NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

I.- INTRODUCCION:
La mortalidad de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), en especial la neumoccica, es de alrededor de 5%; cuando se evidencia bacteriemia, hasta 20%; y, en casos de meningoencefalitis, 30%. Sin embargo, la mortalidad de la neumona neumoccica puede llegar hasta 80% en pacientes inmunocomprometidos, esplenectomizados y ancianos. La incidencia anual de NAC en los adultos va de 1,6 a 13,4 por cada mil habitantes, con tasas ms altas en los extremos de la vida y en varones. Por la diversidad de criterios diagnsticos existentes y debidos a que la NAC no es una enfermedad de declaracin obligatoria, muchos casos no se notifican. La incidencia de la NAC en la poblacin adulta en nuestro medio es desconocida. La NAC tiene mltiples patgenos asociados por lo que es necesario conocer las condiciones epidemiolgicas existentes para poder determinar as los patgenos especficos y orientar de esta manera la terapia antibitica ms adecuada. Diversos patgenos causan neumona, algunos frecuentes y otros raros. Por tanto, son importantes los antecedentes personales, familiares, de viajes, costumbres, contacto y enfermedades coexistentes. En la Tabla son consideradas las condiciones para pensar en un probable patgeno causante de NAC.

II.- DEFINICION: NAC es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax (Rx Tx)

producido por dicha infeccin, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 das previos. Son criterios excluyentes (TOP, 2008): Pacientes inmunocomprometidos. Neumona por aspiracin. Pacientes internados en residencias o asilos. Neumona nosocomial: aquella que se presenta en pacientes despus del cuarto da de estancia en un hospital o hasta diez das tras el alta. Pacientes con fibrosis qustica o tuberculosis. III.- PATOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA: Clsicamente se ha descrito 4 estados en la progresin de la neumona. El primero ocurre en las 24 horas inciales y se caracteriza por la congestin vascular, edema intraalveolar con pocos neutrfilos y numerosas bacterias. El segundo estadio, de hepatizacin roja se caracteriza por llamamiento alveolar por glbulos rojos extravasados, neutrofilos y fibrina y disminucin de numerosas bacterias. El tercer estado, de hepatizacin gris, se presenta entre el tercero y quinto da de la evolucin, las clulas blancas y rojas se degeneran y aumenta la fibrina intraalveolar. Se observa una gran cantidad de neutrofilos y macrfagos y una mnima cantidad de bateras. En la ltima fase, de resolucin, que ocurre en tres el sptimo y decimo da, se produce la reabsorcin del exudado inflamatorio por los macrfagos.la resolucin de la neumona generalmente es completa conservndose la arquitectura pulmonar normal. La infeccin del parnquima pulmonar, debido a trasudacin del liquido y migracin de clulas inflamatorias, presencia de fibrina y otras protenas en el intersticio y en la luz alveolar, produce disminucin de la distensibilidad pulmonar y de los volmenes pulmonares, alteracin de la relacin ventilacin perfusin y cortocircuitos que se manifiesta por grados variables de hipoxemia sin hipercapnia. La liberacin de mediadores inflamatorios disminuye la respuesta vasoconstrictora hipxica local aumentando el cortocircuito. El estimulo hipxico y el incremento de la resistencia elstica aumenta el trabajo respiratorio lo cual se manifiesta por disnea y respiracin

rpida y superficial. La neumona grave puede conducir a insuficiencia respiratoria, sepsis, SIRS, SDRA IV.- CLINICA - DIAGNOSTICO: La etiologa probable de una neumona no puede predecirse con exactitud a partir de las manifestaciones clnicas. Aunque algunos sntomas y signos se dan ms frecuentemente en las neumonas causadas por grmenes atpicos, ninguno es tan especfico como para permitir un diagnstico diferencial. As, para evitar diagnsticos confusos y consecuentemente tratamientos inadecuados, La Sociedad Torcica Britnica (BTS, 2009) recomienda abandonar el trmino neumona atpica como trmino asociado a unas caractersticas clnicas en pacientes con infeccin causada por patgenos atpicos. Los hallazgos clnicos ms frecuentes en la NAC son: fiebre, escalofros, tos, expectoracin, dolor torcico, disnea, taquipnea, cefalea, mialgias, artralgias y confusin mental Diagnstico diferencial entre la neumona tpica y la atpica

