Servios de sade pblica

Os servios de sade pblica e o sistema de sade

LCIO MENESES DE ALMEIDA

A Sade Pblica, enquanto comprometimento social na melhoria da sade e bem-estar das populaes e comunidades (Rychetnik et al., 2004), enfrenta novos desafios decorrentes do envelhecimento da populao, da inovao tecnolgica do sector da sade e da procura crescente de cuidados de sade. Face relevncia dos cuidados de sade enquanto determinantes de sade, a sustentabilidade dos sistemas de sade assume-se como pressuposto fundamental manuteno de uma evoluo favorvel do nvel de sade da generalidade dos pases. Dentre as estratgias preconizadas, destacam-se a prtica clnica baseada no modelo CLINECS (Portlzolt e Kaplan, 2006) e, a um nvel comunitrio, a integrao dos recursos da comunidade no planeamento e gesto das doenas crnicas modelo tridimensional (Wagner et al., 2001). A Sade Pblica tem-se caracterizado pela ausncia de um modelo conceptual til (Turnock, 2004). O contexto nacional de reestruturao dos servios de sade pblica torna pertinente a discusso de um modelo conceptual da Sade Pblica nacional.

O modelo a adoptar pela comunidade profissional de sade pblica dever salvaguardar o indispensvel equilbrio entre compreensividade/exaustividade e compreensibilidade, tendo em vista a sua fcil adopo pelos diversos actores da Sade Pblica incluindo o pblico em geral. O autor aborda o modelo estrutura/processo/ /outcomes proposto por Donabedian no mbito da qualidade dos cuidados de sade (trade de Donabedian). Este modelo afigura-se como um instrumento relevante para a compreenso da misso da Sade Pblica nas suas diversas dimenses (Turnock, 2004) e, designadamente, no que diz respeito ao funcionamento dos servios de sade pblica. discutido o papel dos servios de sade pblica luz de um modelo conceptual sistmico de Sade Pblica e a sua posio relativa no mbito do sistema de sade nacional. Os especialistas em sade pblica devero assumir o papel de mdicos do sistema de sade e assegurar uma vigilncia sistmica que promova a equidade, efectividade e eficincia do sector. Palavras-chave: Sade Pblica; sistema de sade; organizao de servios; doenas crnicas; capacitao em sade.

Introduo
Lcio Meneses de Almeida mdico especialista em sade pblica. Assessor da Administrao Regional de Sade do Centro, IP (Unidade de Planeamento do Departamento de Sade Pblica e Planeamento). Assessor do Delegado de Sade Regional do Centro. Submetido apreciao: 12 de Maro de 2009 Aceite para publicao: 14 de Abril de 2010

O sculo XX est indissociavelmente marcado por avanos notveis do estado de sade das populaes e, muito em particular, nos pases e regies mais desenvolvidos do Globo. Os ganhos na esperana de vida nascena no ltimo sculo corresponderam, em pases como os Estados Unidos, a quase 30 anos

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e a mais de 22 anos no resto do Mundo (Khaliq e Smego Jr, 2007). Dos 30 anos de quantidade mdia de vida ganhos durante o sculo XX, apenas 5 anos (i.e., menos de um quinto do total) so atribuveis aos servios de sade (Turnock, 2004). No obstante a sua relevncia, a Sade Pblica uma rea de conhecimento e interveno mal compreendida pelo pblico em geral e mesmo pelos seus profissionais (Turnock, 2004). O envelhecimento global da populao , simultaneamente, uma das maiores conquistas da Humanidade e um dos seus maiores desafios (WHO, 2002) pela sobrecarga assistencial e comunitria decorrente das doenas crnicas e da incapacidade associada. A elevada prevalncia de idosos coloca Portugal como um dos pases mais envelhecidos do Mundo (Almeida, 2004a). Se considerarmos apenas a segunda metade do sculo XX, dos 7,5 anos de aumento da esperana de vida observados durante este perodo, cerca de metade so atribuveis aos cuidados mdicos e de sade (Bunker, 2001) fraco claramente superior estimada para todo o sculo XX. Alguns autores consideram que uma vez supridas as necessidades bsicas em sade (relacionadas com as condies de vida, nutrio e intervenes em sade pblica facto verificado na generalidade dos pases e regies mais desenvolvidos), os cuidados mdicos tornam-se o principal determinante da esperana de vida, sendo seu impacte substancialmente maior do que o ambiente social ou os estilos de vida (Bunker, 2001). Face ao custo crescente dos cuidados de sade (exploso de custos), a sustentabilidade do sistema de sade assume-se, pois, como um dos principais desafios da Sade Pblica global. A reorganizao dos servios de sade pblica em curso no nosso Pas (Fevereiro de 2009) contextualmente propcia discusso de um modelo conceptual de Sade Pblica luz dos desafios enunciados. O modelo a adoptar dever salvaguardar o indispensvel equilbrio entre compreensividade/exaustividade (comprehensiveness) e compreensibilidade (comprehensibility), tendo em vista a sua fcil adopo pelos diversos actores da Sade Pblica incluindo o pblico em geral.

damente atravs da construo de sistemas de esgotos para drenagem de efluentes domsticos e aquedutos para fornecimento de gua ou atravs de intervenes ambientais como a drenagem de pntanos (Almeida, 2004b). Estas medidas tiveram como finalidade gerir o maior desafio de sempre da Humanidade: a sedentarizao (Almeida, 2004b). Alm do risco acrescido de transmisso de doenas infecciosas, a sedentarizao resulta em impacte ambiental decorrente da utilizao dos solos e das diversas actividades humanas, sendo tanto maior esse impacte potencial quanto maior a dimenso do aglomerado populacional (Almeida, 2004b). Ter sido h cerca de 4000 anos que se iniciou o planeamento em sade pblica, quando as primeiras cidades do Vale do Indo desenharam (e construram) os primeiros sistemas cobertos de esgotos (Rosen, 1993). No obstante a Sade Pblica enquanto objectivo, remontar h milhares de anos atrs, a sua emergncia enquanto corpo organizado do conhecimento deu-se em meados do sculo XIX, tendo tido como um dos seus mais notveis impulsionadores o cirurgio John Simon (1816-1904), o primeiro Director-Geral da Sade (Chief Medical Officer) do Reino Unido (Pickstone, 2001). A Sade Pblica pode ser definida de acordo com as suas diversas dimenses que reflectem as suas diversas imagens societais (Turnock, 2004). De acordo com Turnock (2004), so cinco as imagens societais da Sade Pblica simultaneamente suas dimenses: Sade Pblica como sistema social; Sade Pblica como profisso; Sade Pblica como mtodo de interveno (i.e., corpo de conhecimento terico e prtico); Sade Pblica como servio pblico, assegurado por agncias e organismos do Estado; Sade Pblica como sade do pblico (i.e., desfecho pretendido).

