BOCIO

Dr. Fernando Munizaga Castillo Hospital San Borja-Arriarn BorjaUniversidad de Chile Campus Centro

DEFINICION
AUMENTO DE VOLUMEN PERSISTENTE DE LA GLANDULA TIROIDEA DE CUALQUIER ETIOLOGIA

Quechpezahuailiztli: azteca Pjadsisi: Pjadsisi maya Kcoto o Ccoto: quechua

Thomas Wharton (1614-1673) En 'Adenographia' primer tratado de las glndulas del cuerpo humano
contribuye a la redondez y belleza del cuello, funciona como una esponja para recoger la humedad sobrante del nervio recurrente, y lubrica la laringe para hacer la voz mas dulce

CLASIFICACION DE BOCIO (OMS 1994)

Grado 0: sin bocio Grado 1: palpable mayor a la falange distal del pulgar del sujeto
estudiado pero no visible en posicin normal de cuello

Grado 2: visible en posicin normal de cuello Grado 3: visible a distancia

WHO, UNICEF & ICCIDD. Indicators for assessing iodine deficiency disorders and their control through salt iodization.WHO/NUT/94.6. Geneva: WHO 1994.

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

PSEUDOPSEUDO-BOCIO

EXAMEN FISICO
INSPECCION: INSPECCION:
EN POSICION SENTADA HAGA DEGLUTIR AL PACIENTE, NORMALMENTE NO SE OBSERVA

PALPACION: PALPACION:
COLOQUE LOS DEDOS INDICES EN LA REGION SUPRAESTERNAL (MANIOBRA DE ENGANCHE), HAGA DEGLUTIR AL PACIENTE, POSTERIORMENTE DESPLAZE LA TRAQUEA Y PALPE EL LOBULO CONTRALATERAL Y DESPUES CON EL LADO CONTRARIO. CONTRARIO.

SE DEBE TERMINAR DE EXAMINAR EN POSICION DECUBITO DORSAL, ESPECIALMENTE EN ADULTO MAYOR

CLASIFICACION
(FUNCION NORMAL)
BOCIO DIFUSO
ESPORADICO (SIMPLE, NO TOXICO) ENDEMICO (DEFICIT DE YODO)

BOCIO MULTINODULAR
ESPORADICO (NO TOXICO) ENDEMICO (DEFICIT DE YODO)

BOCIO NODULAR

ETIOLOGIA DE BOCIO EN EL ADULTO

Nutricional
Dficit o exceso de yodo Sustancias bocigenas

Autoinmune
Tiroiditis crnica de Hashimoto Enfermedad de Graves Tiroiditis posparto?

Inflamatorio
Tiroiditis aguda Tiroiditis subaguda

Neoplsicas
Benigna Maligna

Infiltrativas
Amiloidosis

Fisiolgicas?
Embarazo Adolescencia

BOCIO ENDEMICO
Constituye un problema serio de salud, afecta a ms del 25% de la poblacin mundial. Se define como bocio endmico si afecta al ms del 10% de la poblacin escolar

Cleopatra: diosa Hathor

11

Tanzania

BOCIO ENDEMICO
Chile:
YODACION SAL

PO RCENTA BO JE CIO EN G N SA RA NTIA O G

100 ppm
30

20-60 ppm 20800

700 25 600 20 500 % BO IO C 15 400 YO U IA (ug/L) D R

300 10 200 5 100

1974

1982 1979

1986

1995

2001 2000

2004

MUZZO S, RAMIREZ I, CARVAJAL F et al. Nutricin de yodo en escolares de cuatro zonas de Chile en el ao 2001. Rev. md. Chile, dic. 2003, al. Chile,

12

MAYOR FRECUENCIA DE ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS EN ADULTOS SANOS DE CALAMA V/S PUNTA ARENAS. SECUELAS DE UNA YODACION EXAGERADA? ESTUDIO PRELIMINAR.
DRS C LIBERMAN, S MUZZO ET AL CONGRESO SOCHEM 2003

YODURIA
PTA ARENAS CALAMA p 255 +/- 158 +/487 +/- 256 +/< 0.05

ANTI TG (+)
3/28 (10.7) 5/28 (17.9) NS

ANTI TPO (+)

7/28 (25%) 15/28 (53.6%) < 0.05

IODINE NUTRITION AND THYROID FUNCTION OF CHILEAN PRIMARY SCHOOL AGE CHILDREN OF AREAS WITH DIFFERENT URINARY IODINE EXCRETION .
MUZZO, SANTIAGO; RAMIREZ, IVAN; HUMPHREYS, JENNIFER; LIOI, XIMENA; HIDALGO, SOLEDAD; MUNIZAGA, FERNANDO; WOHLLK, NELSON. CONGRESO INTERNACIONAL 2005. ARGENTINA

Urinary iodine g/g creatinine

TSH mU/L

T3 ng/dL 104 33 156 62 156 <0.001

T4 g/dL 7.1 7.1 1.5 8.3 2.4 8.3 <0.002

TPO Ab % (+) 31.7 3.3 <0.001

Calama (n= 59) Santiago (n= 76) p by t-test or Chi t-

487 487 256 253 253 169 <0.001

3.3 3.3 1.8 2.3 1.2 2.3 <0.001 13

SUSTANCIAS BOCIOGENAS
ALIMENTOS
Repollo Coliflor Rbano Man Soya Raps (aceite) Pin Mandioca

