - Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mnimos efectos colinrgicos perifricos, y una larga vida media lo que permite su administracin diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos

adversos ms frecuentes son nauseas, vmitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluacin de Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA. Las siguientes drogas pueden tener algn efecto para disminuir la progresin de la enfermedad: Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Idebenona, Propentofilina, Ginkgo Biloba, entre otras. 2.7.2.2 Manejo de las alteraciones conductuales: - Depresin: El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresin Mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene sntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo. Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo del perfil de efectos adversos. Los tricclicos son mal tolerados, y no se recomiendan como primera lnea. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto. Efecto antioxidante,

- Insomnio: A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace ms frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e

higiene del sueo, tales como minimizar las siestas, y mantener exposicin a la luz solar. Si esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnticos, por el menor La trazodona en dosis de 50mg en la noche, puede ser de

tiempo posible. utilidad.

-Vagabundeo: Es muy difcil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse dao ni perderse. Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificacin del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de extravo. -Delusiones y psicosis: Las delusiones tienden a hacerse ms frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitacin. Los

neurolpticos podran ser tiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/da), pues tiene menos efectos colaterales que haldol o tioridazina.

2.8 CONSEJOS A INDICAR PARA LOS CUIDADORES 1. Nunca discutas con el enfermo, ponte de acuerdo con l. 2. Nunca trates de razonar con l, distrae su atencin. 3. Nunca le avergences, enslzalo. 4. Nunca trates de darle lecciones, sernalo. 5. Nunca le pidas que recuerde, rememrale las cosas y los hechos. 6. Nunca le digas "ya te dije", repteselo cuantas veces haga falta. 7. Nunca le digas "t no puedes", dile "haz lo que puedas".8. Nunca le exijas u rdenes, pregntale o ensale.

9. Nunca condesciendas, dale nimos o rugale. 10. Nunca fuerces, refuerza la situacin.

2.9 CONCLUSIONES Si se aplican todos los medios disponibles, la fiabilidad de la sancin diagnstica de Alzheimer es del 95%. Utilizar el trmino de demencia senil es un puro eufemismo. Siempre debemos intentar llegar al diagnstico etiolgico del sndrome demencial (enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy, demencia asociada a enfermedad de Parkinson, demencia frontotemporal, etc). Al llegar al diagnstico, debemos informar a familiares y cuidador(es), sobre la naturaleza de la enfermedad, su curso, sus sntomas, complicaciones y cmo deben manejar al paciente en cada etapa evolutiva. Recomendar a los familiares que compartan el diagnstico con otros familiares y amigos; para ayudarles a establecer con tiempo planes acerca del cuidado, incluso para la etapa final, as cmo aprender a conocer al enfermo y cmo comunicarse con el mismo. En la fase ligera y moderada de la enfermedad, el enfermo puede y debe recibir terapia cognitiva. Dar orientaciones precisas al cuidador(es), evita que puedan enfermar psquica y fsicamente (Evita en Sndrome del Cuidador quemado o agotado). El tratamiento medicamentoso para cada fase de le enfermedad debe ser supervisado, por personal mdico, evitando la polifarmacia e indicar medicacin imprescindible (intentar retirar un frmaco innecesario, por cada nuevo que se introduzca al tratamiento)

An existe mucho de la patogenia de la EA que se desconoce, hay muchas reas por investigar y en la medida que se entienda ms sobre sus mecanismos podrn plantearse nuevas vas de tratamiento, sin embargo, las mismas medidas preventivas que se indican en la prctica mdica diaria, para actuar sobre los factores de riesgo vasculares, son de peso en la prevencin y tratamiento de la enfermedad demencial, recordemos la alta prevalencia de las Demencias Mixtas. Mantener patrones saludables de vida, tambin es una forma de prevencin y tratamiento oportuno para evitar el Sndrome Demencial.

