DOSSIER

COMPLICAES
DA

DIABETES

O p dos diabticos
GEMA PONCE REVILLA*, ARMANDO BRITO DE S**, JOO SEQUEIRA CARLOS***

RESUMO Introduo: As leses nos ps dos diabticos representam um aspecto crtico dos cuidados de sade, quer sua pela frequncia quer pelas consequncias da doena. Pretende-se, neste trabalho, estabelecer orientaes prticas para a abordagem deste problema nos cuidados primrios. Metodologia: Pesquisa nas bases de dados Pubmed e fontes documentais de referncia. Concluses: Ressalta a importncia da avaliao peridica dos ps do diabtico, para a estratificao do risco de leses, a preveno de lceras e o tratamento atempado e adequado das mesmas. Palavras-Chave: P Diabtico; P Neuroptico; P Isqumico; lcera do P Diabtico; Estratificao do Grau de Risco; Seguimento do P Diabtico; Preveno.

INTRODUO
stima-se que em Portugal existam 500.000 diabticos, 15% dos quais apresentando condies favorveis ao aparecimento de leses nos ps. Em Portugal, a diabetes causa de 40-60% das amputaes efectuadas por causas no traumticas (aproximadamente 500 amputaes/ano).1-3 O p diabtico , portanto, uma das complicaes mais graves da diabetes.4 Mas o que o p diabtico? Em 1955, Lowrie publicou o primeiro artigo intitulado The diabetic foot, mas s nas ltimas dcadas o termo p diabtico se tornou comum.5 Hoje, 52 anos depois, o uso disseminado da expresso tem vantagens e desvantagens. A sua inespecificidade, por englobar distrbios de qualquer gravidade, tecido e arquitectura do p, a principal desvantagem. Entre as vantagens da sua popularizao est a nfase no exame do p (quase sempre negligenciado no exame mdico) e a profilaxia das leses.6 No consenso publicado pela Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular7, o p diabtico definido como una alterao clnica de base etiopatognica neuroptica e induzida pela hiperglicemia mantida, com ou sem coexistncia de isquemia, e prvio desen-

cadeante traumtico, produzindo leso e/ou ulcerao do p. Isto implica que os ps dos doentes com diabetes sem leses e/ou lceras ficam fora da definio do p diabtico? Perante esta dvida, parece conveniente falar do p do diabtico, em detrimento de p diabtico, j que os ps do diabtico, incluindo aqueles sem p diabtico, devem ser alvo de ateno nos cuidados de sade primrios. Esta reviso tem como objectivo a elaborao de um guia prtico que ajude na compreenso, seguimento e tratamento desta afeco.

MTODOS
Foi realizada uma pesquisa na base de dados Medline/Pubmed. No foram colocados limites temporais pesquisa. Foram utilizadas as seguintes palavras-chave: p diabtico, pie diabtico, diabetic foot care, risk and diabetic foot, ulcerated foot, prevention of diabetic foot. Foram seleccionados todos os artigos cujos ttulo ou resumo foram considerados relevantes no contexto da reviso em causa. Realizou-se, ainda, pesquisa documental em obras de referncia, orientaes da Direco Geral de Sade (DGS) e material didctico da Associao Protectora dos Diabticos Portugueses.

FISIOPATOLOGIA DO P DO DIABTICO
A trade, composta por neuropatia, doena arterial perifrica (DAP) e infeco, constitui a base das alteraes no p dos diabticos. A neuropatia diabtica (perifrica e autonmica) desempenha um papel central.4 A incidncia de neuropatia diRev Port Clin Geral 2007;23:615-26

*Interna do 3o ano de Clnica Geral, USF Rodrigues Miguis Centro de Sade Benfica **Mdico de Famlia, USF Rodrigues Miguis Centro de Sade Benfica ***Mdico de Famlia, Unidade Medicina Familiar Hospital da Luz

615

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

abtica aumenta com a idade do doente, o tempo de durao da diabetes e com a gravidade da hiperglicemia. A perda da sensibilidade sensitiva origina insensibilidade do p e lceras por microtraumatismos que passam despercebidos. As sensibilidades vibratria e proprioceptiva so atingidas antes da tctil, lgica e trmica, donde a importncia de testar as duas primeiras. A neuropatia motora do diabtico atinge fundamentalmente os msculos intersseos (surgindo dedos em gatilho ou martelo, diminuio da almofada plantar e subsequente presso anmala e aumentada sob a cabea dos metatrsicos) e menos frequentemente o msculo tibial anterior, o que desencadeia p pendente e aumento da presso na rea posterior do p. A disfuno das fibras nervosas simpticas do sistema autonmico provoca perda do tnus constritor ao nvel das artrias e arterolas e disfuno das glndulas sudorparas. A pele fica quente, desidratada, espessa e fissurada, com ingurgitamento venoso e aumento da incidncia de osteopnia, fracturas espontneas e neuroartropatia de Charcot. A doena arterial perifrica (DAP) tem tambm um papel importante no p dos diabticos, sendo o factor prognstico mais importante numa lcera do p. A DAP caracteriza-se pela presena de aterosclerose (que provoca isqumia por estenose e obstruo arterial) e calcificao da tnica mdia, produzindo um vaso rgido sem estreitamento do lmen. O diabtico com DAP pode estar assintomtico, sofrer claudicao intermitente ou, em casos mais graves, ter dor isqumica em repouso, lceras e gangrena. Frequentemente, os doentes com DAP no tm sintomas devido perda de sensibilidade causada pela neuropatia perifrica coexistente. Os microtraumatismos, associados susceptibilidade infeco, provocada pelo ambiente hiperglicmico, a disfuno leucocitria e da imunidade ce616
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

