Par craneal IX: nervio glosofarngeo.

La afectacin del par craneal IX puede producir cada del velo del paladar ipsilateral: signo de la cortina o de Vernet (al hablar, la vula y la pared posterior de la faringe se desvan al lado sano) y alteracin del reflejo nauseoso del lado afectado (al estimular el pilar posterior de la faringe, el reflejo nauseoso estar abolido o disminuido comparndolo con el lado normal). Par craneal X: nervio neumogstrico vago. Los trastornos motores afectan la deglucin, la motilidad del velo del paladar y la de la faringe. Par craneal IX: nervio glosofarngeo Anatoma El nervio glosofarngeo contiene fibras sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas viscerales se encargan de la transmisin de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua, informacin procedente del cuerpo carotdeo y barorreceptores y quimiorreceptores articos y de la sensibilidad general de la membrana timpnica, meato auditivo externo, la piel en la zona de unin de la oreja y la mastoides, mucosas de la parte posterior de la faringe, amgdalas y el paladar blando. Estas fibras aferentes proceden de las clulas situadas en el ganglio petroso y terminan en el tracto solitario del bulbo raqudeo. Atravs del tracto solitario, las fibras conectan con clulas del ncleo salivar superior para completar los arcos reflejos relativos a la salivacin. Las fibras secretoras parasimpticas tienen su origen en el ncleo salivar inferior y van al odo medio, luego al nervio petroso y de ah al ganglio tico, de donde salen fibras postganglionares que inervan la partida. El nervio glosofarngeo sale por el agujero yugular. Algunas fibras sensitivas somticas que transportan la sensibilidad del odo externo tienen su origen en el ganglio superior y pasan al tracto descendente del trigmino. Las fibras motoras proceden de un ncleo situado en el bulbo raqudeo y van al msculo estilofarngeo (encargado de la elevacin de la faringe) y msculo constrictor superior de la faringe. Exploracin El X par se explora tocando la pared posterior de la faringe con un depresor lingual. La respuesta normal es una contraccin inmediata de los msculos de la faringe con o sin reflejo farngeo. Como la pared posterior de la faringe est inervada tambin por el X par, con esta maniobra no se explora nicamente el IX par (fig. 5). La exploracin de la sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua no se realiza de forma rutinaria. La funcin de los quimiorreceptores se puede valorar observando la respuesta a la hipoxia y la de los barorreceptores con la variacin de tensin arterial, y la frecuencia cardiaca con los cambios en la mesa basculante. Patologa Las neuropatas aisladas del nervio glosofarngeo son muy poco frecuentes. Algunos de estos casos podran ser debidos a compresiones vasculares del nervio. Las lesiones del bulbo pueden afectar los ncleos del IX y X y la causa ms frecuente es la isquemia ltero-bulbar o sndrome de Wallenberg. Suele afectarse ms frecuentemente en combinacin con otros pares craneales como el X, XI, XII (sndrome de Collet- Sicard), X, XI, XII y cadena simptica (sndrome de Villaret). Habitualmente son afectados por tumores (fosa posterior, espacio retroparotdeo, agujero yugular), por isquemia del territorio menngeo de la arteria farngea ascendente, por diseccin de la arteria cartida interna o por traumatismos cervicales (por ejemplo, ahorcamiento). Es tpica la neuralgia idioptica del glosofarngeo. La afectacin del par craneal IX puede producir cada del velo del paladar ipsilateral: signo de la cortina o de Vernet (al hablar, la vula y la pared posterior de la faringe se desvan al lado sano) y alteracin del reflejo nauseoso del lado afectado (al estimular el pilar posterior de la faringe, el reflejo nauseoso estar abolido o disminuido comparndolo con el lado normal). Es difcil explorar los defectos gustativo, salivatorio y vegetativo en la prctica clnica. La neuralgia idioptica del glosofarngeo es menos frecuente que la del trigmino y cursa con dolor paroxstico localizado en el territorio sensitivo del nervio; en ocasiones se acompaa de bradicardia y sncopes. Par craneal X: nervio neumogstrico vago AnatomaEl nervio vago es el nervio craneal ms ampliamente distribuido. Es un nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Las fibras motoras alcanzan los msculos de la va rea, pulmones, esfago, corazn, estmago, intestino delgado, la mayor parte del intestino grueso y la vescula biliar. Las fibras parasimpticas inervan las glndulas del sistema gastrointestinal (GI). La parte sensitiva recoge sensaciones procedentes de los rganos inervados, sentido muscular (propiocepcin).

