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Sacroileitis con/sin Espondilitis anquilosante: lesin caracterstica. t ti Artritis periferica: puede acompaar a la afectacin axial. Suele ser de patrn oliogoarticular, de predominio en extremidades inferiores, asimtrica y tiende a producir ms anquilosis que erosiones. El factor reumatoide (FR) suele ser negativo en contraposicin a la artritis reumatoide. Entesitis: inflamacin de las zonas de insercin de tendones, , ligamentos o cpsula articular al hueso. Se manifiesta clnicamente de manera frecuente en la zona de insercin de la fascia plantar el tendn de Aquiles al calcneo. Uveitis: inflamacin del tracto uveal o capa intermedia del globo ocular. La ms frecuente es la uveitis anterior aguda recidivante. Aortitis y trastornos del ritmo cardaco cardaco. Fibrosis pulmonar apical. Enf. Inflamatorias de piel (balanitis, psoriasis). Superposicion de signos y sintomas. Agregacion familiar (factor hereditario?). Asociacion con Ag HLA-B27 HLA-B27.

Estas son las principales caractersticas que permiten el diagnstico diferencial entre la lumbalgia mecnica y la inflamatoria

Estas son las principales caractersticas que permiten el diagnstico diferencial entre la lumbalgia mecnica y la inflamatoria

Propuesta del Hospital Clnico de Madrid para el manejo de la lumbalgia inespecfica o de origen degenerativo.

Propuesta del Hospital Clnico de Madrid para el manejo de la lumbalgia inespecfica o de origen degenerativo.

Propuesta del Hospital Clnico de Madrid para el manejo de la lumbalgia inespecfica o de origen degenerativo.

Propuesta del Hospital Clnico de Madrid para el manejo de la lumbalgia inespecfica o de origen degenerativo.

Propuesta del Hospital Clnico de Madrid para el manejo de la lumbalgia inespecfica o de origen degenerativo.

Propuesta del Hospital Clnico de Madrid para el manejo de la lumbalgia inespecfica o de origen degenerativo.

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Son datos de alarma importante: dolor nocturno, paresia, fiebre, prdida de peso, cambio de color en las piernas, linfadenopatas y venas abdominales distendidas. Sndrome de cola de caballo (citica bilateral, anestesia en silla de montar e incontinencia de esfnteres) o sintomatologa constante y progresiva deben ponernos tambin en alarma.

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Existen 5 entidades en la clasificacion de las Espondiloartropatias, siendo la Espondilitis Anquilosante la ms caracterstica. Las manifestaciones clnicas pueden tener en su presentacin un predominio en f articulaciones del esqueleto axial (columna vertebral y articulaciones sacroiliacas) o en articulaciones perifricas. - La espondilitis anquilosante clsica puede ser una forma de manifestacin articular de la artropata psorisica (5%). Otras formas posibles son la afectacin oligoarticular (forma clnica ms benigna y ms frecuente, 70%), la artritis predominante en IFDs (5%), la artropata mutilante (5%) y la seudorreumatoide (similar a una AR pero con FR negativo y afectacin de articulaciones IFDs es el 15% de las artritis psorisicas) (Sem Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78). - La EA aparece en 2 al 8% de pacientes con enfermedad de Crohn y hasta en el 20% de pacientes con colitis ulcerosa. - Las artritis reactivas se define como una inflamacin asptica mono o poliarticular que aparece tras un proceso infeccioso sospechado o demostrado, ubicado en cualquier parte del organismo tras un periodo de latencia desde la infeccin variable habitualmente menor de un mes No es una artritis infecciosa variable, mes. pues no es posible cultivar el microorganismo de la articulacin. Actualmente es un concepto ms amplio de lo que antiguamente se defina como sndrome de Reiter. Suele aparecer tras una disentera epidmica (salmonella, shigella, yersinia y campylobacter) o una uretritis y/o cervicitis no gonoccica (chlamydia trachomatis, ureaplasma urealiticum). - Espondiloartropatas indiferenciadas: pacientes que cumplen criterios de p p p que p g g espondiloartropata pero q no cumplen los criterios diagnsticos de alguna de las anteriores entidades caractersticas.

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-Predominio axial: manifestaciones clnicas predominantes en articulaciones de la columna, sacroiliacas o caderas. -Predominio en articulaciones perifricas: artritis que suele ser una oligoartritis f (menos de 4 grupos articulares) asimtrica y de predominio en MMII, con menor tendencia a producir erosiones y ms tendencia hacia la anquilosis y FR negativo. -Predominio entestico: hay pacientes con espondiloartropatas en los que los principales sntomas se producen por la inflamacin de la entesis (unin del tendn al hueso). Esta es una caracterstica fundamental de las espondiloartropatas y que, en ocasiones predomina sobre otro tipo de que ocasiones, manifestaciones clnicas. La entesis ms comnmente afectada es la fascia plantar (fascitis plantar y espoln calcneo) y la insercin del tendn de Aquiles (tendinitis aqulea). El tendn rotuliano es otra zona frecuente de entesopata. Esta clasificacin no es acadmica. Tiene implicaciones en el tratamiento ya que cuando hay afectacin de articulaciones perifricas los pacientes responden mejor y ms frecuentemente a frmacos antireumticos como la salazopirina salazopirina, metotrexato o leflunomida, lo cual no est demostrado cuando la afectacin es puramente axial.

