Educ Med Salud, Vol. 20, No.

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EDUCACION CONTINUA
Alfonso Meja
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INTRODUCCION La educacin continua dista de ser una novedad. Scrates y Platn consideraban ya la educacin como un proceso de toda la vida y Osler reconoci la importancia de esta nocin en la prctica mdica (1900). El tema de la Segunda Conferencia Mundial de Educacin Mdica (1961) fue "Medicina, un estudio de toda la vida" (1). La educacin continua constituye todava el nico tratamiento conocido para la obsolescencia progresiva de la competencia profesional, sndrome de extensin universal con muchas formas subclnicas que a menudo pasan inadvertidas. Lo que percibimos del problema es solo el pico del clsico iceberg. Tiene varias sinonimias tales como "ignorancia continua", "degradacin del conocimiento" y "obsolescencia rpida" (2,3). A pesar de ser antigua, la educacin continua no ha sido siempre eficaz para prevenir o curar. El hecho de que se discuta aqu sugiere que admitimos la posibilidad de introducir innovaciones y cambios para mejorar su calidad, vale decir, su eficacia, eficiencia y pertinencia. Este trabajo concibe la educacin continua como el conjunto de experiencias que siguen a la formacin inicial y que permiten al trabajador de salud mantener, aumentar y mejorar su competencia para que esta sea pertinente al desarrollo de sus responsabilidades. Una educacin continua pertinente debe responder a las necesidades de salud y ser congruente con los recursos de la comunidad y los planes para mejorarla.

PERSPECTIVA La competencia de los trabajadores de salud consiste en conocimientos, habilidades, actitudes, destrezas yjuicios necesarios para dispensar servicios de salud pertinentes, seguros y oportunos a una poblacin dada. Al completar su formacin inicial, el individuo, tericamente, debera seguir siendo competente durante toda la carrera en el mbito de su respon-

Organizacin Mundial de la Salud, Sistemas de Recursos Humanos para la Salud, Ginebra, Suiza.

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sabilidad. La realidad es otra. La educacin inicial, independientemente de su duracin, no garantiza un ejercicio profesional idneo indefiniclamente. Capacita solo para comenzar una carrera o empleo y aporta los cimientos para continuar la educacin durante toda la vida profesional de un individuo. Sin educacin continua la competencia decrece progresiva e inexorablemente como consecuencia de una dinmica influida por los siguientes factores:

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Incongruencia. Parte de la educacin inicial no es congruente con los requerimientos de la prctica, ya sea como funcionario o como practicante de la profesin liberal. Experiencia. Consolida y agrega competencias pertinentes, pero tambin induce hbitos y prcticas de dudosa validez. Memoria. Hay una inexorable "tasa de olvido" que tiende a menguar competencias pertinentes. Cambios. Hay nuevas tecnologas, cambios sociales y epidemiolgicos, cambios de empleo y modificaciones en el ambiente del trabajo.

Todo lo anterior ha llevado a estimar grosso modo que sin educacin continua, una alta proporcin de la competencia inicial es incongruente o se ha olvidado de cinco a siete aos despus de la formacin inicial. Conscientes de esta realidad, los educadores mdicos tienden ms y ms hacia una educacin inicial orientada hacia la solucin de problemas tanto a nivel individual como colectivo, en el supuesto de que este enfoque d ms versatilidad y permanencia a la competencia. La educacin continua es amplia. No se limita a la educacin formal desarrollada mediante tal o cual mtodo educativo; comprende toda la gama de experiencias de muy diversa ndole, aun las ms informales, tales como los encuentros con colegas, el autoaprendizaje, la correspondencia y otros mtodos de educacin a distancia. Conceptualmente no existe una separacin neta entre la educacin inicial y la prctica de una profesin o un oficio sino una transicin sutil; ambos procesos son parte de un horizonte continuo, elementos inseparable del binomio educacin/prctica. Los aspirantes a la educacin inicial deben satisfacer algunos requisitos de admisin que los hace elegibles; se supone que quienes la completan con xito adquieren la competencia para ejercer una determinada profesin u oficioa, lo cual se acredita con un grado, diploma o certificado. Este documento permite ingresar a la prctica activa o, alternativamente, a la educacin de posgrado para estudios especializados (figura 1).

Educacin continua / FIGURA 1. Etapas en la educacin del personal de salud.

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Retiro

Educacin continua

Etapas
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Prctica

Eea

Otros diplomas, certificados o grados

Especializacin Educacin graduada Competencia para ejercer _ ~ Grado, diploma o certificado

Educacin inicial o bsica

Requisitos de admisin

RELACIONES La educacin continua es un ingrediente indispensable de los sistemas de salud para asegurar la calidad y pertinencia de sus acciones a las necesidades de salud de la comunidad y, en particular, para aumentar su capacidad de respuesta a la dinmica poltica, social, econmica, tcnica y epidemiolgica. Su importancaia es aun mayor en la poca actual debido a los cambios acelerados que experimentan los sistemas de salud, como resultado de la interaccin de los factores que se analizan a continuacin: Nuevas concepciones y filosofas El acontecimiento ms trascendental en la salud pblica en el presente siglo es indudablemente la estrategia internacional para alcanzar la salud para todos en el ao 2000, basada en la atencin primaria de la salud. Este artculo supone que esta meta social es viable, indispensable, aceptable e impostergable y omite, por tanto, detalles sobre sus antecedentes, justificacin y contenido. La mayora de los pases han adherido a esta estrategia. Ha habido, sin embargo, discrepancias en la interpretacin de lo que ella debe significar y abarcar en cada pas, una interpretacin que, por supuesto debe variar de uno a otro contexto. La salud para todos puede considerarse como un concepto filosfico que debe inspirar el comportamiento del sistema de salud, como una estrategia para reorganizarlo, como el primer nivel de atencin de la salud y como un conjunto de actividades esenciales de salud. Cualquiera sea la interpretacin, lo fundamental es que la salud

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para todos implica transformaciones profundas en la poltica, organizacin y gerencia de los sistemas de salud; en la distribucin de los recursos; en la prestacin de los servicios y en la actitud tanto de los usuarios como de los proveedores de dichos servicios. Se ha sealado que algunas instituciones docentes, entre ellas escuelas de medicina, son incapaces de modificar sus polticas, objetivos, organizacin y sus planes de estudio en respuesta a los requerimientos de la atencin primaria de la salud o bien que se oponen a ello. El cuadro 1 sugiere la naturaleza y direccin de los cambios que esta implica (4). La meta de salud para todos est inspirada en slidos principios de justicia y equidad social, de autodeterminacin de los pueblos y de solidaridad internacional. Se apoya, adems, en una concepcin integral de la salud y en la necesidad de una prctica mdica que sea ms humana, que no mire al individuo como un agregado impersonal de rganos y segmentos, disociado de su familia y de la comunidad en que vive. Cabe preguntarse en qu medida los contenidos de los planes de estudio de la educacin mdica incluyen aspectos tales como promocin de la salud, la prevencin de las enfermedades, el autocuidado, la participacin comunitaria, la colaboracin intersectorial, el trabajo en equipo y la integracin de los servicios de salud.

CUADRO 1. Evolucin de la atencin mdica a la atencin primaria de salud.

