Infeces das vias areas em crianas Autor Paulo Jos Cauduro Marstica1 Set-2006 1 - Quais os agentes etiolgicos mais

importantes envolvidos nas infeces de vias areas em crianas da nossa populao? Os agentes etiolgicos mais comuns de infeces de vias areas (otite, rinossinusite, bronquite e pneumonia), excluindo o estreptococo b-hemoltico do grupo A, agente principal das faringoamigdalites, so o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), o Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrhalis e o Staphylococcus aureus. Considerando que o pneumococo o agente etiolgico mais comum de infeces de vias areas nas diferentes faixas etrias, a evoluo da sua sensibilidade aos antimicrobianos deve ser sempre considerada. As infeces bacterianas de vias areas, particularmente as de vias areas superiores, so responsveis pelo maior uso de antibiticos, tanto em clnica mdica como em pediatria em todo o mundo. 2 - Quais fatores facilitam a ocorrncia de otite mdia aguda (OMA) em criana? Na faixa etria peditrica, encontram-se vrios elementos facilitadores desta situao: infeces de vias areas superiores, levando a congesto da mucosa e disfuno/obstruo da tuba auditiva; situao anatmica: a tuba auditiva da criana menor e mais curta quando comparada do adulto; baixo ndice de aleitamento materno exclusivo; entrada precoce nas creches; tabagismo passivo; hipertrofia de adenides; refluxo gastroesofgico.

3 - Como se define otite mdia aguda (OMA)? Qual a sua freqncia? A otite mdia aguda a infeco da orelha mdia, da qual fazem parte a caixa timpnica, tuba auditiva e clulas da mastide. Clinicamente, de aparecimento sbito, precedida, na maioria das vezes, por um quadro de resfriado (IVAS viral). a infeco de vias areas mais diagnosticada e mais prevalente no mundo inteiro. 4 - O emprego de antimicrobianos indispensvel no manejo das otites mdias agudas (OMAs)? A opo por uma conduta expectante ou de observao tem indicao em boa parte dos casos, restringindo a abordagem inicial ao uso de analgsicos. Isto se deve ao fato de ensaios clnicos randmicos comparando antimicrobianos com placebo freqentemente demonstrarem superioridade modesta dos primeiros no controle da doena. Esta deciso estar alicerada na faixa etria da criana, certeza do diagnstico e gravidade da doena. Assim, esta opo de manejo fica reservada para crianas previamente hgidas, entre 6 meses e 2 anos de idade, com apresentao inicial no toxmica e diagnstico incerto. Tambm crianas com 2 anos ou mais sem doena grave na apresentao inicial e incerteza no diagnstico podem receber conduta expectante. Fundamental enfatizar que este tipo de abordagem torna imprescindvel haver uma comunicao direta com o pediatra ou a possibilidade de reavaliao da criana no perodo de 48-72 horas ou menos. 5 - Como se faz o diagnstico de otite mdia aguda? Nas crianas maiores, o diagnstico mais simples e baseia-se na presena de sinais e sintomas clnicos como otalgia, febre e disacusia de incio sbito, associados a alteraes da
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Professor do Departamento de Pediatria e Puericultura da UFRGS.

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membrana timpnica, que podem ser observadas no exame otoscpico: abaulamento, perda da transparncia e alterao na colorao. Na criana menor, o diagnstico nem sempre simples de ser realizado, e os sinais e sintomas indiretos como irritabilidade, choro e inapetncia devem ser sempre valorizados. A realizao do exame otoscpico geralmente dificultada pelo dimetro reduzido do conduto auditivo externo, sendo muitas vezes necessria uma limpeza prvia dos produtos de descamao epitelial, muito comuns nos recm-nascidos. De todos os sinais, o abaulamento da membrana timpnica o mais importante. Em relao alterao na cor da membrana timpnica, importante que se saiba que para o diagnstico correto de uma otite mdia aguda, mais importante que a colorao avermelhada (hiperemia) a verificao da mudana de cor, s vezes esbranquiada, outras amarelada. 6 - Qual o antimicrobiano de escolha no manejo da otite mdica aguda (OMA)? Ao se optar pelo uso de antimicrobianos no tratamento de OMA na criana, a medicao de primeira linha a amoxicilina. Doses convencionais (50 mg/kg/dia) ainda podem ser recomendadas em nosso pas, na maioria das regies, onde a prevalncia de cepas de pneumococo sensveis ainda elevada (opinio do autor). Doses elevadas (80-90 mg/kg/dia) devem ser recomendadas naquelas regies onde a prevalncia de pneumococo de sensibilidade intermediria significativa. Sua ao contra a maioria dos pneumococos sensveis e intermedirios, seu baixo custo, o gosto aceitvel e sua segurana corroboram seu uso como primeira escolha nesta situao. Nos pacientes com apresentao clnica inicial mais grave (otalgia moderada a grave otalgia e febre de 39oC ou mais) ou naqueles pacientes em que se deseja uma cobertura contra Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis produtores de beta-lactamase, o tratamento deve ser iniciado com amoxicilina-clavulanato (50 a 90mg/kg/dia baseado na frao da amoxicilina, dependendo do mesmo critrio regional de sensibilidade dos pneumococos). 7 - A otite mdia aguda deve ser necessariamente tratada com antibiticos? Embora vrios estudos tenham demonstrado que a porcentagem de cura espontnea de uma OMA alta, chegando a 80% num perodo que varia de 7 a 14 dias, a utilizao de antibiticos consegue aumentar esse ndice, propiciando cura em torno de 95-97% dos casos. Um outro fator importante que deve ser considerado que desde a introduo dos antibiticos no tratamento das otites, a porcentagem de complicaes decorrentes destas infeces, como por exemplo mastoidites e abcessos extra e intracranianos, tem diminudo sensivelmente no mundo todo. 8 - Quando indicar miringotomia em pacientes com otite mdia aguda (OMA)? A miringotomia fica reservada para aqueles casos de: otite mdia associada a complicao supurativa potencial, otite mdia no neonato, otite mdia no paciente imunodeficiente, resposta insatisfatria terapia antimicrobiana.

