AOE SITUACION DE LA MUJER EN EL PERU

DR JUAN TRELLES YENQUE

SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

PROFESOR PRINCIPAL UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

MORTALIDAD MATERNA
DEFICIENTE:
Educacin sanitaria Infraestructura Control prenatal Planificacin familiar Calidad de atencin Red de bancos de sangre Manejo del aborto

MORTALIDAD MATERNA
POBREZA SUBDESARROLLO INEQUIDAD NO PRIORITARIO

PERU
TASAS ELEVADAS

MORTALIDAD FETAL

MORTALIDAD MATERNA

MORTALIDAD MATERNA
BAJA < DE 20 Canad Estados Unidos MEDIA 29 - 49 Cuba Argentina Chile Costa Rica Mexico Uruguay ALTA 50 - 149 MUY ALTA 150 O MAS

Brasil Colombia Jamaica Panam Rep.Dominicana Trinidad y Tobago Venezuela Ecuador El Salvador Nicaragua Paraguay

PERU Bolivia

Fuente: OPS/OMS

Guatemala Hait Honduras

MORTALIDAD MATERNA
OMS*
ALTA 50 149 MUY ALTA > 150

BAJA
< 20

MEDIA 20 - 49

Tasa por 100,000 nv.

EVOLUCION DE LA MORTALIDAD EN EL PERU

600 400 200 0
50-55 55-60 65-70 70-75 80-85 85-90 90-95 96 2000

400 390 350 303 298 261 MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD 168.6 148.5 126.3 110.3 81.6 68 65.6 INFANTIL MORTALIDAD 21.68 19.71 15.59 12.75 9.04 7.74 6.85

265
43

185
33

Fuente: Encuestas nacionales (ENDES).

TASA DE MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU (por 100 mil nacidos vivos) 500 400 300 200 100 0
20 00

Aos

Fuente: Encuestas nacionales (ENDES)

P UNO M A D R E D E D I OS JAE N HUANUCO H U A N C A V E LI C A CAJAM ARCA I I I B A GU A AP URI M AC I P I URA I C U SC O CAJAM ARCA I AY ACUCHO LOR E T O A M A ZON A S U C A Y A LI JUNI N T UM BE S CAJAM ARCA I I LA LI B E R T A D P I URA I I LA M B A Y E QU E AP URI M AC I I A N C A SH A R E QU I P A SA N M A R T I N T ACNA M OQU E GU A C A LLA O P A SC O LI M A SU R LI M A N OR T E I CA LI M A C I U D A D LI M A E ST E

419 412 412 319 310 300 296 282 272 271 241 240 219 211 208 203 180 176 167 161 148 146 144 132 131 129 127 98 85 55 55 40 40 27 0 100 200 300 400 500

TASA DE MORTALIDAD MATERNA 1999 100,000 nv.

TOTAL MM: 691 TASA REGISTRADA: 185

TASA DE MORTALIDAD MATERNA 1999 POR 100,000 nv.

PUNO MADRE DE DIOS JAEN HUANUCO HUANCAVELICA CAJAMARCA III BAGUA APURIMAC I PIURA I CUSCO CAJAMARCA I AYACUCHO LORETO AMAZONAS UCAYALI JUNIN
0 50 100 150

419 412 412 319 310 300 296 282 272 271 241 240 219 211 208 203
200 250 300 350 400 450

TASA DE MORTALIDAD MATERNA 1999 POR 100,000 nv.

TUMBES CAJAMARCA II LA LIBERTAD PIURA II LAMBAYEQUE APURIMAC II ANCASH AREQUIPA SAN MARTIN TACNA MOQUEGUA CALLAO PASCO LIMA SUR LIMA NORTE ICA LIMA CIUDAD

180 176 167 161 148 146 144 132 131 129 127 98 85 55 55 40 40

CAUSAS DE MUERTE MATERNA PERU 2000

Otras Indirectas 17% TBC 1% Parto Obst. 2% Aborto 6% Hemorragia 49%

Infeccin 11% HIE 14%

Fuente: Materno Perinatal

MUERTES MATERNAS 2000 MINISTERIO DE SALUD

CON SIN ATENCIN ATENCION PRENATAL PRENATA L SERVICIO 24.7% 14.5% DE SALUD MUERTE EN DOMICILI O TOTAL 44.1% 68.8% 16.7% 31.2% TOTAL % 39.2

60.8 100%

FUENTE: MATERNO PERINATAL

MUERTES MATERNAS 2001 MINISTERIO DE SALUD

CON SIN ATENCIN ATENCION PRENATAL PRENATA L SERVICIO 20% 26% DE SALUD MUERTE EN DOMICILI O TOTAL 42% 68.% 12% 32% TOTAL % 46 54 100%

