DECLARACIN JURADA TCNICA - 1 GRIFO O ESTACIN DE SERVICIOS (ACTIVIDAD 050) DATOS DEL TITULAR

SOLICITANTE: Llenar: <"NOMBRE"> o <RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA> N DE DNI: N DE R.U.C.: N DE D.N.I.: N DE C.E: Llenar: <"N DE DNI"> o <N DE R.U.C.> Llenar: <"N DE DNI"> o <N DE C.E.>

REPRESENTANTE LEGAL:

Llenar: <NOMBRE DEL SOLICITANTE> o <NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL>

PROFESIONAL RESPONSABLE Nomb re Telfo no de conta cto INFORME TCNICO FAVORABLE DE INSTALACION N RESOLUCION N C.I.P Correo Electrnic o Llenar: <"N DE INFORME TCNICO FAVORABLE"> Llenar: <"N DE RESOLUCIN">

De encontrarse el establecimiento ubicado en las provincias de Lima Caete responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo A - Obligaciones de Ordenanzas Municipales. Nota: En caso de contar con almacenamiento de GLP en cilindros para uso domstico indicar la capacidad total de GLP envasado y responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo B - Obligaciones para instalar racks de GLP. CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLP EN CILINDROS PARA USO DOMSTICO: (Mximo 480 Kg almacenados en cilindros de 10 Kg; con un mximo de 2 racks con 24 unidades cada uno) CAPACIDAD DE GLP ENVASADO (Kg): Llenar: <"El valor de la capacidad de GLP envasado en unidad de Kg">

La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive de la presentacin de informacin falsa, incompleta o inexacta en la presente Declaracin. Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalacin ejecutada, marcando un aspa (X) en el casillero donde corresponda. El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opcin generar responsabilidad administrativa, por declaracin de informacin falsa. Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn corresponda.

OBLIGACIN NORMATIVA PARA GRIFO / ESTACIN DE SERVICIO

TEM DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE SEGURIDAD DE LA UBICACIN Se encuentran los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones ms cercanas a una distancia mnima de Artculo 11 Numeral cincuenta metros (50.00 m) de los lmites de propiedad de las 3) del reglamento construcciones o proyectos aprobados por la municipalidad para centros aprobado por Decreto Supremo N 054-93educativos, mercados, supermercados, hospitales, clnicas, iglesias, cines, EM, modificado por el teatros, cuarteles, zonas militares, comisarias o zonas policiales, Artculo 10 del establecimientos penitenciarios y lugares de espectculos pblicos que Decreto Supremo N 037-2007-EM tengan Licencia Municipal o autorizacin equivalente para su funcionamiento? Si el establecimiento est ubicado en carretera y existen intersecciones a Artculo 13 Numeral nivel: reglamento El lindero ms prximo del establecimiento se ubica a una distancia del 5) del por Decreto aprobado centro de interseccin no menor de doscientos metros (200.00 m) para las Supremo N 054-93carreteras de primera clase y cien metros (100.00 m) en las de segunda y EM tercera clase? DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS EXTERNAS
SI

BASE LEGAL

CUMPLE? (MARCAR X)

NO

SI NO NO APLICA

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Se ubican los equipos de despacho o tanques de combustibles lquidos cumpliendo con la distancia mnima con respecto a la proyeccin horizontal de las lneas reas que conduzcan electricidad segn el siguiente cuadro?: Tipo de instalacin elctrica 3 Lnea V) Lnea hasta Lnea hasta Lnea hasta area de Baja Tensin (Tensin menor o igual a 1000 area de Media Tensin (Tensin mayor a 1000 V 36000 V) area de Alta Tensin (Tensin area de 36000 V 145000 V) area de Alta Tensin (Tensin mayor de 145000 V 220000 V) Distanc ia 7.60 m 7.60 m 10.00 m 12.00 m
Artculo 11 Numeral 1) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM, modificado por el Artculo 10 del Decreto Supremo N 037-2007-EM Artculo 11 Numeral 2) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM, modificado por el Artculo 10 del Decreto Supremo N 037-2007-EM Artculo 13 Numeral 2) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 13 Numeral 3) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 13 Numeral 4) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 47 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, modificado por el Artculo 11 del Decreto Supremo N 037-2007-EM