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9 - Qual a dosagem e por quanto tempo os antibiticos devem ser utilizados no tratamento da otite mdia aguda? POSOLOGIA DOS PRINCIPAIS ANTIBITICOS USADOS NO TRATAMENTO DA OTITE MDIA AGUDA Droga Dose (mg/kg) No de doses/dia Dias de tratamento Amoxicilina 40-90 2-3 10 Amoxicilina40-90 2-3 10 clavulanato Cefaclor 20-40 3 10 Cefprozil 30 2 10 Axetil-cefuroxime 25 2 10 Ceftamet pivoxil 10 2 5 Cefixima 8 1 10 Cefopodoxima 8 2 5 proxetil Sulfametox.40 2 10 trimetoprima Azitromicina 10 1 5 Claritromicina 15 2 10 10 - Quais as indicaes do uso da vacina contra vrus influenzae na infncia? Crianas em alto risco e adolescentes que devem ter prioridade em receber a vacina so: portadores de asma ou doenas pulmonares crnicas (por exemplo fibrose cstica), portadores de cardiopatias, doena ou terapia imunodepressora, infeco pelo HIV, anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias, insuficincia renal crnica, doenas nas quais se necessita de terapia prolongada com aspirina (artrite reumatide ou Kawasaki), doenas metablicas crnicas (por exemplo, diabete mlito).

Tambm devem ser considerados como prioridade para receber esta vacina as gestantes (de preferncia no segundo trimestre da gestao se isto for ocorrer no inverno), profissionais de sade de unidades peditricas e contatos domiciliares dos pacientes de alto risco descritos anteriormente. 11 - Qual a abordagem teraputica em crianas com otites mdias de repetio? A otite mdia de repetio definida como a ocorrncia de quatro ou mais episdios de otite mdia aguda em doze meses ou de trs episdios em seis meses. Para o tratamento de uma crise de agudizao da otite mdia de repetio, importante considerar que estes pacientes habitualmente j fizeram uso de vrios antimicrobianos, aumentando a chance de colonizao da rinofaringe por microorganismos resistentes e produtores de b-lactamase. Por esta razo, prefervel que o antimicrobiano escolhido seja no s eficaz contra os patgenos mais freqentes (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis), mas que seja eficaz nos produtores de b-lactamase, incluindo o Staphylococcus aureus, e que seja efetivo em curto perodo de tempo, evitando-se o uso prolongado de antimicrobianos. Amoxicilinaclavulanato e cefalosporinas de segunda e terceira gerao so boas opes. Nos casos de otite mdia de repetio incontrolvel, usualmente o tratamento cirrgico om adenoidectomia e colocao de tubo de ventilao eficaz. O tratamento da OMR deve ser sempre individualizado, dependendo da condio de cada paciente, sendo que os fatores de risco devem ser sempre afastados antes de se optar por uma conduta mais agressiva.

