Anotadas do 4 Ano 2007/08 Disciplina: Oftalmologia

Data: 24 de Janeiro de 2008 Prof.: Conceio Neves

Tema do Seminrio: Estrabismo na Criana e no Adulto Autor: Ana Mas e Rita Nair Diaz Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Definio de estrabismo Elemento motor Elemento sensorial Rastreio precoce Casos clnicos Subviso

Bibliografia
Anotada do ano anterior Slides da aula Lang G, Ophthalmology - a pocket textbook atlas, 2edio (2007), Thieme

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Estrabismo na Criana e no Adulto

Definio de Estrabismo
O estrabismo uma patologia que afecta 5-7% da populao e consiste na ausncia do normal paralelismo dos eixos visuais. Resulta de uma alterao oculo-motora que impede a fixao bifoveal. No estrabismo pode definir-se um elemento motor e um elemento sensorial.

Elemento Motor
TIPOS DE ESTRABISMO
Convergente Divergente Vertical

Estrabismo convergente

Estrabismo divergente

Estrabismo vertical com hipertropia do olho direito

Estrabismo vertical com hipotropia do olho esquerdo

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necessrio analisar o desvio nas nove posies do olhar para diferenciar os seguintes tipos de estrabismo: Estrabismo infantil ou normo-sensorial um tipo de estrabismo em que o desvio se mantm em todas as posies do olhar. caracterstico das crianas e no apresenta nenhuma evidncia de perturbao neurolgica. Corresponde ao estrabismo concomitante.

Estrabismo adquirido ou partico Est associado a uma parsia culo-motora adquirida, podendo ocorrer em qualquer faixa etria. O ngulo de desvio varia consoante a posio do olhar, verificando-se um desvio mximo para uma posio que requer a aco do msculo partico e uma anulao do desvio numa posio onde o msculo partico no actua. Corresponde a um estrabismo incomitante.

CONCEITOS RELATIVOS AO ESTRABISMO

Foria Tropia Alternante Unilateral Intermitente Constante Concomitante Incomitante

Foria H um desvio latente evidenciado com manobras utilizadas para estudar o olhar. Ou seja, normalmente no se observa nenhum desvio, contudo, com o aparelho culo-motor em stress (ex. pelo efeito do cansao, luz intensa, consumo de substncias, febre, etc.) o desvio revela-se estrabismo latente. Uma manobra que se utiliza para identificar este desvio o cover test alternado.

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Tropia Quando um desvio perceptvel sem qualquer interveno. Por exemplo, quando um desvio divergente se encontra manifesto, utiliza-se o termo exotropia. J quando se trata de um desvio convergente, utiliza-se o termo esotropia ou endotropia. Alternante Quando o olho fixador alterna consoante a

necessidade (quando a pessoa olha para a direita o olho direito o fixador, quando olha para a esquerda, o olho esquerdo que fixa). Este atributo ser perceptvel nas crianas, uma vez que ainda mantm uma boa plasticidade cerebral, responsvel pelos fenmenos de supresso (assunto abordado mais frente). tambm posto em evidncia com um simples cover test. Unilateral Ao contrrio do anterior, o olho fixador sempre o mesmo. Constante O desvio mantm-se constante ao longo do dia. Intermitente O desvio s existe nalguns momentos do dia. Este tipo de estrabismo no deve ser confundido com foria, que latente e se manifesta em situaes de stress. Incomitante O desvio varia consoante as posies do olhar (associado ao estrabismo partico). Concomitante O desvio apresenta-se igual nas vrias posies do olhar (associado ao estrabismo infantil).
Fig. 5 Estrabismo alternante.

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Elemento Sensorial
As alteraes sensoriais provocadas pelo estrabismo podem ser: confuso, supresso, diplopia e ambliopia. Estas situaes resultam de alteraes no mecanismo da viso. Em olhos sem desvios no eixo visual, cada ponto do espao corresponde a uma determinada rea da retina, que por sua vez, corresponde a uma rea cortical.

Confuso Implica a projeco de duas imagens diferentes na mesma rea da retina, devido a um desequilbrio dos eixos visuais. Traduz-se na percepo de dois objectos diferentes na mesma localizao espacial.

Fig. 6 Mecanismo de confuso.