FUENTE: MATERNO PERINATAL

MUERTE MATERNA

Situacin en el Gobierno

DEMANDA DE ATENCIN

ENDES
Control Prenatal Atencin del Parto

1992
63.9 52.5

1996
69.9 56.4

2000
83.8 59.3

Brecha

11.4

13.5

24.5

MORTALIDAD MATERNA

FACTORES SOCIALES
EDUCACION

ECONOMIA CULTURA

MORTALIDAD MATERNA

FACTORES BIOMEDICOS
EMBARAZO PARTO PUERPERIO

MORTALIDAD MATERNA FACTORES BIOMEDICOS EMBARAZO

ABORTO EMBARAZO ECTOPICO EMFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS HEMORRAGIA EN GESTANTES > 22 SEMANAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES

MUERTE MATERNA

aborto Inducido

Capacidad resolutiva De los servicios Retraso en llegar al centro de salud

MUERTE MATERNA
Embarazo no deseado

ABORTO INDUCIDO

No uso de Contraceptivos Falta de educacin sexual Poca decisin de la mujer

Modelo de salud Inadecuado

Falta de educacin, inequidad de gnero

Falta de decisin poltica Marco legal y regulatorio en Salud

MUERTE MATERNA

Situacin en el Hogar
Rol pasivo de los miembros de la familia en el cuidado de la salud personal Las personas no reconocen signos de p alarma durante el embarazo, parto y puerperio y no solicitan apoyo oportuno. No tiene confianza en el proveedor de salud y prefiere la atencin de otros miembros de la familia o metodos tradicionales de atencin.

MUERTE MATERNA

Situacin en la Comunidad

Las organizaciones Comunales no participan, ni se sienten responsables del cuidado de la salud de la mujer, durante el embarazo, parto y puerperio. Escuelas no promueven y los profesores no practican conductas saludables

MUERTE MATERNA

Situacin en el Gobierno
No ofrece servicios de salud confiables para solucionar las complicaciones obsttricas. Los servicios de salud encargados del control prenatal no son confiables para la deteccin y solucin de problemas obsttricos. La demanda de control prenatal no se correlaciona con la demanda de atencin del parto.

MUERTE MATERNA EN EL PER

SI ES UN PROBLEMA

TRATAMIENTO DEL ABORTO

PREVENCION DEL ABORTO CAMBIO DE ACTITUD DEL PROVEEDOR DESPENALIZACION DEL ABORTO CONSEJERIA Y ANTICONCEPCION POST ABORTO

ANTE UN PROBLEMA DE SALUD SE NECESITA

DECISIN POLITICA ESTRUCTURA DE SALUD ADECUADAS TECNOLOGIA DISPONIBLE RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS PRESUPUESTO CONVENIENTE ACEPTACION POR LA COMUNIDAD

Existen muchos mtodos anticonceptivos...

Hormonales: pastillas, inyectables, implantes DIUs Condoms (masculino y femenino) Mtodos naturales Mtodos definitivos etc. etc. ...........pero no estn indicados en todas las mujeres ..........................no todos los mtodos son perfectos ........................y no todos los coitos son voluntarios

La Prevencin del Embarazo No Deseado

Los mtodos anticonceptivos regulares pueden prevenir el embarazo no deseado si usados antes o durante el coito. La prevencin del embarazo es tambin posible hasta unas horas despus de la relacin sexual.

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

Viejo secreto.....
1964 : (Amsterdam) Dr. Ary Haspel Alta dosis de estrgenos x 5 dd 1972 : (Canada) Dr. Albert Yuzpe A.O. combinados en 2 dosis : Rgimen de Yuzpe Aos 70s : Progestinas solas America Latina : A.C. postcoital de rutina.

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

De viejo secreto a nueva opcin anticonceptiva?

Asia (Hong Kong : 1993) L-Norgestrel : 0.75 x 2 en las primeras 48 horas Elevada eficacia anticonceptiva

Levonorgestrel vs rgimen de Yuzpe Pases participantes

Lancet, 352:428-33

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA O.M.S. 1998 :

Estudio multicntrico en 15 pases : Yuzpe vs. L-Norgestrel : 0.75 x 2 en las primeras 72 horas Elevada eficacia anticonceptiva Efectividad dependiente del tiempo Mnimos efectos colaterales WHO, Lancet 352, 1998

ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA Consenso Internacional

Grupo de Consenso (Abril 1995) : Declaracin de Consenso de Bellagio. OMS (Dic. 1995) : A.E. en Lista de Frmacos esenciales y en Kit de salud para refugiados. FDA (Feb. 1997) : Declara las P.A.E.s seguras y efectivas ; invita al registro de productos dedicados. USAID (1997) : Incluye las P.A.E.s en programas de asistencia en P.F. UNFPA, UNRHC, UNICEF, BM, OPS .........