Atencin mdica Foco Individuo Enfermedad Curacin Tratamiento Episodio Atencin primaria Comunidad Salud Atencin continua (Autocuidado) Amplia (promocin, prevencin, curacin, rehabilitacin) Comunidad Mdicos, general o defamilia Auxiliares Ecquipos de salud Intlersectorial Participacin activa Autoresponsabilidad Multidisciplinaria

Contenido

Organizacin

Mdicos Especialistas Otros profesionales Sector salud Usuarios pasivos Dominio profesional

Responsabilidad

Educacin continua / Necesidades y demandas

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Cambios espectaculares han ocurrido en las necesidades y demandas de servicios de salud en los ltimos decenios, como consecuencia de alteraciones en la estructura demogrfica y epidemiolgica de los pases y de las innovaciones introducidas por la investigacin biomdica y por la investigacin aplicada a los sistemas de salud. En la medida en que se controla la incidencia de la infeccin, el parasitismo y la desnutricin en los pases en desarrollo, se insina en algunos de ellos el patrn de enfermedad dominado por las enfermedades crnicas y degenerativas y los accidentes que predominan en los pases desarrollados. El control de la fertilidad humana, la erradicacin de algunas enfermedades y la ampliacin de las posibilidades de prevencin y tratamiento de otras est acelerando cambios estructurales en la morbilidad y generando nuevas formas de una patologa cuyo control exige cambios en las polticas y estrategias de salud y de educacin. En muchos pases industrializados comienza a delinearse, adems, una patologa social y ambiental relacionada con cambios en las condiciones sociales de la familia, la comunidad, la escuela y el lugar de trabajo y que se manifiesta en el aumento de la violencia, la soledad, el ruido, el consumo de alcohol y del tabaco, la sobrealimentacin, el abuso de drogas alucingenas, los embarazos precoces y el exceso de velocidad al conducir automotores, todo en proporciones epidmicas. Las enfermedades inducidas por el comportamiento humano aumentan en un nmero creciente de pases. Estas enfermedades causadas por el estilo de vida son controlables; pero no es fcil modificar los hbitos que las sustentan, tan profundamente arraigados en la cultura. Tampoco es fcil contrarrestar la influencia de la publicidad pagada por la industria para fomentar el consumo del tabaco, el alcohol, los sustitutos de la leche materna y otras prcticas malsanas. El incremento de la poblacin mayor de 65 aos est creando en algunos pases lo que P. D. O'Neill denomina los "nuevos parias" del siglo XX. El anciano se ha llegado a considerar un ente improductivo que es preciso recluir lo ms pronto y al menor costo posible (5). Los sistemas de salud requieren nuevas tcnicas para cambiar el comportamiento individual y el estilo de vida de la gente, para identificar grupos de alto riesgo de esta nueva patologa de la comunidad que no responde a la terapia tradicional. El mdico, por consiguiente, deber calificarse no solo para el control y el tratamiento de procesos agudos sino tambin para asumir estas nuevas responsabilidades y conocer mejor la biologa del envejecimiento, la psicologa del adolescente y el manejo tcnico y administrativo de la enfermedad crnica, la desviacin del comportamiento de los jvenes y la patologa social, tanto a nivel individual como colectivo.

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Los cambios son notables y continuos en cada pas, en cada continente y en el mundo. El gran interrogante que se plantea es en qu medida la orientacin de los servicios de salud responden a la meta. Aun ms importante es en qu medida la educacin mdica inicial, de grado o continua, se interesa y responde a esa meta para el ao 2000, con objeto de disminuir los problemas y desigualdades en el acceso a los servicios. Desarrollo tecnolgico La explosin, aplicacin y administracin de los conocimientos han ampliado considerablemente la tecnologa de la industria de la salud, no solo en trmino de equipos y materiales sino tambin, aunque en menor escala, en trminos de los procesos administrativos para la transferencia de esos conocimientos a un nmero creciente de pases. Tecnologa significa esencialmente conocimiento aplicado a la solucin de problemas prcticos. La forma como se selecciona y utiliza la tecnologa mdica en cualquier pas tiene incidencia en la salud de su poblacin y debera constituir una rea de intervencin para la formulacin de polticas explcitas. El problema es determinar cmo seleccionar, desarrollar y administrar la tecnologa con el objeto de satisfacer las necesidades humanas con recursos siempre limitados (6). Las investigaciones aplicadas a los servicios de salud han producido algunas innovaciones para adaptar y apropiar la tecnologa a las condiciones y recursos existentes en los pases pobres. La OMS ha convocado grupos cientficos para discutir las especificaciones tcnicas de los equipos de ultrasonido y tomografa computarizada para hospitales pequeos de los pases en desarrollo. Muchas ms innovaciones se precisan para evaluar y seleccionar la tecnologa apropiada en cada situacin. Con frecuencia, la seleccin de tecnologa escapa al control de los gobiernos y la imponen individuos cuyos intereses no coinciden con las necesidades de la comunidad en su conjunto sino que responden a los intereses de una lite social o econmica o de otros grupos minoritarios. El creciente desequilibrio entre necesidades y recursos y la brecha entre el conocimiento disponible y la capacidad de aplicarlo a la solucin de problemas de salud prioritarios impone la necesidad de considerar siempre los costos al seleccionar tecnologas. Se ha sugerido que la desigualdad en las condiciones y cuidado de la salud y de acceso a los servicios, as como el aumento de sus costos constituyen problemas prioritarios cuya solucin plantea un obstculo difcil de superar (6). Concomitantemente con el desarrollo de la tecnologa mdica, se registra un crecimiento inusitado de la red hospitalaria. El pblico, estimulado por los mdicos, conducido por los polticos y apoyado por el potente aparato medicoindustrial, se ha precipitado a expandir la capacidad hospitalaria de manera inconsulta y arbitraria. Muchos de los nuevos hos-

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pitales no tienen personal ni dotacin suficiente y algunos nunca han funcionado. El predominio tradicionalmente concedido a la medicina curativa, la fascinacin por la tecnologa sofisticada y la ampliacin de la red hospitalaria son fenmenos correlativos que se potencian recprocamente para producir un aumento escandaloso de los costos y conducir al sistema de salud a una especie de inflacin. Se exagera la importancia de la tecnologa teraputica, habitualmente administrada por especialistas, en menoscabo de las tecnologas apropiadas para la prevencin de las enfermedades y promocin de la salud. La Oficina de Europa de la OMS ha estimado que en la actualidad se efectan rutinariamente ms de 500 tipos de anlisis en unos 65 000 laboratorios para la atencin de la salud en la Regin y existen otros 500 tipos de pruebas para problemas de salud especiales (7). La introduccin de nuevas tecnologas complejas y de equipos costosos, con frecuencia contina, sin considerar sus ventajas relativas. Los presupuestos de salud no han crecido en proporcin suficiente para sufragar estos aumentos de costos y la persistencia del desempleo, la recesin econmica y la inflacin hacen improbable que se registre un incremento en trminos de valor constante en el inmediato futuro. Lo anterior ha conducido a la "crisis del sistema de salud" y al deslinde de responsabilidades a que estamos asistiendo en que la profesin mdica, los gobiernos y el pblico se culpan unos a otros. Chaves ha indicado que la responsabilidad es compartida en un proceso complejo de responsabilidad circular. La sociedad moderna es una sociedad medicalizada. El tratamiento preferido es el que incluye la tecnologa ms compleja y el medicamento ms costoso. La atencin mdica se ha convertido en un bien de consumo, en una sociedad de consumo (8). La explosin de informacin cientfica ha cambiado significativamente la prctica de las ciencias de la salud. Puesto que la informacin virtualmente se duplica cada decenio, el profesional debe tratar de mantener un espritu permanentemente inquisitivo y continuar su educacin pues de otra manera rpidamente se vuelve incompetente. Una gran proporcin del personal que ha de producir estas transformaciones est ya disponible o en adiestramiento. Muchos de ellos se han formado hace ya varios aos y continuarn activos por 10 20 ms, cuando su educacin inicial ser de 10 a 20 aos ms antigua. La educacin continua proporciona un instrumento ms adecuado que cualquier otra forma de educacin para el cambio acelerado que se requiere. Formacin inicial inadecuada Se requieren nuevas competencias para el manejo apropiado y econmico de los problemas de salud tanto en el individuo como en la