Sade Pblica: definies e conceitos

A Sade Pblica, enquanto objectivo, existe desde as primeiras civilizaes quando os governantes assumiram a responsabilidade poltica de salvaguarda da sade das populaes das primeiras cidades, designa-

Atendendo a que a Sade Pblica integra o conhecimento oriundo das mais diversas reas, incluindo daquelas que so consideradas as suas cincias bsicas (epidemiologia, biostatstica, cincias ambientais, cincias econmicas e cincias comportamentais) os seus profissionais divergem quer no que diz respeito formao de base, quer no que diz respeito s actividades desempenhadas (Turnock, 2004). No obstante a epidemiologia ser a rea de conhecimento basilar da Sade Pblica, um epidemiologista no por inerncia um seu actor; s o quando dispe da capacidade para aplicar o conhecimento

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epidemiolgico no controlo dos problemas de sade identificados (Almeida, 2008a). O valor mximo da epidemiologia s alcanado quando os seus contributos cientficos so colocados ao servio da Sade Pblica e resultam na melhoria da sade das populaes (Koplan, Thacker e Lezin, 1999). A Sade Pblica consiste, antes do mais, numa prtica (Turnock, 2004), ainda que alicerada na evidncia cientfica. A sua natureza pluridisciplinar , simultaneamente, uma fora e uma fraqueza: uma fraqueza atendendo ausncia de cultura comum, mas uma fora face diversidade de determinantes de sade e consequente necessidade do concurso de diversas reas do conhecimento e interveno na resoluo dos problemas identificados (Turnock, 2004). Desta forma, mais do que um grupo profissional, a Sade Pblica deve ser entendida como um movimento (Turnock, 2004). Trata-se duma perspectiva adequada se considerarmos a natureza sistmica da Sade Pblica e a sua dimenso de desfecho pretendido (sade do pblico). O objectivo de reduzir a doena e manter a sade das populaes (Fee, 1991 cit. por Almeida, 2004b) decorre do comprometimento da sociedade na melhoria da sade e bem-estar das populaes (Rychetnik et al., 2004) mediante a externalizao dos benefcios do conhecimento cientfico ao maior nmero possvel de indivduos (Turnock, 2004). A Sade Pblica, enquanto prtica, decorre da interseco entre o conhecimento disponvel e os valores societais (aceitabilidade de um problema de sade), sendo a interveno planeada quando, luz do conhecimento e instrumentos tecnolgicos disponveis, um determinado problema de sade atravessa a fronteira do aceitvel face sua vulnerabilidade tcnica em determinada poca ou contexto societal (Turnock, 2004). Assim, aquilo que aceitvel numa sociedade em determinado momento pode, posteriormente, deixar de o ser em virtude dos ganhos cientficos e tecnolgicos entretanto obtidos. Em contrapartida, pases ou regies diferentes podem ter limiares de aceitabilidade diferentes relativamente ao mesmo problema de sade em funo do respectivo nvel de desenvolvimento cientfico e tecnolgico. Este carcter contextual inerente Sade Pblica encontra-se expresso na definio de Gonalves Ferreira (1912-1994), uma das maiores referncias da Sade Pblica nacional, na sua obra Sade Pblica: Higiene, Medicina Preventiva, Medicina Social, Administrao e Legislao Sanitria: No fcil dar uma definio sucinta e clara de Sade Pblica, porque o seu significado varia com o perodo histrico e o grau de evoluo da sociedade a que diz

respeito. Tem como caracterstica essencial o estudo e a soluo dos problemas que interessam a sade dos indivduos integrados no meio em que vivem (...) (Ferreira, 1963). Este Autor considera, na mesma obra, que a Sade Pblica tem como objectivo essencial o estudo e resoluo dos problemas de sade que condicionam a sade dos indivduos integrados no seu meio ambiente definio que reala a sua dimenso ecolgica. De facto, a Sade Pblica pode ser entendida como a procura de equilbrio entre os indivduos e o seu ambiente (Wenzel, 1998). Esta perspectiva assenta numa estratgia de salvaguarda da sade mediante a gesto de riscos ao invs da sua evico, na maior parte das vezes no exequvel. Pretende-se, assim, uma co-habitao pacfica (mas dinmica) entre o ambiente e os indivduos (Almeida, 2004b). Os servios de sade pblica exibem um fraco protagonismo social e mesmo desconhecimento e falta de considerao por parte do pblico em geral, seu beneficirio primordial (Turnock, 2004; Almeida, 2008a). Por outro lado, nem sempre a sua misso clara aos olhos dos seus profissionais, oriundos das mais diversas reas do conhecimento, com formaes e prticas distintas mas com uma misso (aglutinadora) comum (Turnock, 2004). A estratgia major de interveno em Sade Pblica consiste na preveno (Turnock, 2004; Aschengrau e Seage III, 2008) que tem como resultado os no-acontecimentos (Turnock, 2004). Tal explica, porventura, a fraca visibilidade dos servios de sade pblica e dos seus profissionais, uma vez que a causalidade entre uma interveno preventiva e o seu desfecho (no-acontecimento) mais difcil de evidenciar aos olhos do pblico em geral do que a relao causal entre uma interveno teraputica e um desfecho favorvel (tratamento ou cura) (Almeida, 2008a). Os decisores polticos so actores essenciais da Sade Pblica no s porque detm os recursos mas porque os servios de sade pblica, pela sua natureza, dependem do poder poltico. A natureza poltica da Sade Pblica propicia conflitualidades com o poder poltico de que dependem os seus servios, quando estes identificam necessidades de sade e tornam, desta forma, os indivduos e as comunidades mais conscientes dessas mesmas necessidades (Turnock, 2004). Note-se, no entanto, que a aco poltica necessria quer a nvel do planeamento (planeamento normativo), quer ao nvel da alocao e disponibilizao de recursos e servios. Atendendo a que obrigao dos governos zelar, de forma activa, pela proteco da sade dos seus cida-

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dos (Aschengrau e Seage III, 2008), a Sade Pblica e o poder poltico esto condenados a ser parceiros.

