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martes, 13 jul 2010 Por Luca Silva Fernndez a, Teresa Otn Snchez a, Mnica Fernndez Castro a, Jos Luis Andru Snchez a a Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, Espaa
Resumen
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica clnica habitual. Su diagnstico puede resultar difcil debido al amplio espectro de etiologas posibles. La exploracin fsica del hombro es especialmente relevante en la patologa de partes blandas, ya que existen diversas maniobras especficamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En este artculo se revisan las maniobras del examen fsico del hombro dirigidas a explorar el espacio subacromial, los tendones del supraespinoso, infraespinoso, subescapular y bceps, la inestabilidad de la articulacin glenohumeral y la articulacin acromioclavicular. Se revisa tambin la utilidad diagnstica de cada una de ellas comparada con diversos patrones oro. Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11:115-21. Keywords: Shoulder. Physical examination. Diagnosis.
Introduccin
El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta ms frecuente en pacientes de todas las edades en la prctica clnica habitual. Se estima que la prevalencia del dolor de hombro autorreferido es de un 1626%1,2. Su incidencia anual es de 15 episodios nuevos por cada 1.000 pacientes atendidos en Atencin Primaria, siendo en este contexto el tercer motivo de consulta ms frecuente2,3. En ocasiones, puede resultar difcil establecer sus causas debido a la compleja anatoma de la articulacin del hombro y al amplio espectro de patologa subyacente. La mayora de las causas de hombro doloroso se pueden encuadrar en 3 categoras: afectacin de tejidos blandos, dao o inestabilidad articular y artritis. La incidencia de las lesiones tanto tendinosas como articulares aumenta con la edad a medida que los tejidos blandos se van debilitando y degenerando progresivamente, aunque los microtraumas repetidos o el sobreuso debido a actividades profesionales o deportivas tambin son una causa habitual de las lesiones de partes blandas en pacientes de todas las edades3,4. La exploracin fsica del hombro es especialmente relevante en la patologa de partes blandas, ya que existen diversas maniobras especficamente dirigidas a explorar estructuras concretas. En algunos casos una correcta exploracin del paciente con hombro doloroso puede evitar la realizacin de pruebas diagnsticas costosas e incmodas para el paciente5. En este artculo se revisan las maniobras de la exploracin fsica del hombro y su utilidad diagnstica. En la tabla 1 se muestra una relacin de las diferentes maniobras, su interpretacin y su utilidad diagnstica. Tabla 1. Utilidad diagnstica de las diferentes maniobras exploratorias del hombro
Maniobra Arco doloroso Interpretacin si es positiva Estudio y ao N. Patrn oro ptes Compromiso subacromial Park et al8 2005 Calis et al6 2000 Impingement de Compromiso subacromial Park et al8 552 Ciruga 125 Infiltracin subacromial 552 Ciruga S (%) 74 33 68 E RV+ (%) 81 3,89 81 1,67 69 2,17
Neer
2005 Calis et al6 2000 125 Infiltracin subacromial Ciruga Ciruga Ciruga 89 77 39 89 72 92 89 80 87 78 79 53 81 41 70 1,4 40 1,32 82 3 66 2,12 25 1,23 60 2,23 78 6,62 31 1,28 63 2,05 98 19,5
MacDonald et 85 al11 2000 Bak & Fauno55 72 1997 Leroux et al15 1995 HawkinsKennedy Compromiso subacromial Park et al8 2005 Calis et al6 2000 55
MacDonald et 85 al11 2000 Bak & Fauno55 72 1997 Leroux et al15 1995 Yocum Compromiso subacromial Leroux et al15 1995 Silva et al12 2008 Jobe Dolor: tendinitis del supraespinoso Debilidad: rotura del supraespinoso Park et al8 2005 55 55 29
Boileau et al17 21 2004 Holtby & Razmjou18 2004 Litaker et al19 2000 Hertel et al 1996
21
50
Leroux et al15 1995 Drop arm Rotura del supraespinoso Park et al8 2005
552 Ciruga
Murrell & 400 Ciruga Walton24 2001 Patte Infraespinoso (Rotacin externa contra resistencia) Tendinitis del infraespinoso Leroux et al15 1995 Rotura del infraespinoso Park et al8 2005 55 Ciruga
Itoi et al23 2006 149 Ciruga y RM Walch et al26 1998 Litaker et al19 2000 54 Ciruga
Napolen
Gerber
68
18 58 62 17 92 40 48 63 32 Dolor: 50 Aprensin: 72
92 2,3
98 31 60 0,43
Gerber & 13 Krushell29 1991 Speed Tenopata bicipital Park et al8 2005
75 1,6
Boileau et al17 21 2004 Leroux et al15 1995 Yergason Aprensin Tendinitis/tenosinovitis bicipital Inestabilidad anterior Calis et al6 2000 Farber et al37 2006 55
Lo et al38 2004 46
Cajn anterior
Inestabilidad anterior
363 Ciruga
71 0,97 85 3,6 90 3 54 1
Recentrado de Jobe
Inestabilidad anterior
363 Ciruga
Dolor: 30
Lo et al 2004 46
100 Ciruga
Chronopoulos 325 Infiltracin AAC 41 et al52 2004 Walton et al53 2004 38 Infiltracin AAC 16 93
OBrien et al54 262 Combinacin 1998 de Rx, RM y ciruga Palpacin AAC Lesin de la AAC Walton et al53 2004 38
Infiltracin AAC 96
10 1,07
AAC: articulacin acromioclavicular; E: especificidad; RV+: razn de verosimilitud positiva; Rx: radiografa; S: sensibilidad.