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familia y en la comunidad, a travs de actividades de promocin de la salud y de prevencin, control y tratamiento de las enfermedades. Toda una serie de conceptos, mtodos y tcnicas para la operacin de los servicios de salud basados er la atencin primaria de salud no han sido incluidos en los planes de estudio para la formacin del personal de salud. Esta formacin se considera distanciada de la sociedad en cuanto est disociada de los sistemas de salud y los contenidos no reflejan la contribucin que ofrecen otros sectores del desarrollo. Algunos educadores parecen temer que la educacin en atencin primaria de salud pueda menguar la importancia relativa que se da a la bioqumica y a las disciplinas clinicoquirrgicas en un currculo ya de suyo enciclopdico. Un estudio conducido por la Oficina para Europa de la OMS revel que solo dos pases tenan una marcada orientacin hacia la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud. Algunos pases europeos programan la creacin de departamentos de atencin primaria en todas las escuelas de medicina, mientras otros piensan que esta enseanza debe ser responsabilidad de los departamentos existentes (9,10). La situacin difiere, por supuesto, de una a otra regin y aun dentro de cada pas. Con frecuencia, la educacin en este campo se ha iniciado a travs de programas de mredicina general o familiar. Se considera que estos programas aseguran la continuidad de la atencin mdica. Es forzoso admitir, sin embargo, que la decidida orientacin clinicoquirrgica en el ambiente hospitalario que an caracteriza a la mayora de estos programas difcilmente provee oportunidades para demostrar los aspectos clnicos de la atencin primaria y mnenos aun para la prctica de la salud para todos a nivel de comunidad. La educacin en atencin primaria no es, por supuesto, solo para mdicos sino que comprende tambin a enfermeras, psiclogos, fisioterapistas, nutricionistas, trabajadores sociales, etc. Cambio de roles La reorganizacin de los servicios de salud y la transposicin de responsabilidades entre los miembros del equipo de salud implica alteraciones en el papel tradicional de cada ocupacin de la salud. Plor otra parte, cada vez se da ms importancia a la necesidad de formular polticas de incentivos y de proveer oportunidades de crecimiento profesional para el desarrollo de la carrera de cada trabajador de salud. Tanto las reorganizaciones administrativas como los cambios de personal (promociones, permutas y reasignaciones) implican redefinicin de los cargos existentes o traslados a cargos diferentes, que habrn de ser desempeados en un nuevo contexto. La educacin continua contribuye a allanar vacos de las competencias y a disminuir la inseguridad que a menudo suscitan estos cambios.

Educacin continua / Deterioro de la competencia

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Es difcil para algunos trabajadores de salud preservar su competencia, especialmente en reas aisladas donde las comunicaciones, los contactos con colegas y an la supervisin son difciles. Con frecuencia la carga de trabajo de algunos trabajadores de salud es tal que deja escaso tiempo para el estudio y la lectura. Deseo de aprender En general, puede decirse que la mayor parte de los trabajadores tiene el anhelo de mantenerse actualizado en su competencia. Muchos de ellos son conscientes de sus propias deficiencias y procuran remediarlas; desafortunadamente quienes no desarrollan esta conciencia constituyen el grupo de ms alto riesgo de la obsolescencia progresiva de la competencia profesional. Hay quienes consideran que la educacin continua es un derecho humano comparable con la libertad y el empleo y que es deber del sistema de salud garantizarla a sus trabajadores para preservar la calidad de su desempeo y, de esta manera, garantizar a la sociedad ese otro derecho inalienable que es la salud. Prctica incorrecta Tendencias de los ltimos dos decenios sugieren un cierto grado de descontento de la sociedad con el ejercicio de las ciencias de la salud y en particular, con la profesin mdica; esta tendencia parece coincidir con el creciente inters por controlar el consumo excesivo y de estimular la administracin por objetivos y el costo/beneficio como fundamento para asignar recursos a reas de prioridad social. El creciente nmero de casos de prctica incorrecta y la consiguiente reaccin de los pacientes que se traduce en litigios sugiere un cuestionamiento al profesionalismo y al elitismo, si no un franco reto a la competencia del personal de salud. Aunque el consumidor no siempre puedejuzgar el desempeo del mdico, s parece percibir cundo no recibe el servicio de la calidad esperada e identificar estndares bajos que, en su opinin, no se compadecen con el costo. La prctica incorrecta ha creado cierta aprensin hacia la competencia profesional, una especie de crisis de credibilidad que, a su turno, ha generado presin social para exigir mayor responsabilidad del personal de salud ante el pblico. Varios pases han establecido diversas disposiciones de control a este respecto, tales como la reglamentacin de los sistemas de pago, la planificacin de las actividades y los mecanismos de revisin de estndares profesionales y de acreditacin de hospitales. Algunos han lle-

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gado a exigir un mnimo de horas de educacin continua y la evaluacin peridica de la competencia mdica a travs de licencias de duracin limitada y otorgamiento peridico de licencias. Por ejemplo, aproximadamente la mitad de los estados Ide los Estados Unidos de Amrica haban ya aceptado los argumentos en favor de la educacin continua obligatoria cuando la disposicin legal fue derogada en 1979. Sin intenciones de intervenir en el debate sobre el uso de procedimientos coercitivos para la educacin continua, indicamos que la mayora de las pruebas de certificacin y licencia evalan la memoria, la comprensin y la capacidad de anlisis de los profesionales y raramente aprecian otros procesos como la capacidad de sintetizar, resolver problemas o la habilidad y destreza para ejecutar determinados procedimientos. Aunque un cuerpo de conocimientos es requisito de toda profesin, en medicina el meollo del asunto consiste en si el profesional es o no capaz de aplicar ese conocimiento al desempeo satisfactorio de una tarea o procedimiento. El problema de la prctica incorrecta es de obvio inters profesional pero, dada su magnitud y trascendencia, es tambin un problema social que suscita gran ansiedad en el usuario de los servicios de salud. El asunto de la incompetencia se relaciona tambin con el aumento exagerado de costos de los servicios de salud, en la medida en que los reclamos por prctica incorrecta, los crecientes costos de las p6lizas de seguro de prctica incorrecta y las intervenciones para rectificar la incompetencia originan gastos que, al final de cuentas, son sufragados por el usario de los servicios o por el contribuyente; los esfuerzos para prevenir la incompetencia a travs de la educacin continua, causa erogaciones adicionales. Es tambin procedente sealar que la incompetencia profesional en medicina preventiva y en promocin de la salud, representa tal vez la barrera ms difcil para el estmulo a los individuos y comunidades a asumir mayor responsabilidad por su propia salud; este traspaso de responsabilidades a individuos, familias y comunidades, constituye uno de los factores aislados ms importantes para contener la explosin de costos de los servicios.

PROBLEMAS Y LIMI[TACIONES La educacin continua no es una panacea y su desarrollo conlleva algunos problemas y limitaciones. Es una condicin necesaria pero no suficiente para garantizar el funcionamiento eficaz de un sistema de salud; requiere el complemento de otros insumos para optimizar sus beneficios. Las dificultades se enumeran solo con el fin de que los organinecesidad de evitarlas o zadores sean conscientes de su existencia y de L]a sortearlas. Pueden clasificarse en tres categoras: problemas de los partici-