Tiocianatos

CONTAMINACION AMBIENTAL PESTICIDAS FARMACOS

Litio Amiodarona

PACIENTE JOVEN CON BOCIO SIN CLINICA DE DISFUNCION

SENSIBLE SI NO

TIROIDITIS SUBAGUDA TIROIDITIS AGUDA (Lbulo izquierdo)

DIFUSO

NODULAR

BOCIO SIMPLE TIROIDITIS CRONICA

TIROIDITIS CRONICA BOCIO MULTINODULAR NEOPLASIA

PACIENTE ADULTO CON BOCIO SIN CLINICA DE DISFUNCION

SENSIBLE SI NO

TIROIDITIS SUBAGUDA HEMORRAGIA INTRANODULAR

DIFUSO

NODULAR

BOCIO SIMPLE TIROIDITIS CRONICA

TIROIDITIS CRONICA BOCIO MULTINODULAR NEOPLASIA

PACIENTE ADULTO MAYOR CON BOCIO SIN CLINICA DE DISFUNCION

SENSIBLE SI NO

HEMORRAGIA INTRANODULAR NEOPLASIA HEMATOMA INTRATIROIDEO

DIFUSO

NODULAR

BOCIO SIMPLE TIROIDITIS CRONICA

BOCIO MULTINODULAR TIROIDITIS CRONICA NEOPLASIA

ESTUDIO DE LABORATORIO
ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA TSH ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS ANTI-TPO ANTI-

ECOTOMOGRAFIA TIROIDEA

Debe realizarse con transductor de alta resolucin, mayor a 7,5 MHz. resolucin, MHz. Permite definir la anatoma del tiroides (difuso, nodular, ecoestructura, ecogenicidad, adenopatas, calcificaciones). Diferencia ndulos slidos de qusticos y mixtos. Puede sugerir signos indirectos de malignidad

VOLUMEN TIROIDEO

FORMULA: Modelo de elipsoide

Volumen (mL) = largo (cm) x ancho (cm) x grosor (cm) x 0.479 a 0.52 Volumen normal: < 12 mL mujeres y 14 mL en hombres (> al percentil 97, de la poblacin estudiada) El volumen incrementa con la edad, peso, superficie corporal y gnero La US se considera examen de eleccin en estudios de deficiencia de yodo, la discrepancia con la palpacin es mayor 23%

20

10

10

VOLUMEN TIROIDEO NORMAL EN POBLACIN ADULTA SANA

F. Munizaga,, J. Humphreys, S. Hidalgo, X. Lioi, S. Muzzo I. Ramirez Dpto. Endocrinologa, Hospital Clnico San Borja-Arriarn. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) Universidad de Chile Borja-

Poblacin Total n:72 Masc n:15 Fem n: 59 T test

Edad (aos) 37.8 10.2 37.3 16.5 37.9 8.4 0.95

Talla (cm) 1.58 0.1 1.68 1.7 1.55 1.6

IMC (Kg/m2) 29.2 5.0 26.3 3.8 29.8 5.1 0.048

Volumen tiroideo (ml) 6.6 0.7 7.1 0.4 6.5 0.6 0.059

TSH (mlU/l) 2.4 3.2 1.6 0.9 2.6 3.5 0.35

Yoduria (ug/g de creat.) 257.4 220.6 238.9 130.3 261.6 237.1 0.78

0.000

BOCIO = VOLUMEN > 8 ml

21

< 2 cm

22

11

11

Tiroiditis cronica
La alteracin marcada de la ecoestructura tiroidea a la US podra corresponder a la traduccin histopatolgica de una Tiroiditis crnica autoinmune, pudiendo ser un hallazgo precoz de esta patologa

23

ECOESTRUCTURA

GLANDULA SUBMAXILAR

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

12

12

ULTRASONOGRAFA TIRODEA COMO INDICADOR DE DISFUNCIN TIRODEA. F. Munizaga,, S. Muzzo, J. Humphreys, S. Hidalgo, X. Lioi, I. Ramirez. Dpto. Munizaga,, Muzzo, Humphreys, Lioi, Ramirez.
Endocrinologa, Hospital Clnico San Borja-Arriarn. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los BorjaAlimentos (INTA)Universidad de Chile. CONGRESO SOCHEM 2005

US

TSH uU/mL X y rango

1.97 (0.29(0.29-6.92) 7.58 (1.19(1.19-30) < 0.0000

Volumen (ml) X DS
6.6 0.67

Yoduria (ug/L) X y rango

183 (26.4(26.4-1368) 328 (69.9(69.9-1277.8) 0.019

Anti TPO positivos

16/116

G1 G3 p

116

15

8.0 1.99

7/15

< 0.0000

0.016

NODULO TIROIDEO

ADENOMA FOLICULAR
26

CARCINOMA PAPILAR

13

13

CONDUCTA SEGN ETIOLOGIA

BOCIO SIMPLE
L-tiroxina? Disminuir ingesta o exposicin a sustancias bocigenas

TIROIDITIS CRONICA DE HASHIMOTO, FASE EUTIROIDEA

L-tiroxina (mujeres que desean o estn embarazadas)

