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Programma TV dal titolo provvisorio e/o Definitivo QUELLO CHE (NON) HO Dichiarazione Liberatoria e informativa privacy Il sottoscritto nome

__________________cognome____________________________nato a il_____________ a __________________________

residente in via____________________________________c.a.p. __________ citt _____________________________________PR_______ DICHIARA Di partecipare in data ___/___/______ alle riprese audiovisive relative al programma televisivo provvisorio e/o definitivo QUELLO CHE (NON) HO (dora in avanti il Programma) realizzato e prodotto dalla societ ENDEMOL ITALIA S.p.a ( dora in avanti anche ENDEMOL ITALIA), e di cui ENDEMOL ITALIA che detiene tutti i diritti di utilizzazione e di sfruttamento economico del Programma senza limiti di sorta; Di autorizzare ENDEMOL ITALIA a riprendere, con mezzi televisivi, cinematografici, fotografici od altri mezzi, la sua immagine ed in generale la sua partecipazione al Programma (in tutte le fasi di realizzazione dello stesso, ivi incluse la preparazione e quantaltro costituisca la produzione stessa), con diritto, ma non obbligo, da parte di ENDEMOL ITALIA, di riprenderle, registrarle, riprodurle, stamparle, pubblicarle e proiettarle, diffonderle e comunque utilizzarle con ogni mezzo attualmente conosciuto o che verr inventato in futuro. Di autorizzare irrevocabilmente ENDEMOL ITALIA e/o suoi aventi causa a qualsiasi titolo ad utilizzare liberamente quanto sopra e cio tutto il materiale filmato e/o registrato e comunque realizzato in relazione alla suddetta partecipazione, alle dichiarazioni e comunicazioni del SOTTOSCRITTO, ivi incluse il suo nome cos come il materiale biografico relativo alla vita del SOTTOSCRITTO e dal medesimo fornito (il tutto complessivamente definito il Materiale), senza restrizione alcuna, in tutto il mondo, in perpetuo e comunque per tutta la durata di protezione legale quale sancita in ogni paese del mondo, concedendoVi fin d'ora la pi ampia liberatoria, autorizzazione e cessione diritti in relazione al Materiale. A titolo esemplificativo nella suddetta autorizzazione sintende anche ricompreso il diritto a sfruttare il Materiale sia con riferimento al Programma che in maniera disgiunta da esso, con la pi ampia estensione ed con ogni mezzo, nessuno escluso (in via meramente indicativa: in sede cinematografica, televisiva - Free Television e Pay Television ,ambedue via etere, cavo, satellite, digitale terrestre, internet (sul sito web del programma, facebook, youtube, twitter ecc), DIVBH e DIVBX, con trasmissioni dirette e indirette, inclusa la comunicazione al pubblico via satellite e la ritrasmissione via cavo anche a mezzo di TV interattiva e TV digitale e ivi incluse Subscription Pay TV e Pay-per-view, Near Video on Demand, Video on Demand, ecc. - per un numero illimitato di passaggi, radiofonica e audiovisiva attraverso i videogrammi con ogni sistema distributivo e con ogni supporto meccanico - ad es. videocassette, videodischi, videonastri, nastri videomagnetici, dischi laser, CD, Cdi, CD-Rom, ecc.-, Multimediale Interattiva attraverso i Videogrammi -Cdi, CD-Rom, Microdisk, Playstation, Saturn, ogni piattaforma di gioco Read Only Memory, Laser Disk, Nastri digitali D1, D2, ecc. Video CD, Photo CD, ecc. - e relativa commercializzazione attraverso tutti i canali di vendita - On-line, Off-Line, Bundling, ecc.-, a mezzo rete informatica, anche via INTERNET, rete telematica, rete telefonica, trasmissione dati via etere, video, ecc., nonch con qualunque altro supporto, incluse opere letterarie, libri, cineromanzi e opuscoli, ed in qualsiasi altra forma e/o modo e con qualsiasi altro mezzo e processo tecnico gi noto o ancora da scoprire). Parimenti sintende ricompreso nella predetta autorizzazione il diritto di (i) apportare, al materiale ripreso in diretta e/o registrato, elaborazioni, riduzioni, tagli e/o modifiche di alcun genere anche mediante eventuali mutamenti di sequenze e/o inserimenti di altro materiale ecc.; (ii) il diritto di abbinare al Programma iniziative ed interventi di carattere pubblicitario a favore di terzi, in qualsivoglia forma attuabile, effettuando i necessari inserimenti e le conseguenti interruzioni, nei limiti e con le modalit di cui alla normativa vigente; (iii) il diritto di utilizzare la mia immagine e/o la mia voce e/o il mio nome sia per l'elaborazione, realizzazione e messa in commercio di qualsiasi prodotto legato all'esercizio dei diritti ancillari e dei cosiddetti merchandising rights ricavati dal Programma sia in ogni forma di pubblicit e di lanciamento sul mercato di detti prodotti. Di avere la pi ampia facolt di autorizzarVi in relazione a tutto quanto previsto dalla presente e cederVi i relativi diritti, e si impegna a manlevarVi e garantirVi ad ogni effetto in relazione a quanto qui previsto da qualsiasi responsabilit a riguardo per le quali Voi comunque non potrete mai essere chiamati a rispondere. Di non avere nulla a pretendere dalla ENDEMOL ITALIA e/o suoi cessionari ed aventi causa, ed in genere da chiunque utilizzi e sfrutti il Materiale realizzato nel corso della predetta partecipazione essendo ogni sua pretesa soddisfatta dallopportunit che gli stata data di prender parte al Programma; Di impegnarsi a sottoscrivere qualsiasi atto ricognitivo dei diritti ceduti allENDEMOL ITALIA. Il sottoscritto dichiara altres che la ENDEMOL ITALIA potr liberamente cedere i diritti di cui al presente atto. Di impegnarsi altres espressamente a mantenere confidenziale quanto appreso durante leffettuazione delle suddette riprese e relativo alla ENDEMOL ITALIA, alla produzione di cui in oggetto ed al suo contenuto essendo vietato