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pantes, problemas de los docentes y problemas en el contexto. Se discute a continuacin cada tipo de estos problemas y sus posibles soluciones. Problemas de los participantes Los participantes de la educacin continua son individuos adultos, que tienen una experiencia que aportar y un trabajo que desarrollar, a menudo a tiempo completo. No es difcil que en cualquier reunin de educacin continua la experiencia conjunta de sus participantes alcance a 200 y 300 aos. Adems, cada trabajador debe compartir el tiempo entre sus intereses sociales, familiares, laborales o personales, algunos de los cuales son ms importantes para ellos que la educacin continua. En un estudio de la OMS sobre el papel de las escuelas de salud pblica en adiestramiento para la administracin de salud, quienes trabajan a nivel central informaron no percibir la necesidad de formacin en este campo aduciendo, adems, no disponer de tiempo; quienes trabajaban a nivel local expresaron estar deseosos de participar, pero se mostraron escpticos en cuanto a poder hacerlo, por cuanto este tipo de oportunidades casi siempre se concentra en el personal de los niveles central e intermedio (11). Con frecuencia no hay incentivos suficientemente poderosos para la educacin continua. El ideal es que la educacin continua sea intrnsicamente interesante, pertinente y atractiva, al punto de hacer superflua cualquier compensacin suplementaria. Una forma de aumentar la motivacin es relacionando la educacin continua con el desarrollo de la carrera, lo cual implicara que la continuacin satisfactoria de la educacin y el mejor desempeo resultante fuese reconocido como un criterio importante para las promociones. El problema, sin embargo, es mucho ms complejo y controvertido en algunas partes, pues depende de las polticas y prcticas en la administracin de personal y de la organizacin del servicio civil en cada pas. Es de esperar que un trabajador de salud en ejercicio por varios aos se considere lastimado en su amor propio si se insina que l es menos competente de lo que cree. Este reconocimiento, que se hace en la intimidad, por ejemplo cuando uno lee un libro o durante el autoaprendizaje, es difcil de aceptar en pblico. Se agrega a lo anterior la necesidad de olvidar hbitos contraproducentes y de modificar prcticas arraigadas. Para atenuar este resquemor, se sugiere respetar los sentimientos y opiniones de los participantes y estimular sus sugerencias, evitar las maneras amenazantes y el dogmatismo, proponer nuevos mtodos y procedimientos solo cuando sea necesario y exclusivamente aquellos documentados y probados, no culpar a los participantes por sus errores u omisiones, comprometer a los participantes activamente en la programacin de su propia educacin y proponer soluciones alternativas. Algunos trabajadores no se percatan del deterioro de su compe-

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tencia o no estn informados de los avances tecnolgicos y cambios ocurridos. Desafortunadamente es este tipo de trabajador el que ms urgentemente necesita la educacin continua. La imposicin coercitiva de la educacin continua es discutible. Ms eficaz es crear conciencia de la prdida progresiva de la competencia, de la necesidad de aprender y del autoaprendizaje, a lo cual puede contribuir la autoevaluacin. la supervisin y la auditora. Problemas de los docentes A pesar de que la educacin continua es considerada inherentemente buena, hay pocas pruebas cuantificadas y documentadas de sus beneficios; es decir, de la medida en que este tipo de educacin se traduce en cambios tangibles en el desempeo de los trabajadores. Muchos programas de educacin continua no producen los cambios esperados, en parte por deficiencias del personal docente, especialmente en relacin con los aspectos pedaggicos y de tecnologa educativa. En consecuencia, los objetivos del aprendizaje, cuando se formulan, no responden al desempeo que se esperaba del trabajador; por eso se abusa de las conferencias magistrales a expensas de la participacin activa de los educandos y los programas reflejan ms la disciplina e inters del docente que las necesidades educativas del sistema de salud y del personal. Se ha demostrado que los programas ms exitosos muestran las siguientes caractersticas: * * * * Orientacin hacia la solucin de problemas especficos identificados con participacin de los educandos. Aprendizaje en pequeos grupos, en una atmsfera distendida, sin amenazas psicolgicas a su amor propio. Participacin en la evaluacin. Educacin activa.

Problemas en el contexto Algunos problemas de la educacin continua son de naturaleza logstica y derivan de las caractersticas de la situacin en la cual ejerce el trabajador. En algunas circunstancias, esto implica aislamiento de los colegas y dificultades de comunicacin, falta de apoyo econmico y de definicin sobre quin es responsable de la educacin continua. Cuando la educacin continua se dificulta por problemas logsticos, su calidad mengua y se tiende a prestar menos atenciin a quienes estn ms aislados que son quienes ms la necesitan. Las posibles soluciones de estos problemas dependen primero de la identificacin del problema y de una financiacin adecuada, capaz de superar las dificultades de comunicacin y aislamiento, a travs de reu-

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niones locales o regionales y del uso de diferentes mtodos de educacin a distancia (radio, televisin, cursos por correspondencia, telfono, etc.). Uno de los mtodos potencialmente ms poderosos de educacin continua es la supervisin. Desafortunadamente, la supervisin es a menudo llevada a cabo espordicamente y con cierta connotacin punitiva. La educacin continua debe mejorar la competencia del personal supervisor en tcnicas de supervisin ms positivas, un aspecto al cual se da hoy gran importancia en algunos pases de Amrica Latina, con el apoyo de la OPS y de la OMS.

NECESIDADES DE EDUCACION CONTINUA La estimacin de las necesidades de educacin continua es indispensable para asegurar la adecuacin de los programas a las necesidades de cada pas, tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Estas necesidades se estiman sobre la base de determinaciones de naturaleza diferente, en tres sujetos distintos, a travs de mtodos progresivamente complejos que proporcionan informacin superpuesta que es, por tanto, necesario interpretar y consolidar. Las necesidades sociales se determinan a nivel de la comunidad y contribuyen a que la educacin continua sea congruente con las caractersticas del contexto social, poltico, econmico y epidemiolgico correspondiente; las necesidades administrativas reflejan los requerimientos del sistema de salud de una fuerza laboral de magnitud y competencia adecuadas para dispensar y administrar eficientemente servicios de determinada cantidad y calidad; las necesidades individuales indican las aspiraciones y expectativas de las diferentes ocupaciones de la salud para preservar y ampliar su competencia en determinadas disciplinas. Las necesidades determinadas en estos diferentes sujetos, reflejan diferentes intereses y escala de valores a menudo en conflicto, que deben, por tanto, reconciliarse a travs de las transacciones que deben ocurrir en un proceso de programacin participativa. La determinacin de necesidades debe permitir a los educadores y planificadores proponer los programas de educacin continua que estipulen las diferentes actividades que deben organizarse para satisfacer las necesidades de educacin continua, con los recursos que sea factible movilizar dentro de una unidad de tiempo dada. La determinacin de necesidades suministra, adems, la informacin bsica para apreciar cambios en los niveles de salud, en la calidad y pertinencia del desempeo y en el grado de satisfaccin en el trabajo. Lo anterior contribuye a justificar el tiempo, el esfuerzo y el dinero invertido en la educacin continua, una tarea importante, aunque ardua y compleja (cuadro 2).

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CUADRO 2. Necesidades de educacin continua. Mtodos de determinacion.

Naturaleza Sociopolticas/ epidemiolgicas Administrativa Sujeto Comunidad Fuente/Mtodo Estadsti cas de salud Planes de salud Encuestas Oferta die personal Sistemas de referencia Auditora/interconsulta Normas y estndares (manuales) Valoracin del desempeo Estudios del trabajo Supervis in Auditora/interconsulta Incidentes crticos Exmenes y pruebas

Sistema de salud

Desempeo rendimiento

Individuo

Necesidades sociales El sujeto de esta determinacin es el pas o parte de l y se basa en la compilacin de la informacin relativa a indicadores de salud seleccionados de acuerdo con el nivel de salud y el patrn de enfermedad prevalente, conjuntamente con datos sobre las caractersticas socioeconSmicas y polticas del contexto respectivo. El resultado de esta operacin es un perfil epidemiolgico, cuya fuente de informacin son las estadsticas vitales y de salud, datos demogrficos y encuestas de salud. La existencia de un plan de salud simplifica mucho esta operacin, pues habitualmente contiene informacin demogrfica y epidemiolgica y describe la poltica de salud vigente, la poblacin objeto, las estrategias, objetivos, metas, actividades y los recursos disponibles para su realizacin dentro de un calendario de operaciones. Desafortunadamente, con frecuencia estos planes se limitan solo a los servicios y recursos que estn bajo el comando directo de los ministerios de salud. Necesidades administrativas Son las necesidades de educacin continua desde el punto de vista de los requerimientos del sistema de salud y refleja la forma como los administradores distribuyen y utilizan los recursos humanos y de otro tipo en la ejecucin de las acciones de salud programadas. Las necesidades administrativas se resumen en un perfil de los servicios de salud. Tal perfil debe contener informacin sobreerla oferta