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El diagnstico de espondiloartropata en numerosas ocasiones no se hace hasta que no pasan 6 u 8 aos de enfermedad. Esto en parte se debe a una baja sospecha diagnstica por parte d l mdico y t bi en parte, a que ti di ti t del di tambin, t tienen f frecuentemente una t t expresividad clnica muy baja. Un paciente con espondilitis anquilosante tardar aos en cumplir los criterios que permitan una correcta clasificacin de la enfermedad, que casi siempre comienza como una lumbalgia inflamatoria que puede ser clasificada como espondiloartropata indeferenciada. Por el contrario algunos pacientes con espondiloartropata indiferenciada no evolucionarn nunca hacia otra entidad ms definida. Para diagnosticar Una Espondiloartropata, segn el grupo europeo para el estudio de las espondiloartropatas se requiere la presencia obligada de Raquialgia Sinovitis espondiloartropatas, Sinovitis, y adems al menos otro de los criterios secundarios de la lista de arriba, todos ellos definidos segn la siguiente forma: CRITERIOS MAYORES. -Raquialgia: dolores lumbares, dorsales o cervicales (presentes o pasados) reuniendo al menos 4 de las siguientes condiciones: a) inicio antes de los 45 aos; b) comienzo insidioso; c) mejora con el ejercicio; d) asociado a rigidez matutina; e) duracin mayor de 3 meses. - Sinovitis: se define como artritis asimtrica (pasada o presente) o artritis predominante en miembros inferiores. CRITERIOS MENORES. - Historia familiar: presencia de parientes en primer o segundo grado con cualquiera de las siguientes patologas: a) espondilitis anquilosante, b) psoriasis, c) uvetis anterior, d) artritis reactiva, e) enfermedad inflamatoria intestinal crnica. - Psoriasis: psoriasis pasada o presente diagnosticada por un especialista. - Enfermedad inflamatoria intestinal crnica:enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa (pasada o presente) diagnosticada por un especialista y/o con confirmacin endoscpica o biopsia. - Dolor alternante en nalgas (derecha o izquierda) pasado o presente. - Entesopata: dolor espontneo (pasado o presente) o sensibilidad en el lugar de insercin tendinosa en el tendn de Aquiles o fascia plantar. - Sacroiletis: radiolgica, bilateral grados II a IV o unilateral grado III IV.

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Se estima que la prevalencia de esta enfermedad, la Espondilitis Anquilosante, es del orden del 0,2% de la poblacin general y del 2% de la poblacin B27 positiva, segn las diferentes series. Su incidencia es mayor en el varn. Aunque no hay datos epidemiolgicos exactos en la poblacin espaola, en el reciente estudio EPISER realizado por la Sociedad Espaola de Reumatologa y publicado en el 2001, se pudo comprobar que el 0,8% de la poblacin presenta una lumbalgia de caractersticas inflamatorias. Aunque las espondiloartropatas no se investigaron especficamente, se puede suponer que la mayora de estos pacientes presenta alguna enfermedad de este grupo. Afectacin del esqueleto axial: la sacroileitis es la lesin caracteristica de la EA.

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-La artritis psorisica puede adoptar varias formas. Moll y Wright clasificaron en 1973 l afectacin articular d l psoriasis en 5 patrones clnicos: la f t i ti l de la i i t l i Oligorartritis asimtrica (la ms frecuente). Poliartritis simtrica (como una AR pero con afectacin de articulaciones interfalngicas distales). Espondilitis (como la anquilosante pero ms atpica, con cierta asimetra y sindesmofitos ms groseros). Artritis mutilante que produca las tpicas lesiones en telescopaje. mutilante, telescopaje Artritis exclusiva de interfalngicas distales. -Actualmente, se clasifica la afectacin articular de una forma ms simplista pero ms prctica en: Con afectacin de articulaciones perifricas. Con afectacin axial (columna vertebral y sacroiliacas). Formas mixtas. -La presencia del HLA-B27 se asocia a las formas con afectacin axial. -En los pacientes con artropata psorisica, los denominados frmacos antirreumticos modificadores de enfermedad (FARME) o de accin lenta (metotrexato, leflunomida, ciclosporina, sulfasalazina, etc.), son eficaces, especialmente cuando hay afectacin de articulaciones perifricas.

