UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPAIAI FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICAL SPECIALIZAREA: BALENO-FIZIO-KINETOTERAPIE SI RECUPERARE

Recuperarea n Spondilita Anchilozant Juvenil

Student: Andrie Eduard Anul III, Grupa 4 Disciplina: Recuperare n boli pediatrice

2012

Anatomia i biomecanica coloanei vertebrale (Columna vertebralis) Coloana vertebral, este o lung coloan median i posterioar, numit i rachis,rahis, format din suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrale.Urmrite de sus in jos, vertebrele rspund:gtului, toracelui, regiunii lombare i pelvisului. Superior, primele dou vertebre cervicale, atlasul i axisul snt unite cu craniul prin intermediul unui aparat ligamentar pe ct de complex, pe att de puternic.Mobilitatea mai accentuat a regiunii cervicale superioare a imprimat articulaiilor acesteia unele deosebiri fa de aspectul general al celorlalte articulii vertebrale. Articularea capului cu coloana se face prin dou articulaii:una superficial, ntre atlas i occipital i alta inferioar, ntre atlas i axis. Vertebrele poart diferite numiri mprumutate de la regiunile respective: 1.Vertebrele cervicale rspund gtului.Ele sunt n numar de 7 i se noteaz de la C1 la C7;mpreun formeaz coloana cervical. 2.Vertebrele toracale rspund toracelui; ele sunt n numr de 12(se noteaz de la T1 la T12), formn mpreun coloana toracal. 3.Vertebrele lombare rspund regiunii lombare(peretele posterior al abdomenului); ele sunt n numr de 5(se noteaz de la L1 la L5) i mpreun formeaz coloana lombar.Vertebrele coloanei cervicale,toracale i lombare sunt oase mobile i independente; ele se mai numesc din aceast cauz vertebre adevrate. 4.Verterele sacrale n numr de 5 i vertebrele coccigiene n numar de 4-5 rspund pelvisului.Ele se sudeaz dnd natere la dou oase: sacrul,respectiv coccigele;fiind oase sudate ntre ele, se mai numesc vertebre false. Coloana vertebral este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor poziii extrem de variate i solicitante,aceast calitate deosebita asigurnd protecia elementelor vasculonervoase pe care le conine. n prezent i se atribuie segmentului vertebral urmtoarele funcii:de susinere,protecie,mobilitate,de stabilitate,modulant(ea influennd dimanica celorlalte pri componente ale organismului),precum i de amortizare a presiunilor.Se remarc o rapiditate i o precizie deosebit n adaptarea la micare,fapt ce realizeaz protecia structurilor nervoase i vasculare.

a) Dimensiuni:

n medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73cm la brbai i 63 cm la femei,reprezentnd astfel aproximativ 40% din lungimea total a corpului. Limea maxim a coloanei vertebrale este la baza sacrului,unde masoar 11 cm.De aici merge descrescnd att n jos ct i n sus. Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor lombare, unde atinge 7 cm, apoi descrete att n sus ct i n jos.
b) Curburi:

Coloana vertebrala nu este rectilinie.Prezint dou feluri de curburi:n plan sagital i n plan frontal.

1.Curburile n plan sagital.Snt orientate fie cu convexitatea nainte,cnd se numesc lordoze, fie cu convexitatea napoi, cnd se numesc cifoze.La coloana vertebral aceste curburi snt in numr de patru: a) curbura cervical; b) curbura toracalp cu convexitatea napoi; c) curbura lombar cu convexitatea nainte; d) curbura sacrococcigian cu convexitatea napoi.

Curburile coloanei vertebrale 2.Curburile n plan frontal.Snt mai puin pronunate ca cele n plan sagital.n mod obinuit ntalnim: a) curbura cervical cu convexitatea la stnga; b) curbura toracal cu convexitatea la dreapta; c)curbura lombar cu convexitatea la stnga.

Anatomie i biomecanic - articulaii sacroiliace Segmentele osoase care alctuiesc sheletul bazinului se articuleaz ntre ele astfel:nainte prin simifiza pubian i napoi prin articulaiile sacro-iliace. Articulaiile sacroiliace snt articulaii semimobile.

Figura I. 1Articulaia sacroiliac Suprafeele articulare snt reprezentate de faetele auriculare, care se gsesc pe faa intern a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare i pe feele laterale ale sacrului. Feele auriculare ale sacrului i cele ale coxalului corespund exact ca form i domensiuni. Mijloacele de unire care solidarizeaz faetele auriculare ale sacrului cu ale coxalului snt reprezentate de o capsul fibroas, ntrit anterior i posterior de cte un ligament.Ligamentul sacroiliac posterior este alctuit din patru straturi,dintre care cel mai important este reprezentat de faciculul iliotransversal Zaglas care unete creasta osului iliac i spina iliac posterosuperioar a acestuia cu sacrul. Fiecare articulatie este acoperita si consolidata de benzi puternice de tesut conjunctiv numite ligamente. Aceste ligamente permit miscarea cu aproximativ doi - patru milimetri in timpul purtarii greutatii si aplecarilor.