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12 - Quais os paraefeitos da vacina contra o vrus influenzae? Reaes locais acontecem em 8% a 10 % dos vacinados. Nuseas, letargia, cefalia, mialgia e calafrios tambm foram descritos. Em crianas e adultos com infeco pelo vrus HIV, os resultados dos estudos so conflitantes, porm, h um consenso entre a maioria dos especialistas de que os benefcios da vacina suplantam os riscos nestes pacientes. 13 - Qual a diferena entre otite mdia aguda e otite mdia crnica? Alguns casos de otite mdia aguda ou de repetio podem evoluir para otite mdia crnica, que caracterizada por alteraes irreversveis na orelha mdia, incluindo perfurao da membrana timpnica com ou sem supurao. Os episdios de supurao podem ser intermitentes, geralmente associados a quadros de IVAS ou com a entrada de gua na orelha. De uma maneira geral, o paciente portador de otite mdia crnica no apresenta otalgia, entretanto algum grau de perda auditiva est quase sempre presente. A otite mdia crnica, supurada ou no, eventualmente pode evoluir para a formao de um colesteatoma (tumor epitelial) e nestes casos a otorria torna-se constante, com odor ftido e resistente ao tratamento clnico habitual (otite mdia crnica colesteatomatosa). Ao exame otoscpico, alm da perfurao, visualiza-se um material esbranquiado disposto em camadas (semelhante casca de cebola) e secreo purulenta de odor ftido. 14 - Qual a diferena entre gripe e resfriado comum? Gripe e resfriado comum costumam ser muito confundidos, pois seus sintomas so parecidos e algumas vezes torna-se difcil a diferenciao com bases clnicas, mas seus agentes etiolgicos so diferentes. O resfriado comum causa mais sintomas de vias areas superiores, sem grande comprometimento do estado geral do paciente. J a gripe pode causar sintomas de vias areas superiores e inferiores, com maior repercusso clnica por suas manifestaes sistmicas como febre alta, prostrao, mialgia, calafrio e cefalia. 15 - Qual o papel das amgdalas palatinas? Apesar dos inmeros trabalhos j realizados at o momento, ainda no se tem um perfil completo da fisiopatologia das amigdalites e suas repercusses tanto no sistema imunolgico local quanto sistmico. A funo primria das amgdalas (ou tonsilas palatinas) parece ser a de um rgo linftico perifrico relacionado mucosa, privilegiadamente localizado no trajeto dos sistemas respiratrio e digestivo, com a funo de coletar informao antignica. Juntamente com as tonsilas farngea (adenide), lingual e peritubria e todo o tecido linfide espalhado pelas paredes da faringe, elas integram o anel linftico de Waldeyer. 16 - Qual a forma de transmisso e o perodo de incubao dos vrus? A transmisso ocorre por gotculas produzidas por tosse ou espirros e por secrees transmitidas por mos ou objetos contaminados. Quando um novo sorotipo de rinovrus ou vrus sincicial respiratrio introduzido em uma escola ou creche, dois teros das crianas podem tornar-se infectadas. O perodo de incubao dos vrus que transmitem resfriado bastante varivel, em mdia de dois a cinco dias, podendo prolongar-se at oito dias. O vrus influenza tem um perodo de incubao que dura, em mdia, de 48 a 72 horas. 17 - Como fazer o diagnstico de certeza de uma faringo-amigdalite estreptoccica? O diagnstico das faringo-amigdalites estreptoccicas tem sido uma preocupao ao longo dos anos, principalmente em decorrncia das complicaes potenciais relacionadas ao Streptococcus b-hemoltico do grupo A de Lancefield; particularmente a febre reumtica e as complicaes supurativas. Existem hoje no mercado vrios testes para deteco rpida do estreptococo e os mais recentes baseiam-se em reaes imunoenzimticas por alterao de colorao, apresentando especificidade em torno de 89-99% e sensibilidade varivel, ao redor de 77-98%, quando se considera a cultura como "gold standard". Estes testes podem ser www.pneumoatual.com.br

