TRAUMA ABDOMINAL

2009

TRAUMA ABDOMINAL
21 de Septiembre Dr. Molina Patologa importante, con una alta mortalidad y muy prevenible a la vez. En Chile es la 3 causa de muerte. (9000 muertes anuales) Primera causa de muerte en jvenes (<50 aos) Es una enfermedad que tiene implicancias en la economa del pas, por la edad de los afectados por sta. (mata gente joven, o deja secuelados a muy temprana edad). En EE.UU., 140.000 personas al ao sufren lesiones fatales producto de esto. Forma parte del complejo de un paciente politraumatizado (al igual que un traumatismo torcico, fractura de pelvis, etc), por lo que necesita de un manejo completo, integral, como un politraumatizado. Por esto, constituye una emergencia mdico-quirrgica y requiere diagnstico y un tratamiento adecuado y precoz. Est presente en un 13-15 % de los accidentes fatales. Es la 3 regin que se lesiona con ms frecuencia luego del SNC y trax. La lesin abdominal no reconocida sigue siendo una causa frecuente de mortalidad prevenible despus de un traumatismo. Mas que realizar un diagnstico anatmico especfico, es de suma importancia determinar si el traumatismo esta complicado o no.

ANATOMA DEL ABDOMEN.

El abdomen posee 16 espaciones intrabdominales. (las 9 regiones que todos recordbamos son solo las caras externas de la pared abdominal anterior). El abdomen se divide en 3 cavidades: Cavidad peritoneal: 1. Abdomen intratorcico (superior) Ubicado entre diafragma y mesocolon (estmago, colon transverso, hgado y bazo) En el hemiabdomen superior, por el hgado esta el ligamento redondo, que lo divide en izquierdo y derecho. El espacio subheptico, con la vescula, se divide en derecho e izquierdo y el --------- lo divide en posterior y anterior. 2. Abdomen inferior Bajo el mesoclon (intestino delgado y resto del colon) A su vez, la raz del mesenterio divide el hemiabdomen inferior en mesoclon izquierdo y derecho. Espacio retroperitoneal: Se observa al levantar los intestinos y la raz del mesenterio, o algn colon derecho o izquierdo grandes vasos (aorta y vena cava inferior), riones, pncreas, duodeno, urteres, segmento del colon y duodeno. Este segmento no es doloroso, por lo que una hemorragia en esta zona solo manifestara una hipotension con shock hipovolmico (capacidad de 5 lts. de sangre). Cavidad plvica: vejiga, recto, vasos iliacos, genitales internos. Presentan una dificultad elevada al examen por la localizacin de los rganos. Necesaria la realizacin del tacto rectal. Lo principal en la evaluacin del trauma abdominal NO es el diagnstico exacto de una lesin especfica, sino determinar la existencia de una complicacin intraabdominal y si esta requiere tratamiento quirrgico. Para lograr esto, es esencial una buena anamnesis y un buen examen fsico.

A. HISTORIA
1. Es un traumatismo multisistmico (y de que sistemas) o es solo abdominal?: Mientras mas sistemas comprometidos, mas severo es el traumatismo
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TRAUMA ABDOMINAL 2. Fue un traumatismo cerrado o penetrante (con lesin del peritoneo parietal)? Hay complicacin con el medio ambiente? 3. Cmo fue el mecanismo del trauma (como ocurri el traumatismo)? 4. Tiempo de evolucin 5. Estado de otros heridos (hubo muertos o no, etc) indica gravedad del trauma