trasmettere a terzi le informazioni apprese durante la partecipazione e alle riprese con espresso obbligo di proteggere da terzi non autorizzati, la documentazione relativa alla produzione. Resta inteso che, la trasgressione del presente obbligo di riservatezza, comporter tutte le conseguenze di legge. Endemol Italia S.p.A . , e Rosa Urso rispettivamente in qualit di Titolare e Responsabile del trattamento dei dati personali relativi al Programma, informa che i dati personali dei partecipanti al Programma saranno trattati in conformit al D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali il Codice), in modo tale da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. Il soggetto interessato fornisce il seguente riconoscimento dellinformativa resa: In relazione allobbligo di informativa di cui allart. 13 del Codice, io sottoscritto dichiaro di essere stato informato e di prestare il mio consenso a quanto segue: a) ogni informazione a me relativa, acquisita da ENDEMOL ITALIA in virt della presente informativa e mediante la presente Scheda, costituir oggetto di trattamento, ai sensi del Codice sopra citato; b)il trattamento dei dati avr ad oggetti dati personali comuni e sensibili, ai sensi del Codice, e verr effettuato, ai fini del Programma, sia in forma automatizzata che senza lausilio di mezzi elettronici, per finalit connesse al Programma , nonch per adempiere ad ogni obbligo di legge connesso, direttamente e/o indirettamente, allorganizzazione e realizzazione del Programma, e per consentire la migliore promozione ed il migliore sfruttamento commerciale del Programma. c) per le predette finalit, i dati personali da me forniti potranno essere conferiti a societ terze che hanno commissionato la produzione del Programma ad ENDEMOL ITALIA o che ENDEMOL ITALIA ha incaricato della gestione della promozione e realizzazione del Programma, e organizzati in banca dati e/archivio cartaceo. Il conferimento dei dati ed il relativo trattamento sono necessari in quanto funzionali alla promozione e realizzazione del Programma. d) ENDEMOL ITALIA ha adottato, al fine di garantire la riservatezza dei dati personali, le misure di sicurezza previste dal Codice; e) I dati personali, organizzati in banca dati e/o archivio cartaceo verranno custoditi presso la sede legale della ENDEMOL Italia S.p.A., Via Monte Zebio 32, 00195, Roma e, in relazione alle modalit di promozione e realizzazione del Programma potr comportare trasferimento o comunicazione dei dati all'estero ad altre Societ del Gruppo ENDEMOL ITALIA o alle Societ terze menzionate Sub C), ivi comprese Societ con sede al di fuori dell'Unione Europea; f) dichiaro pertanto di essere stato adeguatamente informato circa le finalit del sopra indicato trattamento, nonch dei diritti di cui all'art. 7 del Codice e, in particolare, di poter avere accesso ai dati, chiederne la modifica, integrazione o cancellazione, ovvero oppormi al loro utilizzo. Potr a tal fine contattare la ENDEMOL Italia S.p.A. - Via Monte Zebio 32, 00195 - Roma tramite lettera per ulteriori informazioni relative al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali nonch per esercitare i diritti di cui all'art. 7 del Codice. Il conferimento dei suoi dati personali ' obbligatorio per quanto riguarda i dati richiesti per adempiere ad ogni obbligo di legge connesso, direttamente e/o indirettamente, allorganizzazione e realizzazione del Programma, e per consentire la migliore promozione ed il migliore sfruttamento commerciale del Programma; l'eventuale rifiuto di conferire i dati suddetti, in questo caso, comporta l'impossibilit' di prendere parte al Programma. In fede Firma _____________________ DICHIARAZIONE DI CONSENSO Il sottoscritto in qualit di interessato, con la firma apposta alla presente attesta il proprio libero consenso affinch il titolare e/o responsabile procedano al trattamento dei propri dati personali e alla loro comunicazione nell'ambito dei soggetti indicati nell'informativa e per le finalit indicate. Firma, ---------------------------------------------------------Il sottoscritto presta infine il proprio consenso affinch ENDEMOL ITALIA e/o i suoi cessionari e/o aventi causa utilizzi e trasferisca a terzi i dati sensibili come definiti dal Codice qui raccolti e/o comunque comunicati a ENDEMOL ITALIA. Firma, _______________________________________ Luogo e Data,....