QUADRO I CLASSIFICAO FISIOPATOLGICA DO P DIABTICO

P Neuroptico Quente Rosado Pele seca e fissurada Deformaes Insensvel dor Pulsos amplos Veias ingurgitadas Edemaciado Se lceras: 1o e 5o metacrpico e calcneo (posterior). Redondas, com anel queratsico periulcerativo. No dolorosas

P Isqumico Frio Plido com a elevao, cianosado com o declive Pele fina e brilhante Com sensao dolorosa Pulsos diminudos ou ausentes Aumento do tempo de enchimento capilar Sem edema Se lceras: ltero-digital. Sem anel queratsico. Dolorosas

lular e a pele seca, so dois factores importantes na fisiopatologia. Classicamente, so definidos trs tipos de ps: o p neuroptico, o p isqumico e o p neuroisqumico. Dois teros das leses aparecem em ps predominantemente neuropticos. No Quadro 1 mostram-se, resumidamente, os sintomas e sinais que ajudam ao diagnstico diferencial de cada uma destas entidades.

ORGANIZAO DOS CUIDADOS AO P DOS DIABTICOS

Segundo o grupo de Trabalho Internacional Sobre o P Diabtico,8 necessria uma estrutura global bem organizada e com uma comunicao fluida, para satisfazer as necessidades de cuidados dos ps dos diabticos. Para isso necessria a criao de uma equipa multidisciplinar que abarque pelo menos trs nveis de controlo do p:4,8 Nvel I So objectivos prioritrios, neste nvel

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

de cuidados, o reforo da educao do doente e familiares, os cuidados de leses no ulcerosas, o tratamento de lceras superficiais e o seguimento da patologia ulcerosa j referenciada a centros mais diferenciados. A equipa dever ser constituda por um mdico de famlia, enfermeira especializada em diabetes e um podologista. Nvel II So objectivos deste nvel de cuidados a avaliao dos doentes com patologia ulcerosa, isqumica e com patologia ulcerosa complicada por infeco e/ou necrose, a necessitar de eventuais desbridamento cirrgico e/ou internamento. A equipa dever ser constituda por mdico endocrinologista ou internista, ortopedista ou cirurgio geral e enfermeiro e/ou profissional treinado em podologia. Nvel III So objectivos deste nvel de cuidados a avaliao das lceras graves, assim como a identificao da necessidade de investigao vascular. A equipa dever ser constituda por mdico endocrinologista ou internista, cirurgio, cirurgio vascular, fisiatra, enfermeiro, profissional treinado em podologia e tcnico de ortteses.

QUADRO II FACTORES DE RISCO NOS PS DOS DIABTICOS

lcera ou amputao prvias Complicaes tardias da diabetes Diminuio da acuidade visual Desconhecimento dos riscos da doena Condies socioeconmicas deficientes Depresso Pele seca do p Presena de calosidades, gretas ou onicomicose Presena de edema Deformidade dos dedos ou rigidez articular Neuropatia Doena arterial perifrica Uso inadequado de meias e calado

AVALIAO PERIDICA DOS PS DO DIABTICO: ESTRATIFICAO DO RISCO E SEGUIMENTO

Todos os diabticos devem ser avaliados periodicamente, com o objectivo de identificar o p em risco de ulcerao e os ps com lceras activas.4,9,10 Aps a identificao dos factores de risco (Quadro 2) podem-se agrupar os diabticos segundo categorias, o que ajuda a estabelecer um esquema de seguimento adequado. No Quadro 3 descreve-se a avaliao peridica dos ps dos diabticos, baseada na Circular Normativa de

2001, da DGS.4 A avaliao dos factores de risco implica a realizao da histria clnica e do exame objectivo: 8,10 Na histria clnica deve-se incluir o contacto do diabtico (telefone de contacto e morada), os antecedentes pessoais (incluindo os hbitos de vida, como tabagismo, etilismo e exerccio habitual, o tipo de diabetes e ano de diagnstico, histria de nefropatia, retinopatia, lcera anterior/amputao e presena de doenas concomitantes) e o tratamento actual. necessrio investigar a presena de sintomas, como parestesias, dor em repouso, claudicao e cansao ou diminuio da velocidade da marcha. De realar que a dor em repouso e a claudicao podem estar ausentes em presena de neuropatia concomitante.11 O exame objectivo deve realizar-se com o doente descalo, inicialmente de p e depois em decbito.12 Sero avaliados: Pele e faneras (cor, temperatura, hidratao da pele, distribuio pilosa, presena de edema, calosidades, fissuras, macerao interdigital, lceras, amputaes, alteraes das unhas). Sistema osteoarticular (deformaes, proeminncias sseas, mobilidade artiRev Port Clin Geral 2007;23:615-26