SI

NO

Se ubican los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones, a una distancia mnima de siete metros y sesenta centmetros (7.60 m) de los linderos de las estaciones y subestaciones elctricas y centros de transformacin y transformadores elctricos? Se ubican los puntos donde se puedan producir fugas de combustible, tales como los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones, a una distancia mnima de siete metros y sesenta centmetros (7.60 m) de las subestaciones elctricas o transformadores elctricos areos, medidos desde la proyeccin vertical? DE LOS ACCESOS Si el establecimiento est ubicado en carretera: Se tiene acceso a la carretera nicamente mediante dos pistas de servicio independientes de la va principal con una longitud mnima de veinticinco metros (25.00 m)? Si el establecimiento est ubicado en carretera: Se unen las pistas de servicio con las vas de trnsito mediante vas de desaceleracin y aceleracin (entrada y salida) con una longitud mnima de veinticinco metros (25.00 m) cada una? Si el establecimiento est ubicado en carretera: Est delimitada claramente la isla de seguridad formada por la carretera y las pistas de servicio a fin de que el trnsito vehicular quede canalizado y solo se puedan utilizar, tanto para su ingreso o salida, a las pistas de servicio? Si el establecimiento est ubicado en zona urbana: El ancho de las entradas mide, entre seis metros (6.00 m) como mnimo y ocho metros (8.00 m) como mximo; y el de las salidas, entre tres metros y sesenta centmetros (3.60 m) como mnimo y seis metros (6.00 m) como mximo, medidas perpendicularmente al eje de las mismas? Si el establecimiento est ubicado en zona urbana: Afectan las entradas y salidas slo a la vereda que da frente a la propiedad utilizada? Los ngulos de la(s) entrada(s) y salida(s) miden entre treinta grados (30) sexagesimales y cuarenta y cinco grados (45) sexagesimales? Cumple el establecimiento con no tener sobre la misma calle ms de una entrada y una salida? Se construy o se mantiene el ancho y nivel de la vereda en el frente del establecimiento de acuerdo a lo fijado por la municipalidad? Cuenta el establecimiento con un espacio destinado a ingreso y salida de vehculos, en cuya zona la vereda tiene la mitad de la altura prevista con una pendiente del diez por ciento (10%) como mximo en los tramos de unin de ambas veredas, de la vereda ms baja con la calzada? Se encuentran las entradas, salidas y playa de maniobras del establecimiento, limpias, libres de obstculos y se tiene indicado el sentido del trnsito con flechas pintadas claramente visibles? Estn destacados los sardineles de proteccin con pintura de fcil visibilidad, identificndose como zona rgida con los colores establecidos por las normas de trnsito? DE LA DISTRIBUCIN Si el establecimiento cuenta con techo que cubra las islas de despacho y/o

SI

NO

SI

NO

SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO SI NO SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO SI NO NO APLICA SI

Artculo 18 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 18 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 19 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 20 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 20 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 20 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 52 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 53 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 21 del reglamento aprobado

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patio de maniobras: Se encuentra el techo que cubre las zonas adyacentes a los equipos de despacho donde se detienen los carros para su servicio, a una altura mnima de tres metros con noventa centmetros (3.90 m)? Si el establecimiento cuenta con servicio de vulcanizado: Existe una distancia mnima de diez metros (10.00 m), de los servicios de vulcanizado a los equipos de despacho, tubos de ventilacin y puntos de llenado? Cuenta el establecimiento con un punto fijo para el servicio de agua por tubera con can terminal; y en caso no se efectu por este sistema, cuenta con un depsito adecuado, el mismo que se mantiene con volumen de agua limpia en cantidad suficiente para una mejor atencin? Existe una distancia mnima de tres metros (3.00 m) entre el borde interior de la vereda y el borde de las islas de despacho? Si el establecimiento est ubicado en zona urbana y ha construido una habitacin para el guardin: Tiene sta habitacin una salida independiente a la va pblica y se encuentra a una distancia no menor de diez metros (10.00 m) de los depsitos de gasolina, aceites o dems materiales combustibles, ajustndose adems su construccin a las normas sanitarias sobre seguridad industrial vigentes? Si el establecimiento se ubica en zona urbana: Cuenta como mnimo con un (01) punto de aire a travs de una manguera adecuada con su respectivo pitn y abastecido por una compresora? Si el establecimiento se ubica en carretera: Se ubican los equipos de despacho a una distancia mnima de veinte metros (20.00 m) del eje de la superficie de la rodadura de la carretera adyacente? Si el establecimiento se ubica en carretera: Se ubican las construcciones e instalaciones a una distancia mnima de veinticinco metros (25.00 m) del eje de la va de trnsito? Si el establecimiento se ubica en carretera: Cuenta como mnimo con dos (02) puntos de aire a travs de mangueras adecuadas con su respectivo pitn y abastecido por una compresora? DE LOS RADIOS DE GIRO Y CIRCULACIN Si el establecimiento se ubica en zona urbana: Es el radio de giro mnimo, de catorce metros (14.00 m) para vehculos de carga y autobuses; o de seis metros y cincuenta centmetros (6.50 m) para los dems vehculos?