realizados ambulatorialmente em 10-15 minutos. Nos pases onde so realizados de rotina, existe uma grande controvrsia quanto a necessidade de cultura confirmatria para os casos negativos e, mesmo que recomendada pela maioria das sociedades mdicas, poucos profissionais a solicitam. 18 - Quais as manifestaes clnicas da gripe? O incio da enfermidade abrupto e caracterizado por coriza, conjuntivite, faringite, congesto nasal e tosse seca. Pode causar tambm sinais sistmicos como temperatura alta, mialgia, mal-estar e cefalia. A durao tpica da febre de dois a quatro dias e a tosse pode persistir por perodos mais longos. Vmitos e diarria so mais raros. 19 - Existem dados clnicos que ajudam a diferenciar uma faringo-amigdalite bacteriana de uma viral na ausncia de placas purulentas? Os quadros agudos, de uma forma geral, apresentam caractersticas comuns que incluem odinofagia, febre alta, calafrios, comprometimento do estado geral, astenia, dores musculares, cefalia e artralgia, podendo haver otalgia reflexa e aumento de linfonodos cervicais. Entretanto, alguns dados em especial podem sugerir uma ou outra etiologia. As faringo-amigdalites eritematosas apresentam-se com hiperemia difusa e aspecto congesto de toda a mucosa farngea, nas amgdalas. Nesses casos quase sempre a etiologia viral (Influenza, Adenovrus, Parainfluenza), duram em torno de 3 a 7 dias e quase sempre evoluem sem complicaes (ex: doenas exantemticas). No caso do sarampo, cujo agente etiolgico o Paramyxovirus, alm da hiperemia, h um fino pontilhado branco-amarelado de 1 a 2 mm de dimetro na regio da mucosa jugal manchas de Koplick geralmente antecedendo o aparecimento do exantema. A escarlatina, entretanto, uma infeco bacteriana causada pelo Streptococcus b-hemoltico do grupo A, que elabora uma toxina eritrognica podendo causar vasculite sistmica. O quadro amigdaliano pode variar desde uma forma mais simples, a eritematosa, at a lcero-necrtica. A lngua com aspecto "em framboesa" auxilia no diagnstico e geralmente aparece 24 horas antes do exantema escarlatiniforme. 20 - Como se diferencia a rinite alrgica de um resfriado comum? Na rinite alrgica pode-se observar histria de atopia, lacrimejamento e prurido ocular, fcies alrgica e eosinofilia nasal. Muitas vezes o paciente pode identificar o fator desencadeante da rinite. A rinite no acompanhada de febre. Algumas vezes a sobreposio de sintomas e sinais pode tornar essa diferenciao mais difcil. 21 - Quais os diagnsticos diferenciais mais importantes nas faringo-amigdalites ulceradas? As leses ulcerosas podem ser superficiais (quando ocorre erupo vesiculosa) como, por exemplo, na angina herptica (causada pelo Herpes virus hominis tipo I) e herpangina (Coxsackie A). So mais freqentes em crianas na faixa etria de um a cinco anos. A primo-infeco herptica a virose mais comum que atinge a cavidade oral, ocorrendo formao de vesculas muito dolorosas que se rompem e do lugar a ulceraes superficiais, semelhantes a aftas, predominantemente na mucosa gengival e oral, lngua e orofaringe (tambm pode acometer epiderme perioral e perinasal, evoluindo ou no para a forma recidivante). A durao de 7 a 10 dias e o tratamento sintomtico. As leses da herpangina, por sua vez, atingem principalmente o palato mole, vula e pilares amigdalianos. Quando a infeco causada pelo Coxsackie A-16, (doena "mo-p-boca"), leses ppulo-vesiculosas podem ser tambm encontradas em ps e mos, sendo que o tratamento tambm sintomtico. Quando as leses so profundas (necrose de tecido), os principais diagnsticos incluem a angina de Plaut-Vincent, as hemopatias (principalmente neutropenias, leucemias agudas, sndromes imunoproliferativas e agranulocitose), a tuberculose e a sfilis. A angina de Plautwww.pneumoatual.com.br

Vincent (associao fuso-espiralar saprfita da cavidade oral) caracteristicamente unilateral, provoca intensa odinofagia, halitose importante e adenopatia ipsilateral leso. 22 - Qual a terapia no farmacolgica que costuma ser empregada no resfriado e gripe? A terapia no farmacolgica inclui hidratao e dieta conforme aceitao, higiene e desobstruo nasal com soluo salina (fluidifica as secrees e induz espirros) e aspiradores manuais, repouso no perodo febril, umidificao do ar (sem comprovao cientfica) e elevao da cabeceira. 23 - Qual o tratamento clnico adequado de uma faringo-amigdalite aguda? Os quadros virais so tratados de acordo com os sintomas, com a associao de analgsicos, hidratao, anestsicos tpicos (principalmente antes das alimentaes) e gargarejos com antispticos, de acordo com a intensidade do quadro. Se houver evoluo para complicao bacteriana, haver necessidade de iniciar tambm tratamento antimicrobiano. A escolha dos antibiticos deve sempre se basear na sua eficcia de erradicao do principal patgeno, que ainda o Streptococcus b- hemoliticus do grupo A. Estudos recentes tm demonstrado que vrios antibiticos podem ser utilizados com ndices de sucesso semelhantes. A penicilina benzatina intra-muscular em dose nica ainda pode ser considerada uma opo de tratamento, entretanto necessrio considerar o desconforto e as possveis complicaes decorrentes de sua via de administrao. A amoxicilina e a amoxicilinaclavulanato, tomadas durante 10 dias, tm mostrado ser to eficazes quanto as cefalosporinas utilizadas por 5 dias, sendo que as cefalosporinas tm apresentado um ndice de erradicao do Streptococcus b- hemoliticus do grupo A ligeiramente superior. Nos pacientes alrgicos s penicilinas, outras opes seriam os macroldeos (azitromicina, claritromicina e roxitromicina). importante lembrar que a maior parte dos Streptococcus b- hemoliticus do grupo A naturalmente resistente s sulfas, portanto, elas no devem ser utilizadas no tratamento das faringo-amigdalites. 24 - Quais as drogas antivirais que podem ser usadas no tratamento da gripe? A amantadina e a rimantadina podem ser usadas em pacientes com distrbios subjacentes que predisponham a uma infeco grave ou complicada pelo influenza. Estas drogas possuem atividade apenas contra o influenza A e no esto aprovadas para uso em crianas menores que um ano. Quando fornecidas nas primeiras 48 horas reduzem a intensidade e a durao dos sintomas. Tambm podem ser utilizadas como profilaxia em situaes especiais. 25 - Quais as complicaes supurativas potenciais das faringo-amigdalites bacterianas e como se conduzir nestas situaes? As complicaes mais freqentes so os abcessos periamigdalianos, embora sejam menos comuns na populao infantil. Clinicamente caracterizam-se por febre alta, mal estar geral, odinofagia intensa e, s vezes, trismo. O exame da cavidade oral quase sempre mostra abaulamento unilateral, a amgdala rechaada para o lado oposto, deslocando a vula da linha mdia. Nestas situaes, o ideal realizar puno aspirativa e, se houver sada de secreo purulenta, drenar cirurgicamente o abscesso. Muitas vezes apenas a puno suficiente. Os pacientes com menos comprometimento do estado geral podem ser tratados antibiticos por via oral citados anteriormente. Caso haja toxemia, o paciente deve ser hospitalizado, iniciandose antibioticoterapia endovenosa com penicilina cristalina ou cefalosporinas de segunda ou terceira gerao associada ao metronidazol, com corticoterapia associada ou no. 26 - Quais as principais complicaes dos resfriados? Infeco bacteriana secundria (principalmente otite e sinusite) e desencadeamento de crises de asma. 27 - Quando est indicado o tratamento cirrgico? As indicaes de amigdalectomia devem ser sempre individualizadas e entre as mais freqentes esto: www.pneumoatual.com.br