617

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

QUADRO III ESQUEMA DE SEGUIMENTO DOS PS DIABTICOS

P Baixo risco Mdio risco Alto risco

Factores de risco Ausncia de factores de risco Um ou mais factores de risco (excepto neuropatia, doena arterial perifrica, deformao, ulcerao ou amputao prvias) Neuropatia, doena arterial perifrica, deformao, ulcerao, amputao prvias

Esquema de seguimento Anual Semestral Mensal/trimestral

cular). Sistema vascular (pulso tibial posterior e pedioso, ndice sistlico tornozelo-brao ITB).13 O ITB deve realizar-se em todos os diabticos com mais de 50 anos, diabticos com menos de 50 anos, mas com um ou mais factores de risco, diabticos com mais de dez anos de diagnstico e diabticos com sintomas sugestivos de DAP. Se o teste no mostra obstruo repete-se de cinco em cinco anos. Se aparecer obstruo moderada ou severa ou se o teste for negativo, mas houver uma forte suspeita clnica de doena arterial perifrica, deve-se realizar um estudo vascular mais completo. Os valores de referncia do ndice esto indicados no Quadro 4. Sensibilidade e reflexos: avaliam-se a percepo da presso (com o monofilamento de Semmes-Weinstein), a sensibilidade vibratria (com o diapaso de 128Hz), a discriminao (com picada de alfinete no dorso do p) e a sensibilidade superficial (com algodo no dor-

so do p). Avaliam-se, ainda, os reflexos aquilianos. Avaliao do calado e meias: observam-se o material das meias e a presena de costuras e/ou remendos. Avalia-se o material do sapato, a integridade da sola, a altura do dorso do sapato, a altura do salto, a presena de palmilha, a firmeza do calcanhar, a biqueira e a presena de corpos estranhos.

TRATAMENTO DOS PS DOS DIABTICOS

Existem diferentes escalas de classificao das lceras no p diabtico,14 sendo a classificao de Wagner a classificao mais frequentemente utilizada.15 Com base nela, foi elaborado o esquema apresentado no Quadro 5,8,15 til na hora de decidir sobre o adequado seguimento e/ou tratamento dos ps dos diabticos. Grau 0 P do diabtico com baixo risco de lcera Neste grau, o papel dos cuidados primrios de sade assenta no reforo positivo9 e na preveno, com o ensino de cuidados (unhas, hidratao da pele, preveno das micoses, calado adequado, mobilizao) e a recomendao de hbitos de vida saudveis (alimentao adequada, caminhar diariamente meia hora, nadar, andar de bicicleta,12 actividade fsica com os ps,16 reduo do lcool, cessao tabgica).3,17 Como em todos os diabticos o bom

QUADRO IV VALORES DE REFERNCIA DO NDICE SISTLICO TORNOZELO-BRAO

Valor 0,91-1,30 0,70-0,90 0,40-0,69 <0,40

Grau de obstruo Sem obstruo Obstruo ligeira Obstruo moderada Obstruo severa

618

Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

QUADRO V CLASSIFICAO GLOBAL DO P DOS DIABTICOS

Grau 0 1

Leso P com risco baixo de lcera

P com mdio/alto risco de lcera

Caractersticas Ausncia de factores de risco Calosidades, fissuras, cabeas metatrsicas proeminentes, dedos em garra, outras anormalidades sseas Neuropatia diabtica Doena arterial perifrica lcera prvia ou amputao Destruio total da pele Penetra pele, gordura, ligamentos No penetra o osso Infeco do p: sinais de infeco (febre, leucocitose), secreo purulenta, ou dois ou mais sintomas locais (vermelho, quente, doloroso, crepitao) Extensa e profunda, secreo e mau cheiro Necrose de uma parte do p: planta, calcanhar, dedos Atinge todo o p Sintomas e sinais sistmicos

2 3

lcera superficial sem infeco evidente

lcera profunda

4 5 6

lcera profunda com celulite, abcesso, ou envolvimento sseo Gangrena localizada Gangrena extensa

controlo metablico e das doenas concomitantes so tarefas essenciais.9 A avaliao dos ps deve ser efectuada anualmente e como descrito anteriormente. Grau 1 P do diabtico com risco mdio e alto de lcera Alm das medidas anteriores, devem-se tratar as patologias especficas do p com mdio/alto risco de lcera. A hiperqueratose pode ser tratada com pomada de ureia (duas vezes por dia durante sete dias) ou vaselina salicilada a 10% (uma vez por dia durante sete dias aps o banho) sem aplicar entre os dedos. Recomenda-se o uso dirio de pedra-pomes nas calosidades, lixando de forma suave depois do banho.3,12 importante averiguar a causa da hiperqueratose e corrigi-la. O tratamento das fissuras baseia-se na aplicao diria de antisspticos suaves, como a clorohexidina ou o permanganato de potssio (se existir teci-

do de granulao superficial), e de pensos hidrocolides extrafinos durante 48/72 horas.12 Os calos devero ser submetidos a remoo cirrgica por profissionais com treino adequado.3,17,18 Se recorrentes, prescrevem-se ortteses interdigitais almofadadas, com orifcio central, para impedir a presso interdigital e refora-se a importncia do calado adequado, sem pontos de contacto anormais. No se recomendam os agentes qumicos calicidas.8 O tratamento das anormalidades sseas diferente consoante as caractersticas das deformaes. Perante deformidades no rgidas pode-se indicar cinesioterapia, calado adaptado mais largo e fundo e palmilhas com apoio retrocapital com ortteses interdigitais de silicone nos dedos em garra.19 Nas deformaes rgidas, alm do uso de calado adequado (incluindo sapatos medida, embora os resultados dos trabalhos sobre este tipo de calado sejam
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