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de personal de salud en sus diferentes ocupaciones y categoras, su distribucin geogrfica y por tipos de instituciones, as como tambin descripcin de las caractersticas demogrficas y acadmicas de este personal. Los sistemas de referencias deben ser analizados para identificar posibles errores u omisiones que con frecuencia son remediables a travs de la educacin continua y de la supervisin. El estudio de las referencias sugiere el grado de competencia clnica y administrativa del personal de salud e insina la accin correctiva ms apropiada en cada caso. Sin embargo, es digno de destacarse que muchos de estos errores requieren el complemento de otras medidas administrativas o logsticas para optimizar los beneficios de la educacin. Normas de atencin y estndares del desempeo. La valoracin del desempeo del personal de salud y la supervisin requieren no solo la existencia de programas y planes de trabajo detallados sino tambin del establecimiento de criterios para controlar su calidad. Estos criterios son las normas de atencin y los estndares del desempeo, sin los cuales el funcionamiento de los servicios sera errtico, arbitrario y heterogneo. Las organizaciones modernas programan sus acciones y elaboran normas y estndares para que su comportamiento sea predecible y la calidad del producto final controlable y sensiblemente uniforme. Los programas deben especificar el tipo de actividades que se desarrollen; las normas y estndares deben estipular los procedimientos y tcnicas y el rendimiento esperado de cada trabajador. De lo anterior resultan' las funciones de la reparticin y las tareas que se espera que un individuo cumpla para que las unidades de servicios (consultas, hospitalizaciones, inmunizaciones, etc.) tengan las caractersticas previamente determinadas. Las normas y estndares deben ser congruentes con las polticas de la institucin y con los objetivos que cada programa se propone alcanzar y definir inequvocamente lo que se considera un desempeo satisfactorio hacia el logro de esos objetivos. Para definir normas y estndares el pas debe analizar y documentar su propia experiencia, conducir las investigaciones y estudios pertinentes y seleccionar los procedimientos y tcnicas ms apropiados a sus circunstancias. La organizacin del trabajo en instituciones ms satisfactorias y los promedios nacionales en cuanto a rendimiento, calidad y costo dan una idea sobre la viabilidad de las normas y estndares que se proponen. En todo caso, la preparacin de normas y estndares da la oportunidad de evaluar los servicios, revisar los procedimientos y tcnicas vigentes para asegurar su factibilidad y pertinencia. Sobre esta base se redefinirn las responsabilidades del personal y se reorganizar todo el trabajo. Las normas y estndares deben ser pertinentes, prcticos, factibles, econmicos, descritos en trminos claros y, en lo posible, mensurables. Su elaboracin debe resultar de un proceso de participacin que compro-

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meta a los administradores y planificadores, representantes de las asociaciones profesionales y de las sociedades cientficas, expertos en las disciplinas respectivas, personal docente y miembros de la comunidad. Las normas y estndares del servicio pueden presentarse en forma de manuales que, si se preparan con fines didcticos, son un material muy til para la supervisin y la educacin continua. Necesidades individuales Las necesidades individuales de educacin continua se establecen sobre la base de deficiencias del desempeo, reconocidas por el propio trabajador o por otros medios (colegas, supervisores, auditores y pacientes). Valoracin del desempeo. La valoracin del desempeo implica llegar a saber si el trabajo satisface los requerimientos del sistema de salud en el contexto de las necesidades de la comunidad. Consiste en el anlisis del trabajo ejecutado por un individuo para identificar sus aspectos fuertes y dbiles, corno base para programar, conjuntamente con l, la correccin que corresponda. Esto se sintetiza en un perfil del desem peo. La valoracin del desempeo juzga Ila eficiencia de la tarea cumplida por un trabajador de salud; el equilibrio entre los enfoques curativos, preventivos y de promocin; la capacidad de identificar y definir problemas; la eficacia y economa en el uso de los recursos; la habilidad de comunicacin (con clientes, colegas, supervisores y con la comunidad) y la calidad de sus relaciones humanas. Estudios del trabajo. Una de las grandes omisiones en el proceso de desarrollo del personal de salud es la definicin de qu se espera que el trabajador haga, qu es lo que en realidad hace y qu competencias debe desarrollar para hacerlo satisfactoriamente. Solo as es posible determinar objetivos del aprendizaje en trminos de comportamiento de manera realista. Con frecuencia tal comportamiento se idealiza y los objetivos educacionales basados en tal idealizacin tienden solo a satisfacer estndares de excelencia acadmica. Los estudios del trabajo comprenden un conjunto de mtodos y tcnicas para a) identificar las actividades y tareas que deben ejecutarse para desarrollar actividades de salud determinadas y b) analizar estas actividades y tareas con objeto de describir las responsabilidades inherentes a cada cargo, definir los objetivos del aprendizaje y los contenidos curriculares de manera realista y evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios. Los estudios sobre trabajo marcan un contraste entre el desempeo esperado y el desempeo observado. De esta manera contribuyen a definir la naturaleza, pertinencia y calidad del trabajo. Solo cuando las actividades de cada grupo ocupacional que participa en una accin de salud

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determinada se han examinado objetivamente es posible juzgar con fundamento lo que ocurre o no ocurre. En su ausencia, solo se puede conjeturar sobre la magnitud del esfuerzo colectivo o el resultado general de lo que ocurre en una entidad. Para estimar los requerimientos futuros del personal de salud, planificar su formacin y utilizacin, en respuesta a las necesidades de los servicios de salud, es preciso conocer cmo se ejecuta cada actividad importante y el resultado de esa accin en el contexto de las responsabilidades del equipo de salud. Esto requiere, adems, reparar los componentes de cada actividad en tareas, subtareas y componentes ms pequeos, que definen la pertinencia y productividad del trabajo. Los estudios del trabajo dan la base para determinar normas de atencin y estndares del desempeo; para identificar problemas del trabajo, sus causas y posibles soluciones; para el control de calidad de los servicios; para simplificar el trabajo y de esta manera contribuir a contener la explosin de sus costos y para preparar la descripcin de cargos con suficiente precisin y detalle para elaborar la programacin educativa. Estos aspectos son interdependientes y, en conjunto, permiten determinar quin necesita adiestramiento, la naturaleza del adiestramiento, la formulacin de objetivos educacionales basados en la competencia requerida, el contenido curricular respectivo y la evaluacin del adiestramiento. Supervisin. La supervisin es un mtodo til para obtener informacin sobre los problemas que ocurren en el desarrollo de un programa y sobre la contribucin que en dicho desarrollo ofrecen diferentes individuos y grupos. La supervisin es, adems, una herramienta educativa. El supervisor competente es, pues, un administrador y un educador y tal vez ms educador que administrador. Como administrador controla las actividades del personal; como educador identifica las deficiencias en el desempeo, diagnostica sus causas, demuestra prcticamente el desempeo correcto y realiza la accin correctiva correspondiente. El supervisor moderno debe ser, por tanto, no solo tcnicamente competente sino tambin capaz de comunicarse, motivar y persuadir a sus colaboradores. Lo anterior requiere una decantada experiencia, dominio de los programas, normas y estndares vigentes y poseer las calidades humanas que se exigen de un buen docente. Solo as pueden identificar las necesidades de la tarea, las necesidades del individuo y las del equipo, todo dentro del conjunto de necesidades y limitaciones de la institucin y del sistema de salud respectivos. El supervisor debe, conjuntamente con el trabajador, programar el futuro desarrollo profesional de este y estimularlo hacia la autoevaluacin sistemtica de su competencia, el autoaprendizaje y otras formas de educacin continua. Auditora mdica. Este mtodo se ha desarrollado fundamen-