Doena crnica e novo paradigma de cuidados de sade

As doenas crnicas (ou de evoluo prolongada) so um grupo heterogneo de doenas que emergem na meia-idade, estando associadas a padres no-saudveis de consumo (Yach et al., 2006). O tabagismo, o complexo dieta-actividade fsica e o abuso de lcool so os factores de risco primordiais de doena crnica, traduzidos em riscos intermedirios como a hipertenso arterial ou a hiperglicemia (Yach et al., 2006). As doenas crnicas caracterizam-se por um longo perodo de latncia, factores de risco comuns (actuando de forma independente mas sinrgica), ocorrncia concomitante de duas ou mais doenas (co-morbilidade) e, no obstante a baixa taxa de cura, uma elevada preventibilidade (Yach et al., 2006). Os principais determinantes das doenas crnicas so o envelhecimento, a urbanizao, o desenvolvimento econmico e a globalizao, sendo certo que o desenvolvimento econmico e a urbanizao podem ser, igualmente, determinantes de sade (Yach et al., 2006). Nos EUA estima-se que quase 90% dos idosos padecem de, pelos menos, uma doena crnica e destes, 25% padecem de quatro ou mais doenas crnicas, sendo que estas doenas representam trs quartos das despesas em sade naquele pas (Bodenheimer e Grumbach, 2007). Em 2006 os pases da OCDE/OECD gastaram cerca de 9% do PIB em cuidados de sade contra 7% em 1990 e 5% em 1970. Em idntico ano o nosso Pas despendeu 10,17% do PIB em cuidados de sade (OECD, 2007), valor superior ao do conjunto dos pases da OCDE e, em termos individuais, ao de pases com indicadores de sade semelhantes. Note-se que os gastos totais em sade em Portugal em 1970 correspondiam a apenas 3% do seu PIB, i.e., consideravelmente menos do que em pases como a Itlia ou a Espanha (Barros e Simes, 2007), pelo que a exploso de custos verificada no nosso Pas desde ento foi muito mais acentuada. A exploso de custos verificada no sector da sade nos ltimos 40 anos (Zweifel e Dreyer, 1997) atribuvel no s ao envelhecimento da populao simultaneamente uma das maiores conquistas da Humanidade e um dos seus maiores desafios (WHO, 2002) mas tambm inovao tecnolgica do sector hospitalar, alterao da estrutura familiar (institucionalizao dos idosos) e s expectativas acresci-

das relativamente aos cuidados de sade (Clewer e Perkins, 1998). Os hospitais so unidades de sade da maior relevncia no sistema de sade, no s do ponto de vista financeiro (representam mais de 50% do total da despesa em sade) mas tambm do ponto de vista organizacional (McKee e Healy, 2000). O sector hospitalar, hegemnico no sistema de sade, faz uso das mais recentes tecnologias e dispe de profissionais altamente diferenciados, estando as instituies hospitalares vocacionadas para a gesto de situaes agudas, exigindo um volume intensivo de recursos limitados a um perodo de tempo relativamente curto. O controlo individual das doenas crnicas (efectividade) depende da adeso teraputica, sendo esta condicionada pela qualidade da interaco mdico-doente. Quanto mais efectiva esta interaco (aliana teraputica), maior a satisfao dos doentes e maior a probabilidade de adeso teraputica e desfecho clnico favorvel (Schillinger, Villela e Saba, 2007). O modelo tradicional de cuidados de sade assenta na prestao de cuidados episdicos (teraputicos) na sequncia de doenas agudas (Dever, 2006), sendo o doente remetido a um papel passivo, de receptor de cuidados mdicos. Os doentes constituem o recurso mais desvalorizado do sistema de sade se atentarmos ao facto de que, no que diz respeito s doenas crnicas, estes so os mais importantes prestadores de cuidados (Bodenheimer e Grumbach, 2007). As interaces utentes-profissionais de sade transitaram de uma centralidade no profissional de sade para uma centralidade no cidado. Enquanto que a abordagem tradicional, centrada no profissional de sade, tinha como pressuposto que a informao disponibilizada era condio suficiente para alterar comportamentos e tinha por objectivo a adeso s recomendaes do prestador, a abordagem colaborativa baseada no conceito de auto-eficcia como motor de mudana, tendo como objectivo aument-la (Bodenheimer e Grumbach, 2007). O cidado deixa de ser exclusivamente receptor ou destinatrio de cuidados para ser considerado, tambm, como (auto)prestador de cuidados e, assim, se evolui duma perspectiva dicotmica e exclusiva do sistema de sade (prestadores versus doentes) para uma perspectiva inclusiva e em continuum. Este continuum vai desde o auto-prestador estrito na doena (por exemplo, mediante a prestao de autocuidados em situaes clnicas banais) at ao receptor estrito de cuidados de sade (por exemplo em situaes clnicas graves que impliquem cuidados altamente diferenciados e em que a participao do

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doente no processo de tomada de deciso no seja exequvel). No que diz respeito gesto das doenas crnicas, o doente localiza-se no intervalo entre estas duas situaes extremas, variando a sua posio relativa em funo da gravidade e do grau de capacitao relativamente a essa doena. Os cuidados domiciliados (home-based care), incluindo os cuidados de longa durao, tm vindo a expandir-se rapidamente em todo o Mundo (WHO, 2000). Tal pode ser explicado pelos seguintes factores (Tarricone e Tsouros, 2008): expectativas crescentes dos consumidores de sade relativamente escolha de servios (voice and choice); alteraes demogrficas (envelhecimento acentuado da populao); alteraes societais (fragmentao do ncleo familiar e emprego feminino); alteraes epidemiolgicas (transio epidemiolgica e prevalncia das doenas crnicas); inovao tecnolgica e cientfica (que tornam possvel a prestao de cuidados high tech em contexto domiciliar); prioridades polticas (desinstitucionalizao dos doentes e conteno de custos).

Auto-cuidados (incluindo auto-cuidados de sade, auto-cuidados de emergncia e auto-gesto da doena crnica); Cuidados primrios (cuidados de primeiro contacto); Cuidados diferenciados (specialty care).

Este ser, porventura, um dos maiores desafios que os sistemas de sade dos pases e regies mais desenvolvidos vo ter de enfrentar nas prximas dcadas: assegurar a prestao de cuidados mdicos de qualidade em meio domiciliar retornando, desta forma, ao modelo baseado nas consultas domiciliares, de que os Joes Semana foram os seus mais ilustres praticantes.

Espectro de cuidados de sade: da promoo da sade aos cuidados diferenciados

O espectro dos cuidados de sade consiste em quatro estdios fundamentais (Brown, 2006): Manter-se saudvel (staying healthy); Melhorar (getting better); Gerir a doena e incapacidade (managing disease and disability); Lidar com o fim de vida (coping with end of life).