Supresso Consiste num mecanismo cortical de

eliminao da imagem captada pelo olho desviado. Origina um escotoma de supresso, que maior na regio da fvea, no existindo na viso monocular (em que se v os objectos apenas de um olho, no ocorrendo conflito). Esse escotoma de supresso facultativo (tapando o olho fixador, o outro olho deixa de
Fig. 7 Mecanismo de supresso.

ser inibido). um fenmeno que ocorre apenas na criana, em que ainda h plasticidade cerebral.

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Diplopia Consiste na percepo do mesmo objecto em duas localizaes espaciais diferentes (na retina). Na criana, a diplopia peridica levando supresso1, aps algum tempo No caso de uma esotropia do olho esquerdo, verificar-se- um escotoma nasal de
Fig. 8 Mecanismo de diplopia.

supresso, no caso de uma exotropia do olho esquerdo verificar-se- um escotoma temporal de supresso.

Ambliopia Caracteriza-se por uma diminuio da acuidade visual, como consequncia de um perodo prolongado de supresso. No estrabismo intermitente, no ocorre ambliopia, uma vez que a supresso no constante. Apesar da diminuio da acuidade visual (a supresso ocorre na rea cortical

correspondente fvea, onde as imagens so percepcionadas com maior detalhe), o olho amblope continua a ser til porque permite aumentar o campo visual (as reas correspondentes s regies perifricas da
Fig. 9 Mecanismo de ambliopia.

retina, principalmente as referentes ao campo de viso monocular, no so suprimidas).

Os escotomas de supresso existem nas reas de confuso e diplopia.

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Rastreio Precoce
Estes conceitos encontram-se intrinsecamente interligados. Se um estrabismo no corrigido, uma supresso, assim como uma ambliopia (com uma prevalncia de 2 a 5%), manter-se-, levando diminuio ou perda visual do olho inibido. Estes factos realam a necessidade de um rastreio precoce destas patologias, reforada pela alta prevalncia de problemas visuais em idade pr-escolar (5 a 10%) e em idade escolar (20 a 30%). Devido aos erros de refraco que existem nas crianas (p.e. hipermetropia), estabeleceu-se como idade preferencial para um rastreio precoce os 8-9 meses. Este rastreio deve abranger tambm a populao assintomtica, para alm dos indivduos afectados pelo estrabismo2.

Existem ambliopias de origem orgnica (devido a ptose, alteraes dos meios transparentes, alteraes retinianas, por exemplo) e de origem funcional (devido a estrabismo e a erros de refraco), sendo que as ltimas podem ser corrigidas.

Para esse rastreio so aplicados vrios mtodos: Mtodo de Hirschberg Consiste em fazer incidir um feixe de luz sobre a crnea e verificar a posio do ponto de luz provocado pelo reflexo da luz na mesma (reflexo quertico). Na ortoforia, o ponto de luz encontra-se centrado no orifcio pupilar em ambos os olhos. Numa situao de estrabismo convergente, o ponto de luz est para fora do orifcio pupilar. Em caso de estrabismo divergente, o ponto de luz encontra-se para dentro do orifcio pupilar.
Fig.10 - (A) reflexo quertico em ortoforia, (B) esotropia, (C) exotropia.

O estrabismo a segunda patologia mais frequente nas crianas, sendo a mais comum a patologia dos erros de refraco.

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Cover Test Quando fixador, o se tapa outro, o olho que

anteriormente estava suprimido, passa a fixar o objecto,

observando-se um desvio nesse olho. Essa leitura faz-se em dois passos, ao longe e ao perto. Com este teste, um possvel

distinguir

estrabismo

alternante de um unilateral.
Fig.11

Cover Test Alternado Processo semelhante ao anterior, no entanto, neste mtodo alterna-se rapidamente o olho ocludo, dissociando as imagens dos dois olhos de modo a que o doente no consiga fazer a fixao binocular. Permite por em evidncia estrabismos latentes forias e monitorizar a evoluo do estrabismo. O tratamento conservador consiste na ocluso alternada, estimulando o olho amblope e promovendo uma isoacuidade visual. Deste modo, possvel que um estrabismo unilateral seja convertido num alternante, de modo a evitar a ambliopia e aumentar a eficcia de um tratamento cirrgico posterior.

Teste do Olhar Preferencial3 Usado principalmente na idade pr-verbal. Permite avaliar a fixao de uma imagem referenciada, utilizando para esse efeito, imagens de dimenses progressivamente menores.