CAPTULO III

PLAN DE INTERVENCION PARA PACIENTES CON ALZHEIMER

PLAN DE INTERVENCION PARA PACIENTES CON ALZHEIMER

Todas las demencias son tratables, al menos con intervenciones psicosociales. Lo ideal es que el paciente con EA sea manejado por un equipo multidisciplinario. Sus necesidades son variadas y van cambiando con el avance de la enfermedad. El manejo comprende diversas esferas tales como el apoyo a la familia y al

cuidador, manejo farmacolgico y conductual del dficit cognitivo y las alteraciones de conducta asociadas a la enfermedad, la estimulacin fsica y mental y la supervisin o realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria.

3.1 MUESTRA Los sujetos a los cuales vamos a intervenir pertenecen a una agrupacin de pacientes con un deterioro leve y moderado; el rango de puntuaciones en el MEC ir desde 9 hasta 26. La muestra est dentro de los rangos de (mujeres -hombres) con una edad media de 72 aos aproximadamente.

3.2 APLICACIN DE EVALUACIONES NEUROLGICAS Se aplicar una batera neuropsicolgica a los pacientes y cuestionarios a los familiares-cuidadores para evaluar en qu reas debemos trabajar ms como psiclogos: Sub test de dgitos del WAIS-R-NI (orden directo e inverso). Tareas de fluidez verbal: fonticas (F, A, S) y semnticas (animales, frutas, utensilios de cocina, prendas de vestir) Test del reloj (condiciones de dibujo espontneo y copia) Mini Examen Cognoscitivo

3.3 APLICACIN DE CUESTIONARIOS Se les aplicar un cuestionario donde se les pedir: Los datos personales del enfermo, rbol genealgico, profesin, lugares y hechos significativos para el enfermo, aficiones, acontecimientos o personas importantes en su vida. Estos datos se utilizaran en las tareas de neuro-estimulacin (por ejemplo, reminiscencia). Adems, se administrar un cuestionario de evaluacin de las actividades de la vida diaria, el test del informador y una encuesta de valoracin de la experiencia piloto, donde se contempla tanto la satisfaccin del familiar como del paciente.

3.4 PROCEDIMIENTO -El programa tendr una duracin de 6 meses con un total de 50 sesiones de hora y media de duracin. -Los pacientes se dividirn en dos grupos, matutinas y diurnas, con una periodicidad de dos veces por semana. -Las sesiones constarn de 3 partes: 1. En la primera de ellas se harn ejercicios de relajacin, utilizando principalmente estmulos musicales. 2. Luego las actividades de Orientacin a la realidad (tanto temporal como espacial) y de Reminiscencia. 3. En la tercera parte de la sesin se dedicar al entrenamiento de una o varias capacidades (atencin, praxias, memoria autobiogrfica, actividades cotidianas.), en funcin de los objetivos semanales planteados. Las tareas y actividades que se llevarn a cabo en estas sesiones sern:

Ejercicios de atencin, reconocimiento (gnosias) y de discriminacin (visual y tctil). Lectura, comprensin lectora y escritura de prrafos breves. Actividades de la vida diaria (secuencia de planes de accin, recetas de cocina, tarjetas con pasos de acciones, mmica, etc.) Ejercicios de psicomotricidad (trabajos con plastilina, ejercicios de lateralidad y reconocimiento del propio cuerpo, coordinacin, praxias, etc.) Musicoterapia Ludoterapia (bingo, juegos de carta, domin, baile) Terapia asistida con animales Aromaterapia

Una vez al mes se juntarn los dos grupos. Los objetivos de estas sesiones estarn ms orientados a la toma de contacto con los compaeros y a favorecer la comunicacin y la relacin entre ellos, por lo que las actividades sern ms ldicas y recreativas.

3.5 MATERIALES Se utilizarn diversos materiales como cartas, bingo, domin, puzzles, plastilina, cuadernillos de escritura, peridicos, revistas, saquitos de arroz, lminas de fotografas antiguas, cintas de msica, fotos, etc. Buena parte del material ser elaborado, o bien por los participantes en el programa o por los monitores.

3.6 CONCLUSIONES Buscaremos que se mantenga la atencin, la comunicacin y la expresin de sentimientos y afectos, y las relaciones sociales. Es importante sealar que este programa de neuroestimulacin tiene una buena aceptacin por parte de los pacientes y, sobre todo, de sus familiares.