amigdalites de repetio, associadas ou no doenas cardio-valvulares e convulses febris; amigdalite crptica (halitose); abcesso periamigdaliano (complicao de amigdalite aguda); hipertrofia amigdaliana associada a ronco excessivo e respirao bucal crnica, apnia obstrutiva e outros distrbios do sono; cor pulmonale; disfagia; distrbios da fala; alteraes do desenvolvimento crnio-facial e distrbios da ocluso dentria.

28 - Como podemos prevenir a gripe e os resfriados? Lavar as mos sempre que tiver contato com indivduo infectado, tentar evitar ou retardar o ingresso da criana em creches, uso de medicaes (amantadina e rimantadina) e vacina contra gripe. importante ressaltar que no existe nenhum estudo demonstrando benefcio do uso da vitamina C como profilaxia para IVAS. Nos pacientes hospitalizados, o maior veculo de transmisso de vrus so os prprios profissionais de sade, sendo importante lavar as mos, bem como fazer a desinfeco do equipamento de trabalho aps o contato com os pacientes. 29 - Quais as principais diferenas no desenvolvimento de uma rinossinusite aguda na criana em relao ao adulto? Na populao infantil, a socializao precoce (creches), o refluxo gastro-esofgico, a hipertrofia de adenides e/ou amgdalas, a presena de corpos estranhos nasais e a imaturidade do sistema imunolgico devem ser lembrados como fatores predisponentes. Nos quadros prolongados e recorrentes, as deficincias imunolgicas e as doenas muco-ciliares (discinesias ciliares, fibrose cstica) tambm devem ser consideradas. Alteraes anatmicas, como desvios septais, podem agir como co-fator no desenvolvimento destas afeces, embora nos adultos essas alteraes anatmicas septais e do complexo stio meatal tenham maior importncia. A criana apresenta um nmero maior de infeces virais (aquisio de imunidade) e, conseqentemente, maior predisposio aos quadros rinossinusais. 30 - Qual a definio de rinossinusite bacteriana subaguda? uma infeco bacteriana dos seios paranasais com durao entre 30 e 90 dias e com resoluo completa dos sintomas. Os sintomas so considerados leves a moderados e caracterizados por tosse diria, secreo nasal, ou ambos. Pode ocorrer presena de febre, porm no costuma ser proeminente. A microbiologia da sinusite subaguda a mesma da sinusite aguda. 31 - Como se faz o diagnstico de uma rinossinusite aguda? O diagnstico das rinossinusites agudas eminentemente clnico, baseado nos sinais, sintomas e tempo de evoluo. Porm sempre muito difcil diferenciar as infeces virais e agudas de vias areas superiores de uma rinossinusite aguda nos primeiros dias da instalao da doena, devido aos sintomas comuns s duas afeces. Um quadro gripal persistente, que ultrapasse 7 a 10 dias, ou um quadro intenso j nos dias iniciais, onde o paciente apresente febre alta, rinorria purulenta abundante, s vezes at acompanhado de sinais menngeos, so altamente sugestivos de infeco bacteriana nasossinusal. Nessas condies, a radiografia simples dispensvel e o tratamento clnico deve ser institudo. O exame endoscpico tem auxiliado no diagnstico clnico da rinossinusite aguda, permitindo visualizar secreo purulenta em meato mdio e/ou edema e hiperemia da concha mdia , tornando a avaliao otorrinolaringolgica mais completa e cuidadosa. 32 - Qual a definio de rinossinusite bacteriana crnica? Presena de inflamao dos seios paranasais por mais que 90 dias. Os pacientes apresentam sintomas respiratrios persistentes como tosse, rinorria ou obstruo nasal.