Clasic,se consider c articulaia sacro-iliac prezint o micare de nutaie n cursul creia extremitatea superioar a sacrului se nclin nainte i de contranutaie sau de antinutaie cnd extremitatea superioar a osului sacrat basculeaz posterior. Micarea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se indreapt n jos i nainte, n timp ce vrful se ndreapt n sus i napoi. Micarea de contranutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n sus i napoi, n timp ce vrful acestuia se ndreapt n jos i nainte. Musculatura coloanei vertebrale Micrile coloanei vertebrale snt produse de un numr mare de muchi,care se inser fie pe coloan, fie la distan de ea,cum snt unii muchi ai gtului i muchii abdominali. Muschii gtului.Dintre care amintim: a) Sternoleodiomastoidianul,situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul pielos al gtului,este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte si dinafarnuntru.Proximal, muchiul se inser pe apofiza mastoid a osului temporal, iar distal se inser prin dou capete:unul pe manubriul sternal-captul sternal i cellalt pe ptrimea intern a claviculei.captul clavicular.Lund punct fix de inserie pe capetele centrale,sternocleidomastoidianul clecteaz capul pe coloan,l nclin pe partea lui i l roteaz, ndreptnd brbia de partea opus. b) Muchii scaleni se ntind de la apofizele transversale ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele dou coaste.Snt trei muchi scaleni:anteriori,mijlociu i posterior.Cnd iau punct fix de inserie pe capetele centrale, nclin de partea lor coloana vertebral cervical;cnd iau punct fix de inserie pe capetele periferice, devin muchi inspiratori. Muchii paravertebrali snt n numr de trei i se gsesc pe faa anterioar a coloanei vertebrale.
a) Dreptul anterior al capului.Muchiul este un flexor al capului pe coloana cervical i

al primelor vertebre cervicale pe celelalte. b) Micul drept anterior al capului;flecteaz capul pe coloana vertebral. c) Lungul gtului;flexor i rotator al coloanei vertebrale cervicale.

Muchii abdominali anterolaterali : nchid cavitatea abdomenului nainte i pe laturi i au un rol deosebit de important n statica i dinamica coloanei vertebrale,aducnd o valoroas contribuie la realizareapresei musculare.Se descriu: un muschi lung-marele drept al abdomenului i trei muchi lai:marele oblic,micul oblic i transversul.

Muschii lomboiliaci : snt considerai tot muchi abdominali, deoarece nchid posterior cavitatea abdominal.Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul iliac i snt n numr de doi:ptratul lombelor i psoasul iliac. a) Ptratul lombelor este un muchi plat, de form ptrat situat pe laturile coloanei lombare.Este alctuit din trei grupe de fascicule: iliocostale, iliotransversale i costotransversale.Cnd ia punct fix pe creasta iliac, ptratul lombelor este un cobortor al ultimei coaste (deci este un muchi respirator) i nclin coloana lateral, de partea muchiului care se contract.Cnd ia punct fix pe torace,nclin bazinul lateral pe torace. b) Psoas iliacul, situat n partea posterioar a abdomenului, n fosa iliac intern i n partea anterioar a coloanei, este alctuit din dou poriuni: psoasul i iliacul.Psoas iliacul are aciuni complexe: cnd se contract n totalitate, lund punct fix pe inseriile centrale, flecteaz coapsa pe bazin, dar n acelai timp imprim coapsei i o uoar micare de adducie i de rotaie extern; cnd i ia punct fix pe inseria periferic, flecteaz coloana vertebral i bazinul pe coaps (este deci un flexor al coloanei); cnd se contract de o singur parte, este tot flexor al trunchiului pe bazin, dar n acelai timp,imprim coloanei vertebrale o micare de nclinare lateral de partea muchiului care se contract i o micare de rotaie de partea opus (este deci i nclinator i rotator al coloanei). . Muchii posteriori: snt reprezentai de numeroi muchi,de forme foarte variate. a) Trapezul,cel mai superficial dintre muchii spatelui, estelat i are form triunghiular.Cnd ia punct fix pe inseria vertebral,mobilizeaz centura scapular i umrul ridicndu-le i apropiind omoplatul de coloan.Cnd ia punct fix pe insertia scapularp,aciunile trapezului snt diferite n funciede fasciculele care intervin.Fasciculele superioare nclin capul de partea muchiului i il rotete pe partea opus,iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de partea muchiului.Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se gsete n poziia de atrnat.Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul de aceeai parte.