Arco doloroso
Consiste en la abduccin activa del brazo. Si existe compromiso subacromial el dolor aparece alrededor de los 6090 grados de abduccin y desaparece al superar los 1206,7 (figura 1A). Tambin se ha utilizado para la exploracin del tendn del supraespinoso8.
Figura 1. A) Maniobra del arco doloroso. B) Maniobra del impingement de Neer. C) Maniobra de Hawkins-Kennedy. D) Maniobra de Yocum. Para el diagnstico de pinzamiento subacromial el arco doloroso ha demostrado una sensibilidad del 74% y una especificidad del 81% comparado con la ciruga8. Comparado con la infiltracin subacromial, su sensibilidad es del 33% y su especificidad del 81%6.
Maniobra de Hawkins-Kennedy
Para realizar esta maniobra el explorador se sita de cara al paciente, le coloca el brazo en flexin de 90 con el codo en flexin de 90 y realiza una rotacin interna del hombro bajando el antebrazo (figura 1C). El descenso pasivo del antebrazo provoca dolor cuando existe conflicto anterosuperior o anterointerno13. Junto con la maniobra de Neer, es la maniobra de exploracin del sndrome subacromial ms evaluada en los diferentes estudios. Ha demostrado una sensibilidad del 92% y 7283% y una especificidad del 24% y 5166% respecto a la infiltracin subacromial6 y la artroscopia8,11 respectivamente. Comparada con el diagnstico de sndrome subacromial por RM12, su sensibilidad es del 74% y su especificidad del 40% con una precisin del 62% y una RV+ de 1,23. Park8 y MacDonald11 tambin evaluaron su utilidad para el diagnstico de las lesiones del manguito rotador. En el primer estudio alcanz una sensibilidad del 69% y una especificidad del 48% mientras que en el estudio de MacDonald la sensibilidad fue del 88% y la especificidad del 43%.
Maniobra de Yocum
Para realizar esta maniobra el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral y eleva activamente el codo contra la resistencia de la mano del explorador sin elevar el hombro (figura 1D). Provoca dolor cuando existe conflicto antero-interno14. Ha sido menos estudiada que las previas. En el estudio de Leroux et al15 alcanz una sensibilidad del 78% con respecto a la artroscopia en una muestra de 55 pacientes y en nuestro estudio12 la sensibilidad fue del 79% y la especificidad del 40% respecto a la RM, con una precisin global del 66%. En los estudios de Calis6 y Park8 se evalu la utilidad de la aduccin horizontal, una maniobra similar a la de Yocum en la que el paciente coloca la mano del lado explorado sobre el hombro contralateral sin llegar a elevar el codo. Esta maniobra alcanz una sensibilidad del 82% y una especificidad del 28% respecto a la infiltracin subacromial6 y del 23 y 82% respecto a la ciruga8.