BOCIO NODULAR O MULTINODULAR

Derivar a atencin secundaria para estudio

TIROIDITIS SUBAGUDA:
Antiinflamatorios no esteroidales Prueba con glucocorticoides

TIROIDITIS AGUDA:
Derivar de Urgencia: para antibioterapia y ciruga

28

14

14

CASO CLINICO
Mujer de 73 aos consulta por disnea. Al examen fsico: bocio

29

Causas de bocio en 634 pacientes > 55 aos

Mujeres (n = 544) Bocio multinodular no txico Bocio multinodular txico Ndulo solitario Adenoma txico Enfermedad de Graves Tiroiditis de Hashimoto Bocio simple Tiroiditis Tumor hiofisiario productor de TSH 283 (52%) 132 (24%) 53 (10%) 24 (4%) 19 (4%) 24 (4%) 6 (1%) 3 (1%) 0 (0%) Hombres (n = 90) 42 (47%) 19 (21%) 9 (10%) 8 (9%) 8 (9%) 1 (1%) 2 (2%) 0 (0%) 1 (1%)

30

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60:920-3. 60:920-

15

15

BOCIO ESPORADICO NO TOXICO

SINTOMAS COMPRESIVOS

NO

SI

OBSERVACION

RADIOYODO CIRUGIA
31

PARA EVALUAR EVENTUAL CRECIMIENTO TIROIDEO HACIA REGION SUBESTERNAL SE REALIZA LA MANIOBRA DE PEMBERTON

32

SIGNO DE PEMBERTON (+)

16

16

33

34

17

17

35

36

18

18

CASO CLINICO
Mujer de 23 aos consulta por examen de salud. Al examen fsico: bocio

37

TSH: 3.4 mU/L Anticuerpos anti TPO (+)

38

TRATAR SI MUJER DESEA O ESTA EMBARAZADA

19

19

40

20

20

NODULO TIROIDEO UNICO O PROMINENTE PALPABLE O > DE 10 mm CON TSH NORMAL

ECOTOMOGRAFIA
NODULO SOLIDO O MIXTO

QUISTE

PUNCION BIOPSICA TIROIDEA

OBSERVACION
POSITIVA NEGATIVA

CIRUGIA

FACTORES DE RIESGO (+) 41 CLINICOS O ECOGRAFICOS > DE 4 cm

QUISTE TIROIDEO

PUNCION

ASPIRATIVA

42

21

21

La concentracin de TSH un nuevo predictor de malignidad en ndulos tiroideos investigados por puncin tiroidea.
K Boelaert, J Horacek, RL Holder, JC Watkinson, MC Sheppard, and JA Franklyn. J. Clin. Endocrinol. Metab., Nov 2006; 91: 4295-301.
1183 sujetos con bocio, T4 libre normal

43

TSH elevada en pacientes con ndulos tiroideos se asocia con mayor riesgos de cncer diferenciado de tiroides y estadio tumoral ms avanzado.
MR Haymart, DJ Repplinger, Leverson GE, DF Elson, RS Sippel, Jaume JC, y Chen H. J. Clin. Endocrinol. Metab., Mar 2008, 93: 809-14

44

22

22

45

CASO CLINICO
Mujer de 23 aos consulta por DOLOR cervical anterior. Al examen fsico: bocio doloroso

46

23

23

Hemograma: Leucocitosis con desviacin a izquierda, VHS elevada

47

TIROIDITIS SUBAGUDA
Lo habitual que se presente como bocio doloroso posterior a cuadro respiratorio alto Inicialmente se acompaa de una fase hipertiroidismo luego de hipotiroidismo, esta es una enfermedad autolimitada, despus de los 9 meses la recuperacin es > del 90%

TRATAMIENTO SINTOMATICO
Antiinflamatorio no esteroidal Glucocorticoides: Prednisona 20-30 mg/da (PRUEBA 20TERAPEUTICA)

48

24

24

Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. N Engl J Med 348:2646, June 26, 2003 Review Article

49

Mitsuru Ito, Junta Takamatsu, Shigeru Yoshida, Yasuhiro Murakami, Sadaki Sakane, Kanji Kuma, and Nakaaki Ohsawa Incomplete Thyrotroph Suppression Determined by Third Generation Thyrotropin Assay in Subacute Thyroiditis Compared to Silent Thyroiditis or Hyperthyroid Graves Disease J. Clin. Endocrinol. Metab., Feb 1997; 82: 616 - 619

50

25

25

TIROIDITIS SUBAGUDA

PREDNISONA 20 mg

21 MARZO

24 MARZO
RESPUESTA CLINICA ANTES 72 hrs.: DISMINUCION DE DOLOR Y VOLUMEN TIROIDEA

SUSPENDER Y DERIVAR

NO
51

SI

CONTINUAR Y DERIVAR

52

26

26

GRACIAS

53

27

27