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33 - Como deve ser feito o acompanhamento por imagem aps o tratamento das rinossinusites? Quando h boa evoluo clnica do paciente, no necessria a radiografia de controle, mesmo porque a resoluo radiogrfica pode ocorrer semanas aps a resoluo clnica. Se o paciente no apresenta resposta ao tratamento com antibiticos, na suspeita de possveis complicaes e nas sinusites crnicas e recorrentes, a tomografia computadorizada o exame mais indicado. Quando possvel, a tomografia computadorizada deve ser solicitada fora da crise aguda, evidenciando com maior nitidez a extenso do processo inflamatrio residual (real), as relaes anatmicas dos seios paranasais e o grau de comprometimento do complexo stio-meatal. 34 - Como realizado o diagnstico de sinusite em crianas? O diagnstico em crianas com idade menor ou igual a seis anos deve ser clnico, mediante a presena de sintomas de vias areas superiores, que devem ser persistentes ou graves. Os sintomas so considerados persistentes quando duram mais do que 10 a 14 dias e graves quando ocorre presena de temperatura maior que 39oC e secreo nasal purulenta por mais do que trs a quatro dias consecutivos. Em casos selecionados, a visualizao endoscpica dos stios dos seios paranasais pode ser complementar ao diagnstico clnico. Embora seja controverso, estudos de imagem podem ser necessrios para diagnosticar sinusite bacteriana aguda em crianas maiores de seis anos. 35 - Quais os antibiticos mais utilizados no tratamento das rinossinusites agudas na criana? PRINCIPAIS ANTIBITICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS RINOSSINUSITES EM CRIANAS ANTIBITICOS DOSAGEM NA CRIANA Amoxicilina 40 - 90 mg/kg/dia, em 2 - 3 doses Amoxicilina-clavulanato 40 - 90 mg/kg/dia, em 2 - 3 doses Cefaclor 40 mg/kg/dia, em 3 doses Cefuroxime axetil 30 mg/kg/dia, em 2 doses Cefprozil 30 mg/kg/dia, em 2 doses Cefpodoxime proxetil 10 mg/kg/dia, em 2 doses Cefixima 8 mg/kg/dia, em 1 dose Ceftamet pivoxil 10 mg/kg/dia, em 2 doses Claritromicina 8 mg/kg/dia, em 2 doses Azitromicina 10 mg/kg/dia, em 1 dose Sulfametoxazol-trimetoprima* 8 - 40 mg/kg/dia, em 2 doses * - em funo da alta resistncia dos principais agentes associados s rinossinusites, a sulfametoxazol-trimetoprima s deve ser usada quando as demais opes no so disponveis. 36 - Como diferenciar sinusite de infeco viral de vias areas superiores? Embora haja grande sobreposio de sinais e sintomas entre essas duas condies, alguns achados so mais sugestivos de uma delas. Nas infeces virais a febre costuma se fazer presente, geralmente nos primeiros dias de doena, e acompanhada por sintomas constitucionais, cefalia e mialgia. Os sintomas constitucionais costumam resolver nas primeiras 48 horas. Febre alta e secreo nasal purulenta por um perodo superior a trs ou quatro dias consecutivos ajudam a definir apresentao grave de sinusite bacteriana aguda. Culturas de orofaringe em pacientes com quadro clnico de sinusite tm elevado valor preditivo negativo para resultados de aspirado sinusal para os patgenos mais prevalentes, mas a especificidade baixa para serem usadas como referncia para iniciar tratamento antimicrobiano. 37 - Qual o "padro ureo" para o diagnstico de sinusite em crianas?

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A aspirao dos seios da face, porm sua maior utilizao dificultada por ser um procedimento invasivo, doloroso, pelo tempo necessrio para sua realizao e pela habilitao tcnica que requer sua realizao, ficando restrita a estudos ou casos muito selecionados.