b) Marele dorsal, cnd ia punct fix pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator nuntru al braului.Cnd ia punct fix pe humerus,tracioneaz asupra coastelor(este deci un muchi expirator) i trage trunchiul spre bra. c) Romboidul, este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i n partea superioar a regiunii dorsale.Cnd ia punct fix pe coloan, romboidul trage omoplatul nuntru i l basculeaz apropiind vrful omoplatului de coloan, iar cnd ia punct fix pe omoplat,trage coloana spre omoplat. d) Unghiularul are o form triunghiular i este situat pe partea lateral a cefei.Cnd ia punct fix pe coloana cervical,unghiularul trage omoplatul nuntru i n sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui. e) Micul dinat posterosuperior.Este un muchi inspirator. f) Micul dinat posteroinferior.Este un muchi inspirator. g) Muchii cefei, situai sub trapez,romboid i micul dinat i deasupra unghiularului i apofizelor transverse ale coloanei cervicale,snt n numr de oept: splenius,marele complex,micul complex,transversul gtului, marele drept i micul drept posterior al gtului,marele oblic si micul oblic posterior al btului.Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea micrilor de extensie, de nclinare lateral i de rotaie a capului. h) Muchii spinali se gasesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i coaste.Snt n numr de trei(iliocostalul, luingul dorsal i spinotransversul) i alctuiesc la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun(sacrospinalul)Snt muchi extensori ai coloanei i au rolul important n meninerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale. Muchii intertransversali i muchii interspinoi snt muchi mici, subiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele.Primii nclin coloana lateral de partea lor,ceilali snt extensori ai coloanei. Introducere in Spondilita anchilozant Termenii de spondiloartopatii sau de spondiloartrite definesc un grup de afeciuni cu caracter inflamator,cu un profil genetic,clinic si evolutiv distinctiv fa de artrita reumatoid. Entitaile care compun grupul sunt: spondilita anchilozant,artritele reactive artritele enteropatice,artrita psoriazic,spondiloartopatii nedifereniat. Nomenclatur

utilizarea unui termen : spondiloartropatie sau spondilartrit-definind natura inflamatorie a bolii; - utilizarea termenului de spondiloartropatie sau spondilartrit pentru definirea bolii i pentru distincia fa de artrita reumatoid,colagenoze,etc; - utilizarea termenului de artrit reactiv n locul celei de sindrom sau boal Reiter; - subdivizarea pacienilor n 5 categorii(fig de mai jos):spondilita anchilozant, artrita psoriazic, artrita reactiv, artritele din bolile inflamatorii intestinale, spondiloartropatii nedifereniate. Definiie, Istoric, Cadru nosologic Definitie Spondilita anchilozant (S.A.) este o afeciune inflamatorie cronica de etiologie incomplet cunoscuta care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si scheletul axial,uneori cu important interesare articular periferic i manifestari extrascheletice ca:uveita anterioara,fibroza pulmonar a lobilor superiori,insuficien aortic,afectare neurologic i renal. Spondilita anchilozant este o boal inflamatoare cu afectare predominant a scheletului axial i obligatorie a articulaiilor sacroiliace, capabil s intereseze, cu frecven i gravitate diferite,articulaiile periferice i s realizeze potenial o gama larg de determinri extraarticulare.Spectrul clinic se ntinde de la o simpl boal pelvian pn la o suferin multisistemic grav i progresiv, ntre aceste extreme situndu-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc. Istoric Istoric,afeiunea cunoscut astzi ca spondilit anchilozant a fost descris n studiile paleontologice ale mumiilor egiptene provenind din dinastia a III-a(2900 .H) Descrierea modern a bolii apartine lui Brodie(1850)/Acesta relateaz cazul unui tnr de 31 de ani care sufera de anchiloz vertebral la care se asocia intermitentinflamaie sever a ochiului. Cadrul nosologic Etimologic,termenul de spondilit anchilozant deriv din grecescul ankylos(strmb,curbat) i spondylos(vertebr).