619

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

discordantes),17-19 deve-se ponderar a referenciao para ortopedia para correco cirrgica.3 O tratamento das flictenas no consensual, sendo, no entanto, cada vez mais preconizada a puno das mesmas, sem remoo de restos epidrmicos e posito, cobrindo bem a rea que ajude a cicatrizar e a impedir a infeco.20 A tinea pedis pode tratar-se com antifngicos tpicos, duas vezes por dia, durante quatro semanas.3 Deve ser evitada a humidade do p, ensinando os diabticos a secar bem os ps aps a lavagem, sem esquecer entre os dedos. Deve-se incentivar o uso de meias de algodo.7 As unhas devem ser objecto de ateno particular. Evitam-se as unhas encravadas limando-as diariamente3 em vez de as cortar. As unhas devem manter os bordos rectos. Recomenda-se o uso de calado adequado (amplo na biqueira).8 As recidivas da unha encravada devem ser tratadas cirurgicamente. Existem estudos que confirmam a eficcia do tratamento da onicomicose com antifngicos tpicos (cicloporoxolamina em verniz a aplicar duas vezes por semana durante dois a trs meses),21 se a micose est limitada a uma ou duas unhas e sempre que a matriz no esteja atingida. fundamental transmitir ao doente a importncia de limar a unha antes da aplicao do verniz. Em caso de opo pelos antifngicos por via sistmica, devem ter-se em conta os seus efeitos secundrios, nomeadamente a hepatotoxicidade associada ao cetoconazol e o aumento do risco de hipoglicemias em doentes que tomam imidazoles e antidiabticos orais.22 A avulso cirrgica ou qumica ser de considerar sempre que o tratamento conservador no resulta. A vasculopatia perifrica trata-se mediante o controlo apertado dos factores de risco (dislipidemia, hbitos tabgicos, controlo da glicemia e hipertenso
620
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

arterial). O uso de antiagregantes est indicado. Existem estudos que evidenciam maior eficcia do clopidogrel (75 mg/dia per os) em relao aspirina (375 mg/dia per os) na reduo dos efeitos cardiovasculares.23 O tratamento dos sintomas de claudicao intermitente baseia-se no exerccio, com eficcia comprovada do treino da marcha intermitente trs vezes por semana durante um perodo mnimo de trs meses. A pentoxifilina no tem demonstrado aumento da distncia de marcha livre de claudicao. Em detrimento da pentofixilina, a American Heart Association (AHA) incluiu o cilostazol como teraputica efectiva no tratamento dos sintomas da doena, mas esta substncia ainda no est comercializada em Portugal.24 Se aparecer dor em repouso, claudicao incapacitante ou ITB menor ou igual a 0,69, deve-se referenciar aos cuidados secundrios para possvel revascularizao.23 O p com sintomas de neuropatia beneficia de um controlo de glicemia apertado e do reforo dos conselhos sobre autocuidados e higiene.25 A hiperestesia pode ser tratada com amitriptilina (150 mg/dia) ou carbamazepina (mximo de 1.200 mg/dia), associadas ou no gabapentina (at 1.200 mg/dia per os)9 ou pregabalina (mximo 300 mg/dia). A consulta deve ser aproveitada para realizar a educao do doente, dos familiares e cuidadores. Grau 2 lcera superficial As lceras devem ser submetidas a limpeza diria com soro fisiolgico presso ou iodopovidona. Devem-se desbridar os tecidos necrticos semanalmente com tcnica cirrgica, devendo ser moderados se o p estiver muito isqumico (ITB < 0,5).11 Se a lcera for neuroptica e apresentar um anel hiperqueratsico, este dever igualmente ser removido. Podem efectuar-se desbridamentos dirios ou trs