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38 - Em que situao devem ser solicitados exames de imagem? Radiograma dos seios da face no deve ser solicitado para crianas com idade menor ou igual a seis anos, pois alm de a obteno de boas imagens ser tecnicamente difcil, especificidade e sensibilidade so baixas e a histria clnica tem um alto valor preditivo de sinusite. J para crianas acima de seis anos motivo de controvrsia a solicitao desse exame. A tomografia computadorizada dos seios da face deve ser reservada para casos em que h suspeita de complicaes ou para pacientes que apresentem infeces persistentes ou recorrentes e no responsivas ao manejo teraputico, no devendo ser solicitada na rotina de casos agudos. 39 - necessrio solicitar algum exame de imagem aps tratamento da sinusite bacteriana? No, pois a resposta ao tratamento deve ser avaliada mediante os achados clnicos. A resoluo clnica ocorre antes da radiolgica. 40 - Quais os agentes etiolgicos que mais freqentemente causam sinusite bacteriana? Os principais agentes so o Streptococcus pneumoniae (30%), o Haemophilus influenzae no encapsulado(20%)e a Moraxella catarrhalis (20%). Cerca de 30% dos aspirados de seios maxilares de crianas com clnica de sinusite so estreis. Aproximadamente 50% dos H. influenzae e 100% das M. Catarrhalis so produtores de beta-lactamase. Nos estudos realizados nos Estados Unidos, o S. pneumoniae isolado de secreo das vias areas superiores no era sensvel penicilina em 15% a 38% das crianas. Destes, 50% apresentavam alta resistncia ao antibitico e o restante, resistncia intermediria. Ainda so necessrios mais estudos no Brasil para determinar, em cada regio, a prevalncia da resistncia do S. pneumoniae, mas os poucos que existem detectam, em geral, taxas mais baixas de resistncia, quando comparadas quelas dos Estados Unidos. 41 - Como deve ser realizado o tratamento com antimicrobiano na sinusite bacteriana? A amoxicilina continua sendo indicada como primeira escolha para o tratamento de sinusite bacteriana aguda. Para crianas com sinusite bacteriana aguda no complicada, leve a moderada, que no freqentam creche e que no foram recentemente tratadas com antimicrobiano, a amoxicilina recomendada na dose usual de 45 mg/kg/dia (em duas doses) A dose de 90 mg/kg/dia (em duas doses), recomendada por alguns consensos, pode ser empregada em regies onde pneumococos de resistncia intermediria e elevada sejam prevalentes. Se o paciente apresenta reao alrgica amoxicilina (no do tipo 1), pode ser usada cefuroxima (30 mg/kg/dia em duas doses). Se o paciente apresenta sria reao alrgica, devemos selecionar um antimicrobiano de outra classe, como a claritromicina (15 mg/kg/dia divididos em duas doses) ou azitromicina (10 mg/kg/dia no primeiro dia e 5 mg/kg/dia por mais quatro dias em uma dose diria). Outra alternativa para os pacientes alrgicos penicilina ou infectados por S. pneumoniae resistente a clindamicina (30 a 40 mg/kg/dia divididos em trs doses). Se o paciente no apresentar melhora com uma dose de amoxicilina de 45 mg/kg/dia, tiver recebido tratamento com antimicrobiano recentemente, tiver uma doena moderada ou grave, freqentar creche, alguns consensos tm recomendado iniciar altas doses de amoxicilina com clavulanato (80-90 mg/kg/dia de amoxicilina com 6,4 mg/kg/dia de clavulanato divididos em duas doses). Mais uma vez, enfatizamos que a dosagem de amoxicilina deve levar em conta a prevalncia de pneumococos resistentes e tolerantes em determinada comunidade. Outra alternativa teraputica seria a cefuroxima (30 mg/kg/dia divididos em duas doses). Uma nica dose de ceftriaxone IM ou EV pode ser comeada para as crianas que apresentem vmitos e no aceitem a terapia via oral, sendo que aps 24 horas, quando a criana tiver melhora clnica, deve ser comeado com antibitico oral para completar o tratamento. Para os pacientes que no melhoram com o segundo esquema de antibitico temos duas alternativas: encaminhar para um otorrinolaringologista para coleta de secreo dos seios e posterior cultura com antibiograma ou comear com antibioticoterapia intravenosa (cefotaxima ou ceftriaxone). www.pneumoatual.com.br

O tempo de tratamento tem recomendao emprica de 10, 14, 21 ou 28 dias. Uma alternativa seria de manter o antibitico mais sete dias aps o paciente ter ficado livre dos sintomas. 42 - Existe a indicao do uso de alguma terapia adjuvante? No existe nenhuma recomendao baseada em evidncia para o uso de outras medicaes. Alguns mdicos costumam usar soluo salina, anti-histamnicos, descongestionantes (tpicos e sistmicos), agentes mucolticos, esterides tpicos nasais, porm sem comprovao cientfica. 43 - Quando indicar tratamento cirrgico na sinusite? H indicao cirrgica formal na presena de complicaes supurativas. Pode tambm ser indicado tratamento cirrgico quando h presena de alteraes estruturais que predispem a infeco, nas sinusites fngicas, nos pacientes com doenas sistmicas associadas e na presena de resistncia ao tratamento clnico, com sinusites recorrentes ou crnicas. 44 - Quais as possveis complicaes da sinusite bacteriana e como elas devem ser diagnosticadas e tratadas? As principais complicaes da sinusite costumam acometer mais freqentemente a rbita, mas tambm o sistema nervoso central ou ambos. Inflamao periorbital e intraorbital so as mais comuns complicaes da sinusite aguda e so freqentemente causadas por etmoidite aguda. Complicaes supurativas geralmente requerem drenagem cirrgica imediata, exceto em pacientes com pequeno abscesso subperiosteal e mnima anormalidade ocular, nos quais recomendado primeiramente o uso de antimicrobianos venosos. Deve ser monitorada a acuidade visual do paciente e seu estado mental e, em caso de deteriorao, deve ser feita interveno cirrgica imediata. Sempre que o paciente apresentar sinais de hipertenso intracraniana (cefalia e vmitos) deve-se imediatamente realizar tomografia computadorizada com contraste para excluir complicaes intracranianas. 46 - Leitura recomendada American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808. American Academy of Pediatrics Influenza. In: Pickering LK, editor. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25a ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000.p.351-359. Bedran MB, Camargos PA, Leocadio Filho G, Bedran RM, Najar HC. Susceptibility of Streptococcus pneumoniae to penicillin in the state of Minas Gerais, Brazil from 1997-2004. Braz J Infect Dis. 2005;9:390-397. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. In. Nelson Tratado de Pediatria. Editora Guanabara Koogan 16a ed. 2002;1243-1246. Campos C, Costa H. Tratado de Otorrinolaringologia. Editora Roca 2003;3:32-49. Cardozo DM, Nascimento-Carvalho CM, Brandao MA et al. Antimicrobial resistance and serotypes of nasopharyngeal strains of Streptococcus pneumoniae in Brazilian adolescents. Microb Drug Resist. 2006;12:29-32. Centers For Disease Control and Prevention Recommendations and reports. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;52:RR-9.