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talmente para identificar y resolver problemas de la calidad del trabajo mdico y de enfermera. No hay razn que impida aplicarlo a otros aspectos de la prestacin de servicios de salud. La auditora analiza el comportamiento de una institucin o parte de ella en el desarrollo de un plan de trabajo durante un perodo convencional parajuzgar su rendimiento, pertinencia y calidad. La existencia de programas, normas y estndares es, como en el caso de la supervisin, tambin indispensable para la auditora. El procedimiento tradicional se basa en el estudio de los registros correspondientes (historias clnicas, registros estadsticos, etc.) organizados alrededor de problemas especficos, de una o varias categoras de pacientes o del personal que di spensa los servicios, con miras a caracterizar el problema en cuanto a su naturaleza, magnitud, rarmificaciones, posibles soluciones y resultado esperado, dentro de un calendario de intervenciones tcnicas y administrativas. La tcnica de las muestras ha simplificado este mtodo y ampliado considerablemente su potencial, al hacer innecesaria la recoleccin exhaustiva de grandes volmenes de datos sobre todos los aspectos de un determinado problema en la totalidad de un universo estadstico dado. Las tradicionales conferencias clinicopatolgicas pueden considerarse una forma simplificada de auditora. Algunas instituciones han establecido comits de auditora a menudo integrados por los responsables de preparar o revisar normas de atencin y estndares del desempeo o de controlar la calidad de los servicios, con o sin asesores externos. Sobre la base de los resultados de la auditora se determinan los objetivos, contenidos y mtodos de la educacin continua. Incidentes crticos. Los estudios de incidentes crticos ayudan a los trabajadores de salud a determinar sus propias necesidades de educacin continua. El mtodo consiste en solicitar al personal de una determinada entidad de salud que liste cinco o seis circunstancias relacionadas con su trabajo, durante las cuales ellos percibieron inseguridad o incompetencia. Estas situaciones constituyen los incidentes crticos y pueden investigarse en muestras de trabajadores de diferentes ocupaciones y niveles de prestacin de los servicios de salud para determinar la consistencia y distribucin de estas percepciones. Los incidentes crticos solo reflejan percepciones que no son necesariamente mensurables y dan solo una visin impresionista de las lagunas y debilidacles en la competencia del personal de salud. Exmenes o pruebas. El conocimiento es un elemento esencial de la competencia. La calidad de las decisiones clnicas o administrativas est comprometida cuando el conocimiento es deficiente. Por tanto, ante un desempeo insatisfactorio, importa determinar en qu medida tal falla es atribuible a la falta de conocimientos. Esta determinacin se puede hacer

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mediante entrevistas o pruebas escritas. Cuando se trata de pocos individuos la entrevista personal es una buena opcin, pero las pruebas escritas son ms fciles de administrar cuando se trata de grupos grandes. En sntesis, para determinar las necesidades de educacin continua es preciso juzgar crticamente la situacin, el pas o la institucin para elegir la combinacin de mtodos ms adecuada para el caso. Es necesario evitar combinaciones de mtodos demasiado complejos o costosos, sobre todo cuando resultan en aplazamientos de los programas de educacin continua que se necesitan con urgencia.

METODOS DE EDUCACION CONTINUA Se dispone de una amplia variedad de mtodos de educacin continua, pero solo unos pocos se aplican en la prctica. La diversificacin de mtodos de enseanza/aprendizaje no solo hacen la educacin continua ms interesante, sino tambin ms flexible y congruente con las caractersticas y expectativas de los participantes, sobre todo con las distintas maneras y ritmo de aprender de los diferentes individuos. Algunos de los mtodos para determinar las necesidades de educacin continua constituyen tambin mtodos para llevarla a la prctica. El trabajador debe desempear un papel activo en su aprendizaje, mediante la identificacin del tipo de prctica que l espera; debe estimulrsele para que formule las preguntas pertinentes en relacin con los problemas y para que busque las respuestas correctas, discuta los hallazgos, utilice adecuadamente la nueva informacin y la aplique a la solucin de ese problema concreto. Esta es la orientacin de la educacin hacia la solucin de problemas. Los mtodos de educacin continua se pueden agrupar segn criterios diferentes, por ejemplo, segn se apliquen a la educacin directa o a la educacin a distancia segn su adecuacin para el uso dentro o fuera del servicio, teniendo en cuenta que los dos grupos se superponen, eo decir, no son mutuamente excluyentes.

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Vol. 20, No. 1 (1986) Educacin fuera del servicio Cursos cortos 2 Estudios acadmicos Autoaprendizaje 2 Libros? Seminarios, talleres, conferencias 2 Reuniones de asociaciones profesionales y sociedades cientficas Autoevaluacin 2 Estudios orientados Educacin a distancia 2 (correspondencia, audio, video, etc.) Contacto con pacientes o usuarios

Educacin en el servicio Supervisin Auditora Rotaciones Club de revistas2 Reuniones de personal Conferencias telefnicas Revisin de historias, o de casos Asignacin de tareas2 Becas 2 Referencia de pacientes y casos 2 (interconsulta) Visitas de campo Investigaciones Visitas y asesoras

La seleccin de los mtodos depende, por supuesto, de las caractersticas del contexto y, fundamentalmente, del propsito del hecho educativo y su duracin as como tambin de los atributos del grupo participante. Cada uno de estos mtodos usados aisladamente tiene ventajas y desventajas por lo cual, a menudo, es necesario combinarlos. La siguiente es una lista de criterios sugeridos por los participantes en sendos talleres de educacin continua en Jordania, India e Italia para orientar la eleccin de los mtodos:
Aprendizaje activo/pasivo Informacin actualizada/ obsoleta Flexibilidad y disponibilidad en su uso Grupos pequeos/grandes Planeacin/improvisacin Lengua local/extranjera Dependencia de tutor/ Autoaprendizaje Sencillez/copmplejidad (del equipo) Tiempo y costo Socializacin (amigos, colegas) Aceptacin (agradable/desagradable Innovador/tradicional Formal/informal Prctico/terico Influye actitudes, conocimientos y destrezas Compatibilidad con trabajo Retroinf:ormacin

ORGANIZACION D:E UN SISTEMA

Casi todos los pases desarrollan alguna actividad de educacin continua para uno o varios de sus diferentes grupos de personal de salud.

Utilizable dentro y fuera del servicio.

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Sin embargo, estas actividades con frecuencia son tan fragmentarias, espordicas y desordenadas que sus resultados son deficientes e inapropiados y no alcanzan a integrar un programa. El hecho de que exista uno no garantiza que los trabajadores de salud mejoren su desempeo. Adems, los programas desarticulados no constituyen un sistema de educacin continua. Con el fin de aumentar la probabilidad de que la educacin continua se traduzca en acciones de salud eficaces estas deben organizarse como un sistema. La educacin continua abarca una diversidad de aspectos y decisiones en diferentes sectores y requiere tal cantidad de apoyo, pericia y recursos (polticos, tcnicos, educativos, econmicos y administrativos) que a menudo rebasan lo que cualquier entidad aisladamente puede contribuir en cualquier pas. Un sistema de educacin continua es un mecanismo de coordinacin para asegurar el enfoque integrador, multidisciplinario e intersectorial de sus actividades. Este mecanismo incluye las polticas, planes, funciones y recursos de un conjunto de instituciones y programas que han acordado unirse para desarrollar acciones integradas de educacin continua, con una secuencia lgica y progresiva, orientado hacia la solucin de problemas prioritarios, accesible a todas las categoras de personal, a todos los niveles e integrado con la supervisin. La nocin de un mecanismo coordinador concebido como un sistema facilita la participacin de la comunidad; cataliza los procesos administrativos; estimula el desarrollo de vnculos interinstitucionales; fomenta las decisiones por consenso; asegura la coordinacin de los recursos provenientes de diferentes sectores, agencias y programas y contribuye a la redistribucin ms apropiada de recursos en las necesidades de educacin continua de los servicios de salud. Permite, adems, suficiente flexibilidad para adoptar la configuracin administrativa que mejor responda a la magnitud y complejidad de los programas, al nmero y tipo de las instituciones participantes, al tamao y necesidades de la poblacin beneficiaria de la educacin continua y al tipo de arreglos administrativos para decidir, reasignar recursos y controlar las operaciones. El sistema puede organizarse como un consorcio, una asociacin o como una red. Lo fundamental es que se formalicen acuerdos que estipulen las funciones y obligaciones de las partes, permitan cierta autonoma, tengan capacidad de allegar recursos y asegurar su subsistencia. Adems, es necesario que existan un secretariado permanente, a tiempo completo, y mecanismos de evaluacin y seguimiento de sus actividades.