1. Fiebre >39C de aparicin brusca 2. Dolor pleural (torcico o epigstrico) 3. Auscultacin focal (crepitantes, hipoventilacin o soplo tubrico) 4. Leucocitosis 12000/mm3 con neutrofilia 6000/mm3 5. Rx trax de consolidacin NAC tpica: 3 criterios NAC atpica: 0 criterios NAC indeterminada: 1-2 criterio

En NAC por S. pneumoniae es comn la fiebre alta y el dolor torcico pleurtico. El dolor torcico inespecfico y las manifestaciones extrapulmonares como cefaleas o artromialgias se han asociado con neumona causada por grmenes atpicos. En ancianos los sntomas y signos clsicos son menos probables, con frecuencia la fiebre est ausente. La clnica suele ser bastante inespecfica y subaguda.

La comorbilidad asociada, el agravamiento de enfermedades subyacentes, y las alteraciones del estado mental, pueden dificultar el diagnstico. Hallazgos complementarios: Leucocitosis (12.000/l) o leucopenia (4.000/l). En la auscultacin pulmonar se puede encontrar crepitantes y soplo tubrico. Una auscultacin normal no descarta la neumona. Radiografa de trax: condensacin, infiltrado intersticial o cavitacin. Es posible la ausencia de hallazgos radiolgicos. En algunas neumonas causadas por patgenos atpicos se observa disociacin clnica-radiolgica (predominio de las manifestaciones radiolgicas sobre los hallazgos auscultatorios). En neumonas por Legionella pneumophila frecuentemente aparece hiponatremia, hipofosfatemia y hematuria. V.-CRITERIOS DE GRAVEDAD: Inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica < 90 mm Hg; presin arterial diastlica < 60 mm Hg; pulso arterial > 125/min). Insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg; pO2/FiO2 <250 en EPOC; o frecuencia respiratoria > 30/min) Insuficiencia renal aguda. Alteracin del estado de conciencia. Bacteriemia y/o complicaciones spticas. Otros datos: temperatura > 40 C o < 35 C; o pH < 7, 35. Afeccin radiolgica de ms de un lbulo, derrame o cavitacin. Anemia, leucopenia, urea > 60 mg/dL; Na < 130 mg/dL; glucosa > 250 mg/dL o, albmina < 3.1 g/dL. Factores de riesgo en la neumona severa Paciente Mayor de 65 aos de edad Sin hogar Neumona extrahospitalaria previa, hace menos de 1 ao Incapaz de cuidarse solo

 Inmunosupresin Enfermedad de fondo Enfermedad pulmonar crnica (EPOC) Diabetes mellitus Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Insuficiencia cardiaca Alcoholismo Enfermedad maligna Enfermedad extrapulmonar Confusin Alteracin del estado mental Datos fsicos Frecuencia respiratoria > 30/min Fiebre > 38,3 oC Presin arterial diastlica < 60 mm Hg Presin arterial sistlica < 90 mm Hg Laboratorio Leucocitos < 5 000/mm3 Leucocitos > 30 000/mm3 Hematocrito < 30% Hemoglobina < 9 g/dL PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 50 mm Hg Bilirrubinas > 2 mg/dL VI.- Criterios de ingreso en UCI Siempre que se cumpla cualquiera de las tres premisas que se describen a continuacin debera plantearse la posibilidad de ingreso en UCI y la decisin final ser consensuada con el mdico especialista en medicina intensiva de guardia. Uno de dos criterios mayores: necesidad de ventilacin mecnica, shock sptico. Dos de tres criterios menores: presin arterial sistlica menor o igual a 90 mmHg; compromiso pulmonar multilobar; PaO2/FiO2 < 250. Dos de los cuatro criterios siguientes (segn la BTS): FR mayor o igual de 30; PA diastlica menor o igual de 60 mm Hg; BUN mayor de 19,1 mg/dL; disminucin del nivel de conciencia.