As funes bsicas do sistema de sade so as seguintes (Brown, 2006): Sade Pblica (i.e. melhoria do nvel de sade das populaes);

A Sade Pblica, enquanto comprometimento social, visa promover a sade, prevenir a doena e a morte prematura e, desta forma, prolongar a vida (com qualidade). Trata-se, pois, de uma definio que enfoca no desfecho pretendido, decorrente de esforos concertados da sociedade. Os auto-cuidados (self-care) consistem nas aces empreendidas pelos indivduos tendo por finalidade a manuteno da sade e a gesto de problemas de sade banais e doenas crnicas, sem que tal exclua a interaco com os profissionais de sade/equipa de cuidados de sade e sua eventual interveno (UK. National Health Service, 2009). Trata-se dos cuidados mais abrangentes, porque enquadrveis em todos os estdios do espectro de cuidados desde a promoo da sade (staying healthy) at gesto do fim de vida. Os cuidados de sade primrios, porta de acesso ao sistema de sade, assentam na continuidade e compreensividade, sendo prestados aos cidados em contexto familiar e comunitrio e tendo por misso satisfazer a maioria das necessidades de sade (USA. Institute of Medicine, 1996). A sustentabilidade deste sub-sistema de sade um dos seus aspectos primordiais, traduzida na prestao de cuidados eficientes, porque de baixo custo, resultantes da assuno, pelos generalistas (omnipracticiens em Francs e general practitionners em Ingls), da funo fundamental de referenciao de doentes com situaes clnicas complexas e que cursam com custos de diagnstico e tratamento elevados (filtering role) (Bodenheimer e Grumbach, 2007). A carncia de generalistas tem como consequncia a procura, pelo pblico, de especialistas para suprir as necessidades de sade de nvel primrio (Bodenheimer e Grumbach, 2007). Os cuidados diferenciados esto, em termos institucionais, associados aos hospitais, sendo percepcionados pelo pblico em geral como expoentes mximos do sector da sade. A hegemonia dos hospitais sobre o sistema de sade decorre da sofisticao tecnolgica e da gesto de situaes clnicas complexas e do facto de entre os seus profissionais se encontrar a lite mdica, com relacionamentos polticos privilegiados (McKee e Healy, 2000). Esta ltima caracterstica explica a resistncia s mudanas que afectam os interesses destas instituies (McKee e Healy, 2000).

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Se um facto que foi a evoluo tecnolgica e a especializao profissional associada que deram relevncia societal aos hospitais, tambm um facto que essa mesma evoluo poder ditar a sua sentena de morte enquanto local prestador de cuidados associados a tecnologias de sade. A telemedicina e a miniaturizao de dispositivos tecnolgicos, por exemplo, tornaram possveis cuidados diagnsticos diferenciados em locais remotos ou a prestao de cuidados de sade associados a tecnologia no domiclio. A evoluo tecnolgica poder inviabilizar os hospitais enquanto plo tecnolgico de sade, aglutinador de equipamento de elevados custos, e levar criao de hospitais virtuais (McKee e Healy, 2000).

Auto-cuidados e auto-gesto
Os auto-cuidados (self-care) consistem nas aces empreendidas pelos indivduos tendo por finalidade a manuteno da sade e a gesto de problemas de sade banais e doenas crnicas (UK. National Health Service, 2009). A auto-gesto (self-management) diz respeito s tarefas dirias que um indivduo executa ou no para prevenir, controlar ou reduzir o impacte de uma doena crnica (Bodenheimer e Grumbach, 2007). Daqui se depreende que todos os indivduos fazem auto-gesto: o que os distingue depende da qualidade das suas decises, i.e. se so conducentes, ou no, melhoria da sua sade ou a desfechos clnicos favorveis (Bodenheimer e Grumbach, 2007). Assim, podemos falar de auto-gesto positiva (ou apropriada) quando as atitudes e comportamentos empreendidos so conducentes sade (ex. adopo e manuteno de estilos de vida saudveis) e de auto-gesto negativa (ou inapropriada) quando a tomada de deciso implica a adopo de comportamentos que acarretam risco acrescido de doena ou acidente (riscos auto-impostos). A auto-gesto apropriada pressupe um conhecimento adequado da condio ou doena que se pretende prevenir ou controlar e a auto-motivao necessria escolha e adopo de comportamentos salutognicos (Bodenheimer e Grumbach, 2007). No mbito do auto-controlo das doenas crnicas temos, como exemplo, a monitorizao da glicemia capilar e a administrao de insulina pelo diabtico, e como exemplo de gesto/tratamento de problemas de sade banais, que no requerem, partida, interveno profissional, as constipaes ou os pequenos ferimentos e contuses. J o apoio auto-gesto (self-management support) diz respeito s intervenes educativas e de apoio

tendo em vista aumentar as competncias e confiana (self-efficacy) dos doentes relativamente resoluo dos seus problemas de sade (USA. Institute of Medicine, 2003). Desta forma, o apoio auto-gesto consiste nas aces dos prestadores de sade tendo em vista capacitar indivduos em termos de auto-gesto da sua doena (Bodenheimer e Grumbach, 2007). O apoio auto-gesto implica as seguintes intervenes por parte do profissional de sade: auxiliar os doentes a tornarem-se informados sobre a sua condio (mediante a proviso de informao e o treino de competncias) e promover uma atitude activada, tornando o indivduo o actor principal no que diz respeito preveno e gesto apropriada da doena (Bodenheimer e Grumbach, 2007). A literacia em sade, definida como o grau de capacidade individual em obter, processar e interpretar informao bsica em sade e em servios de sade incluindo a navegabilidade no sistema de sade vem substituir na sociedade global da informao e conhecimento a tradicional educao para a sade enquanto estratgia de capacitao em sade (Almeida, 2008b). Existe uma relao directa entre literacia em sade e o nvel de sade. Os indivduos com nveis limitados de literacia em sade, quando comparados com aqueles com nveis adequados, apresentam um pior nvel de sade, menor consumo de cuidados preventivos, maiores taxas de hospitalizao e maior probabilidade de um controlo inapropriado da doena crnica (Paasche-Orlow e Parker, 2007). A capacitao (empowerment) em sade assume-se como um instrumento estratgico de promoo da sade numa sociedade global, encarando o cidado como o seu principal recurso (Almeida, Tereso e Pimentel, 2009). Ao relacionar-se com os dois nveis extremos de preveno em sade a preveno primordial (factores de risco associados a estilos de vida) e a preveno quaternria (preveno da iatrogenia) a capacitao em sade contribui para formar cidados informados na sade e na doena (Almeida, 2005).