Rasgos deseables Un sistema de educacin continua para cumplir su cometido debe tener los siguientes rasgos:

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Integracin. El sistema debe funcionar como una entidad integrada que, independientemente del nmero de instituciones comprometidas en su organizaci6n, debe tener unidad de poltica, programa y recursos. La expresin prctica de esta integracin es la concertacin de esfuerzos y recursos en el desarrollo de un amplio programa preparado con la participacin de los estamentos correspondientes. Se facilita as compartir instalaciones y recursos y reducir duplicaciones innecesarias. Por consiguiente, los individuos y entidades comprometidos en un sistema de educacin continua deben superar sus egosmos y sentimientos de sectorizacin para facilitar el consenso sobre la mejor manera de reasignar los recursos. El sistema debe ser autosuficiente y no un agregado amorfo de entidades o sectores autnomos, que llegan a ser instituciones aisladas que hacen esfuerzos sin coordinacin v no forman un sistema. El nmero de instituciones participantes vara de uno a otro pas. Adems de los sistemas de salud y de educacin, debe incluir representantes de las entidades formadoras, asociaciones profesionales, sociedades cientficas, industria farmacutica, etc. Coordinacin. Un sistema de educacin continua es, pues, conceptual y funcionalmente indivisible, incorporado al sistema nacional de recursos humanos para la salud el cual es, a su turno, parte integrante de los sistemas de salud y educacin. Puesto que la educacin continua no es un objetivo en s misma sino un medio para mejorar el desempeo del personal no puede disociarse de la funcin de otros sistemas conexos. La figura 2 sugiere la nocin de la educacin continua organizada como un sistema, con jurisdiccin en varios sectores, que compromete estamentos y recursos tanto de la vertiente de los servicios de salud, como de la educacin, en proporcin variable, segn la poltica y estructura de estos sectores en cada pas (el esquema est adaptado de Health Manpower Planning:Principles,Methods, Issues. Hall, T. y Meja, A. (eds.) OMS, Ginebra, 1977.) Funcionalmente, la educacin continua abarca elementos de cada una de las tres funciones bsicas del proceso de desarrollo de recursos humanos para la salud (planificacin, produccin y utilizacin del personal de salud). Las implicaciones prcticas de estas relaciones son: * * La educacin continua debe ocupar sujusto lugar entre las prioridades nacionales de la salud. Los requerimientos de la educacin continua deben estar explcitamente consignados en las proyecciones de los planes de recursos humanos. Las deficiencias de la educacin inicial identificadas durante la educacin continua deben ser informadas a los responsables de la primera para que se instituya la revisin correspondiente del currculo.

Educacin continua / FIGURA 2. Sistema de educacin continua.

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Sistema de recursos humanos (Adapted from Health Manpower Planning: Principles, Methods, Issues by T. Hall and A. Mejia (Eds.) World Health Organization, Geneva, 1977).

* *

* * *

La educacin inicial debe desarrollar actitudes positivas hacia un aprendizaje de toda la vida. Las instituciones responsables de la educacin inicial deben ser copartcipes en la educacin continua, en la valoracin del desempeo y en la supervisin. La supervisin es uno de los mtodos de educacin continua ms eficaces. La educacin continua es parte de la administracin de personal. La educacin continua debe orientarse hacia el desarrollo de competencias para desempear empleos y tareas relacionados con la solucin de problemas especficos.

Accesibilidadprofesional. El enfoque multidisciplinario e intersectorial de las estrategias para alcanzar la salud para todos ha hecho aun ms necesario que la educacin continua sea realmente accesible a todas las categoras ocupacionales del personal de salud en todos los niveles. Hay quienes proponen que la educacin continua sea multiprofesional, es decir, que cada oportunidad educativa de grupo incluya como educandos representantes de las ocupaciones que, en la prctica, tienen estrechas relaciones de trabajo. Se espera que esta combinacin contribuya al desarrollo de actitudes comunes, estimule el respeto mutuo y el reconocimiento de las funciones y limitaciones de cada ocupacin, promueva la cooperacin en

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el trabajo, aumente la pertinencia de la educacin y estimule la investigacin multidisciplinaria (12). Pertinencia. Es indispensable que la educacin continua sea pertinente a las condiciones sociales, econmicas y epidemiolgicas de la comunidad, que sea congruente con los requerimientos de las habilidades y conocimientos requeridos por el sistema de salud y que responda a las expectativas y deseos de aprender del personal de salud. Lo anterior solo se logra cuando la educacin continua se basa en el estudio previo de las necesidades de cada uno de estos factores. El atributo ms importante de la educacin continua se malogra cuando sus organizadores se obstinan en orientarla exclusivamente hacia los recientes avances clnicos y teraputicos. Continuidad. La educacin continua debe cubrir toda la vida profesional de cada trabajador, a travs de una diversidad de mtodos ordenados en lgica secuencia para asegurar su desarrollo progresivo. Es redundante sugerir que la educacin continua tenga continuidad, sin embargo, con frecuencia consiste solo en episodios aislados a travs de cursillos espordicos, repetitivos en su contenido y orientados hacia los intereses del mismo pblico. Cursos de actualizacin desarticulados no constituyen un satisfactorio programa de educacin continua. Accesibilidad para la mujer. A diferencia de los hombres, las mujeres que trabajan en el campo de la salud dedican una importante proporcin de su tiempo a los quehaceres domsticos,, lo cual dificulta el aprovechamiento de las oportunidades educativas. Una alta proporcin de ellas interrumpe su carrera durante la crianza de sus hijos y al reincorporarse a la fuerza de trabajo requiere actualizar su competencia. Un sistema de educacin continua debe responder a esas necesidades especficas de las mujeres proveedoras de servicios de salud e incluir actividades de formacin en servicio, durante las horas laborables. Debe, adems, estimular la creacin de sistemas de apoyo del tipo de las guarderas infantiles para facilitar su participacin. Conciencia de los costos. Uno de los problemas que ms preocupan a los sistemas de salud contemporneos es el aumento creciente de los costos, especialmente de la atencin institucional. Se mira a la educacin continua como un instrumento promisorio para aumentar la conciencia del personal de salud sobre las implicaciones econmicas de sus decisiones clnicas y administrativas. En algunos pases, el alto costo de las plizas de seguro contra la prctica incorrecta contribuye al aumento de los costos. En la medida en que el personal en ejercicio reconoce el potencial de la educacin continua

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para reducir el riesgo de prctica incorrecta, han proliferado empresas que proveen educacin continua -en verdad una industria- con todas las connotaciones de comercializacin, y explotacin, bajo la apariencia de progreso, desarrollo, mejoramiento, bienestar y utopa (12). Con frecuencia se argumenta que la participacin en la educacin continua no debera causar erogaciones a los participantes cuando son empleados de una entidad dada. En tales casos, es tambin indispensable que los participantes se percaten de los costos de su participacin y traten de utilizar ptimamente la oportunidad que se les ofrece. Realismo. Los sistemas deben formular programas no solo pertinentes sino tambin realistas, es decir, realizables y compatibles con los recursos y realidades nacionales, incluida la propia cultura e idiosincracia de los diferentes grupos ocupacionales que se intenta servir. Es crucial asegurar que lo que se aprende sea pertinente y viable, que se usen mtodos de aprendizaje activo y que se retroinforme a los participantes sobre los cambios en su desempeo atribuibles a la educacin continua. Confiabilidad. Un sistema de educacin continua necesita demostrar su utilidad si aspira a conservar el apoyo de sus patrocinadores. La credibilidad del sistema depende de la competencia, reputacin y dedicacin de sus organizadores, de su habilidad para crear y mantener el inters del pblico y de su capacidad para construir una imagen de eficiencia ante los participantes y patrocinadores. El trabajo de las instituciones patrocinadoras debe facilitarse mediante una fluida comunicacin. A cada patrocinador se le debe reconocer su contribucin; nada es ms negativo para conservar la credibilidad y la cooperacin que un sentimiento de ventajismo y de explotacin, de tan frecuente ocurrencia en instituciones que no han llegado a la madurez.