NO
por Decreto Supremo N 054-93-EM

NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA

Artculo 50 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 72 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 16 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Artculo 37 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Artculo 71 Inciso a) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 13 Numeral 1) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 14 Numeral 1) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 71 Inciso b) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM

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Artculo 15 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM en concordancia con la RCD N 1453-2002OS/CD Artculo 15 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM en concordancia con la RCD N 1453-2002OS/CD

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Si el establecimiento se ubica en carretera: Es el radio de giro mnimo, de catorce metros (14.00 m) para vehculos de carga y autobuses; o de seis metros y cincuenta centmetros (6.50 m) para los dems vehculos, y se encuentran ntegramente dentro de la propiedad?

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DE LAS INSTALACIONES MECNICAS DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: TANQUES Han sido construidos los tanques con plancha de fierro o de fibra de Artculo 25 del vidrio de los espesores indicados por los clculos, teniendo en cuenta que reglamento aprobado por Decreto Supremo en ningn caso el espesor de la plancha sea menor de tres dieciseisavos N 054-93-EM de pulgada (3/16 pulg)? Cuentan los tanques con una placa que identifique al fabricante, la fecha Artculo 25 del de construccin y la presin de prueba a que fue sometido y se encuentra reglamento aprobado instalada en una parte visible para control posterior en terreno una vez por Decreto Supremo N 054-93-EM que haya sido enterrado? 25 del Cuentan los tanques de almacenamiento de combustible, con la Artculo reglamento aprobado conexin de llenado prolongado hasta llegar a quince centmetros (15 cm) por Decreto Supremo del fondo? N 054-93-EM 25 del Estn instaladas todas las conexiones de los tanques, por la parte Artculo reglamento aprobado superior; y cuentan todas estas conexiones, incluidas aquellas para la por Decreto Supremo medicin, con tapas hermticas? N 054-93-EM 26 del Se encuentran los tanques de almacenamiento de combustibles, Artculo reglamento aprobado enterrados y protegidos para resistir los sistemas de cargas exteriores a por Decreto Supremo que puedan estar sometidos? N 054-93-EM Cuentan los tanques de almacenamiento con una cubierta de proteccin igual o mayor de cuarenta y cinco centmetros (45 cm) de material estabilizado y compactado, hacia la superficie del suelo o del pavimento?
Artculo 26 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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Han cumplido con no enterrar los tanques bajo edificios o vas pblicas? Si el tanque est enterrado a una profundidad igual o superior a su dimetro, profundidad medida desde el borde superior del tanque hasta el nivel del terreno: Se verific la necesidad de reforzar el tanque y se ejecut dicho reforzamiento? Se encuentran los tanques protegidos contra la corrosin, y el tipo de proteccin utilizada es consecuente con el estudio efectuado de las propiedades corrosivas del suelo en donde se encuentra enterrado y en el caso de haberse aplicado proteccin exterior de capas de pintura asflticas, estas fueron de un espesor mnimo de tres (03) mils aplicadas sobre la superficie del tanque? Qued la excavacin en la que se deposit el tanque, aislada de elementos o parte de terreno que pudieran producir corrosin en la superficie del tanque, como por ejemplo azufre y sal para el caso de tanques de acero?

