VALOR PRONOSTICO DE LA PRUEBA DE BRUCE EN LA MUERTE SUBITA DEPORTIVA Autor: Eric Moiss Cabrera Quintero

Institucin: Universidad Autnoma de Chiriqu Pas: Panam Correo electrnico: emcabrera2008@hotmail.com

Resumen: La muerte sbita en la actividad deportiva de etiologa cardiaca ha adquirido caractersticas mundiales. De acuerdo a la Oganizacin Mundial de la Salud. la muerte sbita en la actividad fsica se define como aquella que ocurre en forma imprevista, por causas naturales, durante la prctica de la actividad fsica o dentro de la primera hora despus de finalizada esta. Un estudio realizado por la Escuela de Medicina de Harvard en once millones de personas en E.U. entre los aos 2000 y 2010 que participaron en carreras concluy que uno de cada 111,000 hombres y una de cada 625,000 mujeres sufrieron de esta muerte. La causa ms comn en deportistas menores de 35 aos la cardiomiopata hipertrfica, y en mayores de 35 aos coronariopata ateroesclertica. Muchas de estas muertes son evitables, segn investigadores, y sus causas detectables con una simple y barata evaluacin mdica de pre-calificacin de rutina que incluya historia clnica, examen fsico y un electrocardiograma. Las pruebas de esfuerzo tipo Bruce tienen valor pronstico para la muerte sbita y pueden ayudar a su prevencin.

Es mucho mejor prevenir, an sin certezas, que no prevenir en absoluto.

Jules Henri Poincar (1854-1912), matemtico francs, en The Foundations of Science

Introduccin: La muerte sbita imprevista por causas naturales relacionada a la actividad deportiva se conoce desde la antigedad (Feidpides maratn en Grecia). Mucha son las causas a las que se atribuye dicha tragedia (Tabla 1). Por mucho la etiologa ms comn es de origen cardiaco (83.2%) y esta vara con el grupo etario. Entre los deportistas menores de 35 aos la causa ms comn es la cardiomiopata hipertrfica hereditaria, y entre los mayores de 35 aos la coronariopata arterioesclertica. Epidemiologa: Mundialmente la incidencia es de 3,000,000 <1% de la poblacin mundial (Zheng Circulation 2001). En muchos de nuestros pases no se lleva un registro especfico de esta entidad etiolgica. En E.U. el 5% de las muertes ser de este tipo ( 450,000 muertes). Cardiologa del Ejercicio: En atletas el entrenamiento sistemtico conduce a un incremento y remodelacin de la masa cardiaca en muchos de ellos, sin consecuencias adversas cardiovasculares. Los cambios incluyen dilatacin e hipertrofia ventricular, y bradicardia sinusal, lo que en 40% de atletas produce cambios electrocardiogrficos que semejan enfermedades cardiacas (gran incremento de voltaje, onda Q y repolarizaciones anormales) lo cual podra llevar a diagnsticos errneos como hipertrofia y dilatacin ventricular patolgica y arritmias.

Cuadro Clnico: Generalmente asintomticos. Pueden existir en un tercio de los pacientes: dolor precordial, palpitaciones, mareos, disnea, sncope (sntoma mas comn en cardiomiopata hipertrfica) . Este ltimo se relaciona a deshidratacin, obesidad, entrenamiento inadecuado y sobrentrenamiento, lesiones previas y mala aclimatacin al momento de la carrera.( Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA 1996; 276: 199-204.)

Prevencin actual: Hasta ahora la prevencin de la muerte sbita en el deporte se ha basado en historia clnica, examen fsico EKG. Solo Italia ha logrado disminuir sus cifras de muerte sbita instaurando una poltica de prevencin costosa pero efectiva. En 1982 inicia el screening en todos los jvenes entre 12 y 35 aos, el protocolo de esta evaluacin incluye la historia personal, el examen fsico y un EKG basal. Luego de estas medidas la mortalidad por muerte sbita relacionada al deporte baj un 90% en ese pas. Para los atletas de otros pases la mortalidad es 4 veces mayor. Estados Unidos no lo considera efectivo costo/eficacia.

Prevencin Futura:

Valor pronstico de la prueba de esfuerzo para la muerte sbita de atleta. Clevaland Clinic Ohio Dr. Todd D. Miller, M.D. Mayo Clinic, Gonda 5, 200 First Street SW, Rochester, MN. Abstracto: Una respuesta hemodinmica anormal a la prueba de esfuerzo puede indicar un riesgo aumentado de evento cardiovascular y muerte, aun en ausencia de evidencias de isquemia. La duracin del ejercicio y la respuesta de la presin arterial, frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco al ejercicio tienen valor de significado pronstico. De estos factores pronsticos, la duracin del ejercicio es el que mas fuertemente se asocia al evento coronario y muerte, independientemente de la edad, sexo, o la presencia y severidad de enfermedad coronaria. Una disminucin de la presin arterial con el ejercicio puede reflejar una coronariopata severa o disfuncin ventricular severa.