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Centers for Disease Control and Prevention. Geographic variation in penicilin resistance in Streptococcus pneumoniae-select sites, United States, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1999;48:656-661. Clements DA, Langdon L, Bland C et al. Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6- to 30-month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:11131117. Diament MJ. The diagnosis of sinusitis in infants and children: x-ray, computed tomography and magnetic imaging. J Allergy Clin Immunol. 1992;90:442-444. Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, Kugler K. Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis from patients with community-acquired respiratory tract infections: antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997). Antimicrob Agents Chemother. 1999;43:385-389. Dowell SF, Butler JC, Giebink GS et al. Acute otitis media: management and surveillance in na era of pneumococcal resistance-a report from the drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1-9. Gunthard HF, Wong JK, Spina CA, et al. Effect of influenza vaccination on viral replication and immune response in persons infected with human immunodeficiency virus receiving potent antiretroviral therapy. J Infect Dis. 2000;181:522-531. Gwaltney JM Jr, Hendley JO, Simon G, Jordan HS. Rhinovirus infection in an industrial population. Characteristics of ilness and antibody response. JAMA 1967;202:294-500. Karma PH, Pentil MA, Sipil MM, Kataja MJ. Otoscopic diagnosis of middle ear effusion in acute and non-acute otitis media. The value of different otoscopic findings. Int J pediatr Otolarygol 1989;17:37-49 Leibovitz E, Piglanski L, Raiz S et al. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs. three day intramuscular ceftriaxone for treatment of non responsive acute otitis media in children. Pediatric Infect Dis J. 2000;19:1040-1045. McAlister WH, Kronemer K. Imaging of sinusitis in children. Pediatr Infect Dis J. 1999;90:442444. Neuzil KM, Mellen BG, Wright PF, Mitchel JR, Griffin MR. The effect influenza on hospitalizations, outpatients visits, and courses of antibiotics in children. N Engl J Med 2000;342: 225-31. Pereira MBR, Ramos BD. Otite mdia aguda e secretora. J Pediatria 1998;74:21-30. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infec Dis J 2003;22:403-413. Pitrez P, Pitrez J. Infeces agudas das vias areas superiores diagnstico e tratamento ambulatorial. Jornal de Pediatria 2003;79:S77-S79. Recommendations for Influenza Immunization of Children. Pediatrics 2004;113:1441-1447. Rosov T. Doenas pulmonares em pediatria. Editora Atheneu 1999;153-157. Saffer M, Neto JLF. Avaliao do poder diagnstico dos sinais e sintomas na otite mdia aguda. J Pediatria 1996;72:93-97 Spector SL, Berstein IL, Li JT et al. Parameters for the diagnosis and management of sinusitis. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:S107-S144. Taussig L, Landau L. Pediatric Respiratory Medicine. Editora Mosby 1999;530-531. www.pneumoatual.com.br

Taylor JA, Novack AH, Almquist JR, Rogers JE. Efficacy of cough suppressants in children. J Pediatr 1993;122:799-802. Tavener D, Bickford L, Draper M. Nasal decongestants for common cold. Cochrane database Syst Ver 2000;(2):CD001953. Wald ER, Byers C, Guerra N, Casselbrant M, Beste D. Subacute sinusitis in children. J Pediatria 1989;115:28-32. Wald ER. Sinusitis. Pediatr Ann. 1998;27:811-818. Zettler EW, Scheibe RM, Dias CA et al. Determination of penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae isolates from southern Brazil by PCR. Int J Infect Dis. 2006;10:110-115.

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