Artculo 26 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 26 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Artculo 27 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Artculo 27 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: BOCAS DE LLENADO Y TUBERAS 37 Estn dotadas las bocas de llenado con tapas hermticas y diferenciadas por cada producto? Se ubican las bocas de llenado dentro del patio de maniobras, de manera que la descarga de combustibles desde el camin-tanque se realiza sin invadir la va pblica ni entorpecer el normal funcionamiento del establecimiento? Se ubican las bocas de llenado de los tanques a una distancia mnima de un metro (1 m) de cualquier puerta o abertura del establecimiento? Se encuentran instaladas las tuberas de llenado, despacho o ventilacin de manera que estn protegidas contra desperfectos y accidentes; y en donde estn soterradas se encuentren a una profundidad mnima de cuarenta centmetros (40 cm) bajo el pavimento o superficie del terreno y se encuentren debidamente protegidas exteriormente contra la corrosin? Se encuentran ubicadas las bocas de llenado de manera que los edificios y propiedades vecinas queden protegidos de cualquier derrame de combustible? DE LOS VENTEOS 42 Est dotado cada tanque de una tubera de ventilacin? Se han colocado las descargas de las tuberas de ventilacin preferentemente en reas abiertas a no menos de tres metros (3 m) de edificios, estructuras o accidentes del terreno donde puedan acumularse los vapores? Terminan los extremos de descarga de las tuberas de ventilacin a no menos de cuatro metros (4 m) del nivel del terreno adyacente? De no haber sido posible instalar la descarga de las tuberas de ventilacin a no menos de tres metros (3 m) de edificios, estructuras o accidentes del terreno donde puedan acumularse los vapores: Dichas descargas se encuentran a ms de dos metros y cincuenta centmetros (2.50 m) por encima de la parte ms alta de aberturas que sirven para ventilacin, iluminacin o acceso a cualquier ambiente? Las descargas de las tuberas de ventilacin ubicadas en las paredes exteriores del edificio del establecimiento, terminan a ms de un metro (1 m) por encima de ellas? Se sitan los extremos de los tubos de ventilacin a una distancia mayor a tres metros (3 m) de los letreros de nen?
Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 33 Numeral 1) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 33 Numeral 4) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 33 Numeral 2) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM Artculo 33 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 33 Numeral 3) del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93EM

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Artculo. 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

NO NO APLICA

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Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM y Artculo 4 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 031-2001-EM Artculo 30 del

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Los tanques que almacenan Diesel B5 o Diesel B5 S50 tienen los venteos independientes, no interconectados? Las caeras de venteo cuentan con una pendiente continua mnima de

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uno y medio por ciento (1 1/2%) hacia el tanque? 50 Descargan los extremos de los tubos de ventilacin, hacia arriba u horizontalmente y nunca hacia abajo?

reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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DEL SISTEMA DE RECUPERACIN DE VAPORES PARA INSTALACIONES QUE ALMACENAN GASOLINAS O GASOHOL Si cuenta con tanques que almacenarn gasolina o gasohol: Se ha instalado todos los elementos que integran el sistema de recuperacin de vapores y estn de acuerdo a lo sealado en la Norma API RP 1615 del American Petroleum Institute, u otras normas y prcticas, cuya aplicacin ha sido previamente aprobada por el Osinergmin? Elementos: Adaptador de Recuperacin de vapor Tapa para adaptador de Recuperacin de vapor Vlvula de presin vacio Crucetas (De ser el caso) Super crucetas (De ser el caso) Vlvulas de bola flotante (De ser el caso) Sistema de Manifold con una altura mayor de cuatro metros y cincuenta centmetros (4.50 m) (De ser el caso)

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Artculo 30 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, Artculo 2 del DS 014-2001-EM modificado por el Artculo 4 del Decreto Supremo N 031-2001-EM y Norma API RP 1615.