Los datos y las experiencias que obtendremos nos permitir disear un programa de rehabilitacin neuropsicolgica ms estructurado, adaptado a las necesidades de cada individuo, y con la posibilidad de aplicarlo a un nmero mayor de pacientes con la enfermedad de Alzheimer.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Neurologia/DEMENCIA.PDF http://www.scielo.org.pe/pdf/afm/v69n4/a03v69n4.pdf http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/Demencia.pdf http://files.sld.cu/gericuba/files/2012/03/clinica_demencia.pdf

ANEXO 1 DEMENCIA VASCULAR

ANEXO 2 DEMENCIA DE TIPO GENTICO

ANEXO 3 DEMENCIAS CON PATOLOGA DE FILAMENTOS TAU

ANEXO 4 DEMENCIA ASOCIADA CON CUERPOS DE LEWY

ANEXO 5 DEMENCIA FRONTOTEMPORAL (ENFERMEDAD DE PICK)

ANEXO 6 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON

ANEXO 7 TEST DE DIBUJO DEL RELOJ (TDR) Autores que intervinieron en la realizacin: underland (1989), Wolf-Klein (1989), Mndez (1992) y Shulman (1993). Es un test de cribaje para examinar el deterioro cognitivo en diversos trastornos neurolgicos o psiquitricos, siendo empleado originalmente por neurlogos para valorar la funcin temporo-parietal (Critchley, 1956). En 1986, Shulman lo aplicaban por primera vez como test de cribaje de la funcin cognitiva en ancianos y, posteriormente fue utilizado para evaluar la gravedad de la demencia, con el establecimiento de criterios de realizacin y puntaje especficos. Prueba complementaria para la valoracin de la enfermedad de Alzheimer Se trata de un test sencillo de aplicar que valora una tarea compleja consistente en dar a los pacientes un papel en blanco y las instrucciones para dibujar un reloj (un crculo, los doce dgitos correspondientes a las horas) y poner una hora concreta, las once y diez. El hecho de poner precisamente esta hora, es debido a que requiere la participacin de los dos hemicampos visuoatencionales (derecho e izquierdo) , en los campos temporales la prueba exige al paciente estar atento a la instruccin oral que recibe, recordar como es un reloj, es decir, recuperar de su memoria la imagen viso-espacial apropiada y desarrollar funciones ejecutivas complejas que incluyen las planificacin mental, as como disponer de las habilidades visioespaciales necesarias para poder dibujar el reloj. Dal Pan (1989), ha sealado que en pacientes con probable demencia tipo Alzheimer, que han sido sometidos a la tarea del TDR muestran capacidad para utilizar los nmeros apropiadamente, pero que exhiben severas dificultades para situar los nmeros dentro del contorno de la esfera del reloj, cometen errores

secuenciales con frecuencia, y no son capaces de colocar los nmeros de forma simtrica.

MATERIAL Lpiz y Hoja de papel.

PROCEDIMIENTO Se proporciona al usuario el material y se le pide que dibuje un reloj, y que lo haga en las siguientes fases: Dibuje primero la esfera, redonda y grande". "Ahora coloque dentro de ella los nmeros correspondientes a las horas del reloj, cada uno en su sitio". "Dibuje ahora las manecillas del reloj, de tal manera que indiquen las... (hora seleccionada por el experimentador: 11:10, 3.40 2:50)". Esta prueba no tiene tiempo lmite, por lo que le pedimos que la haga con tranquilidad, prestndole toda la atencin posible. Repetir las instrucciones las veces que se considere necesario para que la comprenda. Si despus de dibujar la esfera y los nmeros, falta alguno, preguntar si los ha puesto todos, permitindole rectificar el dibujo si toma conciencia de los errores. Presencia y secuencia de los nmeros: Mximo = 4 puntos 4 = Todos los nmeros estn presentes. Puede aceptarse un error mnimo en la disposicin espacial. 3 = Todos los nmeros estn presentes. Errores en la disposicin espacial. 2 = Algunas de las siguientes: (A) Nmeros faltantes o adicionales aunque sin distorsiones groseras de los nmeros restantes. (B) Los nmeros estn ubicados en sentido antihorario.