Emerge del bulbo por el surco colateral posterior, sale del crneo por el agujero rasgado posterior, alcanza el cuello y el mediastino antes de terminar en el abdomen. En el trax las relaciones son diferentes para el neumogstrico derecho e izquierdo. El derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y por detrs del bronquio derecho mientras que el izquierdo desciende por delante del cayado de la aorta y por detrs del bronquio izquierdo. En la parte inferior del mediastino, ambos neumogstricos se relacionan con el esfago; el derecho se ubica a la derecha y por detrs del mismo, en tanto que el vago izquierdo desciende a la izquierda y delante del esfago. De este modo, ambos neumogstricos atravesarn el diafragma a travs del hiato esofgico, en ntima relacin con el esfago. En el abdomen, el neumogstrico izquierdo se ramifica en la cara anterior del estmago. El vago derecho sigue la cara posterior del estmago y se divide en dos ramas que terminan en el ganglio semilunar correspondiente. Adems de numerosas ramas viscerales torcicas y abdominales, el neumogstrico da un ramo auricular que participa en la innervacin sensitiva del conducto auditivo externo, ramas farngeas, nervio larngeo superior y el nervio larngeo inferior o recurrente destinado a la innervacin motora de la laringe, con excepcin del msculo cricotiroideo que depende del nervio larngeo superior. Tres ncleos bulbares participan en la constitucin del neumogstrico: el ambiguo, el dorsal del vago y el ncleo. El ncleo dorsal del vago o ncleo cardioneumoentrico contiene componentes motores y sensoriales. Las fibras motoras son generalmente viscerales eferentes para los msculos lisos de los bronquios, corazn, esfago, estmago e intestino. Las fibras sensoriales son generalmente aferencias viscerales que se originan en el esfago e intestino superior, con cuerpos celulares en el ganglio del vago superior e inferior. El ncleo ambiguo da origen a las fibras que controlan el msculo estriado del velo del paladar y de la faringe, y a msculos intrnsecos de la laringe. Tiene inervacin supranuclear bilateral. El ncleo del tracto solitario es compartido con el nervio glosofarngeo y recibe fibras gustativas de la epiglotis y vallcula.

Exploracin Se realizar un examen del velo del paladar, de la musculatura farngea y larngea, de la sensibilidad somtica y de la funcin vegetativa. El examen de este nervio debera incluir examen de la voz y la habilidad para toser. La sensibilidad del pabelln auricular (parte craneal) y del conducto auditivo externo (pared posterior y suelo) corresponde a la rama auricular. Se realizar un examen del velo del paladar par observar la elevacin simtrica al pronunciar la letra a. El velo del paladar se eleva durante la fonacin y la deglucin para separar orofaringe de nasofaringe y evitar el paso de alimentos a la nasofaringe. Se examina el reflejo palatino tocando alternativamente cada lado del velo del paladar, lo cual producir la elevacin del velo del paladar (fig. 5). Se har beber lquido, par ver si es deglutido adecuadamente o si hay reflujo nasal. Bebiendo varios sorbos de agua sucesivamente, se observar la elevacin de la nuez de Adn. En los exmenes de la musculatura larngea se analizarn las caractersticas de la voz (afectada en las lesiones del IX par o de los nervios larngeos por parlisis de las cuerdas bucales). Se puede completar el examen mediante laringoscopio. El examen de la sensibilidad somtica se realizar en el conducto auditivo externo y el pabelln auricular.

Patologa Los trastornos motores afectan la deglucin, la motilidad del velo del paladar y la de la faringe. El sntoma ms destacado es la parlisis del constrictor superior de la faringe. La parlisis unilateral del X (en el trayecto desde la salida del bulbo al agujero rasgado posterior) causa un desplazamiento de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina), observando la pared posterior de la faringe mientras el paciente pronuncia la letra a; voz nasal e incapacidad para toser de forma explosiva; reflujo de lquido por la nariz; parlisis de una cuerda bucal; la disfagia es poco manifiesta (por la indemnidad del X y IX contralateral). Su funcin vegetativa es suplida por el vago. En el trayecto extracraneal puede ocurrir la lesin del nervio recurrente (larngeo inferior). Se afecta ms el izquierdo por su recorrido ms largo. Su lesin se manifiesta con voz ronca o bitonal. La lesin bilateral causa afona y disnea. Las causas son aneurisma de la aorta torcica, tumores, adenopatas cervicales y mediastnica y traumatismos cervicales. La lesin del nervio larngeo superior causa voz velada por parlisis del msculo cricotiroideo. Sus causas se encuentran en los tumores del ganglio plexiforme. En enfermedades malignas puede haber dolor en la garganta pero tambin en la oreja y el conducto auditivo, las fibras del ramo auricular terminan en el ncleo espinal del trigmino cuando entra en el tronco del encfalo. Las lesiones nucleares, ncleo ambiguo, determinan el compromiso de los msculos inervados por el IX par. La lesin unilateral causa compromiso unilateral de los msculos larngeos y farngeos. Sus causas son vasculares, tumorales o infecciosas que afectan a estructuras vecinas (pednculo cerebeloso, va simptica, haz trigmino-espinal. Las manifestaciones se relacionan con la extensin de la lesin (por ejemplo, el sndrome de Wallenberg causa hipoestesia facial, parlisis de cuerda bucal y sndrome cerebeloso). La lesin bilateral se observa en afecciones virales como la poliomielitis anterior aguda en la siringomielia (siringobulbia) o degenerativa como la parlisis bulbar progresiva. Esta ltima afecta adems a los ncleos del XII par y cursa con disfagia, disartria, disfona con atrofia y fasciculaciones de la lengua. En las lesiones centrales (lesiones supranucleares) unilaterales no cursan con trastornos de la deglucin, pues el ncleo ambiguo tiene innervacin bicortical. En las bilaterales (sndrome pseudobulbar) aparece disfagia y el reflejo nauseoso est disminuido pero no aparece atrofia ni fasciculaciones de la lengua que surgen en la lesin bulbar.