SI

NO

NO APLICA

DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: EQUIPOS DE DESPACHO Y BOMBAS 52 Estn construidos los contornos de las islas de los equipos de despacho en forma tal que su geometra impida eventuales golpes a las mismas? Estn instalados los equipos de despacho en forma fija en la isla que la contiene? Han sido fabricados los equipos utilizados para instituciones reconocidas nacionales o extranjeras? despacho, por
Artculo 44 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 44 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 44 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 45 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 45 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 48 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Cuentan las bombas de tipo remoto, con elementos especiales para que detecten las filtraciones que puedan producirse en la red de tuberas? De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Se han instalado las bombas sumergibles a una distancia mnima de tres metros y cincuenta centmetros (3.50 m) del medianero de la propiedad vecina? Cuentan todas las islas con defensas de fierro o concreto, o cualquier otro diseo efectivo contra choques, pintadas con color de fcil visibilidad? De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Estn provistos los dispensadores de un dispositivo exterior que permita desconectarlos del sistema elctrico en caso de fuego u otro accidente, y asimismo cuenta cada conexin con una vlvula de cierre automtico en la tubera de combustible inmediata a la base del mismo, que funcione automticamente al registrarse una temperatura de ochenta grados (80) centgrados o cuando el dispensador reciba un golpe que pueda producir roturas de sus tuberas? Se encuentran los equipos de despacho de gasolina identificadas con la letra G en maysculas, seguida del nmero de octanaje correspondiente, asimismo, las que despachan otros combustibles llevan el nombre del tipo de producto que expendern y en ambos casos se indica claramente si el combustible lleva aditivos?

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Artculo 49 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

NO NO APLICA

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Artculo 69 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 030-98-EM Artculo 13 del reglamento aprobado por el Decreto Supremo N 0212007-EM, modificado por el Artculo 4 del Decreto Supremo N 091-2009-EM. En concordancia con lo sealado en el Artculo 8 del Decreto Supremo N 0912009-EM Artculo 13 del reglamento aprobado por el Decreto Supremo N 0212007-EM, modificado por el Artculo 4 del Decreto Supremo N 091-2009-EM Artculo 44del

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Se encuentran los equipos de despacho de Gasohol identificadas con la leyenda Gasohol 98 Plus", "Gasohol 97 Plus", "Gasohol 95 Plus", "Gasohol 90 Plus" y "Gasohol 84 Plus, segn corresponda?

NO APLICA SI NO NO APLICA SI

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Se encuentran los equipos de despacho de Diesel B5 Diesel B5 S50 identificadas con la leyenda Diesel B5 Diesel B5 S50, segn corresponda?

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De realizar la atencin por ambos lados de la isla: Se identifica el combustible que expende a ambos lados de los equipos de despacho? Cumplen los tanques enterrados con tener implementado el Sistema de Deteccin de Fugas con equipos que tienen una aproximacin de un octavo de pulgada (1/8 pulg) para medir el nivel de los combustibles lquidos en todo el rango de altura del tanque? Cumplen los tanques enterrados con tener implementado el Sistema de Deteccin de Fugas con instrumentos que permitan la deteccin de mezclas explosivas (Aire/Vapores inflamables)? (Este sistema solo es aplicable para Combustibles Lquidos de Clase I - Gasolina, Gasohol) Cumple el Sistema de Deteccin de Fugas en tuberas enterradas con tener implementado detectores automticos de fugas, para alertar al operador la presencia de una fuga de por lo menos tres galones por hora (3.00 Gl/h) a una presin de diez psig (10.00 psig) durante una hora (01 h), mediante una alarma sonora o visual; y el detector utilizado ha sido probado y se calibrar anualmente?

reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 5 Numeral 1, inciso b) de la norma aprobada por Decreto Supremo N 0642009-EM

NO NO APLICA SI NO SI NO NO APLICA SI

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Artculo 5 Numeral 2) de la norma aprobada por Decreto Supremo N 064-2009-EM

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(No obligatorio para tuberas de succin diseadas y construidas bajo el nivel de la superficie que operen a una presin menor que la atmosfrica, que tengan pendiente hacia el tanque y en la que exista una vlvula de retencin ubicada directamente aguas abajo de la bomba de succin) DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS INTERNAS

Artculo 6 Inciso a) y Artculo 7 de la norma aprobada por Decreto Supremo N 064-2009-EM

NO

NO APLICA

SI

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Las lmparas y equipos elctricos que se usan dentro de las fosas de lubricantes son a prueba de explosin y se mantienen en buen estado?

Artculo 43 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

NO NO APLICA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO NO APLICA SI NO NO APLICA SI NO SI NO

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Se ha instalado conexin a tierra para el vehculo transportador a utilizarse durante el proceso de descarga?