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B. EXAMEN FSICO
Inspeccin: Examinar el abdomen (lo que incluye el abdomen anterior, abdomen posterior, trax inferior y el perin). Buscar hematomas a nivel testicular, sangramiento perianal o en labios mayores, lesiones de uretra. Auscultacin: RHA (-) leo intestinal por la contusin o algn lquido que irrita y frena el intestino (pus o sangre). Donde hay pus, el msculo liso se paraliza. Percusin: Buscar aire libre en peritoneo (neumoperitoneo), objetivable con la perdida de matidez heptica. Tambin dolor sutil de rebote. Palpacin: Buscar dolor: ubicacin, irradiacin, intensidad; defensa muscular involuntaria o dolor de rebote (Blumberg). Con todo esto, estamos buscando signos de complicacin abdominal. El examen fsico siempre incluye el: Examen rectal (tacto rectal): para determinar un traumatismo penetrante a nivel perianal (empalamiento), y se observa presencia de sangre y alteraciones del tono del esfnter. Tambin puede haber un traumatismo cerrado, para lo que hay que palpar las paredes del recto para detectar elementos seos fracturados y posicin de la prstata. Examen vaginal: constatar presencia de fragmentos seos o laceraciones por heridas penetrantes Examen de pene: Presencia de sangre en el meato urinario, equimosis perianal o testicular o en labios mayores o vulva sospecha de lesin de uretra. Examen glteo: Heridas penetrantes de esta zona se asocian a lesiones un 50%. intraabdominales en

El 25-33 % de las heridas con arma blanca, no penetran el abdomen (esto se determina en el box mdico de urgencia). El examen fsico (+) es el dato clnico ms confiable de lesin intraabdominal significativa, mas el examen (-) no lo excluye.

C INTUBACIN
1. Sonda Nasogstrica: Usos: Diagnstico: observar presencia de sangre sugiere ruptura en el tracto gastrointestinal. Teraputica: remover contenido gstrico, disminuyendo el volumen y presin gstrica e impedir vmitos y el riesgo de broncoaspiracin. Precaucin en fractura maxilofacial (de nariz, etmoides) contraindicado. 2. Sonda Vesical: Descompresin de vejiga Monitorizar el debito urinario, para conocer el ndice de perfusin tisular Presencia de Hematuria, indicara potencial de trauma genitourinario
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Precaucin: antes descartar lesin de uretra con examen rectal y genital, sino tambin estara contraindicado.

EL TRAUMATISMO CERRADO
No existe perdida de la continuidad de la pared. Generalmente se producen por cambios rpidos de velocidad en el abdomen, lo que puede producir estallidos de vsceras, desgarros, laceraciones y hemorragias; y el 10% de los pacientes victimas de un traumatismo civil requieren ciruga. Principales causas: cadas de altura, desaceleracin en accidentes de trnsito, asaltos con armas contusas, por desgarramiento, asa ciega (efecto de presin intraintestinal en dos porciones, que lleva a colapso de la estructura intermedia por hiperpresin) Los rganos ms afectados son los rganos macizos: Bazo e hgado y luego viene el intestino delgado.

TRAUMATISMO PENETRANTE
Es cuando hay una perdida de la continuidad, cuando hay una lesin del peritoneo parietal, y esto uno lo puede diagnosticar en una sala, o en el box de urgencias Si es que llega una lesin con arma blanca lo que ustedes tienen que hacer es explorarla, para eso ustedes van a pedir material estril, un campo quirrgico, forman un campo estril, anestesian la herida, y la exploran (salvo que sea evidente la penetracin con intestinos afuera o con el epipln afuera), pero si eso no ocurre tienen que explorarla Entonces lo que yo hago es: Me pongo guantes estriles Esterilizo la herida (alcohol yodado, pobidona) Anestesio La exploro (con una pinza, una zonda o incluso con el dedo) para saber si la herida atraviesa o no el epitelio parietal.