Istoria bolii a consemnat denumiri precum:spondilit anchilopoetica,pelvispondilit reumatismal,boal Pierre Marie,boal Bechterew,spondilit riyomelic si chiar aceea de spondilit reumatoid. Actualmente,este unanim acceptat termenul de spondilit anchilozant,prototip al familiei spondiloartropatiilor,cu intrunirea criteriilor ESSG. SA mai este nc menionat n literatur sub diferite denumiri sau eponime care reflect tradiia, tendina descriptiv sau mndria naional.n lipsa unei denumiri care sa sugereze etiologia nc necunoscut a bolii, nosonimia corect ar trebui s elimine eponimele menionate, care nedreptesc cel puin pe cei civa autori englezi al cror aport n descrierea SA a fost far indoial substanial. Etiopatogenie Etiopatogenia spondilitei anchilozante este inca incomplet elucidat.Mecanismele mediate imun par a fi implicate,dovezi fiind puternica asociere a subtipurilor de HLA B27 i boala,niveluri serice crescute de IA si reactani de faza acut,precum i profilul histopatologic inflamator al afeciunii. . Tablou Clinic Spondilita anchilopoietic este o boal cu debut caracteristic la vrsta tnr,care continu s agraveze sntatea cu un grad de disabilitate i chiar de imobilitate sever pn la sfritul vieii.Vrsta medie la care se instaleaz primele manifestri este de 27 de ani, cu apogeul (80 % din cazuri) atins ntre 15-24 de ani i 10 % din cazuri debutate nainte de pubertate.Dezvoltarea manifestrilor caracteristice bolii poate fi urmat de-a lungul a patru perioade : prodromal, de debut, de stare i final. Debutul Este insidios n 80 % din cazuri i media intervalului care se scurge pn la stabilirea diagnosticului oscileaz ntre 7 12 luni.Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evideniat la 4 7 % dintre bolnavi, dar probabil este nc mai frecvent.Au fost citate observaii n care factorul mecanic a aionat asupra unei articulaii periferice,chiar distale, care a devenit dureroas i tumefiat, manifestri care au persistat timp ndelungat,pn la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial.

Spondilita Anchilozanta in forma juvenila Formele infantilo-juvenile se SA, cele cu debut situat sub vrsta de 16 ani, alctuiesc aproximativ 11% din totalul cazurilor.Acestea se deosebesc de formele adultului printr+o serie de particulariti eopidemiologice,anatomoclinice i biologice justificnd descrierea separat. SA juvenil afecteaz predominant sexul masculin )raport 1 : 3,5 5 ) i debuteaz dup vrsta de 5 ani, cu inciden maxim ntre 10-14 ani.Primele manifestri snt de regul artritele periferice (50-91% din cazuri), care afecteaz ndeosebi membrele inferioare ntr-o distribuie asimetric, cu urmtoarea ordine a predileciei genunchi, old, glezn.Instalarea fenomenelor de inflamaie este mai frecvent insidioas iar n evoluie acestea snt trenante, cu fluctuaii evolutive de ordinul lunilor sau anilor.Debutul spinal este rar,chiar excepional i de obicei se scurg ntre 1-12 ani pn la apariia primelor semne de sacroileit sau spondilit. Perioada de stare se caracteriz prin persistena artritelor periferice (39 % din cazuri), cu predominan localizate pe articulaiile de susinere i relativa scutire a pumnilor i minilor, afectarea vertebral moderat cu prognostic funcional bun.Bola nu antreneaz de obicei tulburri e cretere, iar manifestrile extraarticulare sunt similare cu cele observate la adult,poate cu creterea frecvenei afectrii musculare. SA juvenil evolueaz cu probe biologice de inflamaie nespecific (86,6 %), disglobulinemie (6,6%) i lichid sinovial inflamator(tip II).Nivelurile complementului de exudatul articular nu sunt excesiv reduse. Particularitile radiologice ale SA juvenile pot fi astfel rezumate: sacoileit de grad moderat( predominant gradul 1 i 2), aspect de vertebre ptrate, sindesmofitoz i spondilodiscit infrecvent i anchiloz osoas rar.Fac excepii cazutile descrise sub denumirea arthritis ankylopoietic generalist juvenilis. Explorri paraclinice Examenul radiologic Radiografia standard este cel mai preios auxiliar paraclinic n Spondilita anchilopoietic.Avnd n vedere numeroasele aspecte radiologice pe care le poate mbrca boala la diferite sedii,este convenabil o prezentare a acestora pe criterii topografice, cu meniuni adecvate n legtur cu eventualele exigene de ordin ethnic

Tomografia computerizat Este o investigaie mai sensibil n depistarea precoce a sacroileitei pentru cazurile n care radiografia standard a articulaiilor sacroiliace nu detecteaz modificri specifice la pacieni cu context clinic nalt sugestiv pentru boal.Relaiile obinute sunt fidele n privina modificrilor osoase cum sunt eroziunile. Rezonana magnetic Este investigaia imagistic cu cea mai nalt sensibilitate 95 % n identificarea modificrilor precoce la nivelul cartilajului, deci a alterrilor primordiale structurale ale cartilajului articular sacroiliac sediul inflamaiei caracteristice bolii. Pentru acestea este indicat rezonana magnetic n secven dinamic rapid dupa injectarea intravenoas de Gd-DTPA(gadolinium diethylenetriamine- pentaacetic acid). Scintigrafia articular Utilizeaz izotopi de techneiu sau stroniu care se fixeaz electiv pe ariile afectate inflamator la nivelul sacroiliac.Scintigrafia cantitativ sacroiliac efectuat cu techneiumeetilen difosfonat este o variant tehnic mai sensibil n depistarea relativ precoce a modificrilor de sacroileit, devansndu-le pe cele radiologice. Diagnosticul stadial Diagnosticul stadial se face pe criterii clinice sau mai bine radiologice.Cele dinti snt pur descriptive i se raporteaz la fazele de dezvoltare ale bolii (perioadaprodromal, de debut, de stare sau final), n timp ce criteriul radiologi are o anumit pretenie de cuantificare.Dei ar exista alternative, s-a convenit considerarea, n acest scop, a modificrilor morfologice la nivelul articulaiilor sacroiliace sombinat cu cele ale jonciunii dorsolombare.