Artculo 34 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 38 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 38 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 42 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 42 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 42 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 67 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 43 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 38 y 46 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 39 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Cumple el equipo elctrico y su instalacin con las normas vigentes o con el Cdigo Nacional Elctrico (NEC) de la Asociacin Nacional de Proteccin contra el Fuego (NFPA)? En los lugares donde se almacenan combustibles los equipos e instalaciones elctricas son del tipo antiexplosivo dentro de aquellas reas donde puedan existir vapores inflamables de combustibles? Se ha instalado un sistema de parada de emergencia (interruptor de corte de energa elctrica) para actuar sobre las unidades de suministro de combustible, o bombas remotas, distante de ellas y visiblemente ubicables? Estn las cajas de interruptores a una distancia mayor de tres metros (3.00 m) de los tubos de ventilacin y boca de llenado o isla de surtidores. Se encuentra el interruptor principal instalado en la parte exterior del edificio protegido en panel de hierro? Si el establecimiento est ubicado en reas con tormentas elctricas: Se encuentran las instalaciones protegidas con un sistema contra rayos? Los anuncios o rtulos iluminados por medio de corriente energa elctrica estn a una distancia mayor de tres metros (3.00 m) de los tubos de ventilacin y boca de llenado? Se ha provisto a los equipos de despacho y otros equipos elctricos de conexiones que permitan la descarga de la electricidad esttica? Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones cuentan con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, divisin o grupo y adems la identificacin de la Entidad que aprob su uso? DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

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Es incombustible establecimiento?

el

material

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construccin

utilizado

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el

Artculo 23 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Est provisto el establecimiento de extintores porttiles, en nmero, calidad y tipo, de acuerdo al resultado del Estudio de Riesgos y de acuerdo a lo que indique la norma. Como mnimo dos (02) extintores contra incendios debidamente operativos y vigentes, multipropsito ABC, de polvo qumico seco, con rating de extincin no menor a 20A:80B:C y con certificacin U.L.? Han sido colocados los extintores en lugares visibles y de fcil acceso y cuentan con una cartilla que tenga las instrucciones para su uso; y asimismo, han considerado que la inspeccin, mantenimiento y recarga de estos equipos se efectuar conforme lo indica el Cdigo NFPA 10? Cuenta con cilindros y/o baldes llenos de arena? Cuenta el establecimiento con recipiente de metal con tapa, para trapos empapados de gasolina producto de derrames? OTROS

Artculo 36 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

SI

NO

Artculo 36 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 59 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 59 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM

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Se ha regido por el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente, las construcciones, instalaciones y control de construccin del establecimiento no previstas en el reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, en cuanto sea aplicable? Cuenta con los servicios higinicos para el pblico separados para hombres y mujeres, en adicin a los destinados para el uso de su personal? De contar el establecimiento con servicio de cambio de aceite: Los residuos de aceite de vaciados de carters, se almacenan en cilindros con tapa? Cuenta el establecimiento con un cilindro patrn, el mismo que deber encontrarse calibrado por el Laboratorio Nacional de Metrologa del Indecopi o una empresa de servicios metrolgicos, de acuerdo a las normas vigentes con una validez mxima de seis (06) meses? LETREROS Y AVISOS Si el establecimiento no satisface el radio mnimo de giro de catorce metros (14.00 m): Cuentan con el aviso que indica la prohibicin de atender a vehculos de carga y autobuses? Cuenta el establecimiento con avisos visibles que indican que no est permitido Fumar, ni hacer fuego abierto? Cuenta el establecimiento con avisos visibles de identificacin de los puntos de abastecimiento de los servicios con las palabras AGUA y AIRE? Cuenta el establecimiento con paneles visibles y luminosos donde se indiquen los precios por galn de los combustibles que expenden, y que son perfectamente visibles desde las vas de acceso?

Artculo 22 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 74 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 65del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 75 del reglamento aprobado por Decreto Supremo 030-98-EM

SI NO SI NO SI NO NO APLICA SI NO

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Artculo 15 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 50 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 73 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM Artculo 78 del reglamento aprobado por Decreto Supremo N 030-98-EM

SI NO NO APLICA SI NO SI NO SI NO

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Nota: El titular o Representante Legal del Grifo o Estacin de Servicios deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la normativa vigente.

___________________________________ Firma del Titular o Representante Legal

___________________________________ Firma del Profesional Responsable

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