Si lo atraviesa es penetrante, y si es penetrante la trato como tal: - Se hospitaliza - Se hacen estudios para saber si esta o no complicada Si no es penetrante es una herida corto punzante, y lo que se hace es: - aseo - puntos - pa la casa Como puede ser una herida en la mano, o no el pierna, son heridas simples que no producen mayor problema, no se hospitalizan (dice que lo preguntan en el internado) El patrn de la lesin se relaciona generalmente con los rganos de mayor tamao y la cercana a su entrada. Esto es un arma blanca, con un arma de fuego es distinto, ya que la bala lesiona muchas veces la parte por donde entra, pero puedo chocar contra una estructura sea, desviar su curso y lesionar otros rganos. La lesin con arma blanca por lo general esta relaciona con el sitio de entrada. Este paciente esta viserado (con las viseras afuera) y esta herida, si uno la reduce, queda es ese porte. Lo que uno hace es aseo peri-herida, anestesio, y la exploro
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En heridas penetrantes por bala existe complicacin intraabdominal en un 90%; en heridas por arma blanca en el 30%. En las heridas penetrantes el rgano afectado depender del volumen que ocupes este dentro del abdomen siendo el hgado, intestino delgado, colon y estmago son los ms frecuentemente involucrados (Divaga acerca de los turnos de urgencia, dice que vayamos, etc.) Si uno hace un paralelo entre arma de fuero y arma blanca, el arma de fuego tiene varias desventajas: El trayecto es impredecible Daa muchas ms estructura en la zona de entrada Muchas veces afecta a mltiples rganos Y el dao depende de: La velocidad del proyectil La longitud del proyectil La distancia de disparo (mas onda expanciva a mas ditancia)

FRACTURAS PELVICAS
Son fracturas severas que tienen alteraciones importantes, generalmente por accidentes de transito, cadas de altura, y producen muchas veces hemorragias retroperitoniales severas de difcil diagnostico y manejo; Esto porque estas lesiones muchas veces lesionan los vasos hipogstricos (los cuales sangran hacia el retroperitoneo), que puede producir un shock hipovolmico sin una manifestacin externa, y son de difcil diagnostico porque uno opera al paciente, y al encontrar este hematoma lo levanta y esta sangra en napa y se echan 2-3 volmias y el paciente se muere de shock hipovolmico. Aqu lo que muchas veces se hace es el uso de fijadores plvicos (unos fierros) que cierran la pelvis y la vuelven a su centro, lo cual comprime los vasos ayudando a detener el sangramiento Que estudio le vamos a hacer a un paciente que llega de urgencia? De acuerdo al estado del paciente, lo ms importante es un estudio radiolgico para descartar daos a: - La columna (descartar una lesin cervical ) - El trax ( ver si hay ocupacin pleural ) - La Pelvis (saber si hay fractura ) - El Abdomen ( compromiso del peritoneo como neumoperitoneo ) Si hay aire libre dentro del abdomen quiere decir que hay un neumoperitoneo. Con un dao a la altura de las costillas bajas debo descartar un compromiso de hgado o bazo. Si hay fractura de las costillas inferiores puedo sospechar una lesin de pncreas o intestino delgado. Si hay fractura de las apfisis transversas lumbares busco daos al rin o viseras retroperitoneales Y en la fractura de pelvis de vasos peritoneales u rganos internos

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En la foto se muestra un neumoperitoneo, se ve claramente el diafragma y el aire en el abdomen Estudios con medio de contraste: Uretrografa (en la foto hay lesin de uretra) Cistografa Urografa Excretora Gastrointestinal

En cualquier hospital perifrico de Chile yo puedo hacer esto, ustedes usan la radioscopia (no tienen para que usar una zonda muy gruesa), meten el medio de contraste, y ven a la radioscopia Para los que tienen dudas si el paciente es sano o complicado, pueden utilizar algunos exmenes abdominales como: Ecotomografia Abdominal TAC Abdominopelvica Lavado Peritoneal Diagnstico