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

vezes por semana utilizando geles (de 5 mm de espessura) ou apsitos desbridantes autolticos ou enzimticos, embora no existam estudos que corroborem quer a eficcia dos procedimentos qumicos neste grau, quer a superioridade de uns em relao aos outros.24 No tocante aplicao de sulfadiazina argntica, apsitos de hidrofibra, de hidrocolides ou carvo activado, no existem estudos que corroborem a eficcia da aplicao destes produtos neste tipo de leses.8 A analgesia efectua-se segundo a escala de dor da Organizao Mundial de Sade. Deve realizar-se um controlo glicmico apertado, eventualmente com insulinoterapia, e compensao das doenas concomitantes.4 No tocante oxigenoterapia hiperbrica, estimulao elctrica e hidroterapia, no existem dados cientficos que suportem a sua indicao neste grau do p diabtico.24 Por outro lado, a administrao de presso negativa intermitente parece ter eficcia no tratamento das lceras, embora no se tenham encontrado referncias de uso neste grau.24,25 O tratamento antibitico sistmico no est formalmente indicado nesta fase, mas alguns autores, perante uma lcera neuroisqumica, preconizam tratamento antibitico com amoxicilina oral (500 mg trs vezes/dia), flucloxacilina (500 mg quatro vezes/dia) ou eritromicina (500 mg quatro vezes/dia) depois da colheita de material para cultura da lcera. Se a cultura for negativa a antibioterapia retirada; se for positiva, realiza-se antibioterapia segundo o teste de sensibilidade.24 Recomenda-se repouso do membro atingido durante um perodo mnimo de trs semanas e elevao do p com almofada durante o sono e quando sentado. Pode-se utilizar uma fibra de vidro, trocada semanalmente, ou ortteses, tipo bota Scotchcast ou Aircast.24 Normalmente, a fibra de vidro de con-

tacto total aplicada nas lceras plantares que no respondem a outras medidas, ou nas lceras recorrentes26 e sempre necessria ajuda tcnica familiarizada com a sua aplicao.19 Actualmente, embora a fibra de vidro seja vivamente recomendada para diminuir a presso na lcera, no tem sido muito utilizada nos cuidados de sade, dados os seus custos, o receio de complicaes e falta de profissionais treinados.27 Recomenda-se a realizao de exerccios de flexo-extenso-rotao do tornozelo e joelho, j que ajudam a reduzir o edema associado leso. Por ltimo, deve avaliar-se a leso diariamente, vigiando o aparecimento de celulite, crepitao, exsudado purulento, mau cheiro, afundamento da lcera, fstulas e gangrena, tendo sempre em conta que os sinais e sintomas da infeco esto diminudos no diabtico.8,24 Se a lcera no responde ao tratamento em duas semanas, o ITB menor ou igual a 0,5 ou se h suspeita clnica que a lcera angioptica aguda, deve-se referenciar aos cuidados secundrios.24 Grau 3 lcera profunda Os cuidados so semelhantes aos realizados nas lceras de grau 2. Deve-se efectuar cultura com antibiograma do fundo da lcera antes do tratamento com antibitico.8,25 Nesta fase, as infeces, numa percentagem superior a 90%, so causadas por um nico organismo gram positivo, que geralmente o estafilococo aureus ou o estreptococo. No existe um tratamento padro antibitico da lcera24,25,28 pelo que, como antibioterapia emprica prvia ao resultado do antibiograma, se pode utilizar amoxicilina com cido clavulmico por via oral (500 mg 6-8 horas), flucloxacilina (500 mg quatro vezes/dia) ou ciprofloxacina (750 mg 12/12 horas). Se existir tecido necrtico ou cheiro ftido associa-se a qualquer dos anteriores a clindamicina (300 mg 6/6 horas) ou o
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

621

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

metronidazol (500 mg 8/8 horas). Se o resultado do antibiograma for negativo suspende-se a antibioterapia, excepto nas situaes de suspeita de isquemia severa. O tratamento deve durar pelo menos duas semanas.4 Os antibiticos tpicos no so recomendados, excepto a mupirocina a 2% tpica, se foram isoladas estirpes de estafilococos aureus meticilino-resistente.4,24,25 Perante leses muito exsudativas utilizam-se produtos adsorventes, como os apsitos de hidrofibra de hidrocolide, os alginatos ou apsitos de carvo activado. Nestas lceras est contra-indicada a aplicao de botas de gesso. Deve ser pedida uma radiografia do p sempre que a lcera no tenha boa evoluo apesar do tratamento adequado, pela presena possvel de osteomielite. Grau 4 P com lcera profunda com celulite ou abcesso ou envolvimento sseo Deve efectuar-se a referenciao em menos de 24 horas para os cuidados secundrios, para desbridamento cirrgico e tratamento com antibiticos endovenosos. Grau 5 P com gangrena localizada O paciente deve ser imediatamente referenciado para cuidados secundrios, para estudo urgente da circulao perifrica e eventual tratamento cirrgico (bypass, angioplastia, amputao).8,27 Grau 6 P com gangrena extensa Efectua-se referenciao urgente para cuidados secundrios com vista a eventual amputao.8,27

LCERAS CRNICAS E ARTROPATIA DE CHARCOT

No existe consenso que defina quando uma lcera no p do diabtico pas622
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