Modelo CLINECS
Durante muitas dcadas, a prtica da medicina era norteada pelo prestgio de um clnico ou de uma instituio: a chamada medicina baseada na eminncia (eminence-based medicine) (Watchter, 2008) qual sucedeu a medicina baseada na evidncia (evidencebased medicine). A medicina baseada na evidncia ou, traduzindo mais propriamente, a medicina baseada na prova

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(Almeida, 2005) consiste na utilizao conscienciosa e explcita da melhor evidncia disponvel para a tomada de deciso relativa a doentes individuais (Canada. CEBM, 2009). Note-se que a EBM no incompatvel com a experincia e o julgamento clnicos, bem pelo contrrio; o que mudou foi o paradigma de identificao das melhores prticas, em resultado da exploso de ensaios clnicos nas ltimas dcadas (Watchter, 2008). Assim, a EBM resulta da integrao da melhor evidncia cientfica disponvel com a expertise clnica, o conhecimento fisiopatolgico e as preferncias do doente tendo em vista a tomada de deciso clnica (Greenberg et al., 2005). Recentemente, a EBM evoluiu para uma perspectiva integradora com a economia da sade naquilo a que se chamou medicina baseada no valor (value-based medicine), sem que tenha feito a ligao entre a EBM e a prtica clnica diria (Portzsolt e Kaplan, 2006). Portzsolt e Kaplan (2006) propuseram o conceito CLINECS, acrnimo que resulta da fuso das disciplinas que contribuem para a avaliao de servios de sade teis (i.e., valorizados pelo doente ou outros elementos da sociedade): prtica clnica, epidemiologia clnica (validade, eficcia e efectividade da interveno), economia da sade (eficincia, pagamentos e reembolsos), psicologia, tica e filosofia (valor e justia). O valor entendido como uma alterao percepcionada (pelo consumidor) e quantificvel do estado de sade (Portzsolt e Kaplan, 2006). Desta forma, a prtica clnica deve transitar da prtica baseada na evidncia cientfica (ou na prova) para a prtica baseada no s na evidncia cientfica (obtida a partir da epidemiologia clnica) mas tambm na integrao de elementos de avaliao econmica, psicolgica e tica culminando na valorao da interveno do ponto de vista do destinatrio da interveno.

Este modelo tem como finalidade ltima a interaco satisfatria e de qualidade entre doentes informados e activados e equipas preparadas e proactivas, visando os melhores desfechos clnicos possveis (Bodenheimer e Grumbach, 2007). A criao de equipas pluridisciplinares (responsveis por cuidados preventivos e pela prestao de cuidados de rotina), a gesto de cuidados (care management) e os cuidados planeados (planned care) so algumas das estratgias preconizadas tendo por finalidade a gesto apropriada da sobrecarga assistencial decorrente das doenas de evoluo prolongada (Bodenheimer e Grumbach, 2007). No caso da doena cardaca, da diabetes e da asma, existe evidncia obtida por metanlise quanto reduo de custos associados quando da implementao de programas de gesto de doenas crnicas, sendo esta reduo tanto maior quanto maior a gravidade da doena (Bodenheimer e Grumbach, 2007). Tal resultou, fundamentalmente, da reduo das taxas de hospitalizao destes doentes (Krause, 2005).

Sade Pblica como sistema

Um sistema um conjunto de componentes individuais que operam de forma concertada por forma a atingir os objectivos da totalidade (Churchman, 1968). Um sistema uma abstraco (no tem existncia real), sendo os sistemas imaginados pelo Homem para alcanar determinados objectivos (Durn, 1989). Atendendo interligao entre os elementos individuais de um sistema, qualquer alterao sofrida por um componente individual afecta, de algum modo, a totalidade do sistema; mesmo que tais alteraes sejam imperceptveis, so detectveis luz da lgica que preside organizao do sistema (Durn, 1989). O sistema de sade inclui todas as aces que possam contribuir para a melhoria da sade e, desta forma, inclui todos os actores, instituies ou recursos que executam aces em sade (Murray e Evans, 2003). A funo da Sade Pblica, enquanto sistema social, consiste em assegurar as condies necessrias sade dos indivduos (USA. Institute of Medicine, 1988). Tendo em considerao os mltiplos determinantes de sade, os servios de sade e a tecnologia mdica apenas podem assegurar a satisfao de necessidades imediatas e individuais de sade (USA. Institute of Medicine, 1988). O sistema de sade pblica afectado, nas suas mltiplas dimenses (misso, estrutura, processo e resultados), pelo ambiente exterior i.e., pelo meio social, econmico e poltico em que se insere tratando-se, desta forma, de um sistema aberto (Handler, Issel e Turnock, 2001).

Modelo de cuidados crnicos

O modelo de cuidados crnicos (Chronic care model) de Wagner e cols. (2001) um modelo tridimensional de prestao de cuidados de sade aos doentes crnicos, assente em trs pilares ou dimenses fundamentais a comunidade e seus recursos, o sistema de sade (incluindo o seu financiamento e o apoio auto-gesto) e a instituio prestadora sendo os seus elementos individuais interdependentes (Bodenheimer e Grumbach, 2007).

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O macro-contexto o nvel supra-sistmico que tem implicaes (directas ou indirectas) no funcionamento do sistema de sade pblica, incorporando, designadamente, as foras exteriores ao sistema de sade pblica e as preferncias e valores sociais relativamente aos produtos e servios de sade pblica disponibilizados (Handler, Issel e Turnock, 2001). De acordo com Turnock (2004), as principais caractersticas da Sade Pblica so as seguintes: Baseada na justia social (distribuio equitativa de benefcios e fardos colectivos); Natureza poltica (servios de sade pblica dependentes do poder poltico enquanto agncias e servios do Estado); Agenda dinmica (adequada a problemas emergentes); Ligao aos governos (decorrente da sua natureza poltica e da obrigao dos governos de zelar, de forma activa, pela sade dos seus cidados); Baseada na Cincia (cincias biomdicas e cincias sociais); Preveno como estratgia major (carcter prospectivo); Natureza pluridisciplinar (ausncia de cultura comum mas estratgias colaborativas).

um efeito directo ou relativamente imediato sobre a sade dos indivduos (ex. cuidados mdicos). O modelo piramidal, alm de acentuar a relao hierrquica entre os diversos nveis descritos, permite evidenciar o seu impacte relativo em termos de populao abrangida. Assim, o nvel superior da pirmide (servios de sade directos) aquele que diz respeito a uma menor proporo de indivduos da populao (Issel, 2009). A existncia de mltiplos determinantes de sade, primariamente societais, torna relevantes polticas de sade em vez de polticas sanitrias (i.e., limitadas ao sistema de servios de sade), que evoluram para o conceito de sade em todas as polticas (Health in All Policies) enunciado em 2006 durante a Presidncia Finlandesa da Unio Europeia. A sade em todas as polticas (HiAP) uma estratgia que consiste no reforo da ligao entre as polticas de sade e as polticas dos restantes sectores da sociedade, tendo por objectivo melhorar a sade, bem-estar e o desenvolvimento econmico atravs de intervenes planeadas e executadas fundamentalmente por esses sectores (Sthl et al., 2006). Trata-se, pois, de uma estratgia de gesto integrada dos determinantes societais de doena, assente no sistema social enquanto construo terica.