Una frecuencia cardiaca que no aumenta adecuadamente durante el ejercicio o no se recupera rpidamente luego del ejercicio es asociada con un riesgo aumentado de muerte. El ejercicio de entrenamiento puede ayudar a mejorar el pronstico de pacientes con una respuesta hemodinmica anormal causado por pobre estado de salud. Prueba de esfuerzo para Diagnstico y pronostico: Cuando realizamos una prueba de esfuerzo tipo banda sin fin nos hacemos dos preguntas: tiene el paciente una enfermedad coronaria? Esta el o ella en peligro de morir de un evento coronario pronto? (cual es el pronostico del paciente?). Una prueba de esfuerzo diagnostica se considera con resultados positivos cuando el paciente desarrolla sntomas y signos de isquemia coronaria durante el esfuerzo, por ejemplo la depresin del segmento ST y angina. La certeza del diagnostico de la prueba de esfuerzo se evalua por separado de la certeza del pronstico. Desafortunadamente la certeza diagnostica solo se ha podido determinar en una minora de pacientes que subsecuentemente se sometieron a una angiografa coronaria (gold standard para comparacin.). En contraste, la certeza del pronostico de una prueba de esfuerzo se puede realizar en un grupo mucho mas grande de pacientes, utilizando la evolucin clnica como estndar de comparacin; solo los que recibieron revascularizacin temprana y los que se perdieron del seguimiento son excluidos de este grupo. Aunque los marcadores de isquemia usados como diagnostico (depresin del ST y angina) tiene valor pronostico por si solos, otras variables tienen mas valor pronostico predictivo de la evolucin clnica. Variables Pronsticas: Las variables medidas durante la prueba de banda sin fin que predicen los resultados son actualmente indicadores de estado de entrenamiento y funcionamiento del sistema nervioso autnomo. Duracin del ejercicio Hipotensin por ejercicio Hipertensin por ejercicio Incompletencia cronotrpica Recuperacin de la FC Ectopia ventricular Duracin del Ejercicio:

En el protocolo Bruce usado en la prueba de esfuerzo, la prueba comienza con baja velocidad de la banda (1.7 millas por hora) y 10% de inclinacin, y cada 3 minutos la velocidad y el angulo de inclinacin aumentan. Otros protocolos son similares. La prueba continua por un mximo de 27 minutos (solo los bien entrenados la terminan) o hasta que el paciente no aguante mas o desarrolle sntomas y signos de isquemia o una arritmia. El tiempo promedio para un adulto joven de tolerancia de la prueba es de 8 a 10 minutos. Puesto que mientras mas tiempo dure el paciente, mas duro tendr que trabajar, la duracin del ejercicio en minutos que el paciente pueda continuar en el protocolo, es un buen indicador de su capacidad funcional. Otra manera de medir la capacidad funcional es medir el consumo de oxigeno durante el ejercicio, lo cual puede ser convertido a METs: 1 MET=3.5mLO2/kg/min. Sin embargo la mayora de laboratorios de fisiologa del ejercicio calculan la capacidad funcional de acuerdo a la duracin del ejercicio tolerado en un protocolo dado (ej. Prueba de Bruce) basado en nomogramas. Se enfatiza el hecho que mientras mas dure el paciente en la prueba de esfuerzo, menos probabilidades tiene de morir de enfermedad coronaria, o por cualquier causa. El valor pronostico de la duracin durante la prueba de esfuerzo ha sido demostrado en individuos sanos. Presin arterial durante y despus del ejercicio: Hipotensin por ejercicio: mejor definida como la presin arterial sistlica, que es menor durante el ejercicio que parado en reposo antes del ejercicio. Refleja una falla de aumentar el gasto cardiaco durante el ejercicio y esta asociado a enfermedad coronaria severa (ej: coronaria izquierda comn lesin de tres vasos), disfuncin ventricular izquierda, o ambos. Dubach en un estudio de 2036 pacientes que hicieron prueba de esfuerzo, encontr que la hipotensin durante el ejercicio estaba asociada a un riesgo tres veces mayor de un evento cardiaco en los siguientes 2 aos. En un gran metanalisis de pruebas de esfuerzo luego de un IAM, el nico predictor independiente de riesgo es la carga de ejercicio e hipotensin durante el ejercicio. Hipertensin durante el ejercicio: Se define como un aumento en la presin sistlica por arriba de un umbral, usualmente entre 190 y 220mmHg. Algunos estudios sugieren que la HTA durante el ejercicio predice hipertensin futura en personas con presin arterial normal. Que si la HTA predice eventos cardiovasculares futuros no ha sido investigado extensivamente. La Velocidad de Recuperacin anormal de la presin arterial sistlica: definida como un aumento (mayor de lo esperado) en la presin arterial sistlica temprano en el periodo de recuperacin postejercicio, es un marcador de bajo perfil para la enfermedad coronaria, pero no ha sido relacionado consistentemente con un pronstico adverso.