Stadializarea spondilitei anchilozante Stadiul 0 1 2 3 4 Criterii

Modificri minore( de impresie) ale articulaiilor sacroiliace Leziuni suspecte la nivelul articulaiilor sacroiliace Leziuni sacroiliace certe Modificrile stadiului 2 asociate cu altele tipice la nivelul coloanei vertebrale (vertebral,sindesmofite,sinostoz cert a articulaiilor interapofizare) Anchiloz sacroiliac

Tratamentul Sapondilitei Anchilozante Obiectivele terapiei Principalele obiective ale terapiei(depinznd de etapa evolutiv) sunt: 1) Ameliorarea durerii 2) Combaterea procesului inflamator 3) Combaterea contracturii 4) Prevenirea deformrilor i anchilozelor i periferice, cu meninerea unei posturi corecte a coloanei i meninerea funciilor articulaiilor centurilor. 5) Meninerea unei bune ventilaii toracice. 6) Corectarea i recuperarea unor deformri i anchiloze. Obiectivele kinetoterapiei: Corectarea/Meninerea aliniamentului corec al corpului; Refacerea/meninerea supleii articulare; Refacerea/Meninerea tonusului muscular paravertebral; Meninerea amplitudinii micrilor respiratorii Stadiul I Aceast boal cunoate o evoluie de cele mai multe ori ndelungat i specialitii au czut deacord asupra apatru stadii de evoluie, apreciindu-se funcionalitatea coloanei din punct de vedere articular i muscular.n spondilita anchilozant obiectivele se subordoneaz stadiilor de evoluie.

n stadiul unu de evoluie activitatea coloanei este cvasifuncional.Practic,dac boala este depistat din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte tarziu,pacientul avnd o via absolut normal.Din punct de vedere kinetic ne vom propune n perioadele de puseu o poziionare a corpului corect(pat tare cu o pern mic sub ceaf) i apoi de ndat ce se retrage la faza subacut i cronic exerciii de for i mobilitate n toate axele i planurile anatomo fiziologice. Respiraia va fi intens ntrebuinat, o dat pentru o bun oxigenare n cadrul efortului apoi pentru obinerea unui ritm de lucru optim.Foarte important este ca s prentmpinm pierderea mobilitii n articulaiile costo-vertebrale.Pacientul trebuie contientizat de efectele bolii n stadiile avansate, de nsuirea igienei zilnice i a necesitii efecturii unui program zilnic cu exerciii cu exerciii simple i eficiente Stadiul II i III Stadiile doi i trei au ca evoluienpstrarea i rectigarea mobilitii coloanei, dac este posibili revenirea la starea de mobilitate avut nainte de ultimul puseu.Este important pstrarea mobilitpii la articulaiile sus menionate, mai ales a celor costo-vertebrale.O anchiloz parial n aceste articulaii duce la diminuarea expansiunii toracice n inspiraie i expiraie, ceea ce este grav pentru ventilaia pulmonar cu toate consecinele. Stadiul IV Stadiul patru pretinde conservarea ct mai bun a mobilitii restante n segmentele afectate i o preocuparea major pentru mobilitatea coloanei n segmentul cervical.Umerii i oldurile, fiind afectate i ele, kinetoterapia va pune accent deosebit i pe pstrarea mobilitii articulare i a forei musculare la nivelul acestor zone anatomice.Practic,stadiul patru de evoluie clinic poate fi bine tolerat de pacient dac din punc de vedere funcional pacientul ramne n stadiul trei. Mijloace terapeutice Tratamentul,este comlex cuprinznd o terapie ce vizeaz igiena postural, o terapie medicamentoas, una fizical cu accent pe kineziterapie i o terapie ocupaional. Terapia medicamentoas Aceast terapie are n vedere combaterea durerii i a inflamaiei. Medicaia de baz este reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene dintre care cele mai active sun fenilbutazona i indometacinul.