Em 1993, Van Dyke desenvolveu um modelo piramidal de avaliao do desempenho de programas de sade na rea materna e infantil (health care pyramid) que categorizava os servios disponibilizados (Issel, 2009). O modelo de Van Dyke foi adaptado pelo US Public Health Service (1994) sob a designao de pirmide da sade pblica, apresentando quatro nveis (Issel, 2009): o nvel inferior (base), correspondente infra-estrutura do sistema de sade essencial ao seu funcionamento adequado incluindo a liderana e superviso do sector, planeamento e avaliao, recursos humanos, recursos tecnolgicos e de informao e leis e regulamentao pertinente; um nvel intermdio-inferior, correspondente aos servios de base populacional (i.e., disponibilizados populao de uma rea de influncia determinada) o caso dos programas de vacinao e dos programas de rastreio; um nvel intermdio-superior correspondente aos servios de apoio (enabling services) s intervenes em sade (ex. programas na rea social que facilitam o acesso ou adeso a determinado servio ou interveno individual); o nvel superior (topo da pirmide) correspondente aos servios de sade directos, i.e., que tm

Os componentes do sistema de sade pblica

Avedis Donabedian foi uma das maiores referncias mundiais em investigao em qualidade em sade e sistemas de sade. Nascido em 1919 em Beirute e falecido em 2000, este mdico de sade pblica (MD pela Universidade Americana de Beirute e MPH pela Universidade de Harvard), professor da Escola de Sade Pblica da Universidade de Michigan, revolucionou o pensamento em sistemas de sade (Frenk, 2000). Em 1966, Donabedian introduziu os conceitos de estrutura, processo e resultado (outcome), inaugurando o actual paradigma de avaliao da qualidade dos cuidados de sade (Frenk, 2000). De uma forma simplificada, a trade de Donabedian classifica as medidas de qualidade na forma como os cuidados so organizados (estrutura), no que foi feito (processo) e no resultado sobre o doente (outcome) (Watcher, 2008). O sistema de sade pblica apresenta os seguintes componentes (Handler, Issel e Turnock, 2001; Turnock, 2004): Misso: inclui os objectivos (goals) em determinado momento ou perodo de tempo e a forma como so operacionalizados a um nvel concep-

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tual (i.e., mediante um conjunto de funes-chave); Capacidade estrutural (infra-estruturas): inclui os recursos (humanos, fsicos, materiais, fiscais e de informao), bem como as relaes necessrias a desempenhar as funes e servios essenciais em sade pblica; Processo (prticas e outputs): prticas ou processos necessrios e suficientes para assegurar a efectividade das funes e servios essenciais em sade pblica (ex. programas de sade); Resultados (outcomes): correspondem s alteraes no estado de sade dos indivduos, comunidades ou populaes, secundrias s intervenes (outputs). Fornecem informaes sobre o desempenho global do sistema (i.e., grau de atingimento da sua misso, traduzido em termos de efectividade, eficincia e equidade).

prvia das funes bsicas da Sade Pblica, bem como dos servios considerados essenciais. As funes essenciais dos servios de sade pblica nos Estados Unidos so as seguintes (Turnock, 2004): Diagnstico da situao (assessment); Desenvolvimento de polticas e programas de sade (policy development) tomada de deciso; Execuo ou implementao (assurance) i.e., interveno sobre os determinantes negativos de sade (instituio da teraputica).

Todos estes componentes so afectados pelo macro-contexto, nvel supra-sistmico que inclui as foras e fenmenos da sociedade que afectam, directa ou indirectamente, o sistema da sade pblica (Handler, Issel e Turnock, 2001). A incluso deste componente supra-sistmico evidencia a natureza dinmica e aberta do sistema de sade pblica, traduzido na interaco com um conjunto de factores externos sua misso (Handler, Issel e Turnock, 2001). A literatura anglo-saxnica nem sempre consistente no que diz respeito terminologia adoptada relativamente ao modelo de Donabedian: assim, em vez de outputs, h autores como Fos e Fine (2005) que utilizam a expresso outcomes intermedirios ou de processo (process outcomes), correspondendo os outcomes finais ou de sade (final health outcomes) aos resultados finais. O resultado de uma interveno (outcome) pode ser distinguido em funo do seu mbito individual (end result) e populacional (impact) (Donabedian, 1974); outros autores consideram outcome como sinnimo de efeito inicial na sade e o impacte (impact) como o efeito a longo prazo (Rossi, Freeman, Lispey, 1999 cit. por Issel, 2009). excepo dos processos, correspondentes s prticas ou servios essenciais em sade pblica, todas as outras dimenses do sistema de sade (incluindo os outputs) so relativamente fceis de identificar e compreender (Turnock, 2004). Trata-se de um aspecto crtico se atentarmos a que o processo (throughput) corresponde forma (ou mecanismo) como os recursos (inputs) so transformados em servios (outputs). Face aos componentes do modelo acima descrito, temos como pressuposto fundamental a definio

Dentre os dez servios essenciais em sade pblica naquele pas, de acordo com o US Public Health Service (1994), destacam-se a monitorizao do estado de sade da populao (identificao de problemas de sade), a investigao de problemas e ameaas sade das comunidades, a informao, educao e capacitao em sade, o desenvolvimento de polticas e planos de apoio aos esforos da comunidade, a avaliao da efectividade, acessibilidade e qualidade dos servios de sade e fazer cumprir as leis e regulamentos de proteco e salvaguarda da sade (Turnock, 2004). Cabe, ainda, aos servios de sade pblica, promover o contacto (quando apropriado) com os servios de sade e assegurar a prestao de cuidados de sade quando no esto, de outra forma, disponveis (Turnock, 2004).