Incompetencia Cronotrpica: La FC aumenta normalmente con el ejercicio y disminuye tan pronto como el ejercicio se detiene. La incapacidad de la fc de aumentar con el ejercicio es denominada incompetencia cronotrpica. La incompetencia cronotrpica predice muerte cardiovascular de cualquier etiologa. La incompetencia cronotrpica puede se calculada por la siguiente frmula: (pico de fc-fc de reposo)/(220-edad-fc de reposo). La diferencia entre la fc pico y la fc de reposo es conocida como frecuencia cardiaca de reserva. La incompetencia cronotrpica es definida como menos de 80% del valor predictivo y menos del 62% para pacientes que usan betabloqueadores. Recuperacin de la FC de reposo: Cuando se detiene el ejercicio, la fc regresa a valores antes del ejercicio en varios minutos a horas, con la reduccin ms marcada en los primeros minutos. La recuperacin inadecuada de la fc luego de parar el ejercicio, predice mortalidad de cualquier etiologa, y eventos cardiovasculares, incluyendo la muerte sbita, en la poblacin normal y pacientes con enfermedad coronaria. Varias variables influencian la recuperacin de la fc despus del ejercicio (ej. Parar sbitamente el ejercicio) y la posicin (acostado, sentado y parado). Los umbrales sugeridos para la respuesta anormal son: De pie: la fc debe disminuir al menos 12 latidos/minuto al primer minuto Acostado: al menos 18 latidos/minuto al 1er minuto. Sentado: al menos 22 latidos/minuto al 2do minuto.

Variabilidad de la F.C.: Diferencias en intervalo latido-latido en ciclos sucesivos del corazn, pueden ser cuantificadas por anlisis espectral, aunque esta tecnologa no esta disponible de rutina en el escenario clnico. La variabilidad de la fc medida durante el ejercicio y en el periodo de recuperacin es considerada un predictor independiente de mortalidad de todas las etiologas y muerte cardiovascular, por un tiempo promedio de seguimiento de 5 aos. Focos Ectopicos Ventriculares: Tipos poco comunes de arritmias ventriculares pueden ocurrir durante las pruebas de esfuerzo. Taquicardia ventricular sostenida fibrilacin ventricular, debido a enfermedad coronaria disfuncin ventricular izquierda, ocurre rara vez pero puede ser mortal. Taquicardia ventricular en el adulto joven sin enfermedad miocrdica estructural, puede provenir del flujo sanguneo ventricular derecho. Es benigna. Displasia del ventrculo derecho arritmognico, una cardiomiopata que involucra al ventrculo derecho, y tambin puede ocurrir en adultos jvenes y tiene pobre pronstico. Se debe distingir de una forma benigna.

Rfaga corta de ectopia ventricular de significado incierto:

Extrasstoles ventriculares nicas, pares o rfagas de taquicardia ventricular, ocurren durante inmediatamente despus de la prueba de esfuerzo. Su valor pronstico es controversial.

Tabla I. Causas de muerte sbita en 387 atletas jvenes (8). CAUSAS N DE % ATLETAS Miocardiopata hipertrfica 102 26,4 Conmocin cardiaca 77 19,9 Anomala de la arteria 53 13,7 coronaria Hipertrofia ventricular 29 7,5 izquierda de causa no determinada Miocarditis 20 5,2 Ruptura de aneurisma de 12 3,1 aorta Miocardiopata de ventrculo 11 2,8 derecho arritmognica By pass en la arteria 11 2,8 coronaria Estenosis valvular artica 10 2,6 Enfermedad arteriosclertica 10 2,6 de la arteria coronaria Miocardiopata dilatada 9 2,3 Degeneracin mitral 9 2,3 mixomatosa Asma 8 2,1 Golpe de calor 6 1,6 Abuso de drogas 4 1,0 Otras causas 4 1,0 cardiovasculares Sndrome QT largo 3 0,8 Ruptura de aneurisma 3 0,8 cerebral Sarcoidiosis cardiaca 3 0.8 Injuria cardiaca traumtica 3 0.8
Maron BJ. Sudden death in young athletes. N Engl J Med 2003;349:1064-75.

Tabla 1. ESTADSTICAS DE MUERTE SBITA CARDIACA INCIDENCIA (casos/ao) Todo el Mundo E.U. Europa Occidental 3,000,000 450,000 400,000 SOBREVIDA <1% 5% <5%

*Zheng y et al. Circulation 2001;104: 2158.