Desigur se pot folosi i alte antiinflamatoare din clasa AINS, sau se pote schimba periodic antiinflamatorul pentru a evita instalarea toleranei i pentru a augumenta efectul antialgic. Medicaia corticoid are o eficacitate scpzut i este mai puin utilizat dect n poliartrita reumatoid. Alte tipuri de medicaie au valoare redusa n spondilita anchilopoietic forma central, intrnd n discuie eventual n spondilita anchilopoietic forma periferic. Terapia fizic Termoterapia Principalul sau scop este de a favoriza programul postural i de micare prin efectul antalgic,decontracturant i sedativ pe care produce.De asemenea,se conteaz i pe beneficiile hipertermiei n sine,generatoare de vasodilataie, urmat de ameliorarea nutriiei tisulare, intensificarea eliminrii cataboliilor i mbuntirea unor funii imunologice. Bile generale calde Aceast baie cald amelioreaz senzaia de redoare matinal i durerea, are efect decontracturant i crete compliana esuturilor crend condiii optime pentru kinetoterapie. Bile hiperterme Sunt tot bi generale i se recomand de 2-3 ori pe sptmn.Ele se aplic sub form ascendent pornindu-se de la temperatura de 36-37C i crescnu-se temperatura pn la 40-44C. Termoterapia local Se adreseaz n special regiunii lombosacrate, corespunztoare articulaiilor sacroiliace i se realizeaz cu perna electric,catalpasme cu sare i mpachetri cu parafin.Termoterapia local este indicat n aplicarea pe zonele dureroase cu contractur i redoare n perioada entezelor inflamatorii.

Electroterapia Se folosesc:

Diatermia cu unde scurte n scop analgetic i reducerea spasmului muscular paravertebral; Diatermia cu ajutorul curentului de nalt frecven n ideea unei nclziri mai profunde; Ultrasunetul pentru obinerea de efecte termice selective la nivelul interferenelor,ceea ce permite creterea temperaturii la nivelul esuturilor mo ale articulaiilor.Tot cu ultrasunet se poate asigura vehicularea transcutanat aunor substane cu efect benefic asupra inflamaiei(ultrasonoforez). Curentul galvanic Se bucur de proprieti antalgice(anod),decontracturante(catod) i antiexudative (ambii poli). Curentul diadinamic Sunt utilizai n scop biotrofic resorbtiv i inhibitor antialgic. Curentul interferenial n spondilita anchilopoietic se utilizaz de preferin frecvene ntre 12-200 Hz, care asigur un efect combinat antialgic i decontracturant. Masajul Poate fi folosit ca un mijloc complementar de tratament n scop sedativ i decontracturant. Kinetoterapia Reprezint metoda terapeutic care trebuie s constituie o permanen n tratamentul spondilitei anchilopoietice, excepie fcnd doar puseele scurte de activitate a bolii. Kinetoterapia de imobilizare(akinezia) Igiena iu cura postural precum i unele msuri ortotice sunt hotrtoare pentru prevenirea i corectarea unor atitudini nefiziologice pe care cu timpul tind sa le adopte bolnavii cu SA decnd invluntar i pe nesimite cerinei de ai minimaliza durerea. Repausul absolute la pat este rar indicat i rezervat numai bolnavilor cu puseuri evolutive severe i alterarea strii generale.De ndat ce medicaia antiinflamatoare li antialgic i-a facut efectul, spondiliticul este ncurajat s renune la imobilizarea total,