Sistema de sade pblica em Portugal continental

A reorganizao da administrao central do Estado levou extino, em Junho de 2007, dos centros regionais de sade pblica, tendo as suas atribuies transitado para os recm-criados departamentos de sade pblica das administraes regionais de sade (artigo 15.o do Decreto-Lei n.o 222/2007, de 29 de Maio). Aqueles servios regionais de sade pblica, criados em 1999, tinham como misso assegurar a vigilncia epidemiolgica, a monitorizao da sade da populao e a promoo da sade atravs de programas especficos de interveno (nmero 1 do artigo 2.o do Decreto-Lei n 289/99, de 29 de Setembro). As suas atribuies incluam a avaliao do impacte das intervenes em sade e o apoio tcnico e funcional aos servios locais de sade pblica (artigo 7.o do Decreto-Lei n.o 289/99, de 29 de Setembro). No obstante o legalmente previsto no nmero 1 do artigo 6.o do Decreto-Lei n.o 289/99, de 29 de Setem-

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bro (autonomia tcnica e administrativa e dotaes prprias, oramental e de pessoal), os centros regionais de sade pblica (CRSP) dependiam, em termos oramental e de pessoal, das respectivas administraes regionais de sade (ARS), pelo que a sua integrao nas ARS no se traduziu em perdas funcionais naqueles sectores gestionrios. Em 2008 publicado o diploma que cria os agrupamentos de centros de sade (ACES), e consequentemente, um nvel intermdio de servios de sade pblica inexistente at ento correspondente s unidades de sade pblica (USP). Estas unidades funcionais, de nvel supra-local, agregam os profissionais de sade pblica dos centros de sade integrantes do respectivo ACES, tendo a misso de observatrio de sade da rea geodemogrfica correspondente (artigo 12. o do Decreto-Lei n.o 28/2008, de 22 de Fevereiro). Alm deste modelo gestionrio de mbito populacional (clusters de centros de sade), existe um modelo gestionrio que inclui, no s unidades de cuidados primrios de sade, mas tambm unidades hospitalares de uma determinada rea de influncia: so as unidades locais de sade (ULS) pessoas colectivas de direito pblico de natureza empresarial (artigo 4.o do Decreto-Lei n.o 183/2008, de 4 de Setembro). Este modelo gestionrio teve a sua experincia-piloto na ULS de Matosinhos, criada ao abrigo do Decreto-lei n.o 207/99, de 9 de Junho (Decreto-Lei n.o 183/2008). Aguarda-se (Fevereiro de 2009) a publicao de um pacote legislativo relativo organizao dos servios de sade pblica e Autoridades de Sade, bem como a regulamentao das USP1.

Discusso e concluses
As doenas crnicas e a incapacidade associada so um dos maiores problemas da sade pblica mundial e resultam no s do envelhecimento da populao mas tambm da globalizao de factores de risco relacionados com estilos de vida. A valorizao da qualidade de vida em detrimento da quantidade de vida, a reduo de custos associada (uma vez que boa parte, ou mesmo a totalidade, so suportados pelas famlias) e a existncia de tecnologia que possibilita a prestao de cuidados domiciliados de qualidade deram significncia aos cuidados domiciliados (home-based care) no contexto dos sistemas de sade e, consequentemente, aos doentes e suas famlias enquanto clientes e no meros utentes. Atendendo a que as doenas crnicas ou de evoluo prolongada esto associadas a riscos auto-impostos (self-created risks) e que o controlo destas doenas assenta na adeso teraputica e na sua auto-gesto apropriada, o cidado capacitado na sade e na doena revela-se como um recurso inestimvel para o sistema de sade. Um novo paradigma de cuidados de sade, redireccionados para a gesto das doenas de evoluo prolongada e para os cuidados domiciliados, ter que valorar o doente e a comunidade em que este se encontra inserido como recurso do sistema de sade: s assim se poder assegurar a sua sustentabilidade. A capacitao em sade assume-se, pois, como uma estratgia da maior pertinncia visando dotar o sistema de sade de parceiros activos na gesto da sade (promoo da sade) e da doena (auto-cuidados). O modelo de cuidados crnicos preconiza a integrao da comunidade e seus recursos no planeamento e gesto das doenas crnicas. Os hospitais do futuro presentemente hegemnicos financeira e estruturalmente no sector da sade
Posteriormente (Agosto de 2009), foi publicada a Lei n.o 81/2009 que estabelece um sistema de vigilncia em sade pblica e cria uma rede nacional de informao epidemiolgica (web-based) designada SINAVE (Sistema Nacional de Informao de Vigilncia Epidemiolgica). Este diploma revoga a legislao relativa s doenas transmissveis de declarao obrigatria, com mais de 60 anos (Lei n.o 2036 de 9 de Agosto de 1949), e introduz a notificao laboratorial (em tempo real) destas doenas. Ao prever a recolha/captura e processamento de dados relativos a fenmenos inslitos, inesperados ou surtos de doenas transmissveis de origem desconhecida a Lei n.o 81/2009 de 21 de Agosto integra o novo conceito da informao epidemiolgica (epidemic intelligence) tornando, desta forma, o sistema de sade pblica nacional mais consistente com o novo paradigma de Sade Pblica ps-11 de Setembro [de 2001] de gesto de ameaas ao invs da mera resposta a acontecimentos (proactividade versus reactividade).

Entretanto (Abril de 2009) foi publicada legislao relativa organizao dos servios operativos de sade pblica (Decreto-Lei n.o 81/2009) e s regras de funcionamento das entidades que exercem o poder de autoridade de sade (Decreto-Lei n.o 82/2009) ambos os diplomas legais em vigor desde Julho de 2009. Aquilo que poderemos designar de funes e servios essenciais da Sade Pblica nacional encontram-se discriminados no artigo 3.o do Decreto-Lei n.o 81/2009 de 2 de Abril. Aos servios operativos de sade pblica (USP e departamentos de sade pblica das ARS) incumbe, designadamente, a identificao das necessidades de sade das populaes das respectivas reas de interveno, a monitorizao do seu estado de sade e dos determinantes de sade, a gesto de programas e projectos em sade pblica (eg. vacinao, sade escolar e sade oral) e a avaliao do impacte das intervenes em sade, integrando, ainda, o poder de autoridade de sade. A coordenao da USP (servio de sade pblica de mbito local) assegurada, por inerncia, pelo delegado de sade (autoridade de sade de nvel municipal); a direco do servio de sade pblica de mbito regional (departamento de sade pblica da ARS) , analogamente, assegurada pelo delegado de sade regional (autoridade de sade de mbito regional).