CONCLUSIONES Las universidades estn en una posicin clave para adaptar los recientes avances tecnolgicos en las ciencias biomdicas, socioeconmicas, administrativas y del comportamiento a la solucin de problemas de salud prioritarios, a travs de innovaciones sencillas, no simplistas. La veneracin automtica de tecnologas muy complejas ha menguado esta posibilidad en el pasado. La comunidad cientfica debe reorientar sus esfuerzos hacia la administracin del conocimiento disponible en el diseo de innovaciones tendientes a operar sistemas de salud de amplia cobertura, a un costo que la gente pueda sufragar con sus recursos actuales. La sociedad tiene problemas de salud apremiantes, los gobiernos

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tienen el compromiso poltico de resolverlos y las universidades-las escuelas de medicina en particular--tienen las disciplinas y el acopio de talento y competencia tcnica. No es ilgico esperar que la conjuncin de esfuerzos de estos estamentos aumente las probabilidades de xito. El personal que habr de desarrollar las estrategias para alcanzar la salud para todos est ya en ejercicio o en formacin. La educacin continua representa un elemento de cambio a ms corto trmino que cualquier otro tipo de educacin, especialmente cuando se la organiza bajo la forma de un sistema nacional. La educacin mdica ha ejercido tradicionalmente un fuerte liderazgo de las acciones de salud. Ella representa ahora un invaluable potencial para reorientar la comunidad cientfica hacia nuevas formas de cooperacin, por ejemplo, acelerar procesos para desarrollar vnculos entre los dirigentes de diferentes disciplinas, sectores y organismos, con miras a crear sistemas de educacin continua con las caractersticas descritas. La importancia que la comunidad internacional atribuye a este asunto y sus grandes expectativas al respecto fueron expresadas durante las discusiones tcnicas de la 3 7 a Asamblea Mundial de la Salud al discutir el papel de las universidades en las estrategias para alcanzar la salud para todos, en mayo de 1984 (13).

RESUMEN Este artculo considera la educacin continua como el conjunto de experiencias que siguen a la formacin inicial de un individuo y que prosiguen a travs de toda su carrera hasta que se retira de la fuerza laboral. Su argumento se centra en el tipo de educacin continua requerida para alcanzar la salud para todos en el ao 2000, describe sus relaciones con otras formas de educacin y analiza los factores asociados con su creciente importancia en los sistemas de salud contemporneos. Sobre esta base, se identifican algunos de los problemas y limitaciones de este tipo de educacin, se enumeran mtodos para determinar los requerimientos de educacin continua para personal de salud y se sugieren posibles estrategias futuras considerando que su formulacin y desarrollo a escala nacional, rebasa la capacidad y competencia de cualquier institucin aisladamente. Se sugiere, por tanto, la creacin de sistemas nacionales de educacin continua que articulen las diferentes entidades pertinentes dentro de una organizacin interinstitucional con unidad dle poltica, programas y presupuesto. Solo as es posible asegurar un aprendizaje sistemtico para todas las ocupaciones de la salud, con una secuencia progresiva, orientada hacia el desarrollo de las competencias requeridas para asumir funciones y responsabilidades especficas. El artculo concluye enunciando los rasgos deseables de este tipo de sistema.

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REFERENCIAS
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CONTINUING EDUCATION
Summary This article views continuing education as the body of experiences that follow the individual's formal training and continue throughout his career until his withdrawal from the labor force. Its focus is on the type of continuing education required for the achievement of health for all by the year 2000. The relations between this and the other forms of education are described, and the factors associated with the growing importance of this form in health systems today are discussed. On this basis the article identifies some of the problems and limitations of continuing education, enumerates methods for determining the requirements

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of health personnel for this kind of education, and suggests possible future strategies, which are considered as beyond the capabilities and purview of any single institution to formulate or implement on the national scale. It therefore suggests the establishment of national systems of continuing education that will articulate the different establishments concerned in an interin!titutional organization with a unified policy, programs and budget. Only then cari systematic, progressively sequenced instruction, geared to development of the skills required for specific functions and responsibilities be provided for all health occupations. The article ends with an enumeration of the desirable features of a system of this kind.

EDUCACAO CONTINUA Resumo Esse artigo considera a educao contnua como o conjunto de experincias que seguem a fo:rmao inicial de um indivduo e que prosseguern atravs de toda a sua carreira at cque se retira da forja de trabalho. Seu argumento baseia-se no tipo de educao cont:nua necessria para alcanar a sade para todos no ano 2000, descreve suas rela;oes com outras formas de educajo e analisa os fatores associados com sua crescente importancia nos sistemas de sade contemporaneos. Com base nisso, identificam-se alguns problemas e limitaes desse tipo de educajao, enumeram-se mtodos para determinar as necessidades de educao contnua para pessoal de sade e sugerem-se possveis estratgias futuras, considerando que sua formulao e desenvolvimento, no mbito nacional, ultrapassa a capacidade e competncia de qualquer instituiao isoladamente. Portanto, sugerese a criao de sistemas nacionais de educajo continua que articulem as diversas entidades pertinentes dentro de uma organizaao interinstitucional com unidade de poltica, programas e oramento. Somente assim possvel assegurar urria aprendizagem sistemtica para todas as ocupaes de sade, com uma seqencia progressiva, orientada para o desenvolvimento das habilidades necessrias para assumir funes e responsabilidades especficas. O artigo conclui enunciando as caractersticas desejveis desse tipo de sistema.

DUCATION PERMANENTE Rsum L'article considre l'ducation permanente comme l'ensemble des expriences qui font suite la formation initiale d'un individu et se poursuivent tout au long de sa carrre, jusqu'au moment ou il cesse de faire partie de la population active. L'argument se centre sur le type d'ducation permanente ncessaire pour parvenir la sant pour tous d'ici l'an 2000, que l'on compare d'autres

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formes d'ducation, et l'on analyse les facteurs associs son importance croissante dans les systmes de sant contemporains. En s'appuyant sur cet expos, on prsente certains problmes et restrictions dont souffre ce type d'ducation, on numere des mthodes servant a dterminer les conditions remplir en matire d'ducation permanente pour le personnel de sant et l'on propose des stratgies futures possibles, compte tenu du fait que leur formulation et leur mise au point, l'chelon national, dpasse la capacit et la comptence de toute institution unique, quelle qu'elle soit. on suggre par consquent la cration de systmes nationaux d'ducation permanente qui regrouperaient les divers organismes pertinents en une organisation interinstitutionnelle prsentant une unit de politique, de programmes et de budget. Ce n'est qu'ainsi que l'on peut garantir un apprentissage systmatique pour toutes les professions de la sant, dans un ordre progressif orient vers le dveloppement des comptences requises pour assumer des fonctions et responsabilits prcises. L'article se termine par une liste des caractristiques prfres pour ce type de systme.

MOVIMIENTO DE PERSONAL EN EL PROGRAMA DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS DE SALUD El Dr. Jorge Haddad, asesor regional en recursos humanos de la OPS, en Washington, DC, EUA, es el nuevo editor cientfico de Educacin Mdica y Salud; reemplaza en esta tarea al Dr. Carlos A. Vidal, quien ha sido designado Representante de Pas en Argentina. El Dr. Rodrigo Barahona ha asumido la direccin del Programa de Adiestramiento en Salud de Centroamrica y Panam (PASCAP), en San Jos, Costa Rica.