mai inti schimbndu-i des poziia n pat, apoi introducnd perioade din ce n ce mai lungi i mai frecvente de edere pe scaun i ambulaie pn la reluarea plenar a activitilor cotidiene.Msurile de igien postural i exerciiile postural se refer la ortostatism, clinostatism i poziia eznd. Bolnavii cu SA trebuie sftuii sa-iu supravegheze permanent atitudinea corect n staiune ca i n mers, concentrndu-se indeosebi asupra meninerii capului ridicat, cu privirea ndreptat nainte i a retropulsiei umerilor.Ei v-or fi ncurajai s adopte de cel puin 3 ori pe zi,pentru cateva minute,o poziie n oprtostatism cu spatele la perete n aa fel nct acesta s fie atins cu clciele,umeri i ceaf.Contientizarea kinestezic a acesteia servete ca referin pentru atitudinea pe care subiectul ar trebui s o adopte n tot cursul zilei. Kinetoterapia active(exerciiile terapeutice) Exerciiile fizice ocup i ele un rol important n profilaxia atitudinilor vicioase i corectarea celor deja realizate la bolnavii cu SA.n principiu, un program de acest fel trebuie introdus ct mai precoce, corespunztor gradat n funcie de starea clinic a subiectului i meninut toat viaa exceptnd perioada scurt a puseurilor de activitate.Avnd mereu n vedere regula nondurerii se poate recurge la medicaie altialgic i/sau termoterapie moderat pentru a facilita kinziterapia. Dei scopul principal in SA nu este intrirea forei muscular ci imbuntirea mobilitii articulare primele realizri kineziologice care se introduce sunt exerciiile izometrice(statice) n cursul crora subiectul este solicitat sa-i contracte musculature paravertebral i a centurilor opund fora antagonitilor, n aa fel nct s nu se realizeze deplasarea n spaiu a vreunui segment. Asocierea masjelor uoare pe faa dorsal a trunchiului,cu scop sedative i decontracturant,este dorit n aceast etap.Exerciiile dimanice sunt active asistate sau libere.Scopurile lor sunt multiole:asigurarea mobilitii coloanei vertebrale i a articulaiilor centurilor, meninerea poziiei corecte i prevenirea atitudinilor vicioase, tonifierea muculaturii antigravitaionale i postural, prevenirea contracturilor, menuinerea mobilitii i elasticitii cutiei toracice stimularea activitii aparatului respirator i circular, mbuntirea troficitii generale i asigurarea tonusului neuropsihic. nc din perioada repausului relative se implementeaz un program de kinetoterapie liber,mai nti relaxant constnd din schimbarea repetat a posturii(n pat sau pe scaun), apoi de distensie, ncercnd n moid repetat s se ating limita extrem a micrii n mia multe sensuri, cu accent pe extensie.Treptat se trece la eexerciiile libere care trebuie sa fie

n primul rnd vertebrale i respiratorii.Programul de cultur fizic medical incepe sub supravegherea unui kinetoterapeut calificat n sala de gimnasic, unde se pot utiliza dotrile commune, fixe sau mobile, i se continu la domiciliu n 2-3 edine cotidiene de cte 1530 minute pentru toat viaa adaptndu-l dup caz. Exerciiile de asuplizare a coloanei vertebrale se execut de preferin din poziii joase i se recomand spondiliticului sub forma unui ansamblu coerent, accentund asupra celor care corespund regiunii mai severe afectate.Acestea vor fi completate dup caz cu micrile adresate aticulaiilor periferice.n acest sens, programului kinetoteraeutic pentru olduri este de prim importan la spondiliticii cu coxit.

Exerciii de asuplizare a coloanei vertebrale Segment Vizat Generala Poziia de plecare Specifica Realizara dinamic Observaii

Decubit dorsal

MI ntinse, minile pe lng corp Tripla flexie a MI, la nceput pe rind apoi concomitent IDEM,cu o mic traversare sub Deprtarea i desprinderea lombe MI de pe sol i revenire IDEM Aducerea genunchilor la piept urmat de extensia lor i aezarea MI extinse pe sol MI n tripl flexie,cu talpa Balansarea MI i a bazinului sprijinita pe sol alternative n ambele sensuri MI n extensie,brae pe lng corp IDEM,cu MS intinse n prelungimea corpului IDEM, n abducie de 45, apoi de 90 IDEM,cu minile mpreunate pe ceaf Extensia corpului cu ridicarea MI pe sol Extensia trunchiului cu ridicarea toracelui de pe sol Ridicarea MS alternativ de pe sol Ridicarea MS concomitant de pe sol

Abducia MI poate limita rotaia la un nivel inferior Execuia alternativ

Fr ridicarea capului Completat cu ducerea trenului superior spre dreapta i spre stnga n poziia de revenire

Decubit ventral

Lombar

Patrupedie

eznd

Pe sol,cu spatele drept,genunchii flectai i MS ntinse n fa Pe taburet IDEM,cu minile la ceaf

Extensia trunchiului cu ridicarea toracelui de pe sol ncurbri(spate de pisic) i depresionri ale coloanei vertebrale Flexie i extensie a trunchiului concomitant cu extensia alternativ a MI Orientare lateral a trunchiului i contralateral a bazinului Flexia trunchiului i redresare

Ca un cine care d din coad

IDEM Ducerea coatelor napoi pn la limita extern nclinri laterale ale trunchiului Rsuciri ale trunchiului Flexia anterioar a trunchiului urmat de arcuire posterioar Balansarea MI mpreun Aducerea genunchilor la piept i revenire Cu genunchi la piept rsuciri laterale ale bazinului

Exerciii care pot fi effectuate i din ortostatism

Ortostatism MS i MI n abducie O mn sprijinit pe bar i piciorul homolateral pe un suport Suspendat la bar Decubit dorsal Genunchi flectai siMS in abducie de 90

sprijin

ridicarea Ducerea minilor alternative la clciul de aceeai parte Rotirea trunchilui concomitant cu ridicarea unui bra Aruncarea brusc a braelor nainte i lateral Ridicarea n extensie maxima a cite unui MI concomitant cu flexia coatelor Mers cvadripedic