sa a ser crnica. Alguns autores defendem que uma lcera que tenha tido um tratamento optimizado com mais de quatro semanas de evoluo deve passar a cuidados adjuvantes,24 mas podese, por isso, determinar as quatro semanas como o tempo para definir a passagem de uma lcera cronicidade? As lceras neuropticas raramente evoluem para a cronicidade, situao mais frequente nas lceras vasculares.29 O diagnstico diferencial entre lcera vascular e neuroptica , portanto, fundamental. Na abordagem das lceras crnicas devemos: Recomendar a lavagem diria, hidratao da pele, proteco do frio, dieta equilibrada, abandono do tabaco e realizao de exerccio dirio. Controlar as doenas associadas: hipertenso, hiperglicemia e dislipidemias. Tratar localmente as lceras. Em todas as lceras do p do diabtico podem-se seguir os princpios da Agency for Health Care Policy and Research, que se resumem nestes pontos: Limpar as feridas no princpio do tratamento e em cada troca do apsito. Utilizar a menor fora mecnica possvel. No limpar as feridas com agentes antispticos, como por exemplo solues de hipoclorito de sdio, gua oxigenada ou cido actico; utilizar gua e sabonete para limpar as feridas e enxaguar com soro fisiolgico, secando com gaze estril. Efectuar os tratamentos com presso suficiente, que no cause trauma no leito da ferida, mas que promova a eliminao dos restos necrticos e do exsudado. Para estimular a cicatrizao, uma vez a ferida limpa, mantm-se esta em meio hmido, para favorecer a migrao celular, evitando lesar o leito recm-formado e protegendo-a de possveis agentes infecciosos. Em qualquer lcera arterial deve pro-

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

teger-se a pele em volta da lcera. No casos de suspeita de lcera vascular, o pilar do tratamento ser a perfuso correcta da lcera, pelo que se deve ter em conta a referenciao dos doentes para revascularizao.29,30 A anticoagulao com heparina de baixo peso molecular (dalteparina 5.000 UI/ /dia subcutneas) tem mostrado um efeito positivo na taxa de cura da lcera, com diminuio do nmero de amputaes.31,32 Estas lceras beneficiam de ambiente seco no incio da revascularizao, mas depois deve passar-se a um ambiente hmido. Nos casos de suspeita de lcera neuroptica, os pilares do tratamento so o desbridamento dos tecidos necrticos, a diminuio da presso sobre a leso e o uso de suportes ortopdicos.27 Existem mltiplas investigaes para o desenvolvimento de tratamentos das lceras. Entre as novas teraputicas que esto a ser usadas nas lceras neuropticas crnicas encontram-se os factores de crescimento (factores recombinantes derivados das plaquetas tpicas, geles de colagnio e fibroblastos, cido hialurnico e matrizes proteicas) e a bioengenharia da pele (derme artificial), produtos que estimulam a granulao e diminuem a incidncia de osteomielite mas que no esto comercializadas em Portugal.16 Apresentam um preo elevado, pelo que s se aplicam em casos de lceras que no respondem s restantes tcnicas.24 No tocante oxigenoterapia hiperbrica existem estudos que demonstram que existe uma acelerao na cura das lceras nos ps dos diabticos, assim como a reduo do nmero de amputaes. No existem indicaes claras de uso, mas parece razovel aplicar o tratamento de forma adjuvante em lceras severas com risco de vida. No existem dados cientficos que suportem o uso de estimulao elctrica e de hidroterapia neste grau do p diabtico.24 A administrao de presso negativa intermiten-

te parece ter eficcia no tratamento das lceras, melhorando a vascularizao e estimulando a formao do tecido de granulao, pelo que acelera a cura.24.25 Est igualmente descrito que alguns tipos de larvas produzem enzimas proteolticas que liquefazem os tecidos mortos ajudando a desbridar as feridas. Contudo, a utilizao de larvas no considerada, em Portugal, uma escolha no tratamento das lceras de carcter crnico, estando esta opo relacionada com o facto de no existirem larvas disponveis no mercado e tambm com sentimentos de repulsa por parte dos doentes e, muitas vezes, dos prprios profissionais de sade. Em alguns pases da Europa, em particular no Reino Unido, este tipo de tratamento utilizado com sucesso, tendo sido, inclusivamente, desenvolvido algum trabalho na rea da qualidade de vida do doente.33,34 Definimos artropatia de Charcot como uma artropatia global, com subluxao plantar do tarso, perda da concavidade interna do p associada ou no a luxao tarsometatrsica.35 Clinicamente aparecem ps com grandes deformaes e com outras caractersticas do p neuroptico. Esta situao exprime a fase final da artropatia diabtica, que comea por fracturas espontneas ou com traumatismo mnimo, fracturas que so por vezes indolores, mas que apresentam manifestaes clnicas (p muito edemaciado, quente e eritematoso) e radiolgicas (reaco peristea e ostelise). Est ainda associada a lceras de tratamento difcil. O tratamento da artropatia de Charcot paliativo, mas deve ser o mais precoce possvel, j que evita o agravamento das deformaes e das lceras. Este tratamento passa por evitar o apoio do p afectado, por calado medida e moldado s deformidades e pela vigilncia e tratamento das lceras. A amputao por vezes necessria quando a lcera incurvel.
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

623

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

O melhor tratamento a preveno que assenta no diagnstico e tratamento da fase aguda. Alm das medidas aplicadas na fase crnica da doena, existem estudos que sugerem a utilidade dos bifosfonatos no tratamento.29 A abordagem do p dos diabticos implica uma abordagem multidisciplinar, mas perante as lceras crnicas e a artropatia de Charcot torna-se fundamental uma comunicao excelente entre os diferentes cuidadores. O mdico de famlia deve coordenar activamente a situao, tanto para evitar duplicao de esforos como lacunas nos cuidados a prestar.