Videorefraco3 Avalia a refraco do olho do beb.

Abordados em aulas de anos passados

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Casos Clnicos
ESOTROPIA CONGNITA OU INFANTIL
O estrabismo est presente ao nascimento ou desenvolve-se nos primeiros seis meses de vida, o que impede a construo de uma viso binocular normal. Esta forma de estrabismo caracterizada por: Grande ngulo de desvio; Perda da viso binocular; Fixao cruzada o doente usa o olho esquerdo para olhar para a direita e vice-versa; Ambliopia hipertrofia do pequeno oblquo que leva elevao do olho mais desviado na aduo; Desvio vertical dissociado (DVD) quando o olho tapado, desvia-se para cima e para fora; Nistagmo latente oscilaes involuntrias dos olhos que ocorrem ou so evidenciadas apenas quando um olho tapado.
Fig.12

Estes factores evidenciam uma perturbao que se instalou muito cedo, no sendo suficiente a correco do elemento motor.

PSEUDO ESTRABISMO
Uma vez que os ossos

prprios do nariz ainda no esto formados, existe um epicanto em

Fig.13

cada olho, aparentando assim uma convergncia dos eixos visuais.

No entanto, os reflexos querticos encontram-se centrados, pelo que se considera um falso estrabismo. No necessita de tratamento pois esta alterao regride com o crescimento da criana (geralmente atenua-se durante os 2-3 primeiros anos de vida).

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ESOTROPIA ACOMODATIVA
Numa situao de hipermetropia, o indivduo realiza um esforo superior para conseguir ver ao perto, ou seja, realizar a acomodao (aumento da curvatura do cristalino de modo a aumentar o ser poder de refraco). Sendo a acomodao e a convergncia funes sinergsticas, num hipermtrope, ocorre uma convergncia excessiva na viso ao perto. Quando a razo convergncia acomodativa/acomodao anormal, o ngulo de desvio pode flutuar, dependendo se o objecto fixado est longe ou perto. Na esotropia acomodativa, o ngulo de desvio maior para objectos focados ao perto. Com uma correco adequada da hipermetropia, o desvio desaparece progressivamente.
Fig.14

EXOTROPIA CONGNITA
Este tipo de estrabismo divergente caracteriza-se por um grande ngulo de desvio. A criana utiliza uma fixao alternante pelo que raramente desenvolve ambliopia, sendo a refraco normal para o grupo etrio.

EXOTROPIA INTERMITENTE
Este o tipo de estrabismo mais frequente, com incio at aos 4 anos. O ngulo de desvio est presente apenas quando o doente olha para o longe (existe diplopia); o doente tem uma viso binocular normal para a fixao ao perto. A imagem proveniente do olho desviado suprimida. Podem tambm existir queixas de astenopia. Esta forma de estrabismo pode apresentar-se como uma desordem latente nos casos menos graves, sendo que a exotropia intermitente apenas comea a manifestar-se em determinadas situaes tais como a fadiga, stress e ansiedade.

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ESTRABISMO PARTICO
Trata-se de um estrabismo incomitante, que predispe a uma posio viciosa do pescoo, da cabea e a uma diplopia. No caso apresentado observou-se uma limitao da abduo do olho esquerdo, por parsia do VI par.

Para alm desta situao de parsia, pode haver um estrabismo incomitante por leso directa do msculo efector, sem que haja uma causa neurolgica. Existem, assim, vrias miopatias ao nvel dos msculos oculares: Miosite, Pseudotumor da rbita, Oftalmopatia tiroideia (exoftalmia na doena de Graves).

Subviso
De acordo com a OMS, a subviso ocorrer em qualquer situao em que exista uma diminuio de habilidade de efectuar tarefas do quotidiano por parte do doente, devido a uma perda de acuidade visual que no passvel de ser corrigida por tratamento mdico, cirrgico ou com o uso de lentes convencionais.

Estas alteraes visuais condicionam a aprendizagem e o desenvolvimento cognitivo-motor da criana, estando frequentemente associadas a outras

deficincias, nomeadamente auditivas. Nestes casos, no se pensa num tratamento do rgo, mas sim no indivduo como um todo. Para tal, til a criao de equipas multidisciplinares vocacionadas para uma estimulao e treino visual precoces.

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