Si ustedes me preguntan cual utilizara yo seria el scanner porque es rpido, mucho ms efectivo, .? (32,46), pero muchas veces como no esta disponible utilizamos una ecografa, y a veces tampoco esta la ecografa y tenemos que hacer un lavado peritoneal diagnostico. La ecografa tiene la ventaja de ser rpida, esta disponible casi siempre, es sencilla, no invasiba, y se puede repetir varias veces; El problema es que es operador-dependiente (que muchas veces no ve el retroperitoneo), y tambin esta limitada por el gas intestinal (como hay leo se acumula gas adentro del intestino, y este leo altera la visin), y la obesidad. Y se dice que en manos experimentadas tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y TAC (8697% confiabilidad) Y lo que uno espera encontrar es: Lquido libre intraabdominal Aire libre intraabdominal Lesiones parenquimatosas Hematomas en rganos slidos Seguimiento trauma en zonas macizas (heptica o esplnica)

HEMATOMAS
Cuando hay traumatismos en el bazo o en el hgado se pueden producir hematomas, pero no todos los hematomas se operan, a veces uno los deja en observacin para ver si este hematoma esta creciendo o no: Si es que crece se opera Si esta estable no se opera Aqu hay sangre, pero en la cavidad torxico

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Ac un scanner (el scanner esta disponible recin hace un para de aos, antes no haba y la eco hace unos 4). Si ustedes van a Stgo. a la posta central no se van a encontrar con escner ni eco, solo con radiografa, ya que el TAC es mas caro, lento, y requiere que el paciente este estable (sino se va a pabelln) Y permite ver lesiones en visera maciza en el retroperitoneo (tiene un 92-88% de confiabilidad) Y ah hay una Laceracin Heptica con un hematoma parenquimatoso Muestra una laceracin esplnica y cuello de pncreas fracturado

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

El lavado peritoneal diagnostico que tanto le gusta a los alumnos esta limitado solo para algunas personas, y creo que no debera ser de la medicina general, debera hacerlo un cirujano para as poder tomar medidas inmediatas, y las indicaciones para efectuarlo son: - Traumatismo cerrado - Con hemodinmica inestable - Si es que hay fracturas de trax o pelvis que dificulten mi examen abdominal - Cuando existe hipotensin no explicada o disminucin del hematocrito sin sangramiento visible. - Cuando tenga una lesin grave de la regin inferior del trax - al haber traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesin grave a nivel de la pared abdominal - Cuando el examen abdominal es impracticable o poco confiable (TEC, ebriedad, drogas, inconciencia, etc.). Y cuales son las contraindicaciones absolutas para realizar un lavado peritoneal diagnostico?: - Cuando se debe operar de inmediato Las contraindicaciones relativas serian: - Operaciones previas - Obesidad mrbida - Cirrosis avanzada - Coagulopata preexistente Embarazo y Fx de Pelvis es de abordaje supraumbilical Mtodo: Se traza una lnea entre ombligo y snfisis pubiana y se separa en tres tercios Se realizar la incisin entre la unin del 1/3 superior con los 2/3 inferiores Se pone una anestesia local Se abre el peritoneo Se introduce una zonda y voy a aspirar (analizo muestra: Ej: sangre)
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TRAUMA ABDOMINAL Luego hago el lavado peritoneal

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Como puedo saber si la sangre que extraje es fresca o se derramo por la herida que hice yo?, coagula la que yo saque recin, la que esta dentro del abdomen , ustedes agarran esa sangre y la tiran contra una compresa y si es sangre intrabdominal que estaba de antes va a hacer un aro?? (39,9), en cambio la sangre resiente que obtenemos porque la incisin esta sangrando va a formar un coagulo. Despus colocan un recipiente debajo de tal forma que por gravedad salga todo el contenido Es positivo si: A.- MACROSCPICO B.- LABORATORIO Obtencin espontnea de 10-20 cc de sangre Aspiracin de bilis Obtencin directa de contenido intestinal Obtencin de lquido turbio

Recuento >100.000 eritrocitos/ mm3 Recuento > 500 leucocitos/ mm3 Amilasa o bilis (+) Tincin de Gram (+)

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