EDUCAO DO DOENTE DIABTICO SOBRE OS SEUS PS

A educao, concebida de forma estruturada e organizada, desempenha um importante papel na preveno das leses do p nos diabticos.8 Listam-se, em seguida, as reas que devem ser abordadas na educao do diabtico, dos familiares e cuidadores: 1. Reviso diria dos ps, incluindo as reas entre os dedos, pelo prprio ou por outra pessoa. A observao por terceiros mandatria no caso de reduo da acuidade visual. A planta do p pode ser observada com um espelho. 2. Lavar diariamente os ps: Confirmar a temperatura da gua com um termmetro (inferior a 37O C); Aps o banho secar os ps cuidadosamente, especialmente entre os dedos; A lavagem deve durar aproximadamente cinco minutos. 3. No expor os ps a temperaturas extremas, quer frias quer quentes. 4. Trocar de meias diariamente. Estas devem ser de l ou de algodo, preferencialmente de cor clara (deteco precoce de leso exsudativa).
624
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

5. Utilizar as meias com as costuras para fora ou de preferncia sem quaisquer costuras. No devem ter remendos. 6. Nunca caminhar descalo. 7. O calado deve apresentar as seguintes caractersticas: O sapato deve medir mais um centmetro para alm do dedo mais comprido; O taco no deve ter mais de 2 centmetros de altura; O calcanhar do sapato deve ser firme; O dorso deve ser alto, apertado com cordes ou velcro; O sapato deve possuir palmilha amovvel, que seja passvel de substituio por uma palmilha individualizada; A troca por um novo par de sapatos deve fazer-se de modo gradual (experimentar ao fim da tarde, por exemplo); O material do sapato deve permitir a transpirao do mesmo (um bom material o couro). Sapatos desportivos com sola de borracha so tambm uma boa escolha; No utilizar calado sem meias. 8. Inspeccionar e palpar diariamente o interior dos sapatos, antes de os calar. 9. No recortar as unhas excessivamente: limar melhor do que cortar. 10. No cortar os calos e no usar produtos qumicos ou adesivos para retirar as calosidades: recorrer ao enfermeiro, mdico ou podologista. 11. Se a pele estiver seca, aplicar cremes hidratantes, mas no entre os dedos. 12. Procurar caminhar diariamente. 13. No fumar. 14. Controlar a glicemia, a presso arterial e os lpidos. 15. Assegurar que os ps so examinados REGULARMENTE por um profissional de sade.

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

16. Informar a equipa do Centro de Sade sobre qualquer leso ou alterao da cor do p.

CONCLUSO
Este texto tem como objectivo providenciar orientaes prticas para o seguimento e tratamento dos ps dos diabticos. Assim, salientou-se a importncia do diagnstico do p do diabtico baseado fundamentalmente nos instrumentos mais antigos da medicina: a histria e o exame objectivo minucioso. Fica clara a vantagem de abordar o p numa vertente preventiva e no apenas curativa, j que assim se melhoram os cuidados e a qualidade de vida dos pacientes diabticos. As equipas de sade devero estar preparadas para a prestao de cuidados do p diabtico.

REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Paiva I, Baptista C, Ribeiro C, Leito P, Carvalheiro M. A diabetes na quarta idade a nossa realidade. Acta Med Port 2006 Jan-Fev; 19: (1) 79-84. 2. Bouter KP, Storm AJ, de Groot RR, Uitslager R, Erkelens DW, Diepersloot RJ. The diabetic foot in Dutch hospitals: epidemiological features and clinical outcomes. Eur J Med 1993 Apr; 2 (4): 215-7. 3. Grupo Diabetes SAMFyC. Pie diabtico. Disponvel em: URL: http://www.cica.es/~sa mfyc/pie.htm [acedido em 22/12/2006]. 4. Direco Geral de Sade. P diabtico Programa de controlo da diabetes mellitus. Circular Normativa n. 8. Lisboa: DGS; 2001. 5. Lowrie WL, Redfern WE, Brush BE. The diabetic foot. Clin Orthop 1955; 6: 173-81. 6. Duque FL, Duque AC. Consideraes sobre o termo p diabtico. Rev Angiol Cir Vasc 2001; 10 (4): 158-60. 7. S/A. Consenso sobre pie diabtico. Angiologa 1997; 49 (5): 193-7. 8. Sociedade Portuguesa de Diabetologia; Grupo de Trabalho Internacional sobre o P Diabtico. Directivas Prticas sobre o Tratamento e a Preveno do P Diabtico. Lisboa: Bayer Portugal; 1999. 9. Gross JL, Nehme M. Deteco e tratamento das complicaes crnicas do diabetes meli-