Regmenes Hormonales
Rgimen Combinado (Yuzpe):
Etinil-Estradiol mas Norgestrel (o L-Ng)

Rgimen con Progestinas Solas:

L-Norgestrel solo

Ambos esquemas se administran en dos dosis divididas; la primera de ellas debe iniciarse dentro de las 72 horas desde el coito, la segunda 12 horas despus.

Regmenes Hormonales
Rgimen Combinado (Yuzpe): Eugynon, Neogynon Nordiol, Ovral
Rgimen con Progestinas Solas:

Microlut 25 + 25 tabletas Postinor-2, Nor-Levo, Post-day, Vika 1 +1 tabletas

2 + 2 tabletas
Microgynon, Nordette Lo-Femenal

4 + 4 tabletas

LA CONSEJERIA

INDICACIONES EFECTIVIDAD EFECTOS COLATERALES Y SU MANEJO MENSTRUACION SUBSIGUIENTE AUSENCIA DE TERATOGENESIS SEGURIDAD MECANISMO DE ACCIN USO REPETIDO

Indicaciones
1. Relacin sexual no protegida 2. Falla o error en el uso de un mtodo AC (condn, pastillas, inyecciones, ritmo, abstinencia...) 3. Violacin
Embarazo no deseado Aborto inducido

Efectividad de la AE
Si 100 mujeres tienen relaciones sexuales entre la 2 y 3 semana del ciclo

se embarazaran 8.

Si usaran AE, solo se embarazaran 1-2.

Falla = 1-2% Efectividad = 75-85%

VENTANA DE INTERVENCIN Tasa de embarazo vs. tiempo (Yuzpe & LNg)

5.0%

p<.01
4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% 0-12 13-24 25-36 37-48 49-60 61-72

WHO Pooled Data, Lancet 1998

Tiempo vs. Efectividad Yuzpe vs. L-Ng

Tasa de Embarazo
5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
<24 hs 25-48 hs 49-72hs
L-Ng Yuzpe

WHO, Lancet 352,1998

Efectividad de la AE:
Estudio multicntrico comparativo

Una dosis nica de L-Ng (1.5 mg) es tan

efectiva como dos dosis divididas (0.75 mg x 2) La efectividad persiste hasta los 5 das, pero disminuye con el tiempo.
WHO, Lancet 360, 2002

Anticoncepcin de Emergencia
El factor tiempo es el mas importante en determinar la efectividad anticonceptiva

Hay que conocerla antes de necesitarla!

EFECTOS COLATERALES Y SU MANEJO

Nusea Vmito Cefalea, mareos etc.

Son frecuentes, pero auto-limitantes. Son menos frecuentes con el L-Ng solo. Se pueden prevenir con la administracin previa de antiemticos. En caso de vmito, puede utilizarse la va vaginal.

MENSTRUACIN SUBSIGUIENTE

Solo en un 10-15% de los casos, podr

presentarse un sangrado por suspensin unos das despus de la toma. En mas del 80% de los casos, la menstruacin se presentar en la fecha prevista (+ o 3 das). Si hay retrazo de mas de una semana, solicitar Dx de embarazo.

Perfil de Seguridad
Ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (OMS, 2000) Ausencia de efectos secundarios severos (estudios clnicos, registros epidemiolgicos: GB) Ausencia de efectos teratognicos, en caso de falla (OMS, 2000)

LA CONSEJERIA
PORQU NO USARLA DE RUTINA?

No protege de las ITS Causa mas efectos colaterales Es menos efectiva que otros mtodos La ausencia de contraindicaciones aplica solo al uso ocasional Dificulta el reconocer las fases del ciclo

........En suma, no conviene............

A.E. : Uso repetido

......En suma, no conviene, pero.........

Otros AC tampoco protegen de las ITS Los efectos colaterales del LNg-solo pueden
ser tolerables La efectividad depende del tiempo de la toma Los aspectos de seguridad aplican al uso ocasionalmente repetido Las alteraciones del ciclo pueden ser aceptables.
Switching EC to OTC Status Grimes DA, NEJM 2002, 347 Repeat Emergency Contraception: facing our fears JD Shelton, Contraception 2002, 66

LA CONSEJERIA
Nunca hay que negar la AE en los casos indicados. Siempre ser mejor que enfrentar un aborto o un embarazo no deseado y no planeado. Se ha calculado que la AE podra reducir en 1.5 millones los embarazos no deseados y en 0.7 millones los abortos inducidos en EEUU.
Trussell et al. 1992; Henshaw 1998