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Caractersticas de las manifestaciones reumatolgicas De las enfermedades inflamatorias intestinales crnicas. Artritis perifrica Frecuencia 10-20% Afectacin axial 2-8% en Crohn 20% en colitis ulcerosa Varones 30-70%

Sexo Asociacin al B27

Sin predileccin No

Caractersticas

Oligoarticular, asimtrica, migratoria, no erosiva y predominio en MMII En relacin a la extensin y actividad de la afetacin intestinal

Semejante a la espondilitis anquilosante clsica Independiente de la afectacin intestinal

Curso

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-La artritis reactiva es un trmino ms amplio que el antiguamente utilizado sndrome de Reiter. Es uno de los sndromes reumatolgicos ms floridos con sntomas articulares, urogenitales, cutneos, oculares y, en ocasiones, sntomas generales como fiebre, prdida de peso, astenia y anorexia. -El 80% de los pacientes tendrn brotes recurrentes de la enfermedad o evolucionarn hacia la cronicidad. -La afectacin de sacroiliacas o axial es ms frecuente si el HLA-B27 es positivo.

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-Los criterios para la clasificacin y el diagnstico de la espondiloartropata indiferenciada con cuestionables. -No obstante, existe un movimiento para acelerar el proceso diagnstico de las espondiloartropatas con la finalidad de tratarlas antes y evitar la situacin final de anquilosis que puede producirse. Esto generar cada vez ms frecuentemente el diagnstico de espondiloartropata indiferenciada ya que muchos pacientes con espondilitis anquilosante, artropata psorisica y espondiloartropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, comenzarn como indiferenciada.

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Este tipo de dolor se caracteriza por: Obliga al paciente a levantarse de la cama durante la noche. El dolor no se alivia con el reposo. Duracin de ms de 3 meses. Dolor lumbar nocturno. Rigidez matutina > 30 minutos. Inicio i idi I i i insidioso.

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La calcaneitis, con erosiones y esclerosis reactiva es frecuente, incluso en ausencia de sintomatologa local. La entesopata da lugar a neosificacin, con aparicin de espculas y rebordes seos proliferativos cuya expresin ms tpica es la aparicin de espoln calcneo. Aunque el calcneo y el tendn de Aquiles son las localizaciones ms tpicas, la entesopata puede ocurrir a otros niveles como, por ejemplo, la rodilla, rodilla la pelvis o los codos codos.

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La forma de artritis perifrica ms caracterstica es una oligoartritis (afectacin de menos de 4 grupos articulares) asimtrica de grandes articulaciones de miembros inferiores. Sin embargo puede tambin aparecer una poliartritis con cierta simetra. Se distingue generalmente de la AR por ser una artritis menos erosiva y con mayor componente de anquilosis. La afectacin de la cadera se considera generalmente un factor de mal pronstico.

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La afectacin ocular es la manifestacin extraarticular ms frecuente de la EA, ocurre entre el 20 y el 40% de los casos y puede preceder a la espondilitis. 0% Cursa de forma unilateral, en brotes, de modo recurrente, causando dolor y enrojecimiento ocular, fotofobia y lagrimeo. Tambin se asocia con el HLA-B27 y no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad . La formacin de cicatrices puede conducir a un glaucoma secundario. Es una urgencia mdica que debe ser correctamente tratada de inmediato para evitar complicaciones como la anteriormente sealada. De los pacientes con uvetis atendidos simultneamente por oftalmlogos y reumatlogos en una consulta multidisciplinaria alrededor del 25% presentan una espondiloartropata. En la mitad de stos pacientes la forma de presentacin fue la uvetis (Pato E y cols: Undiagnosed Spondyloarthropathy in patients presenting with anterior uveitis. J Rheum 2000; 27:2198-2202. Fernndez Meln J y cols: Uveitis as the initial clinical manifestation in patients p y p ; ( ) ) with spondyloarthropathies. J Rheumatol. 2004 Mar;31(3):524-7). Se debe pedir una placa AP de pelvis en todos los pacientes con los siguientes tipos de uvetis (independientemente de si tienen sntomas articulares o no): una -Uvetis anterior aguda recidivante unilateral (50% de ellos tienen espondiloartropata). - Panuvetis con vitritis (14% de stas presenta una espondiloartropata). (Baares A y cols. P tt (B l Patters of uveitis as a guide i making f iti id in ki rheumatologic and immunologic diagnoses. Arthitis Rheum 1997;40:358-370).

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Tras lo expuesto, se debe descartar una espondilitis anquilosante en cualquier enfermo joven con dolor torcico atpico, uvetis, talagias persistentes o artritis asimtrica de las grandes articulaciones de los miembros inferiores.