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necessitaro de menos camas mas de mais blocos operatrios e reas afins (cirurgia de ambulatrio), bem como de mais espaos destinados prestao de cuidados integrados para doenas frequentes (Waghorn, McKee, Thompson, 1997). A sua hegemonia enquanto local de concentrao de tecnologia mdica encontra-se ameaada pela evoluo tecnolgica (miniaturizao) que permite deslocar, para outros locais como os domiclios, equipamento sofisticado outrora s disponvel nos hospitais. Por outro lado, os hospitais no esto vocacionados para a prestao de cuidados de longa durao, mas antes para a gesto de situaes agudas (incluindo as decorrentes da agudizao de doenas crnicas), requerendo uma abordagem intensiva mas, necessariamente, limitada a perodos de tempo relativamente curtos. A fraca visibilidade social da Sade Pblica no obstante os ganhos em sade observados no ltimo sculo estarem largamente associados a intervenes do seu mbito resulta duma estratgia de interveno essencialmente preventiva (traduzida em no-acontecimentos de difcil nexo de causalidade) e do facto de no fazer uso do arsenal tecnolgico de outras especialidades (Almeida, 2008a). A Sade Pblica enquanto sistema social est relacionada com a sade do pblico (resultado), na medida em que os resultados decorrem dos esforos concertados da sociedade. Cabe ao sistema de sade pblica liderar o sector da sade a um nvel estratgico (identificao de problemas e seleco de prioridades em sade) e participar na sua regulao, assegurando a liderana intelectual indispensvel efectividade do processo regulatrio (disponibilizao de evidncia em sade pblica). Tendo em vista a compreenso pelo pblico em geral e, mesmo, pelos seus praticantes (profissionais) da misso e funcionamento da Sade Pblica, considera-se relevante a adopo do modelo conceptual sistmico baseado na trade de Donabedian conforme preconizado por Turnock. Ao assumir-se como uma estratgia de clarificao da misso e funcionamento da Sade Pblica, integrando as suas diversas imagens societais, o modelo conceptual sistmico de sade pblica visa facilitar a compreenso, pelos seus profissionais e pelo pblico em geral, de qual a misso dos servios de sade pblica permitindo, igualmente, a avaliao do seu desempenho. O peso crescente dos cuidados mdicos e institucionais de sade como determinantes de sade nas sociedades em que se encontram satisfeitas as necessidades bsicas em sade pblica como a alimentao adequada, o saneamento e a higiene pessoal implica um redireccionamento dos servios e inter-

venes em sade pblica para o sistema de servios de sade, tendo em vista assegurar a sua eficincia e efectividade global e especfica (equidade). O papel de triagem (filtering role) dos mdicos dos cuidados de sade primrios, longe de ser menorizvel, da maior relevncia para a sustentabilidade do sistema de sade, ao assegurar a prestao de cuidados de baixo custo generalidade dos doentes (cost shifting) e a referenciao das situaes clnicas complexas que cursam com custos elevados para os cuidados diferenciados. Atendendo a que os cuidados diferenciados so parte integrante e relevante do sistema de sade, a efectividade dos servios de sade pblica implica um posicionamento de topo, porque abrangente da totalidade do sistema de sade. Os mdicos especialistas em sade pblica tero, assim, de reforar as suas competncias em epidemiologia do planeamento/epidemiologia dos servios de sade por forma a assumirem de forma efectiva a funo de mdicos do sistema de sade. Tal no significa, no entanto, que sejam secundarizadas as competncias tradicionais relativas, designadamente, vigilncia em sade pblica das doenas transmissveis e gesto das ameaas directas sade das populaes. A reforma em curso dos cuidados de sade primrios, ao criar unidades de sade pblica a um nvel de agrupamento, reposicionou estes servios para um nvel geodemogrfico superior sem que, no entanto e no caso dos ACES, os deixe de enquadrar no nvel primrio de cuidados de sade. Este enquadramento sistmico no potencia a capacidade de interveno dos servios de sade pblica ao nvel do sistema de sade e, muito em particular, no que diz respeito ao sector hospitalar tradicionalmente refractrio a intromisses do exterior ao que acresce, nestes casos, o facto de serem oriundas de um nvel de cuidados organizacionalmente inferior. Tendo em considerao o exposto e a relevncia do sector hospitalar no sistema de sade, devero os servios de sade pblica ultrapassar as fronteiras do nvel primrio de cuidados de sade onde se encontram acantonados desde h vrias geraes e estabelecer uma articulao funcional efectiva com o sector hospitalar. O desenho de um modelo conceptual sistmico da Sade Pblica nacional baseado na trade de Donabedian est dependente da publicao, iminente data de Fevereiro de 2009, de regulamentao relativa aos servios de sade pblica e autoridades de sade e consequente explicitao da misso e funes primordiais dos servios de sade pblica.

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Abstract
PUBLIC HEALTH SERVICES AND THE HEALTH CARE SYSTEM Public health, as a social endeavor that aims to improve the health and well-being of communities and populations (Rychetnik et al., 2004), faces new challenges that arise from the ageing of the populations, the technological innovation of the health sector and the increasing demand for health care services. Because of the importance of health care services as determinants of health, the sustainability of the health care system is a major issue to be addressed in order to ensure a favorable trend of the health status for most of the countries. Among the strategies that have been suggested, we describe the CLINECS-based clinical practice (Portlzolt and Kaplan, 2006) and, within a community-based approach, the chronic care model (Wagner et al., 2001) which consists on the integration of broader community resources into the chronic diseases planning and management processes. Public health has been lacking a useful conceptual framework (Turnock, 2004). The national reorganization of public health services in Portugal impels towards the discussion of a national public health conceptual framework.

VOL. 28, N.o 1 JANEIRO/JUNHO 2010

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The framework to be adopted by the public health community should address the necessary balance between comprehensiveness and comprehensibility, in order to promote its acceptance by the public health stakeholders including the general public. The author describes the model proposed by Donabedian regarding the health care quality (Donabedians triad). The Donabedians triad is an important tool for the understanding of the several dimensions of public health (Turnock, 2004) particularly, as far as the functioning of the public health services is concerned.

We discuss the role of the public health services according to a systemic conceptual framework and their positioning within the national health system in Portugal. Public health doctors must act as health systems doctors and ensure the surveillance of the health system (systemic surveillance) in order to promote the equity, effectiveness and efficiency of the health care sector. Keywords: public health; health care system; health care services organization; chronic diseases; health empowerment.

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