Dorsal

Patruped

La nceput cu MS si MI de aceeai parte,apoi cu cele opuse Coate flectate,spatele drept

eznd

Pe taburet ,cu un baston meninut la nivelul umerilor Rotirea trunchiului pentru a trece o Doi bolnavi spate la spate minge alternative pe fiecare parte cu nclecnd o banc

Trre,cu flexia coatelor si extensia coapselor Micri de lateralitate i rotaii ale trunchiului

Ortostatism Poziie deschior ,cu minile sprijinite pe genunchi Cu fata la un col al camerei Flexia coatelor i propulsarea corpului nainte i ridicarea atingnd pereii opui cu capului,redresare minile la nalimea umerilor Patrupeda Cervical eznd Pe taburet

MS respective extins Extensia genunchilor concomitent cu redresarea coloanei dorsal si retropulsia umerilor

MS atrn in fa

Flexie,extensie,nclinare lateral i circumductie a capului Flexia trunchiului cu rotaia capului pentru a atinge alternative cu urechea genunchiul opus Urmrirea cu privirea a cite unui brat propulsat lateral Aruncarea mingii n sus i prinderea ei Trecerea reciproc a mingii pe deasupra capului

Se pot combina i executa de asemenea din poziie eznd

Idem,cu braele ntinse lateral Ortostatism Doi bolnavi spate in spate

Exerciiile respiratorii urmresc meninerea unei ventilaii adecvate n condiiile redorii i deformrilor pe care le poate realize boala la nivelul cutiei toracice.Ele trebuie introduse ct mai precoce n cadrul unui program progresiv.

Programul de micare a bolnavilor in SA este facilitate n condiiile imersiei n ap cald(28-32C).Efectul sedative antialgic i decotracturant face ca hidrokinetoterapia sa fie indicat imediat dup puseul infmator, mai nti ca ralizarea kinetoterapeutica activ liber de relaxare, apoi asistat n cadrul creia se conteaz pe descrcarea articulaiilor(cu90% i chiar mai mult n cazul apei srate) i facilitarea mcrii.Metoda poate fi aplicat chiar i n condiiile unei simple bi domestic.Hidrokinetoterapia contrarezistent i gsete aplicarea mai ale sub forma notului therapeutic(lateral,pe spate sau n stilul brasse).

Exerciii respiratorii Poziia de plecare General Specific Decubit Dorsal Decubit Ventral
Genunchii flectai, capul pe o pern mic MI extinse, MS pe lng corp Palmele sprijinite pe sol la nlimea umerilor Minile pe coapse Minile la ceaf Bastonul pe coapse, apucat cu minile ct mai ndeprtate

Realizarea dinamic
Flexia coapselor pe abdomen (E) i revenire(I) Poziia Tredelenburg (E), poziie anti Trendelenburg(I) Extensia coatelor (I) i revenire (E) Flexie maxim a trunchiului (E) i revenire(I) nclinare lateral (E), revenire(I), nclinare contralateral(E) Ridicarea deasupra capului i deplasarea maxim napoi (I), revenire cu aplecarea corpului nainte i retracia abdomenului(E)

Observaii

Pe masa basculant

Cu spatele drept

eznd (pe taburet)

Kinetoterapia pasiv

Metodele de kinetoterapie pasiv nu sunt frecvent utilizate n tratamentul SA pentru c nu asigura odat cu asuplizarea deyvoltarea corespunztoare a forei muscular.Se pare ns c sub forma traciunilor s-ar putea intervene n realizarea creterii gradului de libertate a muchilor influennd astfel postura i ameliornd funcia. Toate metodele kineziologice alicate bolnavilor SA trebuie sa fie strict individualizate i adaptate stadiului evolutiv al bolii.Se are n vedere capacitatea restrns de efeort a unor bolnavi din cause respiratorii i/sau cardiac precum i riscul fracturilor pe coloan rigidizat.

Concluzii Bolnavii cu SA trebuie sa fie convini c perspectivele lor funcionale depind de seriozitatea cu care se supun recomandrilor medicale i c orict le-ar fi de greu sa neleag,beneficiile terapeutice nu depind att de medicaie ct de un program strict de exerciiu fizic.

Bibliografie 1) Anatomia si fiziologia omului ;Prof I.C.Voiculescu Prof I.C.Petricu,Editura medicala Bucuresti,1971;Editia a 4-a

2) Anatomia Omului;Vol I,Aparatul locomotor ;Editia a 4-a Editura didactica si pedagogica-Bucuresti 1974 3)Aparatul Locomotor;Dr.Clement Baciu, Editura Medical-Bucuresti,1981 4) Ghid de reumatologie Spondilita Anchilozant; Horaiu D.Boloiu; Editura Dacia,ClujNapoca 1989