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Aunque, en general, todas las enfermedades reumticas deberan poder detectarse tempranamente, tempranamente en algunas patologas concretas esta necesidad es ms importante ya importante, que su control precoz podra evitar daos irreversibles en los individuos que las padecen. En el caso de la espondilitis anquilosante, una enfermedad paradigmtica dentro de las espondiloartritis (SpA), causante de un alto grado de discapacidad y asociada a procesos de incapacidad laboral en hombres jvenes, el retraso diagnstico puede llegar a 5 o hasta 10 aos. Esto es as por el inicio tan insidioso que tiene la enfermedad y porque, al tratarse de una enfermedad poco conocida por el mdico no especialista, se piensa poco en este diagnstico Adems los criterios de clasificacin son muy diagnstico. Adems, especficos y por tanto poco tiles en la prctica clnica, dado que slo los cumplen pacientes con la enfermedad muy evolucionada. El retraso medio diagnstico de las SpA en Espaa se conoce gracias al proyecto REGISPONSER, y es de 6,5 8,4 aos, excesivamente variable y en general demasiado largo. En la actualidad, se ha mejorado notablemente los criterios de respuesta al tratamiento en la espondilitis anquilosante. Adems, existen tratamientos ms eficaces y que podran modificar las lesiones estructurales y la evolucin hacia la anquilosis de la enfermedad. enfermedad La puesta en marcha de unidades de artritis precoz en otros escenarios, y probablemente tambin en nuestro entorno, ha supuesto una mejora del diagnstico, manejo y evolucin de la artritis reumatoide, permitiendo adems el desarrollo de proyectos encaminados a un mejor conocimiento de la patologa y de sus tratamientos. Las unidades de espondiloartritis precoz pueden tener el mismo impacto que las de artritis o mayor, dado que el desfase entre el inicio de los sntomas en este tipo de patologas es an ms largo. La experiencia con las unidades de artritis precoz (proyecto SERAP) nos permite afrontar la creacin de unidades de SpA con un enfoque nuevo, que estimamos producir una optimizacin de los esfuerzos invertidos, maximizando los resultados y favoreciendo un mayor control de cada uno de los aspectos que se deseen trabajar.

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El tiempo medio de duracin de los sntomas de los pacientes con espondiloartropatas antes de realizarse el diagnstico es de unos 6 aos en Espaa (Collantes E, et al. Disease pattern of spondyloarthropathies in Spain: description of the first national registry (REGISPONSER).Rheumatology (Oxford). 2007 Aug;46(8):1309-15). Es demasiado tiempo, pero este problema no es slo espaol, es concordante con prcticamente toda la literatura mundial. Por lo tanto, hay que hacer un esfuerzo global por acelerar el proceso diagnstico de las espondiloartropatas.

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En artritis reumatoide existe una experiencia similar, llevada a cabo desde la FER, que es el proyecto SERAP en el que se crearon unidades de artritis de inicio por todo el pas. Respecto a espondiloartropatas, solo se conocen experiencias puntuales que han tratado de estableces unidades de espondiloartritis precoz en Alemania, Pases Bajos y, mediante el proyecto Espidep (EStudio PIloto de Derivacin de pacientes con Espondiloartritis Precoz) en el Hospital Universitario de La Paz de Madrid.

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Las recomendaciones de derivacin de pacientes del grupo de Berln estn fundamentadas principalmente en revisiones sistemticas de literatura y el clculo de la razn de probabilidad de padecer una espondilitis anquilosante tras unos determinados sntomas o signos. En base a esta metodologa llegan a la conclusin de que el mayor rendimiento se establece tras derivar a los especialistas aquellos pacientes con dolor lumbar inflamatorio con menos de 45 aos, especialmente si tienen HLA-B27+ o en RMN se encuentran datos compatibles con espondiloartropatas. En la clnica de Maastricht se trat de captar el mayor nmero posible de pacientes con espondiloartropatas precoces, para evaluar distintos criterios de clasificacin.

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El grupo de Rudwaleit y Sieper proponen, en base a clculos de razn de probablidad de sufrir espondiloartritis con determinados sntomas, este algoritmo para derivar pacientes desde A. Primaria a especializada. (Rudwaleit M et al. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 2004; 63: 535-43).

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Para facilitar el trabajo de derivacin desde Atencin Primaria, deliberadamente se han eliminado en este estudio como criterios de derivacin cualquier prueba diagnstica como el HLA-B27 o pruebas de imagen.

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La manera de una inter-relacin inmediata y permanente entre la unidad de espondiloartritis precoz y los centros de Atencin Primaria ser la plataforma informtica. Adems, en cada centro habr un responsable, que puede coincidir con el coordinador del centro o no, que ser el interlocutor con el responsable de la unidad de cada hospital.

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