Figura 2. A) Maniobra de Jobe. B) Maniobra del brazo cado. C) Maniobra de Patte. D) Rotacin externa contra resistencia. La sensibilidad de esta maniobra encontrada en los diferentes estudios8,15,17,18,19,20,21 se sita entre el 4189% y la especificidad entre el 5098% respecto a la ciruga. En algunos de estos estudios la maniobra se ha considerado positiva cuando produca dolor y en otros cuando se detectaba debilidad por lo que los resultados son dispares. En el estudio de Itoi et al20 se valoraron ambas posibilidades y la combinacin de estas. Cuando se consider como positiva la aparicin de dolor, la sensibilidad fue del 63% y la especificidad del 55%; cuando se consider positiva la debilidad, la sensibilidad fue del 77% y la especificidad del 68%. La combinacin de ambas respuestas logr una sensibilidad del 89% y una especificidad del 50% para detectar las roturas del tendn del supraespinoso confirmadas por RM. Kim et al22 tambin calcularon la utilidad de ambas respuestas. En este estudio demostr tener una sensibilidad de 94% y una especificidad de 46% cuando se consideraba como positiva la aparicin del dolor, 78 y 71% respectivamente cuando se consideraba positiva la debilidad y 99 y 43% con la combinacin de ambas para el diagnstico de las roturas, tanto parciales como completas, del tendn del supraespinoso confirmadas por RM. El full can test consiste en evaluar la habilidad del paciente para resistir la presin hacia abajo sobre los brazos en 90 de abduccin en el plano de la escpula y 45 de rotacin externa20,22. Se desarroll como alternativa a la maniobra de Jobe o empty can test porque la rotacin externa habitualmente causa menos dolor que la rotacin interna20. Si se considera la debilidad como positiva, alcanza una sensibilidad y especificidad muy similares (7783% y 5374% respectivamente) a cuando se considera como positiva la exacerbacin del dolor (6680% y 50 78%)20,22,23.
Esta maniobra ha alcanzado sensibilidades muy bajas (1035%) y especificidades muy altas (88100%) en los diferentes estudios para el diagnstico de las roturas del tendn del supraespinoso6,8,24. La RV+ ms alta fue de 5 y la alcanz en el estudio de Calis et al6 para el diagnstico de las roturas del tendn de grado Zlatkin 3.
Maniobra de Patte
Consiste en evaluar la fuerza de la rotacin externa. El paciente eleva brazo en abduccin de 90 con el codo en flexin de 90 e intenta hacer una rotacin externa contra la resistencia del explorador15 (figura 2C). Esta maniobra ha demostrado tener una sensibilidad del 92% y una especificidad de 30% para el diagnstico de tendinitis del infraespinoso en un grupo de 55 pacientes con una RV+ de 1,3115.
Signo de Napolen
Evala la capacidad del paciente para mantener la palma de la mano pegada al abdomen mientras se coloca el codo en posicin anterior al plano de la escpula (figura 3A). Se puede realizar en sedestacin o bipedestacin. Una diferencia entre el hombro sano y el lesionado durante esta prueba puede indicar debilidad o rotura del subescapular27,28.
Figura 3. A) Maniobra de Napolen. B) Maniobra de Gerber. C) Maniobra del palm-up. D) Maniobra de Yergason. En el estudio de Barth et al27 en el que se incluyeron 68 pacientes tan solo alcanz una sensibilidad del 25% con una especificidad del 98% y una RV+ de 11,90. En otro estudio con 16 pacientes, la sensibilidad para el diagnstico de lesiones del subescapular fue algo mayor, alcanzando el 69%.
Maniobra de Yergason
Consiste en la supinacin contra resistencia del antebrazo mientras se mantiene el hombro bloqueado y el codo pegado al tronco con una flexin de 80 (figura 3D). El dolor en la regin bicipital indica afectacin del tendn del bceps y/o su vaina32. Esta maniobra ha alcanzado una especificidad del 87% aunque con baja sensibilidad (32%) comparada con los hallazgos en la RM6. La RV+ fue de 1,7 y la RV de 0,8.
Signo de Popeye
Es indicativo de una rotura de la porcin larga del bceps. Cuando el paciente realiza la flexin del codo contra resistencia en supinacin se ver cmo el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo como una pelota al contraerse (figura 4). Adems, en los pacientes con rotura de la porcin larga del bceps, al hacer la flexin del codo, el antebrazo no supinar ya que este movimiento es dependiente del bceps. La accin recaer nicamente sobre el braquial anterior que realiza una flexin en pronacin. Esta maniobra tambin recibe el nombre de prueba de Hueter33,34.
Figura 4. Signo de Popeye. El signo de Popeye se ha utilizado para evaluar los resultados de la ciruga del bceps33,34, pero su utilidad diagnstica no ha sido estudiada.