(C) Los nmeros estn presentes pero hay una grosera alteracin en la disposicin general (ejemplo: heminegligencia). 1 = Nmeros faltantes o adicionales y errores espaciales groseros. 0 = Ausencia o pobre representacin de los nmeros. Presencia y ubicacin de las agujas: Mximo = 4 puntos 4= Las agujas estn en la posicin correcta y la diferencia en tamao est respetada 3= Errores discretos en la representacin de las agujas o la diferencia de tamao entre las agujas 2= Errores mayores en la ubicacin de las agujas (de manera significativa, incluyendo 10 a 11) 1= Se dibuja solamente UNA aguja o el dibujo de ambas manos es notoriamente pobre 0= No se dibujan las agujas o se dibujan varias de manera perseverativa

INTERPRETACIN 9 10 = NORMAL 8 = DFICIT LMITE 6 7 = DFICIT LEVE 4 5 = DFICIT MODERADO 0 3 = DFICIT SEVERO

ANEXO 8

APLICACIN DEL TEST

Orientacin: Seguir las indicaciones del test (un punto cada respuesta correcta).

Fijacin: Repetir claramente cada palabra en un segundo. Se le dan tantos puntos como palabras repite correctamente al primer intento. Hacer hincapi en que lo recuerde ya que ms tarde se le preguntar.

Concentracin: Si no entiende o se resiste, se le puede animar un poco, como mximo reformular la pregunta como sigue: si tiene 30 euros y me da 3 Cuntos euros le quedan? y a continuacin siga dndome de 3 en 3 (sin repetir la cifra que l d). Un punto por cada substraccin correcta, exclusivamente. Por ejemplo 30 menos 3 = 28 (0 puntos); si la siguiente substraccin es de 25, sta es correcta (1 punto). Repetir los dgitos lentamente: 1 segundo cada uno hasta que los aprenda. Despus pedirle que los repita en orden inverso y se le da un punto por cada dgito que coloque en oposicin inversa correcta. Por ejemplo, 592 (lo correcto es 295); si dice 925 le corresponde 1 punto.

Memoria: Seguir las instrucciones del test, dando amplio margen de tiempo para que pueda recordar, pero sin ayudarle ( un punto por cada palabra recordada).

Lenguaje y construccin: Seguir las instrucciones puntualizando que: -Leerle la frase despacio y correctamente articulada. Para concederle 1 punto tiene que ser repetida a la primera y correctamente articulada, un fallo en una letra es 0 puntos.

-Semejanzas; para darle un punto en verde-rojo tiene que responder inexcusablemente colores. Para la semejanza perro-gato la contestacin correcta exclusiva es animales o animales de x caractersticas o bichos.

-En la rdenes verbales, si coge el papel con la mano izquierda es un fallo en ese apartado. Si lo dobla ms de dos veces otro fallo. Dependiendo de la posicin del paciente se podr modificar la orden de poner el papel en la mesa o en el suelo. Cada una de las partes de la orden ejecutada correctamente es un punto, hasta un mximo de 3.

-Para los test de la lectura y escritura, pedir al paciente que se coloque sus gafas, si las usa, y si es preciso escribir la orden y los pentgonos en trazos grandes en la parte posterior del papel , para que los vea perfectamente. Se le concede un punto si, independientemente de lo lea en voz alta, cierra los ojos sin que se le insista verbalmente. Recalcar antes, dos veces como mximo que lea y haga lo que pone en el papel.

-Para escribir una frase instruirle que no sea su nombre. Si es necesario puede usarse un ejemplo, pero insistiendo que tiene que escribir algo distinto. Se requiere sujeto, verbo y complemento para dar un punto (las frases impersonales sin sujeto)

-Figuras: la ejecucin correcta (1 punto) requiere que cada pentgono tenga exactamente 5 lados y 5 ngulos y tienen que estar entrelazados entre s con dos puntos de contacto.