to: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes e Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Rev Ass Med Brasil 1999; 45 (3): 279-84. 10. Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V, Nelson KM, Heagerty PJ. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006 Jun; 29(6):1202-7. 11. Edmonds ME, Foster AV. ABC of wound healing: diabetic foot ulcers. BMJ 2006 Feb 18; 332 (7538): 407-10. 12. Tizon Bouza E, Dovale Robles MN, Fernndez Garca MY, Fernndez Veiga C, Lpez Vilela M, Mouteira Vzquez M, et al. Atencin de enfermera en la prevencin y cuidados del pie diabtico. Aten Primaria 2004 Sep; 34 (5): 263-5. 13. American Diabetes Association. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 2003 Dec; 26 (12): 3333-41. 14. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001 Jan; 24 (1): 84-8. 15. Rooh-Ul-Muqim, Ahmed M, Griffin S. Evaluation and management of diabetic foot according to Wagner's classification: a study of 100 cases. J Ayub Med Coll Abbottabad 2003 Jul-Sep; 15 (3): 39-42. 16. Asociacin Zamorana de Traumatologa y Ciruga Ortopdica (AZACOT). Autocuidados del pie diabtico. Disponvel em: URL: http:// www.traumazamora.org/infopaciente/ piediabetico.html [acedido em 22/03/2007]. 17. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogash LM; American Diabetes Association. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 2003 Jan; 26 Suppl 1: S78-9. 18. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes Care 2006 Jan; 29 Suppl 1: S4-42. 19. Garca I, Zambudio R. Ortesis, calzados y prtesis. In: Roura JM, Momp JI, Rodrguez JR, Esquembre VI, Olay JR, editores. Tratado de pie diabtico. Madrid: Jarpyo Editores; 2002. p. 139-53. Disponvel em: URL: http:// www.esteve.es/EsteveArchivos/1_8/Ar_1_8_42_ APR_6.PDF [acedido em 10/05/2007]. 20. Petit JM. Flictenas. Disponvel em: URL: http://www.podologo.cl/index.php? Option=com_content&task=view&id=19&Itemid=30 [acedido em 11/01/2007]. 21. Seebacher C, Nietsch KH, Ulbricht HM. A multicenter, open-label study of the efficacy and safety of ciclopirox nail lacquer solution 8% for the treatment of onychomycosis in patients with diabetes. Cutis 2001 Aug; 68 (2 Suppl): 17-22.
Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26

625

DOSSIER
COMPLICAES
DA

DIABETES

22. Robbins JM. Treatment of onychomycosis in the diabetic patient population. J Diabetes Complications 2003 Mar-Apr; 17(2):98-104. 23. Edmonds M. Diabetic foot ulcers: practical treatment recommendations. Drugs 2006; 66 (7): 913-29. 24. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006 Mar 21; 113 (11): e463-654. 25. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice: neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 2004 Jul 1; 351 (1): 48-55. 26. Nabuurs-Franssen MH, Huijberts MS, Sleegers R, Schaper NC. Casting of recurrent diabetic foot ulcers: effective and safe? Diabetes Care 2005 Jun; 28 (6): 1493-4. 27. Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med 1999 Sep 2; 341 (10): 738-46. 28. Pitocco D, Ruotolo V, Caputo S, Mancini L, Collina CM, Manto A, et al. Six-month treatment with alendronate in acute Charcot neuroarthropathy: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005 May; 28 (5):1214-5. 29. Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B,

Prieto-Sanchez L, Armstrong DG, Bowker JH, et al. A randomized trial of two irremovable offloading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005 Mar; 28 (3): 555-9. 30. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care: 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts. American Diabetes Association. Diabetes Care 1999 Aug;22(8):1354-60. 31. Rooke TW. Dalteparin improved chronic foot ulcers and reduced the number of amputations in diabetic peripheral arterial occlusive disease. Evid Based Med 2004 May-Jun;9(3): 73. 32. Kalani M, Apelqvist J, Blomback M, Brismar K, Eliasson B, Eriksson JW, et al. Effect of dalteparin on healing of chronic foot ulcers in diabetic patients with peripheral arterial occlusive disease: a prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled study. Diabetes Care 2003 Sep; 26 (9): 2575-80. 33. Elias CG. Tratamento de feridas crnicas com larvas. Disponvel em: URL: http:// www.gaif.net/artigos/larvas.pdf [acedido em 23/03/2007]. 34. Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapY. Diabetes Care 2003 Feb; 26 (2): 446-51. 35. Grupo de Trabajo sobre lceras Vasculares de la AEEV. Consenso sobre las lceras vasculares y pie diabtico de la Asociacin Espaola de Enfermeria Vascular. 2004. Disponvel em: URL: http://www.aeev.net/ documentos/consenso2005.pdf [acedido em 22/03/ /2007].

Endereo para correspondncia Gema Ponce Revilla Rua Artur Lamas, 13 Esq. 1300 Lisboa E-mail: gema_ponce@yahoo.es

THE DIABETIC FOOT ABSTRACT Introduction: Problems arising in the feet of diabetic patients are a critical aspect of their care, both in terms of frequency and consequences. Our aim in this review is to establish practical recommendations for the treatment and preventive of this problem in primary care. Methods: We searched the Pubmed database for articles and reviews on the diabetic foot. We also used standard reference texts. Conclusion: A simple staging system is used to evaluate the risk of development of diabetic foot injuries and to define appropriate screening periods. Management recommendations are made based on a risk classification and the presence of ulceration. Keywords: Diabetic Foot; Neuropathic Foot; Ischemic Foot; Diabetic Foot Ulcer; Foot at Risk; Screening of the Diabetic Foot; Prevention.

626

Rev Port Clin Geral 2007;23:615-26