VII.-TRATAMIENTO:

VIII.-PREVENCION: El consumo de cigarrillo es un factor de riesgo para neumona y su suspensin es una estrategia preventiva muy importante, especialmente en los pacientes que ya han tenido un episodio de NAC. a.- Vacuna contra la influenza: Se recomienda su aplicacin anual en las personas con riesgo de mortalidad por influenza o sus complicaciones ( neumona) como pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca crnica, IR, enfermedad heptica, DM, inmunosupresin y personas de edad avanzada ( >65 aos). Est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad al huevo. b. vacuna contra el estreptococos pneumoniae: No se ha determinado con precisin su eficacia; sin embargo, se recomienda su aplicacin cada 5 aos en los pacientes con riesgo alto de infeccin grave por S.Pneumoniae: esplectomizados, anemia de clulas falciformes, asplenia, IRC, Sd necrtico, enfermedad cardiopulmonar crnica, cirrosis, DM, alcoholismo y en mayores de 65 aos. Por riesgo de reacciones alrgicas debe repetirse antes de los 3 aos.

VIII.- Scores de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) Factores clnicos Confusin Urea nitrogenada srica > 19 mg por dL Frecuencia respiratoria > 30 resp. por minuto Presin arterial sistlica < 90 mm Hg o Presin arterial diastlica < 60 mm Hg Edad > 65 aos Puntaje Total Puntos 1 1 1 1 1

Score CURB65 0 1 2 3 4o5

Mortalidad (%) Recomendacin 0.6 2.7 6.8 14.0 27.8 Bajo riesgo; considerar tratamiento ambulatorio Corta hospitalizacin o tratamiento ambulatorio estrechamente supervisado Neumona severa; hospitalizar y considerar la admisin a cuidados intensivos

Score CRB-65 0 1 2 3o4

Mortalidad (%) Recomendacin 0.9 5.2 12.0 31.2 Muy bajo riesgo de muerte; usualmente no requiere hospitalizacin Riesgo Incrementado de muerte; considerar hospitalizacin Alto riesgo de muerte; hospitalizacin urgente

BIBLIOGRAFA: 1. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD OPTIMIZACIN DEL TRATAMIENTO - BOLETN DE INFORMACIN TERAPUTICA N 4 2010 2. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GUIA PRACTICA ELABORADA POR UN COMITE INTERSOCIEDADES MEDICINA (BUENOS AIRES) 2003; 63: 319-343 ISSN 0025-7680GRUPOARGENTINO DE ESTUDIO DE LA NAC: RUBN ABSI5, VILMA SAVY5, BEATRIZ CERNIGOI5, ENRIQUE C. JOLLY1, LILIANA AGUILAR2, 3, CARLOS VAY4, LUIS LARRATEGUY1, MANUEL KLEIN6, EDUARDO GIUGNO1, GABRIEL LEVY HARA2, MARA J. LPEZ FURST2, ALICIA CORSO4, ADRIANA ROBLES1, LUCA MARZORATTI1, JORGE VIDELA3, LUIS LOURTAU.

3. MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

MANAGEMENT AND TREATMENT OF THE COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA .ACTA MED PER. 23(1) 2006

4. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MNDEZ ECHEVARRA A, GARCA

MIGUEL MJ, BAQUERO-ARTIGAO F, DEL CASTILLO MARTN F. HOSPITAL INFANTIL LA PAZ. MADRID ASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRA. PROHIBIDA LA REPRODUCCIN DE LOS CONTENIDOS SIN LA AUTORIZACIN CORRESPONDIENTE. Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones enwww.aeped.es/protocolos/ 5. C:\USERS\PERSONAL\DESKTOP\MEDICINA INTERNA I\NEUMOLOGIA\GUA CLNICA DE NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).HTM